BOLI INTERNE

Algoritmul de abordare clinică și de diagnostic în epanșamentul pericardic

 Clinical and diagnosis approach in pericardial effusions

First published: 14 septembrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/PV.28.3.2017.1028

Abstract

Pericardial effusions is the accumulation of fluid in the pericardial space as a result of the increase in capillary permeability and/or the inability to eliminate it. Etiopathogenetic, clinical and diagnostic coordinates, along with the modalities of curative intervention in percicardial effusions, are reviewed.

Keywords
pericardial effusions diagnosis, clinical

Rezumat

Epanșamentul pericardic patologic reprezintă acumularea de lichid în spațiul pericardic, ca rezultat al creșterii per­mea­bilității capilare și/sau al incapacității de elimi­na­re a acestuia. Sunt trecute în revistă coordonatele etio­pa­to­ge­ne­tice, clinice și de diagnostic, alături de modalitățile de in­ter­venție curativă în efuziunile pe­ricardice. 

Pericardul este sacul fibroseros care înconjură cordul, venele cave, porțiunea terminală a venelor pulmonare, arterele pulmonare și aorta.

Cavitatea pericardică este spațiul delimitat de foița parietală și viscerală a pericardului seros(18), în interiorul căruia se află o cantitate redusă de lichid pericardic. Pentru un câine sănătos, volumul fiziologic de lichid pericardic este de 0,25 (+/- 0,15) ml/kg (sau între 1 și 15 ml)(9,10,18).

Lichidul pericardic este un ultrafiltrat de plasmă(5,9,16). Acesta este un lichid clar sau de culoare galben deschis, sărac în proteine (1,7-3,5 g/dL) și în celule. Este bogat în fosfolipide și acid hialuronic sintetizat din celulele mezoteliale ale pericardului visceral. Lichidul este produs prin ultrafiltrarea serului (din arteriolele capilare ale pericardului), din celulele mezoteliale ale foiței viscerale. Absorbția lui se realizează în majoritatea cazurilor prin capilarele venoase ale pericardului (90%), dar și prin vasele limfatice (10%)(5,18).

Formarea lichidului depinde de legea lui Starling(5):

Flux = P x S x [(Ph1 – Ph2)] – d x [(Po1 – Po2)],

unde:

P - permeabilitatea membranară a capilarelor arteriale, S - suprafața de schimb reprezentată de celulele mezoteliale, (Ph1 – Ph2) - gradientul de presiune hidrostatic dintre vase și cavitatea pericardică, d x (Po1 – Po2) - gradientul de presiune oncotică dintre vase și cavitatea pericardică.

Conform acestei formule, producerea de lichid pericardic depinde de permeabilitatea endotelială sau de integritatea suprafeței de schimb reprezentate de celulele mezoteliale, de gradientul de presiune hidrostatic și oncotic, dar și de drenajul limfatic. Orice dezechilibru dintre factorii enunțați mai sus conduce la formarea unui epanșament patologic(5).

Un epanșament pericardic patologic corespunde unei acumulări de lichid în spațiul pericardic, ca rezultat al creșterii permeabilității capilare și/sau al incapacității de eliminare a acestuia(19).

Clasificarea epanșamentelor pericardice este prezentată în tabelul 1(3,5,21).

Tabelul 1. Clasificarea epanșamentelor patologice
Tabelul 1. Clasificarea epanșamentelor patologice

Epanșamentele hemoragice și serohemoragice reprezintă epanșamentele patologice cel mai frecvent întâlnite. Ele apar fie în cadrul unor procese tumorale, fie din cauza creșterii permeabilității capilare, a inflamației pericardului și a proliferării celulelor mezoteliale. Aceste tipuri de epanșamente nu coagulează din cauza deficienței în factori de coagulare și trombocite. Această proprietate, împreună cu determinarea hematocritului stau la baza diferențierii acestor epanșamente de colecțiile hemoragice(100). Valoarea hematocritului epanșamentului este peste 10%, dar este mai mică decât cea a hematocritului din sânge. Epanșamentul este serohemoragic dacă valoarea hematocritului este mai mică de un sfert față de cea din sânge(11,19).

Transudatele cel mai frecvent întâlnite sunt cele modificate. Transudatele pure apar în hipoalbuminemii sau insuficiențe hepatice, ca urmare a creșterii presiunii hidrostatice și a diminuării presiunii oncotice(76,78). Transudatele sunt modificate ca urmare a stagnării de lungă durată a unui transudat pur sau a diminuării presiunii hidrostatice(15).

Efuziunea chiloasă apare ca urmare a insuficienței drenajului limfatic și se caracterizează printr-un conținut crescut în trigliceride și colesterol(5).

Exsudatele septice (colecții purulente) apar ca urmare a pătrunderii în spațiul pericardic a bacteriilor sau ciupercilor.

Fiziopatologia epanșamentului pericardic

Tamponada cardiacă reprezintă faza decompensată a compresiei cardiace, care corespunde unei acumulări anormale și continue de lichid concomitent cu creșterea presiunii intrapericardice, din cauza căreia apare o deteriorare a umplerii diastolice și a contracției cordului. Ecocardiografic se pune în evidență un colaps diastolic al atriului sau ventriculului drept și/sau stâng.

Presiunea intrapericardică normală este aproximativ egală cu presiunea intrapleurală, cu variații între -3,8 și 3,8 mmHg în timpul respirației. Fenomenul de tamponadă cardiacă apare când presiunea intrapericardică devine egală cu 12,2+/-2,8 mmHg(16).

Consecințele tamponadei cardiace

Consecințe hemodinamice

Presiunea diastolică atrială și ventriculară este normal mai mare când presiunea intrapericardică ajunge la o presiune de umplere pozitivă. Creșterea presiunii intrapericardice reduce progresiv presiunea de umplere, care devine astfel negativă, mai întâi pe partea dreaptă (peretele cordului drept este mai puțin gros și de aceea este mai ușor compresibil), apoi pe partea stângă. Astfel, o reducere a umplerii diastolice este acompaniată de o creștere a presiunii ventriculare sistemice. Această reducere este acompaniată inevitabil de o diminuare a presarcinii cardiace. Volumul de ejecție sistolic este diminuat.

Consecințele clinice ale tamponadei cardiace

Consecințele hemodinamice evocate anterior stau la baza scăderii debitului cardiac. În prima fază, în organism vor apărea mecanismele compensatorii de origine neurologică, urmate de cele hormonale, cu scopul de a menține perfuzarea organelor principale. Aceste mecanisme determină o intervenție rapidă a sistemului nervos simpatic, apoi intervenția aldosteronului, a ADH-ului și a angiotensinei II (figura 1).

Figura 1. Mecanismele compensatorii și semnele clinice asociate tamponadei cardiace
Figura 1. Mecanismele compensatorii și semnele clinice asociate tamponadei cardiace

Pulsul paradoxal este un puls perceput foarte slab în cursul inspirației. Din punct de vedere medical, el este definit ca o diminuare a presiunii arteriale sistolice, mai mult de 10 mmHg (în mod normal cu 5 mmHg) în timpul inspirației, în timp ce presiunea arterială diastolică rămâne constantă.

În timpul inspirației, presiunea intratoracică scade, ceea ce favorizează întoarcerea venoasă prin sistemul venos către cordul drept și retenția sângelui în patul vascular pulmonar, cu diminuarea presarcinii cordului stâng și, în consecință, cu diminuarea volumului de ejecție a ventriculului stâng.

La un pericard normal, umplerea ventriculului drept nu influențează decât puțin volumul ventricular stâng. În epanșamentul pericardic, cordul nu are loc să se destindă, pentru că este blocat de lichidul pericardic, ceea ce face ca umplerea cordului drept prin returul venos să determine bombarea septului interventricular. Având cavitatea micșorată, ventriculul stâng se va umple mai puțin și va pompa mai puțin sânge în aortă, ceea ce duce la o tensiune arterială sistolică mai mică. Acesta este mecanismul prin care se explică pulsul paradoxal.

Etiologia epanșamentelor pericardice

1. Afecțiuni congenitale

Afecțiunile congenitale ale pericardului sunt mai rare comparativ cu cele dobândite și sunt în număr de trei: hernia peritoneo-pericardică, chisturi intrapericardiace și absența totală sau parțială a pericardului(100). Numai primele două pot declanșa formarea epanșamentului. Acestea au un prognostic excelent după corecția chirurgicală.

Hernia diafragmatică peritoneo-pericardică se definește ca persistența unei comunicări între pericard și cavitatea peritoneală în embriogeneză sau ca urmare a unui traumatism prenatal(1,2). Această comunicare permite anselor intestinale de a pătrunde în spațiul pericardic, în timp ce spațiul pleural este intact. Herniile diafragmatice peritoneo-pericardice evoluează frecvent asimptomatic și sunt diagnosticate accidental. Tamponada cardiacă apare în majoritatea cazurilor din cauza compresiei materialului herniat.

Chisturile intrapericardice apar foarte rar și sunt cel mai frecvent multiple, de aspect sferic, pluri- sau unilobate, umplute cu un lichid sangvinolent, ce determină protuberanțe în interiorul spațiului pericardic unui pedicul grăsos(20,23). Ele sunt în general găsite la nivelul apexului pericardului parietal, în apropierea suprafeței ventrale a diafragmului. Evoluția în aceste cazuri este, de obicei, asimptomatică, dar pot declanșa ocazional o tamponadă cardiacă prin compresia directă asupra cordului sau prin apariția unui epanșament pericardic prin ruperea chisturilor.

2. Afecțiuni de origine tumorală

Tumorile cardiace, relativ rare la câini, se împart în tumori primare și tumori secundare, iar mai mult de 80% din acestea sunt tumori maligne(105). Efectul lor fiziopatologic este influențat de dimensiunea și localizarea lor. Nu întotdeauna prezența tumorilor este acompaniată de un epanșament pericardic.

Hemangiosarcomul este o tumoră extrem de agresivă, care derivă din celulele endoteliale vasculare. Din cauza acestei origini, celulele tumorale au un acces ușor la circulația sistemică, explicând caracterul puternic metastatic. Un hemangiosarcom primar se poate dezvolta în orice parte a corpului, dar cu frecvență mai mare în splină, cord, țesut subcutanat și ficat.

Hemangiosarcomul cardiac este tumora cardiacă primară cel mai frecvent întâlnită la câine, fiind una din cauzele epanșamentului hemoragic pericardic, responsabilă în 60-80% din cazuri de tamponadă cardiacă. Hemangiosarcomul atrial are o localizare cel mai frecvent pe cordul drept, mai ales pe apendicele auricular drept și pe peretele atriului drept, în apropierea sau sub șanțul atrioventricular(25).

Tumorile bazei cordului. Aceste tumori sunt localizate la baza cordului, cu predilecție în jurul aortei ascendente și al trunchiului pulmonar. Dintre aceste tumori fac parte frecvent chemodectoamele și, mai rar, tumorile tiroidiene ectopice. Mai sunt descrise și tumori de natură paratiroidiană, limfoidă sau tumori ale țesutului conjunctiv(2,13,24). Hemangiosarcomul și mezoteliomul pot fi, de asemenea, considerate forme atipice ale tumorilor de bază de cord(4).

Chemodectomul este o tumoră derivată din celulele extrasuprarenale paraganglionare, care formează chemoreceptorii. Locurile cele mai frecvente de formare a chemodectomului la câine sunt la nivelul bifurcației carotidiene și al aortei.

Chemodectomul aortic reprezintă a doua tumoră cardiacă primară, după hemangiosarcom. Majoritatea acestor tumori sunt benigne și corespund adenoamelor. Când tumorile sunt maligne, sunt în majoritate carcinoame. Ele cresc lent și se caracterizează printr-o invazie locală a țesutului adiacent. Semnele clinice asociate sunt în principal consecința spațiului pericardic și apariția unui epanșament. Tumora ia naștere plecând din chemoreceptorii prezenți în țesutul periadventiceal al aortei ascendente și al bazei trunchiului pulmonar.

Metastazele sunt rar descrise, iar localizările preferențiale sunt pulmonii, splina și ficatul. Chemodectomul are un prognostic bun pe termen scurt față de alte tumori cardiace responsabile de epanșament pericardic.

Tumorile tiroidiene ectopice cardiace sunt în majoritatea cazurilor adenocarcinoame sau carcinoame. Aceste tumori se găsesc în cazurile de epanșament cardiac. Ele se localizează în principal la baza cordului. Referitor la caracterul metastatic, acesta depinde de natura histologică a tumorii. Adenocarcinoamele sunt mai mult metastatice comparativ cu carcinoamele. Metastazele apar cu preferință în pericard, urmat de pulmoni, miocard și pe cale transcelomică. Prognosticul depinde de natura și de caracterul metastatic al tumorii.

Mezoteliomul este o tumoră difuză puțin frecventă, care ia naștere plecând de la celulele mezoteliale de la suprafața pleurei, pericardului și peritoneului. Această tumoră este considerată malignă din cauza capacității sale de a se întinde prin implantare transcelomică și de a cauza epanșamente abundente. Semnele clinice asociate cu acest tip de tumoră rezultă prin acumularea unui volum mare de epanșament.

Alte tumori primare cu frecvență mai mică

Limfomul cardiac este un cancer al sistemului limfatic, care se dezvoltă în detrimentul limfocitelor. El este caracterizat prin proliferarea celulară malignă a organelor limfoide secundare. Limfomul cardiac este definit ca o infiltrație a cordului, a pericardului sau a celor două celule tumorale de origine limfoidă. La câine, ca și la om, acest tip de limfom este relativ rar. Limfomul cardiac determină un epanșament cardiac în 2,7% din cazuri.

Sarcomul este o tumoră care se formează în detrimentul țesutului conjunctiv sau al țesuturilor din care țesutul muscular sau osul.

La câine, cu excepția hemangiosarcomului deja dezvoltat înainte, sarcoamele cardiace sunt rare. Sunt mai multe tipuri histologice: fibrosarcom, neurofibrosarcom, rhabdomiosarcom, tumori mezenchimale mixte maligne și de sarcom nediferențiat. Toate cazurile au durată mică de viață.

Infiltrații metastatice

Prevalența tumorilor cardiace secundare este de 36,3%. Totuși, în majoritatea cazurilor nu sunt prezente semne clinice. Astfel, epanșamentele pericardice ca urmare a unei infiltarții metastatice sunt rare spre deosebire de om.

Tumorile secundare responsabile de epanșament pericardic cel mai frecvent descrise sunt: carcinoame și adenocarcinoame, hemangiosarcoame, osteosarcoame, mastocitoame, melanoame, timoame.

3. Afecțiuni de origine infecțioasă

Originea infecțioasă a unui epanșament pericardic la câine este rară și de origine bacteriană sau fungică.

Afecțiunile bacteriene

4. Afecțiuni traumatice non-septice

În traumatismele non-septice, epanșamentul care apare este fără suprainfecție bacteriană sau fungică. Afecțiunile traumatice sterile sunt rare. Principala ipoteză fiziopatologică este prezența unei inflamații cronice a epicardului, ca urmare a mișcării cordului către corpul străin care determină o sângerare în cavitatea pericardică. Această sângerare este frecvent intermitentă și acută. Sursa de inflamație întreține fenomenul(6). Prognosticul este foarte bun după pericardotomie.

Tabelul 2. Etiologia afecțiunilor bacteriene în epanșamentele cavitare
Tabelul 2. Etiologia afecțiunilor bacteriene în epanșamentele cavitare

Traumatisme iatrogene

O pericardită traumatică de origine iatrogenă se poate produce în timpul unei pericardiocenteze. Ea survine prin perforația accidentală a atriului sau ventriculului sau prin înțeparea unei artere coronare majore(2). Această complicație poate fi evitată prin efectuarea unei pericardiocenteze ecoghidate.

5. Boli cardiovasculare

Ruptura atrială este întâlnită la câinii cu boli valvulare degenerative. Ruptura se produce prin creșterea presiunii, asociată unei uzuri cronice a peretelui atriului de către jeturile de sânge care provin din regurgitările prin valva degenerată. Caracterul acut al rupturii atriale provoacă o acumulare rapidă de sânge în spațiul pericardic, determinând apariția unui șoc cardiogen. Prognosticul acestei afecțiuni este grav.

Epanșamentele secundare unei insuficiențe cardiace congestive sunt prezente la câinii care prezintă o insuficiență cardiacă: cardiomiopatie dilatativă și insuficiențe mitrale. În insuficiența cardiacă, drenajul limfatic și venos al miocardului este determinat nesemnificativ de acumularea de lichid interstițial, care este apoi expulzat prin masaj cardiac în cavitatea pericardică. Lichidul corespunde unui transudat. Cantitatea acestuia este în general insuficientă pentru a cauza un deficit hemodinamic semnificativ. Prognosticul este corelat cu severitatea și managementul cardiomiopatiei subiacente.

6. Afecțiuni toxice

Afecțiunile de origine toxică includ în principal intoxicațiile cu anticoagulante. Prognosticul este favorabil după instituirea tratamentului.

7. Afecțiuni sistemice

Prin origine sistemică se înțeleg epanșamentele cauzate de o boală cu repercusiune sistemică. Prognosticul depinde de managementul și de severitatea bolii subiacente și este, în general, rezervat.

  • Epanșamentele de origine metabolică sunt mai rare (uremie, induse de colesterol).
  • Epanșamentele uremice secundare unei insuficiențe cardiace. Pericarditele uremice constituie o complicație importantă în caz de insuficiență renală acută și cronică. Pericarditele uremice sunt consecința inflamațiilor epicardului și miocardului prin expunerea cronică la metaboliții toxici uremici normal eliminați de către rinichi, ce determină producerea unui depozit de fibrină progresiv și un țesut de granulație și o extravazare a sângelui sau mai rar de ser în cavitatea pericardică.
  • Epanșamentele induse de colesterol sunt definite ca epanșamente caracterizate printr-o concentrație anormală de colesterol și/sau prezența cristalelor de colesterol. Sunt rar descrise. Epanșamentul rezultă prin iritarea pericardului de către fracțiunea lipidică din sânge. Această inflamație cronică determină extravazarea lichidului în spațiul pericardic.
  • Epanșamente secundare unei hipoalbuminemii.

8. Afecțiuni idiopatice

La aproximativ 19,9% din câinii afectați de epanșament pericardic, afecțiunile sunt idiopatice(19,23). Acest tip de epanșament poate necesita realizarea unei pericardiocenteze repetate sau efectuarea unei pericardiectomii parțiale, dacă recidivează de mai multe ori. Prognosticul poate fi rezervat.

Examenul clinic

Cele mai frecvente semne clinice întâlnite în epan­șa­men­tul pericardic sunt:

  • Estomparea zgomotelor cardiace - apare în epanșa­mentul pericardic și epanșamentul pleural. Este însoțită și de diminuarea șocului precordial.
  • Tahipnee și/sau dispnee: prin compresia pulmonului de către sacul pericardic și/sau prezența unui epanșament pleural asociat.
  • Ascita: care apare în acumularea cronică de lichide.
  • Diminuarea intensității pulsului: din cauza asocierii alterărilor hemodinamice prezente în tamponadă
  • Tahicardie
  • Abatere
  • Stare generală proastă
  • Paloarea mucoaselor: poate fi uneori constatată de proprietari ca urmare a unui timp de umplere capilară scăzut
  • Diminuarea zgomotelor respiratorii: prezente în epanșamentul pleural și situat în majoritatea cazurilor ventral
  • Distensia jugularei: necesită tunderea și constă în prezența unui puls jugular retrograd
  • Adenomegalie, temperatură crescută, mucoase congestionate sau cianotice
  • Hepatomegalie
  • Edem decliv subcutanat: poate fi ocazional întâlnit în insuficiența cardiacă congestivă dreaptă
  • Puls paradoxal: este prezent la câinii care prezintă o tamponadă cardiacă. Apare o variație a intensității pulsului între faza inspiratorie și faza expiratorie. El este imposibil de detectat la un câine cu polipnee, dar este mai ușor perceput la câinii cu respirație lentă și aflați în decubit lateral.

Semnele clinice sunt reflectate de tulburările hemodinamice prezente în epanșamentul pericardic, iar pe baza lor se poate determina caracterul acut sau cronic al epanșamentului. Semnele clinice depind de cantitatea și de viteza de instalare a epanșamentului, dar și de cauzele subiacente.

Tabelul 3. Diagnosticul epanșamentelor pericardice
Tabelul 3. Diagnosticul epanșamentelor pericardice

În prezența unui epanșament pericardic asociat cu o tamponadă cardiacă sunt prezente tulburări hemodinamice caracterizate prin disfuncții diastolice și sistolice. Disfuncția diastolică se caracterizează printr-o creștere a presiunii venoase sistemice, în timp ce disfuncția sistolică se caracterizează printr-o diminuare a volumului de ejecție sistolic

Rasa. Rasele cele mai predispuse la apariția epan­șa­men­telor pericardice sunt: Golden Retriever, Ciobănesc German, Labrador, Saint Bernard, Boxer, Bulldog.

Vârsta. Vârsta medie a câinilor cu epanșament pericardic este cuprinsă între 8 și 9 ani.

Sex. Masculii au o predilecție mai mare comparativ cu femelele.

Examenul hematologic

Modificările hematologice cel mai frecvent întâlnite sunt:

  • Anemie - frecvent moderată, normocromă, normocitară și neregenerativă sau slab regenerativă, ca urmare a unei hemoragii sau a unei boli cronice
  • Leucocitoză - ușoară
  • Trombocitopenie
Tabelul 4. Semne clinice în epanșamente acute și cronice
Tabelul 4. Semne clinice în epanșamente acute și cronice


La examenul biochimic, cel mai frecvent întâlnite modificări sunt:

  • Valori mărite ale ALKP și GPT. În caz de epanșamente pericardice, creșterea ușoară sau moderată a acestor enzime poate fi asociată unei congestii hepatice prezente în tamponada cardiacă sau unei infiltrații tumorale a ficatului.
  • Valori mărite ale BUN și CREA. În caz de epanșament pericardic, o ușoară azotemie prerenală poate fi prezentă ca urmare a diminuării debitului cardiac. Aceste enzime pot fi, de asemenea, foarte crescute în epanșamentul secundar unei insuficiențe renale (epanșament uremic).
  • Valori scăzute ale ALB și TP. Această diminuare apare în congestia hepatică.

Profilul de coagulare

Profilul de coagulare permite evaluarea hemostazei secundare. El este recomandat de realizat înaintea efectuării unei pericardiocenteze. De asemenea, este recomadat și în următoarele cazuri:

  • Intoxicații cu anticoagulante sau când există suspiciunea unei coagulopatii. În intoxicația cu anticoagulante cresc timpul de protrombină PT (cale exogenă) și timpii de activare a tromboplastinei (aPTT) (calea endogenă), dar timpul de trombină (TT) rămâne la valori normale (calea comună fără o dependență de factor de vitamină K). În cazul coagulopatiilor, depinde de nivelul afectat în cascada de coagulare (hemostază primară, secundară, cale exogenă, endogenă sau comună).
  • Hemangiosarcoame. În acest caz apare o trombocitopenie, la care se poate asocia o coagulare intravasculară diseminată. De asemenea, se constată o creștere a timpilor de coagulare (PT, aPTT, TT), dar și a produșilor de degradare a fibrinogenului.

Determinarea markerilor cardiaci

Troponina I (CTnI) este un marker foarte sensibil și specific, fiind prezentă în mare concentrație în interiorul miocitelor cardiace, iar eliberarea acesteia în sânge se realizează în ischemia și necroza miocardică. Un epanșament pericardic (în special în tumori infiltrative) poate fi asociat unei necroze miocardice. Dozarea concentrației de troponină cardiacă I se realizează din ser sau din plasmă, de preferință înainte de pericardiocenteză, pentru a evita eventualele artefacte cauzate de un traumatism cardiac în timpul procedurii. La câine, intervalul de referință este cuprins între 0,03 și 0,07 ng/ml(17). Concentrația de troponină I este foarte ridicată la câinii cu epanșament pericardic comparativ cu valorile obținute la un câine normal(55) sau o concentrație mare la câinii cu boli valvulare degenerative mitrale, hemangiosarcom sau cardiomiopatie dilatativă, concentrația variind în funcție de severitatea afecțiunii(22).

Măsurarea presiunii arteriale

Măsurarea presiunii arteriale permite evaluarea disfuncției sistolice. Este preferată măsurarea prin metoda neinvazivă (oscilometrie, Doppler, HDO) unei metode invazive (cateter arterial), care necesită o anestezie. Dintre metodele neinvazive, este preferată metoda prin sfigmomanometrie (Doppler), deoarece permite în același timp cu măsurarea presiunii și ascultarea pulsului, putând astfel detecta și o eventuală variație a semnalului în raport cu respirația (ex.: pulsul paradoxal). O hipotensiune sau o presiune sistolică mai mică de 90 mmHg în general sugerează o tamponadă.

Măsurarea presiunii venoase centrale

Măsurarea presiunii venoase centrale permite o estimare a presiunii venoase sistemice și a disfuncției diastolice. Ea este recomandată când inspecția venelor jugulare este dificilă și identificarea pulsului retrograd este imposibilă. În cazul unei tamponade cardiace, există o hipertensiune cu o presiune venoasă centrală mai mare de 11 mmHg (sau 15 cm apă) (presiunea fiind de obicei mai mică de 6 mmHg sau 8 cm apă)(10).

Evaluarea fluxului sanguin prin examenul Doppler vascular

Utilizarea ecografiei Doppler vascular este o metodă neinvazivă, folosită pentru evaluarea cantitativă și calitativă a alterării fluxului sanguin.

Noguiera (2011) a determinat că la câinii cu tamponadă cardiacă profilul spectral al arterei femurale este caracterizat printr-o curbă bifazică cu un peak sistolic anterograd (pozitiv), urmat de un peak retrograd la începutul diastolei (negativ - un back flow caracteristic arterelor musculare), dar fără a fi urmate de un peak anterograd la sfârșitul diastolei, care este prezent în mod normal la câinii sănătoși. La un puls paradoxal, profilul spectral Doppler variază cu respirația cu o amplitudine sistolică ce se poate diminua cu până la 60% în timpul expirației(12).

După efectuarea pericardiocentezei și rezolvarea tamponadei cardiace, profilul spectral revine la normal, prezentând o curbă trifazică normală. Debitul fluxului femural se modifică de la 13,8 ml/min. în tamponadă la 58,2 ml/min., urmat de o creștere cu aproximativ 76% a perfuziei musculare periferice(12).

Deoarece ecografia Doppler vasculară este o metodă cantitativă, ea probabil este mai sensibilă decât palparea arterei femurale, în special la animalele care prezintă un puls de slabă amplitudine, dificil de palpat. Această metodă aduce informații asupra statusului hemodinamic al animalelor cu epanșament pericardic.

Electrocardiograma

În epanșamentele pericardice, contractilitatea miocardului poate fi afectată, fie direct, din cauza infiltrațiilor tumorale a miocardului, fie indirect, prin diminuarea perfuziei coronare în tamponada cardiacă.

Examenul radiologic

Până la dezvoltarea ecocardiografiei, examenul radiologic a fost folosit inițial pentru diagnosticul epanșamentelor. Unele tehnici radiologice invazive, cum ar fi fluoroscopia sau angiografia, sunt folosite foarte rar acum.

Figura 2. Profilul Doppler al arterei femurale la un câine cu tamponadă pericardică înainte de perio
Figura 2. Profilul Doppler al arterei femurale la un câine cu tamponadă pericardică înainte de perio
Tabelul 5. Principalele modificări ale traseului electrocardiografic
Tabelul 5. Principalele modificări ale traseului electrocardiografic

Semnul cel mai specific și mai frecvent întâlnit în epanșamentul pericardic este cardiomegalia, care este cu atât mai severă, cu cât epanșamentul este mai cronic. Cardiomegalia este caracterizată printr-o siluetă cardiacă de formă globuloasă și rotunjită, cu un contur net delimitat. Acest semn, destul de caracteristic, nu este întotdeauna prezent, deoarece absența unei siluete cardiace globuloase nu permite deloc concluzionarea absenței unui epanșament.

În tamponada cardiacă, semnele de insuficiență cardiacă dreaptă și uneori stângă pot fi obiective. Insuficiența cardiacă dreaptă se caracterizează printr-o dilatație a venei cave caudale, hepatomegalie, o pierdere a contrastului abdominal din cauza ascitei și un epanșament pleural.

Tabelul 6. Principalele semne radiologice în epanșamentul pericardic
Tabelul 6. Principalele semne radiologice în epanșamentul pericardic

Semnele de insuficiență cardiacă stângă sunt mai rar descrise și se caracterizează prin prezența unei opacifieri alveolare perihilare specifice edemului pulmonar cardiogenic.

Pentru herniile diafragmatice peritoneo-pericardice examenul toracic reprezintă metoda de elecție pentru confirmarea diagnosticului. Imaginea radiologică este caracterizată printr-o cardiomegalie cu un conținut de radioopacitate diferită, asociată cu o discontinuitate a diafragmului. În caz de dubiu, pentru confirmarea diagnosticului se poate efectua o radiografie cu contrast pozitiv sau o ecocardiografie.

Radiografia permite, de asemenea, vizualizarea corpilor străini radioopaci, dar pentru localizarea exactă a acestora este nevoie de o tomografie computerizată.

În cazul unor procese tumorale, dacă acestea sunt de mari dimensiuni, pot fi vizualizate radiografic la baza cordului. Prezența acestora este caracterizată prin mărirea mediastinului și deplasarea dorsală a traheii sau a bronhiilor principale.

Anumite tumori (hemangiosarcom, chemodectom, tumori secundare cardiace) responsabile de formarea epanșamentului pericardic pot metastaza în alte organe care pot fi evidențiate la examenul radiologic. Radiografic apar opacificeri pulmonare nodulare sau miliare difuze. Nodulii sunt cel mai frecvent bine diferențiați. Pentru o mai bună sensibilitate de diagnostic este recomandată efectuarea a trei incidențe toracice: laterală dreaptă, laterală stângă și una dorso-ventrală sau ventro-dorsală.

Cu excepția vizualizării directe a metastazelor, se pot evidenția și diseminări în nodulii limfatici caracterizate prin adenomegalii sternale sau hilare. De asemenea, se pot observa o eventuală splenomegalie, hepatomegalie sau prezența altor metastaze intraabdominale.

Examenul RMN

Examenul RMN confirmă prezența maselor cardiace diagnosticate ecocardiografic, inclusiv a metastazelor abdominale. Față de examenul ecocardiografic, aduce informații suplimentare despre natura formațiunii tumorale datorită unei rezoluții și a unui contrast mai bun al țesuturilor moi, care permite o distincție între trombi, tumori cardiace primare și metastaze, dar și informații despre întinderea și localizarea tumorii.

Tomografia computerizată

Aduce informații despre o localizare anatomică exactă a tumorilor și despre extinderea lor la țesuturile subiacente. Ca și RMN-ul, necesită anestezie și tehnici avansate, care implică o investiție financiară importantă a proprietarului.

Ecografia toracică

Ecografia toracică este realizată fără a avea o fereastră predefinită, care permite confirmarea sau infirmarea epanșamentului pericardic și a unei eventuale tamponade cardiace asociate. Aceasta este o metodă neinvazivă, cu cea mai mare sensibilitate și specificitate pentru confirmarea prezenței, chiar în cantitate mică (10-15 ml), a unui epanșament pericardic.

Lisciandro, în 2011(8), a propus standardizarea examenului ecografic pentru depistarea epanșamentelor pleurale și pericardice în traume prin examenul TFAST (Thoracic Focused Assessment with Sonography for Trauma). Prin acest examen sunt propuse cinci ferestre de examinare, dintre care fereastra hepato-diafragmatică este cea mai sensibilă pentru punerea în evidență a unui epanșament pericardic (figura 3).

Figura 3. Ferestre ecografice utilizate în examenul TFAST pentru depistarea epanșamentelor pericardi
Figura 3. Ferestre ecografice utilizate în examenul TFAST pentru depistarea epanșamentelor pericardi

Examenul este realizat de obicei cu animalul poziționat în decubit lateral. Totuși, în urgențe, acest decubit nu este întotdeauna recomandat, fiind preferat decubitul sternal. Decubitul dorsal, dar și întoarcerea bruscă a animalului de pe o parte pe alta nu sunt recomandate deoarece pot determina un stop respirator la animalele cu dispnee respiratorie.

Ecografic, epanșamentul pericardic apare ca un spațiu anecogen în jurul cordului. Cantitatea de lichid poate fi estimată, dar nu este deloc semnificativă pentru severitatea tamponadei cardiace.

Pericardul fiind bine atașat de baza cordului, epanșamentul se colectează predominant ventral în regiunea apicală și caudală a atriului stâng. Cordul poate, de asemenea, să se miște în lichidul pericardic.

Prezența unui epanșament pleural poate face dificilă uneori evidențierea epanșamentului pericardic. În caz de epanșament pericardic, pericardul apare ca o structură hiperecogenă, situată la distanță de epicardul cordului.

În tamponada cardiacă, camerele cardiace apar de dimensiuni diminuate, cu pereții subțiați sau pseudo-hipertrofiați din cauza compresiei externe. În funcție de severitate, tamponada cardiacă poate implica doar atriul drept, atriul și ventriculul drept sau un colaps al atriului și/sau al ventriculului stâng.

Peretele anterior al atriului drept este normal, ușor bombat în afară pe toată durata ciclului cardiac, ca urmare a unei presiuni transparietale pozitive, permițând astfel umplerea diastolică. O inversare spre interior a peretelui sau un perete colabat al atriului drept determină indirect o creștere a presiunii intrapericardice și o scădere tranzitorie a presiunii transparietale. Această inversare a peretelui atriului drept apare la sfârșitul diastolei și continuă pe timpul sistolei ventriculare. Compresia diastolică ventriculară dreaptă este caracterizată printr-o mișcare spre interior a peretelui anterior pe toată durata diastolei.

Ecocardiografia

Ecocardiografia este metoda de elecție pentru stabilirea unui diagnostic etiologic în epanșamentul pericardic. Este un examen neinvaziv și prezintă o bună sensibilitate și specificitate, dar necesită o anumită experiență și tehnică. Scopul este de a identifica și a localiza eventualele formațiuni tumorale cardiace, detectarea structurilor sau afecțiunilor cardiace și de a evalua severitatea epanșamentului pentru stabilirea unui management terapeutic adecvat. Ecocardiografia este recomandată înaintea efectuării pericardiocentezei, prezența lichidului ameliorând vizualizarea bazei cordului și localizarea exactă a formațiunilor tumorale.

Două tehnici ecocardiografice pot fi utilizate: ecocardiografia transtoracică și ecocardiografia transesofagiană. Fereastra transtoracică este limitată de un câmp acustic restrictiv, astfel că obținerea imaginilor variază în funcție de conformația corpului și de comportamentul animalului. Ecocardiografia transesofagiană permite depășirea acestor inconveniente și obținerea unor imagini mai bune a bazei cordului. Totuși, dezavantajul ei este că necesită o anestezie generală a câinelui și un echipament costisitor pentru a fi folosit în rutina practică.

În ecocardiografia transtoracică pentru identificarea epanșamentelor și a tumorilor sunt preferate fereastra parasternală dreaptă, secțiunea în ax scurt la nivelul bazei cordului și aortei, și secțiunea în ax lung cu patru camere și tractul de ejecție al aortei. În ceea ce privește imaginile parasternale stângi, secțiunile craniale în axul lung sunt preferate pentru vizualizarea tumorilor auriculului drept.

În cazul epanșamentelor pot fi identificate următoarele:

  • Tumori cardiace ale atriului și auriculului drept. Majoritatea tumorilor situate în atriul drept sunt hemangiosarcoame, în 88% din cazuri, apărând ca heterogene cu aspect de cavitate. Alte tipuri de tumori sunt chemodectoame, adenocarcinoame ale glandei tiroide, mezotelioame, limfoame și sarcoame.
  • Tumori ale bazei cordului. În cea mai mare parte sunt chemodectoame și adenocarcinoame ectopice ale glandei tiroide. La examenul ecocardiografic, un chemodectom apare omogen plus sau minus hiperecogen. Uneori, o parte necrotică este prezentă cu lacune anecogene. În funcție de predominanța lor, o masă localizată la baza cordului între aortă și artera pulmonară este considerată chemodectom.
  • Ruptura atrială. În ruperea atriului stâng, epan­șa­mentul pericardic este hiperecogen și lasă impresia formării unui tromb.
  • Cardiomiopatii. La câinii cu cardiomiopatie responsabilă de apariția epanșamentului pericardic rar, în urma examenului ecocardiografic se poate preciza exact care este cauza epanșamentului.

Pericardiocenteza și analiza lichidului din epanșament

Pericardiocenteza reprezintă manopera prin care se extrage epanșamentul din cavitatea pericardică.

Indicațiile pericardiocentezei:

  • În scop terapeutic - aspirarea unei mici cantități de lichid poate reduce semnificativ presiunea intrapericardică și poate ameliora statusul clinic al animalului. Aceasta constituie o măsură de urgență când animalul prezintă semne de tamponadă cardiacă (sincopă, hipotensiune, prelungirea timpului de umplere capilară) și când prognosticul vital este amenințat. La câinii care au o tensiune arterială normală este recomandată o ecocardiografie. În cazul unui colaps diastolic ventricular, când presiunea intrapericardică și cea pericardică sunt practic egale, este recomandată pericardiocenteza pentru calmarea animalului. În mod similar, pericardiocenteza este recomandată și în cazurile de epanșament de origine tumorală, și în cele de origine idiopatică.
  • În scop de diagnostic - pentru analiza naturii și a proprietății epanșamentului.

Pericardiectomia și biopsia pericardică

Pericardiectomia, ca și pericardiocenteza, are un dublu scop:

  • Terapeutic - asigurarea unui drenaj al lichidului pericardic în spațiul pleural, prevenind reacumularea lichidului. Este efectuată atât pentru epanșamentele pericardice idiopatice, dar și pentru formele maligne. Este recomandată în cazurile de epanșament pericardic recurent.
  • Diagnostic - permite efectuarea de biopsie percardică și o explorare a cavității toracice.

Ca metode sunt descrise două tipuri de pericardiectomii: o pericardiectomie subtotală, care se întinde ventral de ramurile nervului frenic, și o pericardiectomie totală. Din punct de vedere chirurgical, pericardiectomia totală este cel mai dificil de realizat și necesită un abord sternal. Din punct de vedere medical, principalele complicații ale unei pericardiectomii subtotale sunt riscul apariției adeziunii sau fibrozei, ce determină reacumularea de lichid, sau o pericardită constrictivă dacă fereastra pericardică nu este suficientă. 

Bibliografie

1. Banz A.C., Gottfried S.D. (2010). Peritoneopericardial diaphragmatic hernia: a retrospective study of 31 cats and eight dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 46, (6), 398-404.
2. Bouvy B., Bjorling D. (1991). Pericardial effusion in dogs and cats, part 1. Normal pericardium and causes and pathophysiology of pericardial effusion. Compend Contin Educ Pract Vet 13, (3), 417–424.
3. Dempsey S.M., Ewing P.J. (2011). A review of the pathophysiology, classification, and analysis of canine and feline cavitary effusions. J Am Anim Hosp Assoc. 47, (1), 1-11.
4. Ehrhart N., Ehrhart E.J., Willis J., Sisson D., Constable P., Greenfield C., Manfra-maretta S., Hintermeister J. (2002). Analysis of factors affecting survival in dogs with aortic body tumours. Vet Surg 31; (1); 44-48. 
5. Evans, H.E. (1993). The heart and arteries. In: Evans HE, ed. Miller's anatomy of the dog, ed 3. Saunders, Philadeplphia, 586-587.
6. Joshua M.E., Phillip D.M. (2011). Diagnostic challenges and treatment options of a suspected pericardial metallic projectile foreign body in a dog. J Vet Emerg Crit Care 21; (6); 684–691.
7. Linde A., Summerfield J., Sleeper M.M., et al (2006). Pilot study on cardiac troponin I levels in dogs with pericardial effusion. J Vet Cardiol 8; (1); 19-23.  
8. Lisciandro G.R. (2011). Abdominal and thoracic focused assessment with sonography for trauma, triage, and monitoring in small animals. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 21; (2); 104-122. 
9. Lynne O.N., Wendy A.W. (2009). Pericardial effusion. In: Bonagura JD, Twedt DC, ed. Kirk's current veterinary therapy, Ed 14th. Saunders Elsevier, Saint Louis, 825-831.
10. Martin M. (1999). Pericardial disease in the dog. In Practice 21, 378-385.
11. Mellanby R.J., Herrtage M.H. (2005). Long-term survival of 23 dogs with pericardial effusions. Vet Rec 156, (18), 568-571.
12. Nogueira R.B. et al (2011). Alteration in peripheral circulation in dogs with cardiac tamponade. Vet Rec. 169; (11); 280.  
13. Parra J.L., Mears E.A., Borde D.J., Levy M.S. (2009). Pericardial effusion and cardiac tamponade caused by intrapericardial granulation tissue in a dog. ; 19; (2); 187-192.  
14. Parra M.D., Papasouliotis K., Ceron J.J. (2006). Concentrations of C-reactive protein in effusions in dogs. Vet Rec 158, (22), 753-757.
15. Pinto D.A. Cunha N., Giordano A., Caniatti M., Paltrinieri S. (2009).  Analytical validation of the Sysmex XT-2000iV for cell counts in canine and feline effusions and concordance with cytologic diagnosis. Vet Clin Pathol. 38, (2), 230-241.  
16. Reed J.R., Thomas W.P. (1984). Hemodynamics of progressive pneumopericardium in the dog. Am J Vet Res. 45, (2), 301-307.
17. Scansen B.A. (2011). Interventional cardiology for the criticalist. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 21; (2); 123-136.
18. Shaw S.P., Rush J.E. (2007). Canine pericardial effusion: diagnosis, treatment, and prognosis. Compend Contin Educ Pract Vet 29, (7), 405-411.
19. Sisson D., Thomas W.P. (1999). Pericardial disease and cardiac tumours. In: Fox P.R., Sisson D., Moise N.S., ed. Textbook of Canine and Feline Cardiology: Principlesand Clinical Practice. Ed 2nd. Saunders Elsevier, Philadelphia WB, 679-701.
20. Sissons D., Thomas W.P., Reed J., Atkins C.E., Gelberg H.B. (1993). Intrapericardial cysts in the dog. J Vet Intern Med 7, (6), 364-369. 
21. Smith A.N. (2003). Hemangiosarcoma in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 33, (3), 533-552.
22. Spratt D.P., Mellanby R.J., Drury N., Archer J. (2005). Cardiac troponin I: evaluation I of a biomarker for the diagnosis of heart disease in the dog. J Small Anim Pract. 46; (3); 139-145.
23. Tobias A.H. (2009). Pericardial disorders. In: Ettinger SJ, Feldman EC, ed. Textbook of veterinary internal medicine, Ed 7th. Saunders Elsevier, Saint Louis, 1342-1352.
24. Vicari E.D., Brown D.C., Holt D.E., Brockman D.J. (2001). Survival times of and prognostic indicators for dogs with heart bases masses: 25 cases (1986-1999). J Am Vet Med Assoc 219; (4); 485-487.
25. Weisse C., Soares N., Beal M.W., et al (2005). Survival times in dogs with right atrial hemangiosarcoma treated by means of surgical resection with or without adjuvant chemotherapy: 23 cases (1986-2000). J Am Vet Med Assoc 226, (4), 575-579.

Articole din ediţiile anterioare

DIAGNOSTIC PARACLINIC - IMAGISTICĂ | Ediţia 1 34 / 2021

Termografia medicală ca mijloc de diagnostic în oncologia veterinară

Dan Crînganu, Iuliana Ionaşcu, Jaqueline Mocanu, Iuliana Crînganu, Raluca Negreanu

Imaginea digitală termică în infraroşu (IDTI), denumită termografie, este o metodă de evaluare imagistică rapidă (examinarea durează doar câteva mi...

22 noiembrie 2021
ANIMALE EXOTICE | Ediţia 1 26 / 2017

Orientări clinico-terapeutice în patologia testudidelor de companie

Laurențiu Tudor

În multe situații, creșterea în captivitate a unor specii de broaș­te țestoase nu se corelează cu necesitățile de hrănire și microclimat, conducând...

10 aprilie 2017
IMAGISTICĂ | Ediţia 4 / 2016

Coordonate în evaluarea ecografică la iepure

Mario Codreanu, Radu Constantinescu

Ficatul este un organ parenchimatos, cu aspect caracteristic, străbătut de structuri vasculare. Ficatul iepurelui este, anatomic, situat în zona ep...

10 noiembrie 2016
ONCOLOGIE | Ediţia 3 32 / 2018

Carcinomul scuamocelular la pisică − diagnostic diferenţial şi abordare terapeutică multimodală

Dan Crînganu, Raluca Negreanu

Carcinomul scuamocelular la pisică este o afecţiune care poate fi tratată dacă este diagnosticată precoce. Din acest considerent sunt extrem de imp...

30 septembrie 2018