Coordonate clinice și de diagnostic în principalele afecţiuni urologice la câine

Vezica urinară este un organ care se pretează foarte bine la examenul ecografic, deoarece urina anecogenă este un produs de contrast natural, favorizând examinarea formei, grosimii și uniformității peretelui vezical.

Vezica urinară are aspect ovoidal, situată imediat cranial de apertura pelviană (sau a prostatei la mascul), mărimea sa depinzând de cantitatea de urină conținută, fiind cuprinsă între ombilic și pubis. Polul apical depășește rar cicatricea ombilicală.

Vezica urinară este organul a cărui apreciere imagistică se realizează în special prin examen ecografic. Vezica urinară se examinează ecografic cu ușurință (când este destinsă), putându-se aprecia modificările parietale (inflamații, tumori, hematoame, rupturi, diverticuli), lumenale (urolitiază, coagula de sânge, bule de gaz) și cele geometrice (prin formațiuni adiacente).

Vezica urinară ce prezintă conținut poate servi drept fereastră acustică pentru examinarea structurilor anatomice adiacente.

Examenul ecografic al vezicii urinare se realizează ușor când aceasta conține un volum de urină satisfăcător (distensia insuficientă prin conținut redus sau hiperdistensia prin conținut abundent poate conduce la interpretări eronate).

Sindromul de insuficienţă urinară exprimă tulburările care apar în organism consecutiv alterării funcţiilor renale. Deficienţa renală depinde de integritatea funcţională a fiecărui nefron, insuficienţa putând apărea din cauza tulburărilor circulatorii renale, ale filtraţiei glomerulare și ale reabsorbţiei tubulare. Alterarea funcţiilor renale determină profunde modificări ale homeostaziei, tulburări la nivelul diferitelor ţesuturi și organe, cu repercusiuni asupra întregului organism. În final se ajunge la o stare toxică gravă - autointoxicaţia de natură renală. Sindromul de retenţie azotată apare consecutiv creșterii în sânge a azotului total neproteic. Este întâlnit la toate speciile. La tineretul taurin și suin, alături de hipoglicemie, este în mare parte răspunzător de pierderi mari economice. Este, de asemenea, întâlnit la câine, fiind cauzat de nefrita cronică.

Suspicionarea diagnosticului de insuficienţă urinară are la bază o serie de semne caracteristice, și anume: prezenţa polidipsiei, poliuriei (sau oliguriei), vomitările, stomatita și gastroenterita uremică, modificările cutanate, la care se adaugă și modificările paraclinice (hematologice, biochimice sanguine și urinare). Din punct de vedere hematologic, se poate înregistra anemie moderată de tip hipoplastic, leucopenie sau leucocitoză cu neutrofilie, în cazul proceselor septice. Examenul biochimic al sângelui înregistrează creșteri ale azotemiei, uremiei, creatininemiei, fosfatemiei, potasemiei, acidoză și hipoproteinemiei.

Modificările urinare pot consta în modificări ale greutăţii specifice, ale pH-ului (creșteri), proteinurie de filtraţie (în special în nefrite), morfologică sau mixtă (în agresiunile toxice acute). Și examenul sedimentului urinar poate oferi indicii preţioase privind natura sindromului de retenţie azotată.

Cistitele apar în urma infecției descendente (de la nivelul aparatului urinar superior) sau ascendente (uretrală-ascendentă). Ca infecție primară ascendentă, pentru stabilirea originii se impune și utilizarea mijloacelor de diagnostic clinic și de laborator.

Peretele vezicii urinare are în mod normal o grosime de 1-2 mm (în cazul distensiei vezicale). Îngroșările de perete pot fi difuze sau de focar. Cistita acută poate evolua fără modificări parietale, în schimb cistita cronică evoluează invariabil cu modificări la nivel de perete (îngroșări evidente), în special la nivel cranioventral.

Aspectele ecografice pot viza în aceste afecțiuni peretele vezical, dar și conținutul vezical. Peretele vezical este îngroșat, putând deveni hiperecogen focalizat sau cu aspect infiltrativ. Sunt situații (în cazul cistitelor polipoide) în care îngroșările peretelui vezical sunt însoțite de prezența unor mase parietale (pe fața internă). Conținutul vezical este evident modificat, din punctul de vedere al ecogenității, neomogen (evidențiind hipercelularitatea).

În funcție de tipul cistitei și de forma evolutivă a acesteia, conținutul vezical poate include detritusuri celulare (celule parietale de tip umbeliform, în rachetă, leucocite, hematii), coaguli de sânge, microcalculi, „nisip urinar”. Sedimentul vezical (hiperecogen) poate fi mobilizat prin modificarea poziției animalului, ocupând întotdeauna poziția declivă (intralumenal).

În cazul cistitelor cronice, peretele are un aspect evident îngroșat, uniform (mai rar cu aspect polipoid), devenind hiperecogen, care este mai evident la nivel cranial.

Retenţia urinară poate fi definită ca imposibilitatea evacuării urinei din vezica urinară, fiind cunoscută și sub denumirea de „paralizia vezicii urinare”. Această afecțiune este însoțită de acumularea progresivă de urină la nivel vezical (și ulterior antegrad) în uretere și bazinet (cu instalarea unui grad diferit de ureterohidronefroză).

Retenția urinară de tip mecanic este reprezentată de absența urinării, însoțită de distensie abdominală, perete abdominal tensionat, vezica urinară este sub tensiune (glob vezical), iar presiunea prin palpare vezicală transabdominală nu este urmată de eliminarea de urină.

Retenția urinară de tip paralitic prezintă ca dominantă clinică absența urinării, însoțită de distensie abdominală, peretele abdominal flasc, emisiuni urinare când adoptă/părăsește decubitul, plasarea pe masa de consultație sau exercitarea de presiuni manuale ușoare.

Retenția urinară de tip spastic apare ca o consecință a spasmului sfincterului vezical (prin iritația simpaticului, care se distribuie vezicii și conferă tonicitate sfincterului). Spasmul poate fi consecința iritațiilor plexului pelvian consecutive traumatismelor sau este consecință a peritonitelor (excitabilitate neurovegetativă abdominală globală). 

Retenția mecanică consecutivă afecțiunilor prostatice prezintă ca dominantă clinică disuria, acompaniată de distensie abdominală, sensibilitate la abordarea prin palpare și prezența hematuriei inițiale.

Incontinența urinară poate fi definită ca urinare involuntară, fără ca animalele să adopte poziţia caracteristică de urinare și fără participarea presei abdominale.

Cauzele non-neurogene ale incontinenţei urinare pot fi de origine hormonală, din cauza stresului, respectiv a incapacitaţii uretrale, hiperreflectivităţii sau atoniei detrusorului, sau a ureterelor ectopice.

Incontinenţa indusă de statusul hormonal este întâlnită în special la femelele canide post-ovariohisterectomie, dar în rare situaţii acest tip de incontinenţă poate apărea și la masculii acestei specii, în urma orhidectomiei. Posibilitatea de apariţie a acestui sindrom este diferită în timp, deoarece poate apărea imediat, în prima lună post-ovariohisterectomie, în cele mai multe cazuri, sau până la 10 ani după intervenţie, cu o medie de 2,9 ani.

Incontinenţa provocată de stres este o afecţiune frecvent prezentă, ale cărei cauze le reprezintă incapacitatea de contracţie a musculaturii netede uretrale sau poziţia anormală a uretrei, semnele clinice accentuându-se doar în cazul în care animalul este expus unor condiţii de stres.

Hiperreflexia detrusorului constă în apariţia contracţiei involuntare a mușchiului detrusor și este asociată cu polakisuria.

Cauzele hiperreflexiei detrusorului includ cistitele și, ocazional, tulburări la nivelul trunchiului cerebral sau al măduvei spinării.

Cauzele non-neurogene, de natură mecanică, care determină retenţie urinară sunt: obstrucţia urinară din cauza calculilor, urolitiaza, neoplasme ale trigonului vezical sau uretrei, strictura uretrală, metritele severe, afecţiunile prostatei (inflamaţii, hipertrofii, hemochisturi, chisturi intra-/paraprostatice, tumori).

Incontinenţa paradoxală, asociată cu obstrucţie uretrală datorată diverselor cauze (calculi asociaţi cu un diametru uretral redus la mascul, neoplasme sau inflamaţii cu etiologie infecţioasă sau din cauza traumelor la acest nivel, în urma cateterismului uretral cu folosirea unor catetere necorespunzătoare taliei animalului sau necorespunzătoare din punctul de vedere al materialului), duce la o retenţie mecanică ce se exprimă clinic de la strangurie, colică, asociată cu semierecţie, gamete, tenesme, poziţie prelungită pentru micţiune, la masculi, pulsaţii ale uretrei la nivelul curburii ischiatice, până la absenţa totală a urinării.

Urolitiaza, cunoscută și sub denumirile de calculoză urinară sau sedimentoză urinară, se caracterizează prin formarea la nivelul rinichilor, bazinetului sau vezicii urinare a unor concreţiuni minerale, organice sau anorganice. Deși urolitiaza se întâlnește frecvent la masculi, predispoziţia de rasă este netă. Pe primul loc se situează Dalmaţianul, urmat de Pinscher pitic, Foxterrier, Pechinez, Schnauzer etc. Dalmaţienii sunt predispuși la calculoză cu uraţi.

La câine, există un polimorfism simptomatic dependent de localizarea uroliţilor.

a. Calculoza bazinetului determină atrofia rinichiului prin compresiune mecanică.

b. Calculoza ureterelor. Calculii de la acest nivel pot fi descoperiţi prin radiografie.

c. Localizarea vezicală este cea mai frecventă, având următoarele simptome: polakisuria, disuria, hematuria recidivantă. La palpaţia foarte atentă a vezicii urinare se pot sesiza niște formaţiuni dure. Deseori, după palpaţia vezicii se accentuează hematuria.

d. Localizarea uretrală, cu obstrucţia totală sau parţială, este frecventă la masculi, din cauza localizării uroliţilor înaintea extremităţii proximale a osului penian. Clinic, apar: disurie, strangurie și eventual hematurie. Urina expulzată este de cele mai multe ori hematurică și conţine cristale.

Prezența calculilor la nivelul vezicii urinare se evidențiază cu o deosebită ușurință, datorită ecostructurii și implicit aspectului lor ecografic și radiologic caracteristic.

Indiferent că sunt radioopaci sau radiotransparenți, calculii vezicali, din punct de vedere ecografic, se prezintă sub forma unor mase hiperecogene mobile (respectând gravitația) ce duc la fenomenul de umbrire acustică posterioară, un con de umbră ce variază în funcție de compoziția și omogenitatea calculului.

Coagulii sangvini pot avea origine și dimensiuni diferite și pot constitui punctul de plecare în formarea calculilor vezicali. Prezența lor în stare liberă poate crea probleme de diagnostic ecografic, comparativ cu calculii vezicali (aceștia fiind însoțiți de umbrire posterioară).

Calculii vezicali și sedimentul vezical pot avea aspect ecografic asemănător cu bulele de gaz, care sunt hiperecogene și dau con de umbră posterior (coadă de cometă), dar care sunt observate în porțiunea dorsală a vezicii urinare.

În cazul tumorilor vezicii urinare, examenul ecografic permite identificarea acestora, prezența formațiunilor neoplazice fiind însoțită de modificări focalizate la nivelul peretelui vezical și de pierderi ale uniformității și continuității straturilor parietale. Extensia formațiunilor tumorale se realizează perivezical sau intralumenal.

Hematuria reprezintă eliminarea în urină de cantități anormale de sânge. Sângerarea poate avea originea la nivelul oricărui segment al tractului urinar.

Hematuria tractului urinar inferior este de obicei asociată cu prezența disuriei.

Procesele patologice acute induc o hematurie mai severă, față de procesele cronice.

În cazul felinelor, hematuria reprezintă un important „semn” al căilor urinare inferioare și, spre deosebire de canide, mai puțin de 2% din cazurile cu hematurie apar din cauza cistitelor bacteriene.

Cateterismul uretral reprezintă cea mai importantă cauză pentru infecția bacteriană, mai ales dacă nu se utilizează catetere sterile.

Trauma cauzată de cateterismul uretral poate, de asemenea, să determine uretrită sau inflamaţie periuretrală, hematurie, ceea ce conduce la compresiune uretrală și în final la obstrucţie.

Metoda cea mai simplă, rapidă și eficientă este cea a bandeletelor diagnostice urinare, care evidențiază elemente anormale în urină: pH, nitrați, densitate urinară, hematii, proteine, glucoză, corpi cetonici, urobilinogen și leucocite.

Un test pozitiv pentru prezența sângelui în urină apare și la cazurile cu hemoglobinurie sau mioglobinurie, care pot fi diferențiate de cele cu hematurie prin examinarea microscopică a sendimentului urinar (acesta va evidenția hematii în număr foarte mare, semnificativă fiind considerată valoarea de cel puțin 3 hematii pe câmp microscopic cu rezoluție mare - 400X).

Hiperplazia benignă a prostatei reprezintă o creștere în volum și în număr a celulelor epiteliale prostatice. Boala afectează în primul rând pe fiecare câine mascul intact, deși nu toţi câinii prezintă semne clinice. Numai câinii masculi intacţi sunt afectaţi de BPH. Boala este mult mai frecventă la câinii mai bătrâni. Media de vârstă pentru diagnostic este de circa 8 ani.

Estrogenii acționează prin creșterea numărului de receptori prostatici pentru androgeni, respectiv prin formarea metaboliților cu radicali liberi care afectează prostata prin alterarea răspunsului acesteia la acțiunea androgenilor.

Androgenii acţionează prin dihidrotestosteron (rezultat în urma transformării testosteronului de către 5-a reductază) și determină creșterea numărului și a dimensiunilor celulelor epiteliale și de la nivelul stromei prostatice.

Chisturile prostatice sunt structuri pline cu lichid, localizate adiacent la glanda prostată. Ele diferă de chisturile intraparenchimale care apar în BPH.

Incidenţa chisturilor paraprostatice este scăzută; aproximativ 5% din câinii cu boală prostatică au chisturi paraprostatice.

Chisturile paraprostatice sunt mai frecvent întâlnite la câinii peste 8 ani din rasele mari, fără a exista o predispoziţie de rasă. Masculii necastraţi pot fi afectaţi mai mult decât cei castraţi.

Din punct de vedere etiologic, chisturile prostatice pot fi:

n chisturi de retenție (adevărate), produse de obstrucția canalelor excretoare de către calculi sau consecință a hipertrofiei prostatice/prostatitelor;

n hemochisturi, ce reprezintă sechele ale hematoamelor prostatice;

n chisturi paraprostatice, mult mai mari ca dimensiune, provenite cel mai probabil din uterul masculin (vestigiile canalelor Müller).

Prostatitele reprezintă acumularea în parenchimul prostatic a unui exsudat purulent septic. Infecția se produce pe cale ascendentă, de la nivelul uretrei (frecvent), hematogenă (infecții la distanță), pe cale descendentă (vezică, testicule, epididim, rinichi). Escherichia coli este cel mai frecvent implicată, infecţia poate, de asemenea, fi provocată de Staphylococcus spp., Streptococus spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Brucella canis sau Mycoplasma.

De asemenea, pot fi asociate cu infecțiile bacteriene, hiperplazia prostatei, urolitiaza, traume, stricturi, chisturi prostatice, neoplasme, metaplazie scuamoasă.

Prostatita bacteriană acută este inflamaţia bruscă a glandei prostate, provocată de infecţii bacteriene. Prostatita acută apare mult mai rar decât prostatita cronică. Câinii fără contact sexual mai în vârstă de 9 ani sunt mai frecvent afectaţi: nu se cunoaște o predispoziţie de rasă.

Prostatita bacteriană cronică este o infecţie bacteriană prelungită a glandei prostate. Incidenţa prostatitei cronice este necunoscută; totuși, ea poate fi cea mai comună boală prostatică aparentă clinic la câini. Deși cei mai afectaţi sunt masculii intacţi sexual, și ceilalţi masculi pot avea prostatită. Vârsta medie la care boala este diagnosticată este de 8 ani.

Abcesul prostatic este o formă avansată de prostatită cronică, fiind caracterizată prin una sau mai multe zone de exsudat purulent septic în glanda prostată. Abcesele prostatice sunt relativ mai puţin frecvente comparativ cu alte boli prostatice, de obicei mai puţin de 5% din câinii cu boală prostatică cu abces prostatic.

Abcesele prostatice pot fi unice sau multifocale (diseminate) și reprezintă o formă severă a prostatitelor bacteriene netratate (peste 80% din microorganismele izolate din abcesele prostatice sunt reprezentate de E. coli).

Neoplazia prostatică este o proliferare necontrolată și dezorganizată a ţesutului prostatic, cel mai adesea a celulelor epiteliale. Pe baza studiilor necropsice, prevalenţa neoplaziei prostatice variază între 0,2% și 0,6% la câinii masculi, pe când la câinii cu boală prostatică variază între 3,5% și 15%. În contrast cu alte boli ale prostatei, neoplazia prostatică afectează atât masculi intacţi sexual, cât și dintre cei neintacţi. Se pare că neoplazia este cea mai frecventă boală prostatică la masculii neintacţi sexual. Media de vârstă la care se întâlnește este cuprinsă între 8 și 10 ani. Nu există predispoziţie de rasă, deși frecvenţa este mai mare la câinii din rasele medii și mari.