Etapele examenului neurologic

Etapele examenului neurologic:

1. Examinarea neurologică.

2. Stabilirea localizării neurologice: SNC (sistem nervos central) sau SNP (sistem nervos periferic).

3. Localizarea leziunii neurologice de la nivelul SNC, cât mai exact: creier (emisfere cerebrale, cerebel, trunchi cerebral sau sistem vestibular) sau măduva spinării (C1-C5, C6-T2, T3-L3 sau L4-S3).

4. Realizarea diagnosticului diferențial cu ajutorul acronimului VITAMIND (vascular, inflamator/infecțios, traumatic, anomalii, metabolic, idiopatic, neoplazic, degenerativ).

5. Formularea unui plan de diagnostic și alegerea terapiei corespunzătoare afecțiunii prezente.

Capitolul I - Examinarea neurologică

1. Evaluarea generală

Se va evalua interacțiunea pacientului cu proprietarul, doctorul, lucrurile din jur, cu mirosurile și zgomotele din camera de examinare. Evaluăm statusul mental, postura și mersul.

Este normal sau anormal? Este adecvat sau inadecvat? Mai multe informații putem dobândi urmărind pacientul în mediu (în aer liber). Este liniștit, letargic, nervos, gâfâie sau este agitat? Este un comportament care apare la orice vizită la veterinar sau este la fel și acasă?

2. Statusul mental

Normal - pacientul este alert, oarecum receptiv și curios în timpul examinării.

Depresat - animalul este prezent, dar nu reacționează la mediul înconjurător și la stimuli (poate să aibă și alte cauze decât cele neurologice).

Apatic - pacientul este plictisit și răspunde mai încet la stimuli, dar răspunsul este corespunzător (de regulă, are origine neurologică).

Stupor - animalul nu răspunde normal la stimuli, dar poate să reacționeze la stimuli puternici (ciupire). Răspunsul poate să fie adecvat sau nu.

Comă - este o stare de inconștiență, în care pacientul nu poate să reacționeze nici chiar la stimuli nocivi.

Altele - comportament anormal, dezorientare, delir, agresivitate, scăderea reacției la comenzi, presarea capului pe obiectele din jur, mers în cerc, "prinderea de muște", alergarea după coadă etc.

3. Postura

Animalul sănătos trebuie să își păstreze poziția neutră a corpului, a membrelor și a capului conform gravitației, atât în stațiune, dar și în mers.

a. Poziții anormale ale capului:

Cap înclinat (head tilt) - rotarea capului în jurul axului central, astfel încât nasul rămâne pe loc, dar o ureche va fi înclinată, adică va fi mai jos decât cealaltă. Această poziție este asociată cu afecțiunea vestibulară. Foarte rar o putem întâlni și în afecțiunea de emisfere cerebrale (înclinarea nu este atât de evidentă).

Cap întors (head turn) - rotarea capului astfel încât nasul este întors către umăr, iar animalul va părea că se uită peste umăr. Această poziție este asociată cu afectarea emisferelor cerebrale.

b. Poziții anormale ale trunchiului și membrelor:

• Înclinare/alunecare (leaning, tilting) - este similară cu înclinarea capului, dar se referă la poziția trunchiului și a membrelor. Este caracteristică afecțiunii vestibulare.
• Mărirea bazei de susținere - indică incapacitatea menținerii poziției normale. Apare în afecțiuni vestibulare sau de emisfere cerebrale.
• Rigiditate decerebrată - postura se caracterizează prin opistotonus (dorsoflexia capului și a gâtului), hiperextensia și rigiditatea celor 4 membre. Este însoțită de stupor sau comă. Indică afectarea trunchiului cerebral. Diagnosticul diferențial se va face față de afecțiunea măduvei spinării în zona C1-C5, dar în acest caz statusul mental va fi normal.
• Rigiditate de decerebrare - se observă opistotonus, hiperextensia și rigiditatea membrelor anterioare, în timp ce membrele posterioare vor prezenta flexie. Statusul mental nu va fi afectat. Această poziție este caracteristică afecțiunii acute a cerebelului.
• Poziția Schiff-Sherington - se caracterizează prin flexarea membrelor posterioare, în timp ce membrele anterioare vor fi spastice, în extensie rigidă. Nu se observă modificări ale poziției capului sau gâtului și nici ale statusului mental.

Este caracteristică afecțiunii măduvei spinării în zona T3-L3. La nivelul membrelor posterioare vom observa pareză sau plegie și deficit de propriocepție. Membrele anterioare nu vor manifesta deficit de propriocepție. Reflexele spinale vor fi normale pe toate membrele. Indică o afecțiune severă a măduvei spinării, dar nu este un indicator de prognostic (prezența/ absența durerii profunde este indicatorul de prognostic).

4. Mersul

• Ataxia (mers necoordonat) - trei forme:

A. Ataxia spinală/senzorială/proprioceptivă. Este ataxia cu origine spinală, afectarea măduvei spinării fiind în zona T3-L3. Reacțiile posturale sunt scăzute și se observă pareza trenului posterior, dar și necoordonarea/împleticirea, trecerea membrelor posterioare unul în fața celuilalt. De regulă, este însoțită de hipometria membrelor posterioare (se observă tocirea unghiilor).

B. Ataxie vestibulară - se caracterizează prin cap întors (head tilt), bază mare de susținere, tendință la mers prin alunecare, cădere pe o singură parte, strabism, nistagmus anormal.

C. Ataxie cerebelară - apare la pacienții cu afectare de cerebel. Se observă bază mare de susținere, hipermetrie/dismetrie, intenție la tremor (cap), nistagmus pendular.

• Pareză/plegie - deficit în funcția motorie voluntară (mers)

Pareză - slăbiciune

Plegie - pierderea completă a funcției motorii voluntare.

În funcție de câte membre sunt afectate, se numesc:

Monopareză/monoplegie - un membru afectat

Parapareză/paraplegie - ambele membre posterioare

Hemipareză/hemiplegie - ambele membre de pe o parte (dreapta sau stânga)

Tetrapareză/tetraplegie - toate membrele.

5. Mișcări anormale

a. Tremorul poate să apară la nivelul capului, trunchiului sau al membrelor.

• Tremor cerebelar (intention tremors) - este caracteristic disfuncției cerebelare. Are frecvență mică și se intensifică în timpul mișcărilor, hrănirii, adăpării.
• Tremor fiziologic (physiologic tremor) - are frecvență mai mare și nu se amplifică în timpul mișcărilor. Apare de frică, de frig, în hipoglicemie sau după efort fizic susținut ori stres. Poate să apară în urma administrării de cafeină, metoclopramid, propanolol sau prozac.
• Tremor parkinsonian (Parkinsonian tremor) - are frecvență medie, este prezent în momentele de relaxare, este constant. Se poate îmbunătăți în timpul mișcărilor. Boala Parkinson nu este recunoscută la animale, dar acest tip de tremor este întâlnit la animale cu modificări de comportament: afirmare (headbobbing) sau rostogoliri (pill-rolling), dar și în cazul unor intoxicații cu droperidol la câine sau ciulini la cai.

b. Mioclonia este contracția musculară bruscă, involuntară și dezordonată a unui mușchi sau a unui grup de mușchi. Un exemplu de mioclonie este sughițul. Este caracteristică în boala Caree, dar poate fi întâlnită și în alte boli. Poate să apară la nivelul mușchilor capului, membrelor etc.

c. Miotonia este o afecțiune musculară caracterizată prin faptul că după o contracție normală mușchiul nu se poate relaxa, se decontractă anormal de lent. Poate să fie întâlnită în miopatia congenitală sau dobândită.

6. Tonusul muscular poate să fie anormal în cazul leziunilor măduvei spinării.

• Leziuni NMI (neuron motor inferior), care determină leziuni de hipotonicitate în cazul afectării măduvei spinării în zonele C6-T2 sau L4-S3, dar și în cazul unor afecțiuni neuromusculare (SNP).
• Leziuni NMS (neuron motor superior), care determină hipertonicitate sau spasticitate în cazul afectării măduvei spinării în zonele C1-C5 sau T3-L3.

7. Palparea urmărește tonusul muscular, atrofia sau asimetria musculară. Atrofia musculară poate să fie neurogenică, cu evoluție rapidă, severă (5-10 zile de la debut-afectare L4-S3) sau prin neutilizare, cu evoluție lentă și moderată (săptămâni-luni de la debutul afectării în zona T3-L3).

Se va realiza palparea scheletului în vederea depistării fracturilor, fontanelelor deschise sau a altor modificări osoase sau articulare (cifoză, lordoză, scolioză, deformarea membrelor).

Se va face și o palpare generală pentru a observa prezența eventualelor modificări ganglionare (etiologie infecțioasă) ale unor formațiuni tumorale sau a plăgilor (sursă pentru toxina tetanică).

Va urma palparea vezicii urinare, urmărind mărimea și tonusul. Este important să aflăm modul cum urinează pacientul.

8. Propriocepția (reacții posturale) reprezintă capacitatea de menținere a poziției în spațiu a întregului corp.

Se modifică în afecțiuni de coloană (măduva spinării), nervi periferici, trunchi cerebral, cortex cerebral (contralateral).

Testele de propriocepție sunt:

a. întoarcerea fiecărui membru pe partea dorsală (placing) - animalul trebuie să reacționeze imediat prin repunerea lăbuței în poziția corectă;

b. mers țopăit pe fiecare membru în parte (hopping) - pacientul va sta doar pe membrul pe care vom realiza testul. Îl vom împinge ușor în lateral, iar acesta trebuie să reacționeze imediat prin recăpătarea echilibrului. Pașii vor fi egali și nu vor permite alunecarea sau căderea pe o parte;

c. mers „roabă“, cu și fără suport (wheelbarrowing) - animalul va fi ridicat de trenul posterior și va fi împins ușor în fața. Va merge normal doar pe trenul anterior, fără poticniri. Se repetă testul cu sprijin sub gât. Acest test este folosit pentru depistarea precoce a modificărilor subtile de la nivelul trenului anterior;

d. percepere și plasare vizuală a stimulului (visual placing) - pacientul va fi susținut complet în aer și va fi dus în fața unei margini sau a unei mese. Răspunsul normal constă în urcarea imediată, cu lăbuța așezată corect pe suprafața respectivă;

e. percepere și plasare tactilă a stimulului (tactile placing) - se realizează ca testul de mai sus, dar animalul va avea ochii acoperiți cu mâna examinatorului;

f. flexie-extensie (extensor postural thrust) - animalul va fi susținut în aer, apoi va fi coborât astfel încât să atingă solul cu membrele posterioare. Vom observa împingerea în extensie a membrelor posterioare pentru a atinge suprafața de contact și mersul în spate;

g. hemistațiune/hemimers (hemistanding/hemiwalking) - pacientul va fi susținut cu sprijin pe o singură parte, adică pe membrul anterior și posterior de pe o parte. Va fi împins ușor în lateral și va reuși să se susțină, fără să cadă.

9. Reflexe spinale

Reflexele spinale pot fi măsurate ca activitate astfel:

A. Membre posterioare

a) reflexe miotatice (de extensie):

• patelar
  •  extensie pe partea distală a membrului;
  •  nerv femural;
  •  rădăcina nervului pleacă din L4-L6.
• cranial tibial - flexie extremă;
  •  ramura peroneală a nervului sciatic;
  •  rădăcina nervului pleacă din L6-L7.
• gastrocnemian - contracție a m. semitendinos și a mușchiului semimembranos;
  •  ramura tibială a nervului sciatic;
  •  rădăcina nervului pleacă din L7-S1.

b) reflexul de flexie:

• reflexul de retragere (flexie)
  •  ciupirea degetelor este urmată de retragerea întregului membru și flexarea tuturor porțiunilor (șold, genunchi și jaret);
  •  nerv sciatic;
  •  rădăcina nervului pleacă din L6-S1.

Reflexul extensiei încrucișate - se realizează reflexul de flexie și se constată flexia membrului respectiv, în timp ce membrul contralateral va intra în extensie (afectare de NMS - neuron motor superior).

B. Membre anterioare:

a) reflexe miotatice

• biceps - lovirea pe tendonul bicepsului determină contracția mușchiului biceps;
  •  nerv musculocutanat;
  •  rădăcina nervului musculocutanat pleacă din C6-C8;
• triceps - lovirea pe tendonul triceps determină contracția m. triceps și extensia cotului;
  •  nerv radial;
  •  rădăcina nervului pleacă din C7-T1;
• extensor carpo-radial - lovirea mușchiului extensor carpo-radial determină extensia carpului;
  •  nerv radial;
  •  rădăcina nervului pleacă din C7- T1.

b) reflexul de retragere (flexie)

•  ciupirea degetelor este urmată de retragerea întregului membru și flexarea tuturor porțiunilor (umăr, cot și carp);
•  toți nervii membrului anterior sunt implicați (axilar, musculocutanat, median, ulnar, porțiuni din nervul radial);
•  este implicat segmentul C6-T1 și mai puțin C5-T2. 

c) reflexul perineal

•  atingerea zonei perineale determină contracția sfincterului anal și flexarea cozii;
•  nerv pudend;
•  rădăcina nervului pleacă din S1-S3.

d. reflexul panniculus (reflexul cutanat al trunchiului) - constă în ciupirea pielii adiacente coloanei vertebrale, pe o linie imaginară care unește tuberozitatea iliacă și scapula;

•  răspunsul normal constă în contractarea bilaterală a pielii (datorită mușchilor cutanați ai trunchiului);
•  nervii toracici laterali sunt implicați în senzația de durere superficială. 

10. Sensibilitatea

A. Hiperestezia este sensibilitatea anormală la un stimul normal;

•  nu ajută la localizarea leziunii, dar este utilă în diagnosticul diferențial;
•  palparea pe coloană, mișcările capului și gâtului se vor realiza cu mare grijă;
•  în cazul suspiciunii de fractură de coloană sau subluxație atlanto-axială, aceste teste nu se vor realiza.

B. Nocicepția

•  senzația de durere superficială (ciupirea pielii dintre degete);
•  senzația de durere profundă (ciupirea de degete și de coadă);
•  în ambele situații, animalele trebuie să reacționeze vizibil, să conștientizeze prezența stimulului prin vocalizări, întoarcerea spre examinator, încercări de a mușca;
•  dacă nu reacționează vizibil, ci doar flexează piciorul, înseamnă că există o afecțiune gravă a măduvei (prognostic grav).

11. Nervii cranieni

Testele care se vor efectua vor fi:

•  test cu stimuli olfactivi;
•  reflexul de apărare/amenințare (menace response);
•  reflexul pupilar (PLR);
•  reflexul palpebral;
•  nistagmusul fiziologic;
•  bucăți de vată (cotton-ball reflex);
•  sensibilitatea la nivelul feței și simetria ei;
•  nistagmus anormal - orizontal, vertical, rotativ;
•  strabism;
•  testarea auzului;
•  reflexul de înghițire (gag reflex);
•  examinarea limbii și a mișcărilor ei.

NC I - nervul olfactoriu - senzația de miros în prezența stimulilor; se urmărește senzația de miros în prezența hranei, dar animalul nu are voie să vadă hrana;

•  răspunsul normal: pacientul trebuie să miroasă, să își miște nările;
•  nu se vor utiliza substanțe toxice (alcool) pentru a nu fi un răspuns fals (poate să fie stimulat nervul trigemen).

NC II - nervul optic - senzația de văz în prezența stimulilor vizuali; testele importante sunt: testul de atenție (menace response) și reflexul pupilar (PLR);

•  testul de atenție (menace response) se realizează prin acoperirea unuia dintre ochi, iar în dreptul celuilalt se realizează cu mâna mișcări de du-te-vino, dar fără a face vânt; pacientul trebuie să închidă ochiul, să clipească. Se repetă la celălalt ochi. Acest test poate să lipsească până la vârsta de 3-4 luni;
•  reflexul pupilar (PLR) constă în verificarea simetriei pupilare, fără și cu ajutorul stimulului de lumină; dacă este prezentă anizocoria (pupile inegale), se va stabili care parte este anormală. Sub influența stimulului luminos, ambele pupile trebuie să se contracte.

NC III - nervul oculomotor - nerv motor pentru mușchiul constrictor pupilar și mușchii extraoculari;

• acționează împreună cu NC IV și NC VI, având rol în mișcarea dorsală, ventrală și mediană a globului ocular;
• disfuncția se traduce prin incapacitatea de mișcare a globului ocular (dorsal, ventral sau median), strabism ventrolateral, inabilitatea constricției pupilei, ptoză palpebrală;
• un semn important este sindromul Horner (afectarea simpaticului): mioză, ptoză, enoftalmie și evidențierea pleoapei a III-a;
• afectarea simpaticului: lipsa contracției mușchilor periorbitari duce la ptoză și enoftalmie; afectarea pleoapelor duce la evidențierea pleoapei a III-a; acțiunea pe mușchiul irisului duce la mioză.

NC IV - nervul trohlear - nerv motor pentru mușchiul oblic superior;

• permite mișcarea ventrală și laterală a globului ocular;
• disfuncția poate evidenția incapacitatea de mișcare a globului ocular (ventrală și laterală) și strabismul dorsolateral.

NC V - nervul trigemen - nerv senzorial pentru mușchii feței;

• ramura oftalmică (reflexul palpebral) - atingerea în unghiul intern al ochiului va duce la clipire;
• ramura oftalmică - reactivitatea pielii la atingerea nasului;
• ramura maxilară - reacția la atingerea buzei superioare (în dreptul caninului);
• ramura mandibulară - reacția la atingerea buzei inferioare (în dreptul caninului);
• nerv motor pentru masticație - se vor evalua mușchii temporali și maseteri prin inspecție și palpație, dar și tonusul obrajilor;
• în cazul afectării acestui nerv - poate să apară atrofie musculară uni- sau bilaterală sau incapacitatea închiderii gurii.

NC VI - nervul abducens - nerv motor pentru m. extraoculari ai ochiului;

• controlează mișcarea laterală a globului ocular;
• disfuncția constă în inabilitatea de a mișca globul ocular în lateral, de a retrage globul ocular și prezența de strabism medial.

NC VII - nervul facial - nerv motor pentru mușchii faciali de expresie, pentru glanda salivară mandibulară și sublinguală, pentru glanda lacrimală;

• se vor observa simetria feței (buză sau pleoapă căzută), abilitatea de a clipi (reflex palpebral și de atenție);
• se va evalua și cantitatea de lacrimi (testul Schirmer);
• are și componentă senzitivă pentru partea din față a limbii;
• se va testa gustul utilizând o picătură de substanță amară (atropină), pe care o vom pune pe marginea laterală a limbii, în spatele caninului, și vom observa reacția imediat.

NC VIII - nervul vestibulocohlear - nerv senzitiv pentru stimulii auditivi și sistemul vestibular;

• se urmăresc semnele clinice prezente în afecțiunile vestibulare (ataxia, capul înclinat, alunecarea/rostogolirea);
• alte semne prezente în afecțiunile vestibulare sunt strabismul pozițional și nistagmusul spontan;
• pentru a observa prezența sau absența strabismului, se va îndrepta capul în sus, astfel încât privirea să fie spre tavan;
• pacientul sănătos trebuie să prezinte nistagmus fiziologic, adică globii oculari să se miște odată cu mișcarea în lateral a capului; faza rapidă se va observa în sensul mișcării capului;
• nistagmusul spontan (resting nystagmus) reprezintă mișcarea involuntară a globilor oculari; are o fază rapidă și una lentă; poate să fie orizontal, vertical sau rotator; poate să apară doar la schimbarea poziției capului (vezi testul pentru strabism);
• nistagmusul congenital este întâlnit la rasele siameză și himalayană;
• se va evalua auzul verificând răspunsul animalului la diverși stimuli auditivi (la nevoie se indică testul auditiv evocat - Brainstem Auditory Evoked Response).

NC IX - nervul glosofaringian - nerv senzitiv și motor pentru faringe și laringe, pentru glandele salivare parotidă și zigomatică;

• faringele și laringele sunt inervate de CN IX și de CN X;
• reflexul de înghițire este controlat și declanșat prin atingerea bazei limbii cu un deget;
• se vor evalua prezența sau absența disfagiei, modul în care pacientul apucă hrana și bea apa;
• evaluarea gustului se va face ca la NC VII. 

NC X - nervul vag - nerv senzitiv și motor pentru faringe și laringe (împreună cu NC IX);

• se vor evalua reflexul de înghițire și prezența disfagiei;
• poate să apară regurgitarea în cazul disfuncției esofagiene.

NC XI - nervul accesoriu - nerv motor pentru mușchii trapez, sternocefalic și brahiocefalic;

• este greu de evaluat din cauza inervării mușchilor din zona cervicală;
• se va evalua atrofia, atunci când va fi prezentă.

NC XII - nervul hipoglos - nerv motor pentru inervația mușchilor limbii;

• vom evalua simetria limbii, atrofia unilaterală a acesteia și mișcările limbii (în față și în lateral);
• disfuncția se observă la incapacitatea de a realiza prehensiunea și masticația;
• atrofia limbii pe o parte va fi urmată de devierea acesteia tot pe aceeași parte.

Rezultatele examenului neurologic se vor trece în foaia neurologică.

Capitolul II - Localizarea neuroanatomică

Afecțiunile neurologice pot să afecteze SNC sau SNP. După efectuarea examenului neurologic complet, vom stabili exact care parte a SN este afectată. Diferențierea între cele două se va face pe baza evaluării reflexelor spinale. Dacă acestea sunt scăzute pe toate cele 4 membre, vom discuta de afectarea SNP.

În continuare, vom încerca să localizăm leziunea cu exactitate. Acesta este scopul realizării examenului neurologic.

Localizarea neuro-anatomică cuprinde:

A. Sistem nervos central (SNC):

• Regiuni ale capului (intracranial):
  • Emisfere cerebrale
  • Cerebel
  • Trunchi cerebral
  • Aparat vestibular
• Măduva spinării:
  • Segmentul C1-C5
  • Segmentul C6-T2
  • Segmentul T3-L3
  • Segmentul L4-S3 

B. Sistemul nervos periferic (SNP):

• Polimiopatie (musculatură)
• Polineuropatie (nervi periferici)
• Joncționopatie (joncțiune neuromusculară)

Indiferent de localizarea neuroanatomică a leziunii, vom ține cont că aceasta poate să fie unifocală, multifocală sau difuză. Poate evolua acut sau cronic.

Capitolul III - Localizarea leziunii neurologice de SNC cât mai exact: creier (emisfere cerebrale, cerebel, trunchi cerebral sau sistem vestibular) sau măduva spinării (C1-C5, C6-T2, T3-L3 sau L4-S3)

Localizarea exactă se va realiza pe baza examenului neurologic complet și a recunoașterii semnelor neurologice caracteristice fiecărei zone.

Capitolul IV - Utilizarea acronimului VITAMIND 

Acronimul VITAMIND se utilizează pentru diagnosticul diferențial.

V - vascular

I - inflamator, infecțios

T - traumatic

A - anomalie

M - metabolic, toxic

I - idiopatic

N - neoplazie (primară, metastaze sau sindrom paraneoplazic)

D - degenerativ.

În acest fel, riscul de a omite un anumit tip de boală este foarte redus.

Ca urmare, vor rămâne una sau mai multe tipuri de patologii, dar numărul va fi mult redus. 

Capitolul V - Formularea unui plan de diagnostic și alegerea terapiei corespunzătoare afecțiunii

Planul de diagnostic poate cuprinde diferite tipuri de investigații, în funcție de tipul de afecțiune, de evoluție și de localizarea neuroanatomică. Acestea pot fi:

• analize de sânge (biochimice, hematologice, electroliți etc.)
• analize de urină
• examen cardiologic complet
• examen oftalmologic complet
• ecografie abdominală
• radiografie de coloană sau de torace
• RMN sau CT
• examenul LCR.

Corelarea datelor anterioare va conduce la un diagnostic și la un plan de tratament.

Principiile de bază ale terapiei vor fi:

• tratarea bolii primare, dacă aceasta a fost identificată
• observarea atentă a simptomelor și tratarea lor;
• tratamentul de susținere;
• utilizarea antiinflamatoarelor doar atunci când este nevoie
• antibioterapia atunci când se impune.