Aplicabilitatea clinică și limitările endoscopiei gastrointestinale în medicina veterinară

Endoscopia este, în general, o metodă foarte sigură și eficientă pentru diagnosticarea și tratarea diferitelor afecțiuni gastrointestinale (GI) și trebuie utilizată în asociere cu alte modalități de diagnostic. Endoscopia nu ar trebui să înlocuiască o evaluare completă. Printre avantajele endoscopiei se numără morbiditatea și mortalitatea reduse, precum și sensibilitatea ridicată a acestei metode în diagnosticul afecțiunilor mucoaselor tractului gastrointestinal. Totuși, pot apărea complicații, iar endoscopia are anumite limitări. Acest articol oferă o prezentare generală asupra momentului în care endoscopia GI este alegerea corectă și asupra situațiilor în care alte proceduri pot furniza mai multe informații.

Endoscopia gastrointestinală reprezintă examinarea vizuală a lumenului diferitelor porțiuni ale tractului intestinal, respectiv esofagul, stomacul (figura 1), duodenul, ileonul și colonul (figura 2). Endoscopia este, în general, o metodă foarte sigură și eficientă în diagnosticarea și tratarea diverselor afecțiuni GI. Însă trebuie utilizată împreună cu alte metode de diagnostic, în special cele radiografice, fiind considerată o metodă complementară. Endoscopia nu trebuie să înlocuiască anamneza completă, examenul fizic și investigațiile de laborator adecvate.

Indicațiile pentru endoscopie sunt variate și includ semne ale bolii gastrointestinale care nu pot fi atribuite altor sisteme ale organismului. Anorexia care nu este însoțită de alte semne clinice poate reprezenta o indicație pentru endoscopia digestivă superioară. Există și indicații terapeutice pentru endoscopie, cum ar fi extragerea corpilor străini. Există puține contraindicații pentru endoscopie, însă pot exista situații în care aceasta nu este cea mai potrivită opțiune diagnostică sau terapeutică.

Avantajele endoscopiei

Unul dintre avantajele majore ale endoscopiei este caracterul său minim invaziv. Procedurile endoscopice necesită anestezie și o pregătire minimă, dar pot fi adesea efectuate imediat ce sunt considerate necesare. Animalele care urmează să fie supuse unei esofagogastroduodenoscopii trebuie să fie ținute la post cel puțin 12 ore, ideal 24 de ore, deoarece golirea gastrică este adesea întârziată în cazul bolilor gastrointestinale. Animalele care urmează să fie supuse unei colonoscopii trebuie să fie ținute la post timp de 36-48 de ore (unii specialişti preferă chiar 72 de ore). Acestea trebuie să primească clisme până la 12 ore înaintea procedurii. Se recomandă utilizarea exclusivă a apei calde, deoarece săpunurile sau alte ingrediente pot irita colonul. Cea mai eficientă metodă de pregătire a animalelor pentru colonoscopie constă în administrarea orală, cu o zi înainte de procedură, a 2-3 doze de soluție osmotică (Go-Lytely, Braintree Laboratories, Braintree, MA).

Ratele de morbiditate și mortalitate ale endoscopiei sunt foarte scăzute. Odată ce procedura este considerată adecvată, există puține motive pentru a o amâna. Singura contraindicație reală este un pacient care nu poate fi supus anesteziei. Animalele cu alte probleme medicale, fie legate de boala GI, fie independente, trebuie stabilizate cât mai mult posibil înainte de anestezie. Animalele anemice din cauza hemoragiei gastrointestinale trebuie să primească o transfuzie înainte de anestezie. Complicațiile care pot apărea în timpul sau după endoscopie sunt tratate într-o secțiune ulterioară.

Extragerea endoscopică a unui corp străin GI reprezintă cel mai bun exemplu al potențialului terapeutic al endoscopiei (figurile 3 și 4). Majoritatea obiectelor blocate în esofag, stomac, duoden proximal sau colon pot fi îndepărtate endoscopic.

Excepțiile pot include obiecte netede, care nu au nicio proeminență, sau oase înfipte adânc în peretele tractului GI. Se pot efectua, de asemenea, proceduri de dilatare cu balon pentru stricturi esofagiene sau colorectale (figura 5). Totuși, aceste tehnici trebuie utilizate cu precauție în colon (chirurgia poate fi o opțiune mai sigură). De asemenea, se pot introduce tuburi de gastrostomie endoscopică percutană pentru suport nutrițional.

Endoscopia este extrem de sensibilă în diagnosticarea bolilor mucoasei esofagului, stomacului, duodenului proximal, ileonului și colonului. În plus, permite recoltarea de probe citologice, histopatologice, microbiologice și parazitologice. Endoscopia este un instrument valoros pentru vizualizarea și recoltarea de țesut pentru biopsii sau probe microbiologice de la nivelul mucoasei intestinale. Forcepsurile de biopsie pot preleva mostre de câțiva milimetri adâncime în mucoasă. Leziuni precum neoplazii, gastroenterite superficiale sau colonizări cu Helicobacter spp. pot fi detectate prin biopsie endoscopică. Ulcerațiile și eroziunile sunt ușor de vizualizat (figura 6). De asemenea, hipertrofia mucoasei gastrice, polipii gastrici și duodenali pot fi identificați. Perii citologici pot fi utilizați pentru recoltarea probelor citologice, care pot sprijini diagnosticul în diferite afecțiuni GI.

Endoscopia este superioară studiilor radiografice cu substanță de contrast în diagnosticarea bolilor mucoaselor gastrice și duodenale, precum și a celor ale lumenului. Majoritatea echipamentelor endoscopice permit documentarea fotografică și/sau video a leziunilor. Leziunile vizualizate pot fi fotografiate sau înregistrate, fie cu un videoendoscop, fie cu un adaptor atașat unui endoscop cu fibră optică. Aceste imagini pot fi arhivate în dosarul medical, utile în cazul reevaluării ulterioare a pacientului, în scopuri educaționale și pentru informarea proprietarilor.

Limitările endoscopiei

Endoscopia nu poate detecta bolile funcționale ale tractului gastrointestinal și nu poate estima diametrul lumenului la fel de precis ca alte tehnici. Tulburările de motilitate ale intestinului, cum ar fi dismotilitatea esofagiană sau sindromul de intestin iritabil, nu pot fi identificate prin endoscopie. Din nou, doar afecțiunile mucoasei și cele intraluminale pot fi detectate. Procedurile radiografice cu substanță de contrast oferă o estimare mai bună a diametrului lumenului și a motilității.

Endoscopul poate fi introdus doar până la duodenul descendent la câinii de talie mare și până la jejunul foarte proximal la câinii de talie mică și la pisici. Prin urmare, cea mai mare parte a jejunului nu poate fi vizualizată, iar probele histopatologice nu pot fi recoltate din această regiune. Această limitare poate influența capacitatea de diagnostic sau de evaluare a severității bolii la unii pacienți.

Deși majoritatea afecțiunilor tractului gastrointestinal sunt difuze, studiile au arătat că severitatea inflamației poate varia între diferite porțiuni intestinale la animalele cu boală inflamatorie intestinală. Astfel, biopsiile gastrice și duodenale pot să nu fie reprezentative pentru întregul proces patologic, iar biopsiile cuprinzătoare, pe întreaga grosime a peretelui intestinal, prelevate din mai multe regiuni, pot oferi informații suplimentare.

Endoscopia nu poate detecta afecțiuni care implică în mod predominant straturile submucoase, musculare sau seroase ale intestinului. Dimensiunea probelor de biopsie este limitată de dimensiunea cupei instrumentului utilizat, în general de 2-3 mm. Așadar, proba obținută pătrunde doar 2-3 mm în profunzimea mucoasei intestinale. Pot fi recoltate mai multe probe din același loc, pentru a obține o adâncime mai mare, dar cu prudență, pentru a evita perforația. Afecțiunile care se extind în submucoasă pot, de asemenea, să nu fie detectate prin endoscopie.

Limfosarcomul gastrointestinal (GI-LSA) este un exemplu relevant în care biopsia endoscopică poate oferi informații incomplete. Această boală pare să își aibă originea în submucoasă. Deși majoritatea leziunilor GI-LSA implică infiltrații difuze de limfocite în submucoasă și lamina propria, uneori apare infiltrare transmurală până la seroasă. De asemenea, inflamația limfoplasmocitară poate fi prezentă concomitent cu infiltrația neoplazică. Chiar și cu biopsii pe întreaga grosime a peretelui intestinal, poate fi dificilă diferențierea dintre LSA și boala inflamatorie intestinală. Prin urmare, diagnosticul de GI-LSA poate fi foarte dificil prin biopsii endoscopice.

Endoscopia nu este indicată dacă se suspectează perforație intestinală. Insuflarea de aer în timpul endoscopiei poate agrava contaminarea cavității peritoneale printr-o perforație deja existentă. Dacă se observă gaze extraluminale sau dacă paracenteza relevă exsudat septic, intervenția chirurgicală abdominală este următorul pas recomandat.

Endoscopia nu este recomandată dacă animalul nu este pregătit corespunzător. Așa cum s-a menționat anterior, acesta trebuie pregătit adecvat înainte de procedură, altfel vizualizarea mucoasei va fi dificilă sau imposibilă. Particulele alimentare se pot înfunda în canalul de aspirație al endoscopului. Procedura trebuie amânată până când pregătirea este corespunzătoare, deoarece nu merită timpul sau costul unei endoscopii efectuate în condiții inadecvate, cum ar fi prezența de resturi alimentare sau bariu în stomac ori materii fecale în colon.

Complicațiile posibile ale endoscopiei

Așa cum s-a menționat anterior, deși endoscopia este, în general, foarte sigură, pot apărea complicații. Perforația gastrointestinală poate surveni în timpul încercărilor de extragere a unui corp străin din esofag sau duoden, în special dacă obiectul este înfipt în mucoasă sau dacă sunt numeroși corpi străini în diferite segmente intestinale care nu pot fi extrași (figura 7).

Deși perforația stomacului, duodenului și colonului este puțin probabilă, ea poate apărea dacă se aplică o forță excesivă pe endoscop pentru a traversa zonele curbate sau dacă tehnica de biopsie este deficitară. Bolile severe, cum ar fi ulcerele gastrice profunde, pot crește riscul de perforație, mai ales când se realizează biopsii profunde.

Poate apărea și lezarea vaselor mari de sânge sau a organelor majore situate adiacent tractului GI. Deși este foarte puțin probabil, acest lucru poate surveni în cazul în care se exercită presiune sau forță excesivă asupra endoscopului.

Supradistensia stomacului cu aer poate reduce întoarcerea venoasă prin compresia venei cave, afectând astfel hemodinamica pacientului. În cazuri extreme, aceasta poate conduce la hipoxie prin limitarea mișcărilor toracice. Un stomac mare, destins, poate reduce întoarcerea sângelui la cord prin vena cavă (similar cu ceea ce se întâmplă în dilatația/volvulusul gastric). Această complicație este ușor de prevenit prin monitorizarea atentă a pacientului în timpul procedurii. S-au raportat rar cazuri de dilatație gastrică/volvulus la recuperarea postendoscopică. Îndepărtarea cât mai completă a aerului la finalul procedurii previne această complicație.

Bradicardia poate apărea din cauza stimulării vasovagale în timpul procedurii. Aceasta se întâmplă cel mai frecvent în momentul în care se aplică presiune pentru a introduce endoscopul în duoden, mai ales la câinii mici. Stimularea reflexului vasovagal poate fi cauzată de supradistensia tractului GI sau de tracțiunea asupra mezenterului.

Premedicația cu un anticolinergic, cum ar fi glicopirolatul, poate preveni această complicație, la fel ca și monitorizarea atentă a frecvenței cardiace în timpul anesteziei.

Sângerarea excesivă a mucoasei poate apărea, de asemenea, ca o complicație a endoscopiei. Mucoasa intestinală afectată poate avea o tendință mai mare de a sângera decât cea normală. Rareori sângerarea este atât de abundentă încât să necesite intervenție medicală. Excepțiile includ ulcerațiile și neoplaziile.

Bacteriemia postendoscopică a fost documentată la oameni și este probabil să apară și la animale, deși nu există studii publicate în medicina veterinară. La oameni, deși bacteriemia este prezentă la o parte dintre pacienți, doar o mică proporție dezvoltă infecții clinice reale.

Concluzii

Endoscopia este o metodă foarte sigură și eficientă pentru diagnosticarea diferitelor boli la câini și pisici. Deși necesită echipamente speciale și o anumită experiență profesională, aceasta devine o modalitate tot mai accesibilă. Pregătirea corespunzătoare a pacientului și aplicarea unei tehnici atente reduc semnificativ riscurile de complicații.

Endoscopia gastrointestinală a devenit o metodă standard în practica veterinară pentru explorarea afecțiunilor tractului digestiv la animalele de companie. Aceasta oferă avantajul vizualizării directe a mucoasei esofagului, stomacului, duodenului, ileonului și colonului, fiind utilă atât în scop diagnostic, cât și terapeutic. Cu toate acestea, pentru a fi utilizată optim, este necesară o înțelegere clară a limitărilor sale și a contextului clinic în care este aplicată. Pregătirea corectă a pacientului, alegerea cazurilor potrivite și o tehnică endoscopică adecvată sunt esențiale pentru maximizarea beneficiilor și minimizarea riscurilor. Endoscopia nu trebuie să înlocuiască celelalte metode de diagnostic, ci să fie integrată într-un protocol complex și complet de evaluare. Endoscopia gastrointestinală este o procedură valoroasă, eficientă și sigură în medicina veterinară, oferind informații esențiale pentru diagnosticarea și tratamentul bolilor digestive la câini și pisici.     

Autor corespondent: Cătălin Micșa E-mail: catalin_micsa@yahoo.com

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.