Noutăţi în tratamentul diabetului zaharat la câine și pisică

Diabetul zaharat este descris ca fiind una dintre cele mai prevalente endocrinopatii în medicina umană, dar și în cea veterinară. Etiopatogenetic, se poate clasifica în patru tipuri. Diabetul de tip 1, cunoscut și sub numele de diabet insulinodependent, diabetul de tip 2, sau noninsulinodependent, tipul 3, cel care apare secundar, și forma insulinorezistentă. În general, la câini se poate observa diabetul de tip 1, în care se produce o distrugere imunomediată a celulelor beta, conducând la un deficit absolut de insulină.

Din punctul de vedere al etiologiei, aceasta este plurifactorială, fiind implicați atât factori genetici, cât și de mediu. În rândul pisicilor, este descris diabetul zaharat de tip 2. Formele secundare pot să apară în urma endocrinopatiilor, precum hiperadrenocorticismul, acromegalia și pancreatita cronică ce afectează frecvent acțiunea insulinei. Diabetul insulinorezistent descrie forma la care animalele nu răspund la tratament, iar nivelul glucozei în sânge rămâne permanent ridicat, în ciuda creșterii dozelor de insulină.

Prezentarea clinică a diabetului zaharat în medicina veterinară este foarte asemănătoare cu cea prezentă în medicina umană. În diabetul de tip 1, pancreasul secretă o cantitate redusă de insulină, ceea ce înseamnă că semnele clinice sunt mult mai evidente. În diabetul de tip 2, rezerva de insulină se secretă într-o cantitate mai crescută față de prima formă, iar semnele clinice vor fi puțin mai șterse. Simptomatologia cel mai frecvent observată descrie poliuria și polidipsia, care se referă la producția excesivă de urină și consumul în cantitate mare de apă. Unele animale prezintă obezitate, iar altele, pierderea bruscă în greutate, în ciuda apetitului crescut. Cataracta diabetică face parte din tabloul clinic asociat acestei endocrinopatii, la fel ca și tulburările gastrointestinale, precum voma, diareea, anorexia și mirosul de acetonă al halenei. Alte semne observate la pacienții diagnosticați cu diabet includ matitatea blănii, adoptarea pozițiilor plantigrade, apatie și refuzul deplasării în unele instanțe, însă aceste manifestări sunt observate la pisicile cu neuropatie diabetică. Pacienții prezintă hiperglicemie persistentă și glicozurie.

În ceea ce privește diagnosticul acestei patologii, coroborarea anamnezei cu semnele clinice, paraclinice, examenul de urină, precum și dozarea fructozaminei pot ajuta la confirmarea diabetului zaharat. Prezența persistentă a glicozuriei și a hiperglicemiei (>200 mg/dL la câine și >250 mg/dL la pisică) indică un diagnostic pentru hipoinsulinism.

Hemoleucograma nu relevă modificări semnificative, însă în unele cazuri este înregistrată anemia moderată, normocromă și normocitară. Adesea animalele prezintă concomitent și o altă patologie. Prezența hemoleucogramei de stres (neutrofilie, limfopenie și eozinopenie) poate fi observată, la fel și policitemia în cazurile pisicilor deshidratate. Creșterea neutrofilelor toxice sau imature indică un proces inflamator sau infecțios care poate fi asociat cu prezența pancreatitei.

Profilul biochimic seric evidențiază hiperglicemia, hipercolesterolemia și creșterea activităților enzimelor hepatice. Valorile crescute ale alaninaminotransferazei (ALT) și fosfatazei alcaline (ALP) apar cel mai probabil din cauza lipidozei hepatice asociate diabetului. Creșterile sunt înregistrate până la de cinci ori limita superioară valorilor normale. Concentrația totală de bilirubină poate evidenția, la rândul ei, lipidoza hepatică tipică diabetului.

Unele pisici diabetice prezintă hipocalcemie, posibil asociată cu pancreatita, altele exprimă parametri crescuți ai ureei și creatininei serice, iar cauza acestora poate fi una prerenală.

În ceea ce privește examenul urinar, persistența glicozuriei moderate este tipică pentru diagnostic. Corpii cetonici în cantități moderate sau mari indică cetoacidoza diabetică, însă aceștia nu sunt prezenți întotdeauna. Densitatea urinară este peste 1.020, iar proteinuria este prezentă la majoritatea cazurilor, cu un raport proteină/creatinină urinară mai mic de 2. Urocultura poate fi pozitivă, deoarece se înregistrează frecvent hematurie, piurie și bacteriurie, infecțiile tractului urinar fiind raportate ocazional la pisicile cu diabet.

Pancreatita este semnalată ca o boală concomitentă la animalele cu diabet zaharat. Animalele pot suferi de pancreatită cronică, peste care să apară și episoade de pancreatită acută. Cauzele legăturii dintre pancreatită și diabet nu sunt foarte clare, însă pancreatita poate duce nu numai la afectarea parții exocrine a pancreasului, ci și a celei endocrine, iar consecutiv cu apariția diabetului, însă cel mai frecvent, pancreatita apare în timpul evoluției bolii diabetice.

În unele cazuri în care gestionarea diabetului este limitată la pisici, iar boala nu este reglată cu succes, se poate interveni printr-un diagnostic mai detaliat cu privire la dozarea tiroxinei. În medicina umană, rezistența la insulină și secreția precară a acesteia sunt un fenomen bine cunoscut la oamenii cu hipertiroidism, iar același lucru a fost dovedit și la pisici. Este foarte important ca alături de diagnosticul nou pentru diabet să fie evaluate și concentrațiile de tiroxină (T4), deși aceasta ar trebui repetată de mai multe ori pentru a putea fi demonstrat hipertiroidismul.

Fructozamina reprezintă un parametru valoros atât pentru diagnostic, cât și pentru monitorizarea diabetului zaharat la câine și pisică. Fructozamina este o proteină serică glicolizată, care rezultă din legarea ireversibilă, neenzimatică, a glucozei de reziduurile de aminoacizi din proteinele prezente în circulația sistemică. La fel ca hemoglobina glicolizată, folosită în medicina umană, capacitatea serică de curățare poate reduce valorile de fructozamină fals, însă deocamdată nu a fost dovedit că ar afecta utilitatea clinică a fructozaminei.

Avantajele fructozaminei nu sunt afectate de schimbările acute ale concentrației de glucoză, asemenea hiperglicemiei induse de stres, și poate reflecta controlul glicemic pe ultimele 2-3 săptămâni. Ca limitări, există unii factori care pot determina o scădere falsă a acesteia, printre care se numără azotemia, hiperlipemia la câini, dar și hipertiroidismul la pisici. Astfel, identificarea timpurie și precisă a diabetului zaharat reprezintă un proces complex, care necesită corelarea tuturor datelor clinice, paraclinice și de laborator, iar dezvoltarea continuă a tehnicilor de investigare și monitorizare a glicemiei, în special a celor neinvazive, contribuie semnificativ la eficiența stabilirii diagnosticului.

Noile tehnologii apărute în scopul îmbunătățirii vieții animalelor diabetice includ senzorul de monitorizare continuă a glucozei. Acest senzor este conceput pentru pacienții umani diabetici și a fost introdus recent în medicina veterinară în scopul de a elimina metodele care folosesc înțepăturile repetate.

Senzorul măsoară glucoza lichidului interstițial subcutanat, iar aceasta se echilibrează rapid cu cea din sânge, prin urmare se corelează bine cu concentrația glicemiei sangvine. Senzorul constă într-o celulă electroenzimatică cu trei electrozi, prin care se poate menține un potențial constant între un electrod de referință și un electrod de lucru. Glucoza este detectată de către senzor prin generarea peroxidului de hidrogen din reacția glucozei cu oxigenul. Oxidarea peroxidului de hidrogen produce un semnal electric care este transformat într-o concentrație de glucoză de către dispozitivul de înregistrare.

Dispozitivul nu necesită calibrarea cu glucoza din sânge și reușește să monitorizeze datele pe o perioadă de 14 zile, deși este foarte posibil să nu funcționeze până la capacitatea sa maximă; astfel, se va lăsa o marjă de eroare de 2-3 zile. Trebuie luate în considerare și limitările senzorului, iar acelea ar fi: perioada necesară pentru echilibrarea valorilor din sânge și a lichidului interstițial. În practică au fost semnalate anumite diferențe între glucoza interstițială și cea din sânge la anumiți pacienți, de aceea este esențială verificarea glucozei din sânge în momentul în care sunt înregistrate rezultate neplauzibile. Astfel, dacă sistemul indică valoarea glucozei scăzută, dar animalul nu prezintă semne de hipoglicemie (tremurături, respirație accelerată, convulsii sau colaps), este esențială verificarea glicemiei cu ajutorul unui glucometru pentru certitudine.

La fel și în cazul episoadelor de hipoglicemie, dacă animalul prezintă semnele unei valori scăzute a glicemiei, dar senzorul monitorizează o valoare normală, apelarea la un glucometru rămâne metoda standard pentru a confirma una dintre cele doua variante. Sistemul permite și setarea unor alarme care să atenționeze cu privire la depășirea și scăderea glucozei sub anumite limite impuse.

Plasarea senzorului se efectuează pe o porțiune redusă în regiunea toracală, de preferat lateral. Se tunde o porțiune mică de păr și se șterge cu alcool. Senzorul prezintă un stilet care este atașat la nivelul pielii prin inserare, urmând ca stiletul să fie îndepărtat. Fixarea se face cu un adeziv special pe bază de cianoacrilat.

Sistemele de monitorizare continuă a glucozei au o valabilitate de 14 zile, însă, deoarece unele animale pot fi mai dificile din punctul de vedere al menținerii acestuia, nu reușesc să îl mențină mai mult de 7-10 zile. Datele colectate pe perioade mai scurte pot fi folositoare pentru a obține informații necesare gestionării concentrației de glucoză din sânge. Chiar și una sau doua zile de purtare a senzorului sunt folositoare, în comparație cu o curbă glicemică realizată într-o clinică veterinară, unde nivelurile de glucoză pot fi influențate și de stresul acumulat de către animal.

Pentru a menține senzorul pe o perioadă cât mai lungă, medicul veterinar va alege o zonă plană, care să nu se miște prea mult și să fie situată la 2,5 cm de locul unde se injectează insulina. Zona ideală trebuie ferită de gura sau labelor animalelor. Unele animale vor fi mai puțin tentate să îndepărteze senzorul dacă acesta este acoperit cu un tricou sau un bandaj ortopedic și, de asemenea, se poate folosi și un colier elisabetan, astfel încât animalul să nu poată să se întoarcă și să muște senzorul. Informațiile obținute cu ajutorul senzorului trebuie comunicate medicului veterinar, în așa fel încât acesta să ajusteze doza de insulină dacă este necesar.

Așadar, sistemul de monitorizare a glucozei este o metodă eficientă, rapidă și mai puțin dureroasă pentru animale, dar și pentru proprietari.

Pe lângă senzorul de monitorizare continuă a glucozei, progresele din medicina veterinară continuă să impresioneze, iar în sprijinul gestionării diabetului la animalele de companie au fost introduse și medicamente revoluționare, care contribuie semnificativ la îmbunătățirea calității vieții pacienților.

În decembrie 2022, FDA a aprobat primul medicament oral antidiabetic, sub formă de comprimate, un inhibitor SGLT2, folosit la pisici. Bexecat® (bexagliflozin) este un inhibitor al cotransportului sodiu-glucoză 2 (SGLT2) care acționează prin blocarea reabsorbției glucozei la nivelul rinichilor, crescând excreția de glucoză și scăzând nivelurile acesteia din sânge. Medicamentul este pretabil pentru diabetul zaharat de tip 2 la feline, însă cel abia diagnosticat, care nu a fost tratat anterior cu insulină sau cele cu diabet zaharat de tip insulinodependent. Inițierea acestuia și întreruperea insulinei sunt asociate cu un risc crescut de cetoacidoză diabetică sau cetoacidoză diabetică euglicemică și deces.

Contraindicațiile menționează faptul că Bexecat® nu trebuie utilizat la animalele cu semne asociate bolii hepatice sau renale, cum nu ar trebui utilizat nici la animalele care prezintă anorexie, letargie și deshidratare în momentul diagnosticării sau fără efectuarea testelor paraclinice menționate în prospect. Cu toate acestea, endocrinologii veterinari sunt optimiști cu privire la bexagliflozin și consideră că va aduce beneficii semnificative în momentul în care se vor cunoaște mai multe date în privința candidaților potriviți.

O altă companie farmaceutică orientată spre cercetare, Boehringer Ingelheim, a primit aprobarea de la Administrația pentru Alimente și Medicamente din Statele Unite (FDA) pentru a lansa Senvelgo (velagliflozin), o soluție orală care se administrează o singură dată pe zi pentru tratarea diabetului zaharat la pisici. Velagliflozin este inhibitor al cotransportului sodiu-glucoză de tip 2 (SGLT2) autorizat la pisici în Marea Britanie. Inhibitorii SGLT2 se leagă de transportorii SGLT2, care au capacitate mare și afinitate scăzută și sunt localizați în tubul contort proximal al rinichiului.

Mecanismul de acțiune al acestui produs este asemănător cu cel al Bexecatului®, induce glicozurie și menține o concentrație scăzută a glucozei din sânge prin resorbția glucozei la nivel renal. De asemenea, există și transportori SGLT1 în tubul contort proximal care se ocupă cu resorbția glucozei în cazurile în care se poate preveni hipoglicemia, adică atunci când transportorii SGLT2 sunt inhibați, iar capacitatea lor redusă conduce la resorbția incompletă a glucozei și, implicit, la glicozurie. Glicozuria și creșterea acesteia pot contribui la atingerea normoglicemiei, iar acest lucru sporește șansele celulelor beta pancreatice de a se recupera de la glucotoxicitate și, totodată, contribuie și la creșterea secreției endogene de insulină. În momentul în care se înregistrează o creștere a secreției endogene de insulină, devine posibilă și gestionarea fiziologică aproape de normalitate a carbohidraților, lipidelor și a proteinelor.

Fiziologia diabetului zaharat în rândul felinelor, descrie cel mai frecvent o formă similară tipului 2 din medicina umană, care are o origine multifactorială și este asociată cu o rezistență progresivă la insulină, disfuncție și pierderea celulelor beta pancreatice. Când se produce afectarea celulelor beta pancreatice, se instituie și un deficit relativ de insulină, care trece pe seama unei combinații de adipokine inflamatorii, glucotoxicitate și, posibil, amiloidoză. Așadar, obiectivul este îmbunătățirea disfuncției celulelor beta, prin atingerea unei normoglicemii susținute. Acest obiectiv este atins în principal prin utilizarea insulinei de două ori pe zi, în concordanță cu respectarea măsurilor necesare, precum modificarea stilului de viață, controlul greutății, dietă, sistarea exceselor alimentare și uneori hipoglicemiantele orale.

În unele studii, 20-30% dintre pisici sunt eutanasiate în decurs de un an de la diagnostic, fie din cauza deciziei proprietarilor de a nu o folosi, fie din cauza problemelor și respectării intervalului orar impus pentru administrarea insulinei. De aceea, opțiunea unui tratament oral, o singură dată pe zi, poate avea un impact pozitiv asupra îmbunătățirii calității vieții atât a animalelor, cât și a proprietarilor. Rezultatele felinelor care primesc Senvelgo® sunt promițătoare în ceea ce privește controlul glicemiei și al fructozaminei. În unele studii făcute în paralel la pisici care primesc insulină și care primesc Senvelgo®, la reexaminare, cele tratate cu velagliflozin aveau concentrația medie a glicemiei mai mică decât cele cu insulină. Deși Senvelgo® poate fi folosit și este autorizat atât la pisicile nou diagnosticate, cât și la cele tratate cu insulină, nu se recomandă tranziționarea pisicilor stabile pe insulină la acest medicament.

Inițierea felinelor cu Senvelgo® necesită monitorizare și verificarea constantă a cetonuriei în zilele 1, 2 și 3 de tratament acasă, împreună cu ziua 7 și ziua 14 la clinica veterinară. Înainte de a prescrie velagliflozin, este foarte importantă conștientizarea cetoacidozei diabetice euglicemice. Insulina inhibă în mod normal lipoliza și cetogeneza. Lipsa completă a insulinei nu poate să fie cunoscută pe deplin înainte de a începe o schemă terapeutică, așadar pacienții care nu vor secreta suficientă insulină endogenă sunt mult mai susceptibili să dezvolte cetoacidoză diabetică. Senvelgo® produce glicozurie, iar cetoacidoza poate să apară foarte frecvent în cazurile administrării. Studiile actuale specifică faptul că, la un număr de 300 de pacienți felini, doar 7% (21 de pacienți) dintre aceștia dezvoltă cetoacidoză diabetică, iar acest lucru se întâmplă în primele 14 zile de la începerea tratamentului. Recomandările, în cazul în care se produce o astfel de complicație, sunt instituirea imediată a tratamentului cu insulină și gestionarea de urgență a cetoacidozei. Alt efect secundar care poate fi observat alături de administrarea velagliflozinului este diareea. Aproximativ 50% dintre pisicile care au participat la studiu au întâmpinat această problemă. Afectarea gastrointestinală pare să ridice probleme în utilizarea acestui produs. Acest medicament nu ar trebui folosit la pacienții cu afectare renală, mai ales la cei cu boală renală cronică. Nu există încă studii cu privire la utilizarea inhibitorilor cotransportatori ai sodiului-glucoză 2 și la infecțiile urinare. Glicozuria prezintă modificări pe parcursul tratamentului, în sensul scăderii acesteia. Toate aceste specificații sunt menționate pe prospectul și ghidul de utilizare a produsului, alături de recunoașterea precoce a cetoacidozei diabetice, care poate fi evitată prin selectarea corectă și corespunzătoare a pacienților, dar și prin urmărirea și monitorizarea atentă a acestora.

Astfel, atât Bexecat®, cât și Senvelgo® sunt inhibitori ai cotransportorilor de sodiu-glucoză de tip 2 (SGLT2), aprobate în aceeași măsură pentru managementul diabetului zaharat de tip 2 la felinele dependente de insulină. Senvelgo® este nou pe piață, iar studiile efectuate menționează un profil de siguranță promițător, cu aceleași efecte de reducere a glicemiei. Totodată, riscul de cetoacidoză diabetică este mai redus comparativ cu Bexecat®. De asemenea, rata de reacții adverse severe este considerabil mai scăzută. Pentru felinele recent diagnosticate și fără alte comorbidități, ambele opțiuni sunt valabile. Alegerea produsului depinde de preferința medicului, de starea felinelor și de tratamentele anterioare.     

Autor corespondent: Mario‑Darius Codreanu E-mail: codveterinary@yahoo.com

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.