Coordonate clinice şi de diagnostic în retenţia urinară de tip paralitic la animalele de companie

Micţiunea, ca proces de evacuare periodică a urinei, este extrem de complex integrată şi controlată de diverse componente neuromusculare. Tulburările în sensul retenţiei urinei duc de obicei la incontinenţă urinară (prin pierderea continenţei vezicale), în timp ce perturbarea evacuării urinei duce la golirea incompletă, disurie şi retenţie urinară (cu reziduu vezical ce este responsabil de o serie întreagă de injurii de ordin funcţional şi consecinţe patologice secundare).

Retenţia urinară poate fi descrisă ca o evacuare incompletă a vezicii urinare, volumul rezidual rămas în vezica urinară după evacuarea urinei variază între 0,2 ml/kg şi 0,4 ml/kg la câinii sănătoşi, de obicei nedepăşind 10 ml în total. Deşi orice volum care depăşeşte 10 ml este clasificat ca retenţie urinară, în general, pacienţii canini şi felini diagnosticaţi cu retenţie urinară prezintă volume impresionante de urină în urma micţiunii defectuoase (incomplete). În asemenea situaţii, vezica urinară este destinsă şi poate fi cu uşurinţă palpată transabdominal.

Imposibilitatea evacuării complete a urinei poate fi atribuită unei disfuncţii contractile (defectuoase) a muşchiului detrusor, hipocontractilităţii vezicale, atoniei muşchiului detrusorului sau unei tulburări de reflex a muşchiului.

Din punct de vedere anatomic, vezica urinară este compusă dintr-o reţea de fascicule musculare netede interconectate (muşchiul detrusor). Fasciculele musculare din corpul vezicii urinare au o organizare predominant circulară, cu o structură de susţinere extinsă de colagen şi elastină, pentru a favoriza distensia în momentul colectării urinei. La nivelul colului vezical, fasciculele trec la o orientare longitudinală şi sunt mai puţin distensibile. Terminaţiile nervoase senzoriale (preso-/baroreceptorii) se găsesc pe toată suprafaţa vezicii urinare, de-a lungul fasciculelor musculare din vezica urinară şi în musculatura uretrală externă. Senzaţiile de distensie (întindere) şi excitaţia specifică a vezicii urinare sunt transmise prin intermediul plexului pelvic şi al segmentelor cordonului sacral, în timp ce senzaţia de supradistensie şi durere poate fi transmisă la centrele superioare prin intermediul nervului hipogastric. Informaţiile aferente atât de la nervul pelvian, cât şi de la nervul hipogastric ajung la centrele corticale la pisică, în timp ce la câine informaţiile aferente de la nervul hipogastric ajung doar la centrele corticale.

În timpul perioadei de umplere, vezica urinară este relaxată, umplerea fiind lentă, în acest moment musculatura gâtului vezical fiind contractată, închizând orificiul virtual creat de aceasta împreună cu uretra, care la rândul ei este contractată. Etapa a doua, de eliminare a conţinutului vezical, este un reflex simplu la animalele nou-născute, reflexul putând ajunge să fie controlat şi, respectiv, voluntar suprimat la adulţi.

Golirea conţinutului (vidanjul vezical) este iniţiată prin eliberarea voluntară a inhibiţiei şi relaxarea voluntară a muşchilor pelvici. Contracţia coordonată a muşchiului detrusor este facilitată de transmiterea rapidă a impulsurilor prin interstiţiu şi prin celulele musculare (strâns conectate), micţiunea fiind facilitată prin presiunea exercitată de distensia prin conţinut a vezicii urinare.

Rezumativ, componentele importante ale evacuării includ: senzaţia de plenitudine percepută la nivel central, iniţierea voluntară a micţiunii (urinării) şi relaxarea sfincterelor uretrale, stimularea nervilor pelvici din cadrul muşchiului detrusor, transmiterea rapidă a impulsurilor neuromusculare în întreaga vezică urinară, creând o contracţie voluntară, coordonată şi eficientă, şi inhibarea locală şi mediată la nivel spinal a tonusului muscular neted şi respectiv a celui striat al sfincterului uretral extern, pentru a facilita golirea completă.

Perturbările de ordin fiziopatologic pot surveni la orice etaj al reglajului neuromuscular şi la nivelul oricăreia din componentele responsabile, conducând invariabil la evacuarea necorespunzătoare şi, respectiv, la golirea incompletă şi retenţia de urină.

Retenţia urinară, în întreaga sa complexitate şi prin caracterul intricat şi polimorfismul cauzal, reprezintă în principal un efect al leziunilor măduvei spinării, ce recunoaşte multiple şi diverse cauze, precum: fracturi vertebrale, leziuni ischemice, hematoame medulare lombosacrate, extruziuni ale discurilor intervertebrale etc. Între acestea, extruziunile discurilor intervertebrale constituie cea mai frecventă leziune a măduvei spinării, în special cele ce interesează segmentul/nivelul T11‑L3 şi determină incontinenţa urinară cu golire prin supraplin (prin pierderea capacităţilor neurocontractile ale componentelor responsabile).

Pe aceleaşi coordonate etiologice, atonia vezicală poate fi, de asemenea, atribuită unei destinderi/distensii excesive cronice (permanente şi progresive), provocate de cauze non-neurogene^(3,11,15).

În mod obişnuit, distensia vezicală este secundară obstrucţiilor uretrale şi ale colului vezical, ca urmare a perturbării trasmiterii neuromusculare la nivelul muşchiului detrusor.

De asemenea, numeroşi agenţi farmacologici (substanţe medicamentoase) au efecte directe şi indirecte, care perturbă procesul fiziologic de evacuare/golire a vezicii urinare, precum blocanţii canalelor de calciu, agenţii anticolinergici (atropina şi alte vagolitice/spasmolitice) şi opioidele.

În alte situaţii, golirea poate fi afectată de o coordonare defectuoasă (lipsă de coordonare) între contracţia muşchiului detrusor şi relaxarea uretrei.

Spasmele uretrale pot apărea, de asemenea, consecutiv unor fenomene locale, de tip edematos, inflamator, respectiv neoplazic^(6,13,17). În aceste situaţii, golirea este caracterizată prin eliminarea iniţială a unui jet urinar ce este rapid atenuat sau oprit, urmând ca următoarele încercări să fie progresiv mai ineficiente/productive, apărând astfel retenţia urinară de tip parţial.

În practica medicală veterinară, din punct de vedere clinic, majoritatea proprietarilor se prezintă atunci când câinele/pisica prezintă polachisurie, încercări repetate de urinare, emisiuni involuntare de urină şi în locuri neobişnuite eliberare de urină (pierderi de urină) când adoptă sau părăsesc decubitul. În stadii mai avansate, respectiv în situaţii extreme, pacienţii prezintă evidentă distensie abdominală, cu alte semne secundare, cum ar fi disapetenţă, vomă, letargie (asociate azotemiei postrenale), obişnuit determinate de această retenţie de urină.

La palparea abdomenului se decelează vezica urinara destinsă, hipo-/atonă, pacientul eliminând urină la simpla palpare a abdomenului posterior (vezicii urinare în stare de plenitudine). În acelaşi sens, proprietarul acuză şi descrie un miros pregnant şi persistent al urinei, din cauza infecţiei urinare secundare (urmare a retenţiei urinare şi a suprainfectării urinei reziduale). În sens fiziopatologic, persistenţa acestei stări, diagnosticul tardiv şi incorect, alături de un management defectuos al retenţiei urinare, pot duce la complicaţii grave precum hidronefroză, pielonefrită şi insuficienţă renală cronică.

Coroborarea datelor anamnestice (alături de istoricul pacientului) cu semnele clinice, în conjuncţie cu rezultatele examenelor imagistice, ajută la stabilirea unui diagnostic de certitudine şi la o abordare terapeutică judicioasă, care să permită un management şi o remediere a afecţiunii pe termen mediu/lung^(2,7,16).

Investigaţia ecografică (ecografia aparatului urinar), prin acurateţea informaţiilor obţinute, prin posibilitatea evaluării în dinamică şi în timp real, precum şi prin caracterul neinvaziv atât pentru pacient, cât şi pentru medicul specialist, reprezintă mijlocul de diagnostic de elecţie pentru diagnosticul acestor afecţiuni^(4,10,18).

Retenţia urinară, prin etiologia complexă, caracterul progresiv şi uneori ireversibil al leziunilor inductoare şi secundare la nivel vezical, reprezintă o reală provocare pentru capacitatea de recuperare morfologică şi funcţională a pacientului, pentru proprietar, în sensul respectării şi aplicării cu stricteţe şi cu conştiinciozitate a recomandărilor medicale şi, nu în ultimul rând, pentru medicul veterinar specialist, care trebuie să identifice şi să cuantifice complexul cauzal/inductor, modificările şi leziunile existente, în vederedea alcătuirii unui protocol terapeutic modular, pe termen lung, menit a diminua şi amenda/limita disfuncţiile existente^(1,8,14).

De asemenea, diagnosticul clinic diferenţial între cele trei tipuri de retenţie urinară (mecanică, spastică şi paralitică) este esenţial în abordarea terapeutică, întrucât intervenţiile terapeutice sunt total diferite în aceste afecţiuni.

În acest cadru, examenul clinic în dinamică şi examenele imagistice (ecografic şi radiologic) sunt de o importanţă capitală, de tip condiţional în modularea curativo-profilactică şi managementul terapeutic individual al cazului de retenţie urinară de tip paralitic^(2,9).

Precocitatea şi corectitudinea diagnosticului sunt elementele ce condiţionează şansele posibile şi reale de recuperare funcţională a pacientului^(5,12).

Examenul imagistic (care include ecografia și radiografia) permite diagnosticul retenţiei urinare, dar şi cauzele responsabile ale acestei afecţiuni (cu caracter progresiv şi frecvent ireversibil/parţial reversibil).
 

Conflict de interese: niciunul declarat  
Suport financiar: niciunul declarat
Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.