ONCOLOGIE

Fibrosarcoamele la câini

 fibrosarcoma, soft tissues, biopsy

First published: 22 iunie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/PV.27.2.2017.853

Abstract

Fibrosarcoma can occur at any age and occupies the third place as frequency in dogs. Large dog breeds are more susceptible to this type of cancer. The information provided by imaging methods are very important in the staging of soft tissue sarcomas, for which the American Joint Committee for Cancer Staging uses four criteria: histopathological grading, primary tumor size, lymph node damage and remote metastases.
 

Keywords
fibrosarcoma, soft tissues, biopsy

Rezumat

Fibrosarcomul poate să apară la orice vârstă şi ocupă locul al treilea ca frecvență la câine. La această formă de cancer sunt mai predispuse rasele mari de câini. Informațiile furnizate de metodele imagistice sunt foarte importante în stadializarea sarcoamelor țesuturilor moi, pentru care, conform Comitetului American de Stadializare a Cancerului, sunt folosite patru criterii: gradingul histopatologic, mărimea tumorii primare, afectarea nodulilor limfatici și metastazele la distanță.
 

Fibrosarcoamele (FS) reprezintă un grup important de neoplazii maligne, cu histogeneză din fibroblaste. Acestea se dezvoltă în mare parte de novo și pot apărea oriunde se găsește țesut conjunctiv abundent. FS sunt neoplazii tisulare constituite aproape exclusiv din proliferarea malignă a celulelor și fibrelor derivate din fibrocit, respectiv fibroblaste maligne, pe un fundal colagenic, asociat în diverse proporții cu fibre de colagen și de reticulină. Localizarea de elecție a fibrosarcomului în ordinea frecvenței este cutanată, dar este frecvent întâlnit și în țesutul conjunctiv subcutanat (forma de fibrosarcom moale), respectiv a țesutului conjunctiv (țesutul de susținere și de nutriție, prezent în majoritatea organelor), dar poate avea și localizări pe coapsă, extremități distale sau musculare profunde, afectând chiar osul (fibrosarcom dur). 
Nu sunt incluse în această entitate proliferările maligne derivate din alte celule mezenchimale, cum ar fi histiocitele care acționează ca fibroblaste. FS țesuturilor moi sunt mai puțin agresive decât FS osoase. Fibrosarcomul este o tumoră puțin frecventă: reprezintă aproximativ 10% dintre toate sarcoamele țesuturilor moi. Progresele din imunohistochimie au permis descoperirea unei mari varietăți de subtipuri de sarcoame, fapt care a dus la diminuarea frecvenței diagnosticului de FS.

Epidemiologie

FS ocupă locul al treilea ca frecvență la câine și poate fi întâlnit la orice vârstă. Vârsta medie de apariție este de 10 ani, dar s-au raportat cazuri de fibrosarcoame agresive care apar la câinii mai mici de un an. Deseori recidivează după îndepărtarea chirurgicală, dar metastazele sunt foarte rare. Există și forme rare de fibrosarcom congenital, dar nu există predilecție pentru vreunul dintre sexe.
Rasele mari de câini sunt mai predispuse la această formă de cancer, existând și o predispoziție genetică la: Gordon Setters, Irish Wolfhounds, Brittany Spaniels, Golden Retrievers și Doberman Pinschers.

Etiopatogeneză

1. Fibrosarcomul poate evolua direct, ca tumoră primară rezultată prin malignizarea celulelor mezenchimale, respectiv a fibroblastelor din țesuturile conective fibroase (fascii, aponevroze, țesut conjunctiv subcutanat), care produc elemente colagenice, dar care nu produc cartilaje sau oase. Sub influența unor factori oncogeni fizici sau chimici, la câini se dezvoltă leziunea primară numită fibrosarcom bogat celular, care poate apărea oriunde este țesut conjunctiv fibros. Fibrele de colagen asociate cu celulele maligne sunt elaborate de fibroblaste maligne, cantitatea lor variind în raport cu diferențierea celulară.
2. Fibrosarcomul poate evolua secundar unor in­fla­ma­ții cronice repetitive, ca leziuni de graniță precursoare. Pot apărea fibrosarcoame pe cicatrice (fibrosarcoamele cicatriceale), de obicei postiradiere. Au fost descrise FS apărute posttraumatic, cicatrice postarsură, osteomielite fistulizate și pe țesuturi iradiate terapeutic. 
Tabloul clinic este specific, iar diagnosticul se bazează pe evidențierea prin palpare a unei mase globuloase, unice, de consistență fermă, imprecis delimitată, situată aproape întotdeauna profund, sub fascia superficială, cu margini lobulate, având uneori, în special în cazul tumorilor mici, o pseudocapsulă. Fibrosarcomul este aproape total nedureros, cu excepția situațiilor când comprimă nervii din vecinătate. În formele avansate, poate deforma regiunea unde este situată, poate dezvolta mai mulți lobi, poate să adere la piele, care devine mai caldă, uneori cu ectazii venoase superficiale, roșie-maronie, infiltrând-o și chiar ulcerând-o, și evoluând în afară, fungiform, sau poate invada osul vecin. 
 
image1
image1
 
image2
image2
image3
image3
image4
image4
 
image5
image5
 
image6
image6
 
image7
image7
image8
image8
image9
image9
 
image10
image10

Fibrosarcomul poate fi unic sau multiplu și se poate dezvolta sub formă nodulară solitară ori polinodulară, delimitată, sau sub formă infiltrativă, de dimensiuni variabile, poate ulcera și poate prezenta zone de hemoragie și de necroză.
Din punctul de vedere al dezvoltării anatomotopografice, prezintă localizări:
  • superficiale, la nivelul țesuturilor moi (în țesutul conjunctiv subcutanat), care apare ca o masă nedureroasă la speciile care prezintă o bogată reprezentare; 
  • profunde, la nivelul stromei conjunctive a unor organe și viscere (peretele uterin). 
Cele mai frecvente localizări sunt pelvisul, capul și gâtul, atunci când ne referim la fibrosarcoame cu localizare superficială, iar cele profunde se întâlnesc la nivelul splinei, în general. 
În cazul localizărilor la nivelul oaselor, apar inflamație, durere la atingere, fracturi fără existența traumelor, pierderea mobilității.
Fibrosarcomul poate avea, pe suprafața de secțiune, fie aspect encefaloid, omogen, cu zone hemoragice, dominate de celule, fie aspect mai ferm și fibros, în tumorile în care predomină fibrele de colagen. 
Stroma este compactă și are aspect fibros, de proliferare de țesut conjunctiv, consistența fiind diferită, în funcție de abundența fibrelor conjunctive și a celulelor neoplazice. 
Unele FS congenitale pot avea mărime monstruoasă încă din primele stadii ale evoluției clinice, tumora crescând rapid, dublându-și volumul în câteva săptămâni. Măsuri speciale trebuie luate în cazul fibrosarcoamelor osoase primare și în cazul fibrosarcoamelor țesuturilor moi, care pot invada structurile osoase învecinate. Diferențierea dintre cele două tipuri poate fi făcută, dar cu dificultate, atunci când tumora își are originea în cavitatea bucală, unde fibrosarcomul țesuturilor moi ale gingiilor sau palatului are un caracter invaziv local pentru structura osoasă.
Diferențierea diagnosticului se face astfel: 
  • Histiocitomul fibros malign apare însă la o vârstă mai avansată și este caracterizat histologic printr-o structură mai puțin uniformă decât aceea a FS, cu prezența celulelor tumorale gigante, multinucleate. Histiocitomul fibros malign poate avea și arii cu fibre de colagen.
  • Neurinomul malign este adesea dureros. Își are originea întotdeauna într-un trunchi nervos. Histologic, celulele sunt dispuse rareori în mănunchiuri paralele distincte. 
  • Pentru sarcomul sinovial monofazic cu celule fusiforme, diagnosticul diferențial este dificil. Pentru sarcomul sinovial pledează localizarea juxtaarticulară și afectarea unui nodul limfatic regional.
  • Leiomiosarcomul este luat în considerație atunci când conține arii cu celule fusiforme.
  • Tumora desmoidă are aspect histologic asemănător cu FS de gradul 1 (bine diferențiat). Pentru tumora desmoidă pledează absența mitozelor, absența hipercromiei nucleilor și evoluția tumorii.
Etapele examenului clinic oncologic sunt cele semiologice clasice.
Anamneza completă reprezintă ancheta prin care se adună informații privind momentul depistării de către proprietar a formațiunii suspecte sau a simptomelor funcționale determinate de aceasta, ritmul modificării formei, a dimensiunilor sau agravării stării animalului, ce fenomene clinice au însoțit evoluția clinică, care sunt antecedentele familiale ale animalului etc. 
Inspecția este o metodă generală de examinare care constă în culegerea semnelor de boală, în special cu ajutorul văzului și în mai mică măsură utilizând celelalte simțuri (auz și miros). Se realizează obligatoriu în două etape: inițial, inspecția de la distanță, apoi inspecția din apropiere. 
De asemenea, inspecția poate fi directă (folosită pentru examinarea exteriorului animalului) sau mediată (realizată cu ajutorul endoscoapelor folosite pentru examinarea unor cavități).
Palpația este o altă metodă generală de examinare clinică, ce constă în perceperea tactilă a semnelor clinice, sesizabile fie la atingerea ușoară, fie la apăsarea profundă a regiunilor examinate. Obiectivele urmărite prin palpație se referă la sensibilitate (tactilă, termică, dureroasă), umiditate, temperatură, mobilitate, poziție, formă, dimensiune, integritate și consistența zonelor examinate, precum și senzații tactile speciale (crepitații, fremismente). 
Fiind posibilă favorizarea diseminării celulelor tumorale prin palpație brutală, se recomandă ca manopera să fie efectuată de la periferia formațiunii spre centru (centripet).

Diagnosticul imagistic

Informațiile furnizate de metodele imagistice sunt importante în stadializarea sarcoamelor țesuturilor moi, care se bazează pe aprecierea extinderii procesului (trecerea de fasciile mari, interesarea mai multor compartimente) și a interesării osoase, articulare și a structurilor neurovasculare adiacente.

Diagnosticul radiologic

Rolul principal al examenului radiologic este de a elimina originea osoasă a tumorii, de a evidenția modificările osoase date de vecinătatea fibrosarcomului cu osul (reacția periostală, o distrucție și eroziunea corticalei sau o invadare osoasă).
Aspectul radiologic al tumorii poate contrazice uneori rezultatul examenului citopatologic de puncție, de exemplu diagnosticul unui fibrosarcom de malignitate medie. Dacă se evidențiază o reacție periostală, dar și profundă a compactei osoase, acest aspect sugerează că ar avea agresivitatea specifică unui osteosarcom mixt vera osteoblastic asociat celui cu diferențiere fibroblastică. Metoda este eficientă în cazul tumorilor osoase cu diferențiere fibroblastică sau al fibrosarcoamelor calcificate, punând în evidență localizarea și gradul de extindere locoregională, osteoliză și raporturile tumorii cu țesuturile învecinate.

Diagnosticul ecografic

Ecografierea în cazul fibrosarcomului malign, în majoritatea cazurilor, este puțin specifică, iar interpretarea se face cu prudență. Tehnica se poate utiliza pentru aprecierea vascularizației leziunii și pentru a evalua răspunsul la chimioterapie sau radioterapie postoperatorie, permițând a se stabili cu acuratețe dimensiunile tumorii. 
Unul dintre dezavantajele ecografiei îl reprezintă diagnosticul tumorilor cu localizare profundă, având structură anatomică complexă, cum ar fi zona pelviană, unde oasele pot masca zona de interes. 

 Tomografia computerizată

Tomografia computerizată a pierdut din importanță în diagnosticul tumorilor țesuturilor moi după introducerea în practică a rezonanței magnetice nucleare. În general, tomografia computerizată se efectuează în cazul în care pe radiografia simplă se evidențiază calcificări într-o formațiune tumorală, permițând aprecierea invaziei tumorale osoase și a analizei mineralizării matricei tumorale. Examenul se face la câteva minute după administrarea substanței de contrast pe bază de iod, iar în cazul tumorilor extremităților, examinarea se face comparativ între membrele congenere.

Rezonanța magnetică nucleară

RMN-ul este o metodă indispensabilă în aprecierea preoperatorie a extensiei tumorale și a evoluției postterapeutice. Examinarea se execută în cel puțin două planuri perpendiculare. Planul axial este optim pentru evaluarea tumorii și se execută în secvențele SE T1 și T2, precum și în plan secund sagital. Administrarea substanței de contrast poate îmbunătăți contrastul între tumori și țesuturile moi din jur, administrarea fiind indicată în special în cazul formațiunilor necrotice, hemoragice și mixomatoase. 
De asemenea, RMN-ul poate depista leziunile-satelit învecinate. Aceste aspecte îi sunt utile chirurgului, pentru a decide tipul de intervenție: ablație citoreducțională sau intervenție radicală. 

Angiografia

Dacă angiografia arată înglobarea unui vas major în masa tumorală, se alege amputarea membrului. Angiografia este utilă și pentru examenul biopsic, determinând locul optim pentru efectuarea acesteia (respectiv, teritoriul cel mai bine vascularizat).
Diagnosticul paraclinic citopatologic 
Se apelează la diferite metode de prelevare a probelor - aspirație cu ac fin, biopsie excizională etc.

Examenul anatomopatologic - aspecte macroscopice

Fibrosarcomul poate fi unic sau multiplu și se poate dezvolta sub formă nodulară, delimitată sau sub formă infiltrativă, mimând caracterele unei neoplazii maligne. Consistența este diferită în funcție de abundența fibrelor conjunctive și a celulelor; pe secțiune este compact și are aspect fibros, de țesut conjunctiv. 
Este reprezentat de o masă globuloasă cu margini lobate, având uneori, în special în cazul tumorilor mici, o pseudocapsulă. Fibrosarcomul poate fi nodular/polinodular, delimitat sau cu caracter infiltrativ, de dimensiuni variabile, poate ulcera sau poate prezenta zone de hemoragie și de necroză. Pe suprafața de secțiune, aspectul și consistența depind de numărul fibrelor de colagen. Tumora poate avea aspect encefaloid, omogen, traversat de zone hemoragice (în cazul fibrosarcoamelor dominate de celule), sau un aspect ferm, fibros (în fibrosarcoamele dominate de fibre de colagen).

Examenul anatomopatologic - aspecte microscopice

Examenul citopatologic este o tehnică expeditivă și facilă pentru diagnosticul oncologic, care are la bază interpretarea modificărilor morfofuncționale ale celulelor din frotiu, inclusiv în hemopatiile maligne. Alegerea tehnicii de recoltare depinde de localizarea superficială sau profundă a formațiunii suspectate a fi de natură malignă. Investigarea realizată prin microscopia optică în cazul morfologiei celulare, asociată cu tehnicile imunocitochimice, oferă aspecte complementare și chiar criterii de diagnostic.
Examenul citopatologic și cel histopatologic se completează reciproc, negativitatea rezultatului unuia neexcluzând diagnosticul de cancer și obligând la mijloace și tehnici suplimentare de investigație. 
image11
image11

 

image12
image12



Examenul citopatologic prin puncție aspirativă

Puncția este folosită frecvent pentru acest tip de tumoră, dar pentru că sunt foarte dificile aspirarea și diferențierea celulelor tumorale față de cele normale (excepția fiind tumorile cu o malignitate foarte crescută), se completează cu biopsia excizională postablație chirurgicală, pentru confirmarea suspiciunii de diagnostic. Probele se prelevează prin tehnicile de puncție aspirativă cu ac fin, raclare (citologie exfoliativă) sau biopsie excizională totală, de preferat. Examinarea se realizează prin examen citopatologic, iar rezultatul se confirmă histopatologic (deosebit de important, mai ales în cazul unor leziuni de natură neoplazică). Citologia cu ac fin este o tehnică extrem de valoroasă, care se execută ușor. Este considerată totuși a fi limitată, putând preciza doar natura malignă sau benignă a tumorii, fără a dispune de criterii tot atât de precise în afirmarea malignității precum examenul histopatologic, ceea ce permite de multe ori numai stabilirea diagnosticului prezumtiv. 

Biopsia

Această manoperă sângeroasă și invazivă trebuie executată cât mai puțin distructiv, aseptic, cu o hemostază bună și, în mod evident, toată tumora să fie din aceeași porțiune care va fi îndepărtată chirurgical. Se pot executa o varietate de tehnici de biopsie, în cazul în care se suspicionează o formațiune canceroasă. Biopsia excizională este utilizată pentru a extirpa întreaga leziune, se examinează și marginile de țesut aparent neafectat, pentru a se stabili dacă leziunea s-a extins dincolo de aria excizată. „Margini negative” înseamnă că nu s-au găsit celule tumorale la marginile țesutului obținut prin biopsie. „Marginile pozitive” presupun existența celulelor neoplazice în vasele de sânge sau la marginile țesutului recoltat biopsic, fiind nevoie ulterior de o excizie mai largă (operația de ,,second look”). 
Examinarea anatomopatologică a țesuturilor recoltate în urma unei biopsii poate determina dacă o leziune e benignă sau malignă, gradul de malignitate și poate fi de ajutor în diagnosticul diferențial al mai multor tipuri de cancer.

Diagnosticul diferențial - aspecte citopatologice

Aspectul citologic furnizat de puncția aspirativă cu ac fin, efectuată în masa tumorală, evidențiază aglomerări de celule fusiforme, cu dispoziție fasciculată, având morfism nuclear variabil în funcție de gradul de diferențiere celulară. Examenul citologic are acuratețe ridicată, în special în formele nediferențiate.

Diagnosticul histopatologic

Fibrosarcom de slabă malignitate - face practic legătura între un fibrosarcom într-o fază de debut și fibrosarcomul bogat celular. În formele bine diferențiate, doar biopsia poate pune în evidență atipia celulară care este puțin schițată, nucleii sunt de regulă ovoizi, situați central, spre deosebire de formele nediferențiate, în care nucleii apar polimorfi, cu nucleoli evidenți. Grupurile de celule maligne sunt într-o structură amorfă, eozinofilică. Celulele proliferate sunt sub aspect de fibroblaste clasice, cu extrem de rare mitoze. Structura se remarcă prin monotonie celulară, cu fibre colagenice în cantitate redusă, dar cu fibre de reticulină extrem de numeroase.
Fibrosarcomul de malignitate medie - caracterizat de scăderea structurilor fibrilare (colagen), creșterea polimorfismului și un număr crescut de mitoze. Ocazional, se mai semnalează în plină masă tumorală zone hemoragice și/sau necrotice, regiuni cu aspect mucoid, metaplazie condroidă, osteoide sau osoasă. Celulele tumorale sunt asociate cu fibrele colagenice și reticulinice, a căror orientare și cantitate sunt în funcție de gradul de diferențiere a proliferării.
Fibrosarcomul de înaltă malignitate - celulele prezintă un grad mare de anaplazie, cu monstruozități, celule gigantice și numeroase mitoze.
Fibrosarcom înalt anaplazic gigantocelular - o formă deosebit de agresivă clinic. Celulele gigante pot fi extrem de polimorfe și au o talie mare, variabilă, între 25 și 60 de microni. Celula rotundă sau fusiformă are citoplasma variabilă, fie intens bazofilă, fie acidofilă. Nucleii sunt în număr variabil de la 2 la 10, fiind de regulă oligocromi, cu 3-4 nucleoli. Această formă tumorală are un înalt grad de malignitate, ca urmare a atipiilor celulare și a unei anaplazii maximale.

Stadializarea TNM a fibrosarcoamelor

Tumorile țesuturilor moi sunt stadializate pe baza criteriilor propuse de Comitetul American de Stadializare a Cancerului. Sunt folosite patru criterii: gradingul histopatologic, mărimea tumorii primare, afectarea nodulilor limfatici și metastazele la distanță.
Prognostic
Depinde de gradul de diferențiere histopatologic, de stadiul clinic TNM în care este evaluat pacientul, de vârsta acestuia și de alte afecțiuni intercurente de care suferă.
Metastazele apar în numeroase cazuri, pacienții cu recidive locale postoperatorii dezvoltând o incidență a metastazelor mai mare. Metastazele se produc în special în plămâni, schelet și ficat. Metastazele în nodulii limfatici sunt rare, fiind un sarcom care metastazează predominant pe cale limfohematogenă. 
Terapia
Constă în îndepărtarea chirurgicală în stadiile inițiale de dimensiuni mici și este asociată cu chimioterapia citostatică ante- și postoperator. 
Fibrosarcoamele de gradul 3 sau 4  răspund la chimio­terapia folosită ca adjuvant   n

Articole din ediţiile anterioare

ONCOLOGIE | Ediţia 1 26 / 2017

Diagnosticul multimodal în neoplazii

Mario Codreanu, Dan Crînganu, Raluca Negreanu

Diagnosticul în oncologie reprezintă un proces complex, cu mai multe stadii şi o abordare multidisciplinară, în urma căruia stabilim existenţa unui...

10 aprilie 2017