CHIRURGIE

Arcul aortic drept persistent: diagnostic și rezolvare chirurgicală

First published: 09 ianuarie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

An eight weeks Suisse Sheppard dog was X-ray diagnosed with esophagian dilatation in thoracic area caused by right aortic arch and left arteriosum ligament persistence. Surgical procedure consisted in ligature and division into sections of vascular ring.

Keywords
aortic arch , toracotomy , esophagus

Rezumat

O cățelușă Ciobănesc elvețian în vârstă de 8 săptămâni a fost diagnosticată radiologic cu dilatație esofagiană în zona toracică. Cauza acestei afecțiuni este o modificare vasculară - arc aortic drept persistent și menținerea ligamentum arteriosum stâng. Intervenția chirurgicală a constat în ligaturarea și secționarea inelului vascular.

Cuvinte cheie

Anatomie și embriologie

Consecințele bine documentate ale dezvoltării embrionare anormale a arcului aortic sunt anomaliile vasculare sub formă de inel și prezența de vase de sânge care obstruează parțial esofagul.

În timpul dezvoltării embrionare, arcurile brahiale embrionare, în număr de șase, conectează aorta dorsală și ventrală. Acestea suferă modificări prin involuție sau progresie, având ca rezultat sistemul cardiovascular definitiv. Primele două arcuri dorsale involuează devreme în dezvoltarea embrionară, în timp ce arcurile din aorta ventrală formează arterele carotide externe. Între al treilea și al patrulea arc brahial al aortei ventrale se formează artera carotidă comună, iar între cele de pe partea dorsală, aorta involuează. Arcul aortic definitiv este format predominant din al patrulea arc al aortei ventrale stângi. Partea distală a arcurilor fuzionează pentru a crea aorta descendentă, în timp ce partea ventrală dreaptă formează trunchiul brahiocefalic. Al patrulea arc drept creează artera subclaviculară dreaptă. Arcul al cincilea involuează bilateral, în timp ce al șaselea creează artera pulmonară. Arterele pulmonare stângi mențin o conexiune cu aorta și creează ductus arteriosus. Cel de pe partea dreaptă, împreună cu arcul al șaselea dorsal drept involuează, eliberând esofagul și traheea.

La câine s-au identificat șapte tipuri de anomalii vasculare, care pot forma un inel vascular parțial sau complet.

  • Tipul 1: Arc aortic drept persistent și menținerea ligamentum arteriosum stâng - PRAA (persistent right aortic arch).
  • Tipul 2: al patrulea arc drept aortic persistent, cu artera subclaviculară stângă aberantă.
  • Tipul 3: al patrulea arc drept aortic persistent, artera subclaviculară stângă aberantă și prezența celui de-al șaselea ligamentum arteriosum stâng.
  • Tipul 4: Dublu arc aortic - DAA (double aortic arch).
  • Tipul 5: Al patrulea arc aortic stâng normal și al 6-lea ligamentum arteriosum drept persistent.
  • Tipul 6: Al patrulea arc aortic stâng normal și artera dreaptă subclaviculară aberantă.
  • Tipul 7: Al patrulea arc aortic stâng cu al șaselea ligamentum arteriosum drept persistent și artera subclaviculară dreaptă aberantă.

Arcul aortic drept persistent apare când al patrulea arc aortic drept se dezvoltă în aorta adultă funcțională, în loc de cea stângă. Ductus arteriosus drept degenerează, rămânând cel stâng, formând o bandeletă care obstruează esofagul între artera pulmonară stângă și aorta dezvoltată anormal. Esofagul este, în consecință, constrâns între aortă pe partea dreaptă și ligamentum arteriosum pe partea stângă dorso-laterală, trunchiul pulmonar pe stânga și baza cordului ventral.

Studiu de caz

La Clinica ORTOVET din București a fost adusă o cățelușă, în vârstă de 8 săptămâni, cu greutatea de 1,8 kg, rasa Ciobănesc alb elvețian, cu vomă recurentă după fiecare masă. La examenul clinic s-au observat starea precară de întreținere, deshidratare moderată, fiind subdezvoltată comparativ cu frații ei, animalul fiind cahectic și având părul mat (figura 1). Scorul condiției corporale se încadrează la 1 din 5 conform scalei Hill’s, coastele fiind palpabile, fără să fie acoperite cu grăsime, de sus corpul având forma unei clepsidre, iar din lateral se observă abdomenul supt.
 

Figura 1. Canide, Ciobănesc Alb Elvețian, femelă, în vârstă de 8 săptămâni, stare precară de întreținere, cahectică, păr mat. Poza este realizată la câteva ore postoperatorii, putând fi observată plaga chirugicală la nivelul peretelui toracic stâng
Figura 1. Canide, Ciobănesc Alb Elvețian, femelă, în vârstă de 8 săptămâni, stare precară de întreținere, cahectică, păr mat. Poza este realizată la câteva ore postoperatorii, putând fi observată plaga chirugicală la nivelul peretelui toracic stâng

S-a examinat radiologic tractul digestiv, folosind substanță de contrast (sulfat de bariu) și s-a observat o dilatație a esofagului în porțiunea toracică (figura 2), anterior bazei cordului. Substanța de contrast a parcurs tot tractul digestiv. Diagnosticul radiologic a fost de diverticul esofagian, suspicionând o modificare vasculară.
 

Figura 2. Radiografie toraco-abdominală latero-laterală, decubit lateral drept, efectuată după administrarea substanței de contrast; 1- dilatație esofagiană, radioopacă, datorată sulfatului de bariu ingerat; 2- cord
Figura 2. Radiografie toraco-abdominală latero-laterală, decubit lateral drept, efectuată după administrarea substanței de contrast; 1- dilatație esofagiană, radioopacă, datorată sulfatului de bariu ingerat; 2- cord

Pentru remedierea acestei afecțiuni s-a recurs la intervenție chirurgicală, prin toracotomie. Protocolul anestezic a fost constituit din inducție cu propofol în doză de 4 mg/kg, administrat intravenos (i.v.) pentru intubarea pacientei, urmată de anestezie inhalatorie generală cu sevofluran în doză de 1,5% concentrație minimală alveolară a sevofluranului în oxigen. De asemenea, s-au efectuat analgezia cu butorfanol în doză de 0,2 mg/kg i.v. și antibioterapia cu amoxicilină în doză de 10 mg/kg/12 ore, subcutanat, administrate preoperator. Fluidoterapia a fost instituită preoperator cu soluție Ringer la o doză de 10 ml/kg/oră și a fost menținută atât în timpul intervenției, cât și postoperatoriu pentru a combate deshidratarea.

În tot acest timp, pacienta a fost supravegheată cu ajutorul monitorului de funcţii vitale, măsurându-se numărul de respiraţii pe minut, saturaţia de oxigen din sânge, pulsul, temperatura și vizualizând continuu electrocardiograma.

Pacienta a fost poziționată în decubit lateral drept. Toracotomia s-a efectuat pe partea stângă, între spațiile vertebrale 4 și 5. Cu ajutorul unui depărtător Milligan s-a realizat suficient spaţiu pentru a se identifica topografia toracică. Cu ajutorul compreselor, asistentul a menținut caudal lobul apical pulmonar, pentru a se putea identifica originea marilor vase și arcul aortic. Conform topografiei vasculare, modificarea vasculară identificată la pacientă se încadrează în primul tip de anomalie, și anume arc aortic drept persistent și menținerea ligamentum arteriosum stâng.

Deoarece principala problemă legată de această afecțiune este strictura esofagiană, respectiv îngustarea lumenului esofagului, din cauza arcului vascular, s-a recurs la secționarea inelului vascular. Arcul aortic drept s-a ligaturat cu nylon 2/0, fiind efectuate două ligaturi ventral și una dorsal, urmând să fie efectuată secționarea între ligaturi (figura 3). După secționare (figura 4) s-a efectuat dilacerarea ligamentum arteriosum prin introducerea unei sonde Foley pe traseul esofag - stomac. S-a efectuat închiderea peretelui toracic cu nylon 2/0 prin sutura continuă, surjet simplu. Înainte de efectuarea ultimului punct de sutură s-a eliminat majoritatea aerului rezidual din cutia toracică, prin menținerea pulmonului în inspirație forțată mecanic, dilatat cu oxigen. Pielea a fost suturată cu acid poliglicolic 2/0 (PGA 2/0), în puncte separate. S-a refăcut radiografia cu sonda Foley în esofag (figura 5).
 

figura 3
Figura 3. Ligaturi plasate pe arcul aortic drept, în pregătirea secționării acestuia
figura 4
Figura 4. Aspectul local după secționarea arcului aortic drept și dilacerarea ligamentum arteriosum
figura 5
Figura 5. Radiografie toraco-abdominală latero-laterală, decubit lateral drept, efectuată după administrarea substanței de contrast; 1- sondă Foley pe esofag, radioopacă; 2- trahee, radiotransparentă; 3- cord


Postoperatoriu s-a instituit antibioterapia cu amoxicilină + acid clavulanic în doză de 12,5 mg/kg, timp de 5 zile. Încă din a doua zi, animalul a prezentat apetit și a regurgitat o singură dată după o ingestă în cantitate mare. Hrana administrată a fost semisolidă prima zi, trecând treptat la hrană solidă.

La patru săptămâni postoperatorii, cățelușa nu mai prezintă vomă și regurgitare, este veselă, vioaie, prezintă apetit și duce o viață normală. De asemenea, ritmul de creștere și de dezvoltare și-a reluat cursul obișnuit, câștigând aproximativ 4 kg în greutate într-o lună, scorul condiției corporale crescând de la 1 la 3 din 5, conform scalei Hill’s, încadrându-se în normal, cu o cantitate normală de grăsime distribuită în tot organismul, cu o talie normal proporțională. La o lună după operație, cățelușa avea greutatea de 6 kg și dezvoltarea organismului era uniformă și corespunzătoare (figura 6).
 

figura 6
Figura 6. Pacienta, la 4 saptamâni postoperatorii, la noua familie adoptivă. Scorul condiției corporale este îmbunătățit

Bibliografie

1. Quessada A.M., Fonteles Z.C., Almeida e Cruz N.E., Rodrigues M.C., Freitas M.V.M, Bezerra F.B. & de Sousa J.M. (2010): Persistent Right Aortic Arch in a Dog, Acta Scientiae Veterinariae, 38(3):333-336.
2. Koc Y., Turgut K., Sen I., Alkan F., Birdane F.M. (2004): Persistent Right Aortic Arch and Its Surgical Correction in a Dog, Turkey Journal of Veterinary Animal Science, 28: 441-446.
3. Bojrab M.J., Waldron D.R., Toombs J.P. (2014): Current Techniques in Small Animal Surgery, Teton New Media, 5th Edition, Jackson, USA, pp. 661-664.
4. Douglas Slatter (2003): Texbook of Small Animal Surgery, 3rd Edition, Saunders, Philadelphia, USA, pp. 577-582.
5. Kim N.S., Alam M.R., Choi I.H. (2006): Persistent right aortic arch and aberrant left subclavian artery in a dog: a case report, Veterinarni Medicina, 51(4):156-160.
6. Monnet E. (2013): Small Animal Soft Surgery, Wiley-Blackwell, first edition, Oxford, UK, pp. 316-317.
7. Fossum T.W., Hedlund C.S., Hulse D.A., Johnson A.L., Seim H.B., Williard M.D., Carroll G.L. (2002): Small Animal Surgery, Mosby, 2nd edition, Missouri, USA, pp. 334-337.
8. http://www.hillspet.com/dog-care/body-condition-score-puppy.html.