MATERNAL-FETAL MEDICINE

Efectele preeclampsiei precoce asupra fătului şi metode de profilaxie şi supraveghere a sarcinii

 The impact of early preeclampsia on the fetus, and methods of prophylaxis and pregnancy monitoring

First published: 07 mai 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Peri.2.1.2018.1647

Abstract

Preeclampsia is a major cause of maternal mortality and morbidity, premature birth, perinatal death and intrauterine growth restriction. Unfortunately, the pathophysiology of this multisystemic pathology, characterized by abnormal placentation, is still unclear. Despite the high polymorphism of this desease, the criteria for preeclampsia have not changed (systolic blood pressure >140 mmHg or diastolic blood pressure ≥90 mmHg and 24-hour proteinuria ≥0.3 g). The clinical characteristics and changes in paraclinical tests define and determine the severity of preeclampsia. Birth is the only curative treatment for preeclampsia. Multidisciplinary management, involving an obstetrician, an anesthesiologist and a neonatologist, is performed taking into account the maternal risks due to continued pregnancy and the fetal risks associated with prematurity. 

Keywords
preeclampsia, placentation, hypertension, proteinuria

Rezumat

Preeclampsia este o cauză majoră de mortalitate şi morbiditate maternă, naştere prematură, decese perinatale şi restricţii de creştere intrauterină. Din nefericire, fiziopatologia acestei afecţiuni multisistemice, caracterizată printr-o placentaţie anormală, este încă neclară. În ciuda polimorfismului mare al bolii, criteriile pentru preeclampsie nu s-au schimbat (tensiune arterială sistolică >140 mmHg sau tensiune arterială diastolică ≥90 mmHg şi proteinurie de 24 de ore ≥0,3 g). Caracteristicile clinice şi modificările probelor paraclinice definesc şi determină severitatea preeclampsiei. Naşterea este singurul tratament curativ pentru preeclampsie. Managementul multidisciplinar, care implică un obstetrician, un anestezist şi un neonatolog, se realizează ţinând cont de riscurile materne datorate continuării sarcinii şi de riscurile fetale asociate cu prematuritatea. 

Introducere

Preeclampsia (PE) este o problemă de sănătate majoră, răspândită în întreaga lume, fiind o formă de hipertensiune specifică sarcinii. PE complică, în medie, 5-8% din sarcini, crescând morbiditatea şi mortalitatea maternă şi fetală. Această patologie este definită prin asocierea dintre hipertensiunea arterială gestaţională – care, la rândul său, presupune o creştere a valorii tensionale arteriale peste 140 mmHg (sistolică) sau peste 90 mmHg (diastolică) după 20 de săptămâni de gestaţie – şi proteinurie. Proteinuria este definită de excreţia urinară a cel puţin 300 mg de proteine într-un interval de 24 de ore. Din cauza specificităţii scăzute, edemele nu mai sunt incluse în criteriile de diagnostic pentru preeclampsie. Gravidele care prezintă creşteri ale valorii tensionale arteriale, dar care nu ating pragul de 140 mmHg (sistolică) sau de 90 mmHg (diastolică) trebuie atent monitorizate. De asemenea, pacientele cu hipertensiune gestaţională care nu prezintă proteinurie, dar au afectare de organ ar trebui consiliate la fel ca pacientele cu diagnostic cert de preeclampsie(3).

Preeclampsia poate fi considerată o afecţiune patologică ce se dezvoltă în două etape. Prima etapă presupune o placentaţie anormală. Preeclampsia poate să apară şi în absenţa distensiei uterine – de exemplu, într-o sarcină abdominală –, dar şi într-o sarcină care nu conţine embrion, sarcină molară; în schimb, pentru dezvoltarea acestei patologii este necesară prezenţa placentei. Într-o sarcină cu dezvoltare normală, arterele spiralate materne suferă un proces de remodelare, secundar invaziei trofoblastice. În sarcinile cu preeclampsie, acest proces de remodelare a arterelor este incomplet(3).

Migrarea trofoblastului la nivelul arterelor spiralate este influenţată de o serie de factori, precum citokine, factori de creştere, presiunea oxigenului şi celule ale sistemului imunitar – macrofage şi celule natural killer (NK). Se presupune că celulele NK joacă un rol important în reglarea placentaţiei, dar mecanismul lor de acţiune este în continuare neclar(2).

Preeclampsia este un sindrom multisistemic, care implică factori genetici şi de mediu în patogeneza şi patofiziologia sa, iar singurul tratament cunoscut este naşterea fătului şi a anexelor sale. Mai mult decât atât, există o clasificare a PE, care se bazează pe momentul debutului sau al recunoaşterii bolii. În general, aceasta este clasificată în PE cu debut precoce şi PE cu debut tardiv. Aceasta din urmă cuprinde majoritatea sarcinilor preeclampsice (80%). În PE cu debut precoce, semnele clinice debutează înainte de 33 de săptămâni gestaţionale, în timp ce în PE cu debut tardiv semnele clinice apar începând cu 34 de săptămâni de gestaţie. Cu toate acestea, PE cu debut precoce este responsabilă pentru majoritatea ratelor ridicate de morbiditate şi mortalitate maternă şi fetală(2).

Caracteristica patologică în PE cu debut precoce este transformarea incompletă a arterelor spiralate materne, cu hipoperfuzie placentară şi scăderea aportului de nutrienţi şi oxigen spre făt. Acest proces are ca rezultat restricţia de creştere intrauterină fetală (RCIU). Pe de altă parte, în PE cu debut tardiv, arterele spiralate pot fi uşor alterate în diametru şi nu există semne de RCIU. Prin urmare, se pare că cele două subtipuri de PE au căi patofiziologice şi etiologice diferite(2).

În timpul unei sarcini normale, volumul extracelular şi volumul plasmatic cresc cu 30-50%, probabil din cauza unei scăderi a rezistenţei vasculare periferice şi a creşterii debitului cardiac. În PE cu debut precoce, se observă o scădere a volumului plasmatic, care apare la 14-17 săptămâni de gestaţie(2).

În funcţie de tabloul clinic şi paraclinic conturat, PE poate fi uşoară sau severă. PE severă se caracterizează printr-o valoare a TA sistolice ≥160 mmHg sau o valoare a TA diastolice ≥110 mmHg, alături de o proteinurie de cel puţin 5 g/zi. Mai mult decât atât, prezenţa afectării multiorganice presupune o PE severă, şi anume trombocitopenia (<100.000/uL), edemul pulmonar sau oliguria (<500 ml/zi)(1).

Efectele preeclampsiei asupra fătului

1. Moartea fetală intrauterină (MFIU)

Deşi mai mult de 90% dintre decesele fetale au loc înainte de 20 de săptămâni de gestaţie, rata de MFIU este de 3 la 1000 de nou-născuţi vii, după 28 de săptămâni de sarcină. Preeclampsia severă reprezintă un factor de risc semnificativ pentru decesul fetal intrauterin (21 la 1000). La stabilirea diagnosticului de PE severă, riscul de MFIU este mai mare decât beneficiile aduse de prelungirea sarcinii. Cu toate acestea, în cazul unei PE uşoare, riscul de deces fetal intrauterin este cu 50% mai mic faţă de situaţia anterioară (9 la 1000). Există puţine date care să conducă la stabilirea unei conduite terapeutice standard în sarcinile cu PE uşoară. Obstetricienii trebuie să-şi adapteze conduita terapeutică în aşa fel încât să reducă pe cât posibil riscurile asociate unei MFIU şi să continue maturarea fetală in utero, în special pentru sarcinile sub 37 de săptămâni de gestaţie(1,12).

2. Restricţia de creştere intrauterină fetală

Creşterea fetală este un parametru al stării de bine fetale. Sarcina complicată cu restricţie de creştere intrauterină (RCIU), definită ca un proces patologic de creştere redusă a fătului, a fost asociată cu o creştere a mortalităţii perinatale. Preeclampsia – o afecţiune caracterizată prin scăderea fluxului sangvin uteroplacentar şi a ischemiei – este un factor de risc semnificativ în dezvoltarea RCIU şi reprezintă cea mai comună cauză a RCIU la fătul fără anomalii genetice. Datele au arătat în mod constant că, pentru orice vârstă gestaţională la naştere, inclusiv la termen, o greutate fetală sub percentila 10 creşte semnificativ riscul de mortalitate. În acest scop, un copil la 38-40 de săptămâni, cu o greutate de 1250 de grame, are un risc semnificativ mai mare de mortalitate decât cel născut cu o greutate similară la 32 de săptămâni. Este important de observat că, în timp ce o greutate fetală redusă la naştere este asociată cu preeclampsie severă, greutatea fetală redusă nu a fost atât de bine descrisă la sarcinile complicate de preeclampsia uşoară(1,11,12).

3. Afecţiuni hematologice fetale

Preeclampsia maternă poate determina trombocitopenie neonatală, definită tipic printr-un număr de trombocite mai mic de 150.000/uL. În sarcinile complicate de preeclampsie, trombocitopenia este identificată, în general, la naştere sau în primele două-trei zile de la naştere, cu rezoluţie în primele 10 zile de viaţă în majoritatea cazurilor. Severitatea trombocitopeniei asociată preeclampsiei este foarte variabilă, cu un procent mic de sugari care dezvoltă trombocitopenie severă sau semnificativă clinic (<50.000/uL). Patogenia trombocitopeniei la sugarii născuţi din mame cu preeclampsie nu este cunoscută. Un mecanism potenţial este dat de faptul că preeclampsia şi hipoxia fetală rezultată au un efect depresor direct asupra proliferării megacariocitelor. Având în vedere riscurile inerente ale transfuziei plachetare, inclusiv inducerea unui răspuns inflamator sistemic şi agravarea funcţiei pulmonare imediat după transfuzie, sunt necesare studii suplimentare pentru a ghida conduita terapeutică a acestor nou-născuţi(1).

În plus, nou-născuţii proveniţi din sarcini complicate cu PE au un risc suplimentar de a dezvolta neutropenie. Neutropenia durează, de obicei, câteva zile până la câteva săptămâni la sugarii afectaţi. Mecanismul biologic al preeclampsiei care are ca rezultat neutropenia neonatală nu a fost clarificat pe deplin. Un mecanism potenţial este acela că preeclampsia şi insuficienţa uteroplacentară rezultată inhibă producţia de măduvă osoasă fetală a genei mieloide, manifestată prin scăderea producţiei de neutrofile. Neutropenia este, în general, autolimitată, deşi în unele cazuri poate fi suficient de severă pentru a justifica terapia cu factor de stimulare a coloniilor de granulocite(1).

4. Displazia bronhopulmonară (DBP)

Deşi fiziopatologia preeclampsiei nu este bine definită, dovezile sugerează că placentaţia anormală, caracterizată prin invazia superficială a arterelor materne, compromite fluxul sangvin uterin în detrimentul placentei şi al creşterii fetale. Hipoxia şi ischemia rezultate pot restricţiona angiogeneza fetală. Având în vedere dovezile tot mai multe care sugerează că menţinerea unui aport vascular corespunzător in utero este esenţială pentru menţinerea alveolarizării („ipoteza vasculară a DBP”), este posibil ca preeclampsia să afecteze vasele pulmonare implicate în dezvoltarea pulmonară normală(1,13).

5. Dezvoltarea neuropsihică

Dat fiind faptul că preeclampsia este o afecţiune heterogenă, nu este surprinzător că rezultatele neurodezvoltării ale sugarilor expuşi sunt foarte variabile. Unele dovezi sugerează că preeclampsia este asociată cu un risc scăzut de paralizie cerebrală. Unii autori au găsit un efect protector al preeclampsiei materne asupra paraliziei cerebrale indiferent de expunerea la sulfat de magneziu. În plus, există unele dovezi care sugerează o incidenţă mai scăzută a hemoragiei intraventriculare la sugarii născuţi la 26-30 de săptămâni, expuşi la preeclampsie maternă.

Cu toate acestea, unele date sugerează că sugarii născuţi din mame cu preeclampsie au un indice de dezvoltare mintală mai mic (scala Bayley II de dezvoltare a sugarului) la vârsta de 24 de luni, comparativ cu sugarii proveniţi din sarcini necomplicate cu preeclampsie. Asocierea dintre preeclampsia maternă şi rezultatele negative ale neurodezvoltării fetale a fost pusă sub semnul întrebării de dovezi mai recente care sugerează că sugarii expuşi preeclampsiei au, de fapt, scoruri mai mari la testele de dezvoltare la vârsta de 18 luni. Din nou, aceste diferenţe evidenţiază faptul că preeclampsia reprezintă un obiectiv comun pentru o serie de condiţii materne nefavorabile şi că eforturile de a caracteriza mai bine subtipurile de preeclampsie pot permite o înţelegere mai clară a impactului preeclampsiei asupra rezultatelor neonatale pe termen scurt şi lung(1).

6. Origini fetale ale patologiei dezvoltate în viaţa adultă

Dezvoltarea fetală in utero este caracterizată de creşteri celulare şi moleculare rapide. Procesele biologice esenţiale pentru maturizarea fătului sunt foarte sensibile la modificări ale mediului intrauterin. Dovezile actuale sugerează că, în timpul dezvoltării fetale, pot debuta diferite boli manifestate în viaţa adultă (hipertensiune, obezitate, diabet), iar afectarea fătului într-o sarcină cu PE asociată, în perioadele sensibile de dezvoltare, poate predispune un individ la un risc crescut de îmbolnăvire la vârsta adultă. De exemplu, un studiu efectuat pe un milion de copii expuşi la preeclampsie a arătat un risc crescut de tulburări endocrine, nutriţionale şi metabolice în timpul adolescenţei şi la vârsta adultă (până la 27 de ani de urmărire). Studiile epidemiologice arată că sugarii expuşi preeclampsiei în timpul gestaţiei asociază un risc crescut pentru dezvoltarea diabetului zaharat şi a unei patologii cardiovasculare la vârsta adultă. Aceste studii subliniază fapul că fătul imatur fiziologic este extrem de susceptibil la modificările fluxului sangvin uteroplacentar şi că modificările suferite în urma expunerii la preeclampsie în perioadele critice de dezvoltare fetală pot predispune la un risc crescut de boală dincolo de perioada postnatală imediată(1).

Metode de profilaxie

Identificarea sarcinilor cu risc pentru dezvoltarea PE este de o importanţă majoră pentru îngrijirea prenatală. Gravidele identificate ca având un risc crescut pot fi programate pentru o supraveghere antenatală mai intensă şi pentru intervenţii profilactice. Strategiile actuale pentru evaluarea riscului se bazează pe istoricul obstetrical şi medical şi pe examinarea clinică. Institutul Naţional de Excelenţă Clinică (NICE) din Marea Britanie a propus o strategie de screening bazată pe istoricul matern şi alţi factori de risc. Rezultatele au clasificat mai mult de 60% dintre femeile însărcinate ca având risc crescut pentru dezvoltarea PE şi au prezis mai puţin de 30% din cele destinate dezvoltării PE, cu o rată fals pozitivă de 10%(5).

Pornind de la patofiziologia PE, metodele de prevenţie s-au axat pe investigarea afectării vasculare uteroplacentare în sarcina timpurie, alături de antecedentele personale patologice ale gravidei, măsurarea valorii tensionale arteriale, a fluxului Doppler la nivelul arterelor uterine şi dozarea biomarkerilor serici(5,7).

Detectarea precoce a PE ar permite o planificare adecvată a monitorizării sarcinii şi a managementului clinic, ca urmare a identificării precoce a complicaţiilor bolii. Deşi studiile de intervenţie profilactică pentru PE debutate la mijlocul sarcinii nu s-au dovedit utile, s-a sugerat că predicţia timpurie a PE în timpul gestaţiei poate permite eficientizarea strategiilor profilactice. Fiabilitatea identificării prenatale a PE este esenţială pentru alocarea eficientă a resurselor de monitorizare şi pentru utilizarea unui posibil tratament preventiv(5).

Strategiile actuale pentru prevenirea primară şi secundară se concentrează pe supravegherea antenatală, modificarea modului de viaţă, suplimentarea nutriţională şi terapia farmacologică. În ciuda diverselor intervenţii profilactice, studiile au produs rezultate dezamăgitoare. Multe studii privind prevenirea PE se bazează pe intervenţii primare, aplicate populaţiei generale: odihnă la pat, restricţionarea activităţii sau exerciţii fizice regulate, măsuri nutriţionale, cum ar fi reducerea aportului de sare şi suplimentarea cu antioxidanţi, precum vitaminele C şi E, usturoi sau ulei marin.

Alte studii se bazează pe prevenţia secundară, atunci când sunt aplicate populaţiei cu risc crescut: medicamente precum diuretice, progesteron, oxid nitric, suplimente de calciu şi aspirină(5).

1. Repausul fizic

Presupunând că exerciţiul fizic ar reduce fluxul sangvin uteroplacentar, iar repausul la pat l-ar creşte, ţinând cont că preeclampsia este asociată cu perfuzia placentară redusă, odihna la pat ar putea ajuta la prevenirea acestui sindrom. Pe de altă parte, odihna creşte riscul de tromboză venoasă profundă şi de embolie pulmonară, în special în timpul sarcinii. Există puţine studii despre repausul la pat în timpul sarcinii. În urma unui studiu, s-a observat o reducere semnificativă statistic a riscului relativ de PE în cazul unei perioade de odihnă de patru până la şase ore pe zi, dar nu şi pentru hipertensiune gestaţională la o activitate normală. O recenzie Cochrane a concluzionat că odihna zilnică, cu sau fără suplimente nutritive, poate reduce riscul de preeclampsie la femeile cu tensiune arterială normală, deşi dovezile sunt insuficiente pentru a susţine reducerea activităţii fizice pentru prevenirea PE şi a complicaţiilor acesteia(5,14).

2. Exerciţiul fizic

Reducerea riscului de hipertensiune arterială la pacien­tele care nu sunt gravide, prin exerciţii fizice regulate, a fost considerată o strategie de succes şi, prin urmare, s-a sugerat că exerciţiile şi activitatea fizică pot ajuta la prevenirea preeclampsiei. Studiile de observaţie ale activităţii fizice regulate de recreare în timpul sarcinii raportează un risc redus de preeclampsie, prin urmare s-a sugerat că exerciţiile fizice pot contribui chiar şi la prevenirea preeclampsiei. Cu toate acestea, în prezent nu există suficiente dovezi din studiile randomizate care să evalueze efectele exerciţiilor de tip aerobic la gravidele sănătoase şi la femeile cu risc crescut de preeclampsie(14,15).

3. Dieta hiposodată

Sfatul privind reducerea consumului de sare din timpul sarcinii este o practică obişnuită în rândul clinicienilor, aceasta fiind, probabil, o recomandare valabilă pentru pacienţii hipertensivi în general. O recenzie Cochrane publicată în 2010 a constatat că nu există o corelaţie semnificativă pentru a consilia în privinţa reducerii aportului de sare în timpul sarcinii(5,16).

4. Usturoiul

Există date care susţin că usturoiul poate scădea tensiunea arterială în populaţia generală. O metaanaliză a 8 studii (415 participanţi) a arătat că reducerea tensiunii arteriale sistolice şi diastolice este asociată cu tratamentul cu usturoi sub formă de pulbere uscată. Studiile experimentale au demonstrat că usturoiul inhibă agregarea plachetară şi, de asemenea, poate să crească producţia de oxid nitric. Mai mult, s-a raportat că usturoiul este, totodată, un inhibitor al trombocitelor şi un vasodilatator. Aceste rezultate susţin ipoteza că usturoiul poate avea un rol în prevenirea preeclampsiei.

Cu toate acestea, o recenzie Cochrane a concluzionat că nu există dovezi suficiente pentru a recomanda creşterea aportului de usturoi în scopul de a preveni PE şi complicaţiile acesteia(5).

5. Uleiul marin

Uleiul marin prezintă proprietăţi hipotensive la femeile normotensive şi hipertensive care nu sunt gravide. Acest tip de ulei influenţează precursorii acizilor graşi ai prostaglandinei, care modulează efectele inflamatorii şi vasculare. Preeclampsia şi hipertensiunea gestaţională sunt asociate cu vasoconstricţie şi leziuni endoteliale, prin urmare acizii graşi ai uleiului marin ar putea reduce aceste răspunsuri prin competiţie directă cu precursorul de tromboxan A2, acidul arahidonic. Cu toate acestea, nu există suficiente dovezi care să susţină utilizarea în mod regulat a uleiului marin sau a altor suplimente precursoare de prostaglandină în timpul sarcinii pentru a reduce riscul preeclampsiei sau al complicaţiilor acesteia(5,17).

6. Antioxidanţii

Anumiţi antioxidanţi, cum ar fi vitaminele C şi E, acţionează ca agenţi de curăţare a radicalilor liberi. Mineralele, cum ar fi seleniul, zincul şi fierul, sunt în mod obişnuit denumite nutrienţi antioxidanţi, însă elementele chimice nu au acţiune antioxidantă, în schimb sunt necesare pentru activitatea unor enzime antioxidante care acţionează în apărarea intracelulară. Deoarece femeile gravide cu preeclampsie au concentraţiile plasmatice şi placentare scăzute pentru antioxidanţi, s-a presupus că subperfuzia placentară conduce la stres oxidativ şi la un răspuns inflamator. Acest lucru ar determina activarea necorespunzătoare a celulelor endoteliale vasculare materne şi deteriorarea celulelor endoteliale, care ar duce la hipertensiune şi proteinurie. Acest lucru a dus la propunerea ca antioxidanţii să reprezinte o metodă de profilaxie în preeclampsie, prin prevenirea leziunilor endoteliale sistemice şi uteroplacentare.

Nu există date care să susţină suplimentarea de rutină cu antioxidanţi în timpul sarcinii pentru a reduce riscul de PE şi al altor complicaţii în timpul sarcinii(5,18).

7. Diureticele

Diureticele sunt utilizate pe scară largă în hipertensiune arterială în populaţia generală. În trecut s-au folosit pentru prevenirea sau întârzierea dezvoltării preeclampsiei, pe baza presupunerii că aportul de sare şi retenţia provoacă boala. Recent, dovezile arată că femeile cu preeclampsie sunt hipovolemice, iar un studiu a arătat că gravidele care utilizează diuretice de la începutul sarcinii nu îşi măresc volumul plasmatic, aşa cum se întâmplă în timpul sarcinii normale. Aşadar, diureticele pot agrava hipovolemia la femeile cu preeclampsie, cu efecte adverse asupra mamei şi fătului, în special în ceea ce priveşte creşterea fătului. În prezent, diureticele nu trebuie recomandate în acest scop în practica clinică de rutină(19).

8. Progesteronul

Încă din anii ’50 s-a propus ipoteza că progesteronul poate reduce riscul de preeclampsie. Progesteronul poate influenţa adaptarea vasculară a sarcinii normale, prin scăderea capacităţii de reacţie a vaselor de sânge la vasoconstrictoare şi prin inducerea vasodilataţiei. Există dovezi că HLA-G (o proteină exprimată prin citotrofoblast) este redusă în placentă şi în serul femeilor cu PE, ceea ce poate contribui la o placentaţie anormală şi la preeclampsia ulterioară. Pe de altă parte, riscul de PE poate fi redus prin administrarea de progesteron, prin faptul că sporeşte expresia proteinei HLA-G în celulele citotrofoblastice placentare, ceea ce sugerează că progesteronul poate favoriza toleranţa imunologică între făt şi mamă. Totuşi, în urma studiilor efectuate, nu există suficiente dovezi pentru concluzii fiabile cu privire la efectele progesteronului în prevenirea preeclampsiei şi a complicaţiilor acesteia. Prin urmare, progesteronul nu trebuie utilizat în acest scop în practica clinică de rutină(5).

9. Oxidul nitric

În timpul sarcinii normale, oxidul nitric contribuie la vasodilataţia fiziologică, la scăderea capacităţii de reacţie la vasopresoare şi la creşterea fluxului sangvin uteroplacentar. În preeclampsie, disponibilitatea oxidului nitric este redusă, dar nu este clar dacă există o producţie redusă sau o degradare crescută. Există rezultate contradictorii între agenţii terapeutici care duc la creşterea donatorilor de oxid nitric sau a oxidului nitric pentru a preveni sau trata PE, dar unele studii au demonstrat că administrarea donatorilor de oxid nitric este asociată cu o reducere a rezistenţei arterei uterine la femeile cu PE. Acest lucru sugerează că oxidul nitric poate avea un rol în prevenirea şi tratamentul preeclampsiei. Deoarece dimensiunile eşantioanelor în cadrul studiilor efectuate în acest sens au fost mici, s-a concluzionat că nu există dovezi suficiente că donatorii de oxid de azot şi precursorii lor împiedică preeclampsia sau complicaţiile acesteia(5).

10. Calciul

Femeile gravide cu un aport crescut de calciu, precum cele din Guatemala şi Etiopia, au o incidenţă scăzută a preeclampsiei şi eclampsiei. Aceste date susţin faptul că o creştere a aportului de calciu în timpul sarcinii ar putea reduce incidenţa hipertensiunii arteriale şi a PE la femeile cu aport scăzut de calciu. Studiile mai recente au confirmat asocierea dintre PE şi hipocalcemie şi hipocalciurie.

S-a sugerat că aportul scăzut de calciu poate creşte tensiunea arterială prin stimularea eliberării hormonului paratiroidian (PTH) sau a reninei. Suplimentarea cu calciu poate reduce eliberarea PTH şi ar putea reduce contractilitatea muşchiului neted. De asemenea, ar putea reduce contractilitatea muşchiului neted uterin sau poate creşte concentraţia serică a magneziului şi, astfel, ar preveni travaliul prematur. Recent, a fost demonstrat un indice de rezistenţă Doppler mai scăzut în arterele uterine şi ombilicale la femeile gravide care iau suplimente de calciu. Suplimentele de calciu par să reducă aproximativ la jumătate riscul de preeclampsie, naştere prematură, deces sau morbiditate maternă, în special la femeile care asociază un risc crescut şi cu un consum redus de calciu. Suplimentarea cu calciu în a doua jumătate a sarcinii pare să reducă direct tensiunea arterială, dar nu împiedică afectarea endoteliului asociată cu preeclampsia(20).

11. Agenţii antiplachetari

Dozele mici de acid acetilsalicilic pot inhiba va­so­con­stric­ţia mediată de tromboxan, pot preveni eşecul re­modelarii fiziologice a arterei spiralate şi, astfel, pot mi­nimiza dezvoltarea preeclampsiei şi a RCIU. În urma unor studii efectuate, s-a concluzionat că acidul acetilsalicilic în doze mici iniţiat la începutul sarcinii este o metodă eficientă de reducere a incidenţei PE şi a RCIU la gravidele identificate cu risc crescut şi moderat de a dezvolta PE.

Prevenţia preeclampsiei este mult mai probabil să aibă succes prin identificarea femeilor cu risc sporit şi prin planificarea acestora pentru îngrijirea antenatală adecvată. Trebuie depuse eforturi pentru a găsi predictori pentru PE mai devreme, în scopul de a institui terapia înainte de 16 săptămâni. Doza recomandată de acid acetilsalicilic este de 150 mg pe zi, până în săptămâna a 36-a de gestaţie(5).

Metode de supraveghere a unei sarcini
complicate cu PE

Screeningul pentru preeclampsie, evaluarea riscurilor şi clasificarea în funcţie de nivelul de risc încep la prima vizită prenatală, care are loc după 20 de săptămâni de gestaţie. Factorii de risc (antecedentele de preeclampsie/eclampsie la sarcinile anterioare, antecedente de preeclampsie/eclampsie la o rudă de gradul I, primiparitatea, IMC >27 kg/m2) au o valoare predictivă pozitivă scăzută, prin urmare toate gravidele, indiferent de vârsta gestaţională, trebuie să fie examinate şi evaluate în mod corespunzător pentru preeclampsie la fiecare vizită prenatală. Gravidele cu risc crescut trebuie monitorizate atent, la fiecare două săptămâni, începând cu săptămâna a 20-a de sarcină. La prima vizită de îngrijire prenatală, anamneza joacă un rol important, permiţând identificarea şi evaluarea factorilor de risc şi ale antecedentelor medicale ale gravidei. Examenul fizic, precum şi măsurarea TA sau identificarea altor semne de alarmă sunt extrem de importante. Confirmarea diagnosticului de PE se bazează pe două criterii principale: HTA şi proteinuria. După stabilirea diagnosticului de PE, aceasta trebuie evaluată şi clasificată corespunzător tabloului clinic şi paraclinic asociat. O PE uşoară presupune o TA diastolică între 90 şi 110 mmHg, cu TA medie între 106 şi 126 mmHg. Se poate asocia şi o simptomatologie uşoară, precum stare de greaţă sau cefalee. Proteinuria nu depăşeşte 3 g/24 de ore. PE severă se caracterizează printr-o TA >110 mmHg, TA medie >126 mmHg, diplopie, cefalee frontală, stări de greaţă, vomă, tinitus, dureri abdominale persistente localizate în hipocondrul drept, trombocitopenie (100.000/uL), transaminaze crescute, proteinurie (>3 g/zi), oligurie (<500 ml/zi)(6).

Managementul în cazul unei sarcini cu PE stabilă clinic

1. Monitorizarea gravidei are loc în ambulatoriu

Examenul clinic se efectuează la fiecare trei zile şi presupune măsurarea tensiunii arteriale, a greutăţii, identificarea simptomatologiei sistemului nervos central, a simptomatologiei renale sau gastrointestinale. Gravida beneficiază săptămânal de analize de sânge (numărul de trombocite, bilirubină, transaminaze) şi urină (proteinurie/24 de ore).

2. Monitorizarea fetală

Sunt recomandate testele non-stres efectuate la fiecare 5-7 zile şi ultrasonografia pentru urmărirea creşterii fetale, a placentei şi a lichidului amniotic.

3. Tratament

Gravidei i se indică repaus la pat, eventual asociat cu antihipertensive (metildopă, nifedipin sau hidralazină), deşi există numeroase controverse în ceea ce priveşte administrarea medicaţiei antihipertensive în această etapă. În cazul unei sarcini cu o vârstă gestaţională sub 34 de săptămâni, se recomandă profilaxia cu dexametazonă/betametazonă pentru maturizarea pulmonară fetală.

În cazul unei PE uşoare, dar instabile clinic, monitorizarea gravidei are loc într-o manieră similară situaţiei anterioare, diferenţa fiind aceea că gravida este internată şi supravegheată într-un spital. Suplimentar, tratamentul presupune şi administrarea anticonvulsivantelor (sulfat de magneziu)(6).

Managementul unei sarcini cu PE severă

Urmărirea unei astfel de sarcini are loc într-un spital care este dotat cu o unitate cu terapie intensivă. Medicaţia antihipertensivă, alături de anticonvulsivante, precum şi o monitorizare riguroasă a stării de bine fetale sunt absolut necesare.

Criteriile de naştere imediată sunt:

1. Materne – afectare cardiovasculară (HTA diastolică >110 mmHg, necontrolată, hemoragie retiniană, dezlipire retiniană), afectare renală (oligurie, creatinină serică >2 mg/dl, proteinurie >3 g/24 de ore), afectarea SNC (convulsii, comă, amauroză), trombocitopenie <100.000/mm3, afectare hepatică (enzime hepatice de peste două ori valoarea normală), durere epigastrică.

2. Fetale – RCIU, oligoamnios (AFI<2 cm), profil biofizic <6, dezlipire prematură de placentă normal inserată, flux sangvin ombilical Doppler absent sau inversat.

Criteriile pentru managementul conservator (deşi controversate):

1. Materne – cardiovasculare (HTA controlată, TA diastolică <110 mmHg), renale (proteinurie <3 g/zi), fără simptomatologie specifică SNC, trombocite >100.000/mm3, pacientă stabilă clinic şi hemodinamic.

2. Fetale – absenţa RCIU, profil biofizic >6, absenţa sem­nelor de maturitate pulmonară fetală.

În cazul gravidelor cu vârsta gestaţională sub 34 de săptămâni, atent selectate, fără o morbiditate severă, poate fi luată în considerare o atitudine conservatoare. Pacientele care rămân stabile pot fi atent monitorizate până la 34 de săptămâni de sarcină, moment în care se recomandă naşterea(6).

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

1. Backes CH, Markham K, Moorehead P, Cordero L, Nankervis CA, Giannone PJ. Maternal Preeclampsia and Neonatal Outcomes. J Pregnancy. 2011; 2011: 214365.
2. Gathiram P, Moodley J. Pre-eclampsia: its pathogenesis and pathophysiolgy. Cardiovasc J Afr. 2016; Mar-Apr; 27(2): 71–78.
3. Lain KZ, Roberts JM. Contemporary Concepts of the Pathogenesis and Management of Preeclampsia. JAMA. 2002; 287(24):3183-3186.
4. Harmon QE, Huang L, Umbach DM, Klungsøyr K, Engel SM, Magnus P, Skjærven R, Zhang J, Wilcox AJ. Risk of Fetal Death with Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2015; Mar; 125(3): 628–635.
5. Holanda Moura SBM, Lopes LM, Murthi P, da Silva Costa F. Prevention of Preeclampsia. J Pregnancy. 2012; 435090.
6. Perez-Cuevas R, Fraser W, Reyes H, Reinharz D, Daftari A, Heinz CS, Roberts JM. Critical pathways for the management of preeclampsia and severe preeclampsia in institutionalised health care settings. BMC Pregnancy Childbirth. 2003; 3: 6.
7. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Pre-eclampsia: pathophysiology, diagnosis, and management. Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 467–474.
8.  Haddad B, Deis S, Goffinet F, Paniel BJ, Cabrol D, Sibai BM. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190:1590–1595.  
9. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Preeclampsia. Lancet. 2005; 365:785–799. 
10.  Duley L. The global impact of preeclampsia and eclampsia. Semin Perinatol. 2009; 33:130–137. 
11.  Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, Treffers PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 1998; 61(2):127–133.
12. Cnattingius S, Mills JL, Yuen J, Eriksson O, Ros HS. The paradoxical effect of smoking in preeclamptic pregnancies: smoking reduces the incidence but increases the rates of perinatal mortality, abruptio placentae, and intrauterine growth restriction. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1997; 177(1):156–161.
13. Ventolini G, Neiger R, Mathews L, Adragna N, Belcastro M. Incidence of respiratory disorders in neonates born between 34 and 36 weeks of gestation following exposure to antenatal corticosteroids between 24 and 34 weeks of gestation. American Journal of Perinatology. 2008; 25(2):79–83.
14. Dekker G, Sibai B. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia. The Lancet. 2001; 357(9251):209–215.
15.  Weissgerber TL, Wolfe LA, Davies GAL. The role of regular physical activity in preeclampsia prevention. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2004; 36(12):2024–2031.
16. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Altered dietary salt for preventing pre-eclampsia, and its complications. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010; (4)CD005548.
17. Makrides M, Duley L, Olsen SF. Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by pre-eclampsia or intrauterine growth restriction. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006; (3)CD003402.
18. Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008; (4)CD004227.
19. Churchill D, Beevers GDG, Meher S, Rhodes C. Diuretics for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007; (1)CD004451.
20. Belizan JM, Villar J. The relationship between calcium intake and edema-, proteinuria-, and hypertension-gestosis: an hypothesis. American Journal of Clinical Nutrition. 1980; 33(10):2202–2210.