PATOLOGIA ANIMALELOR DE RENTĂ

Dermatitele de fotosensibilizare la animale

 Photosensitization dermatitis in animals

First published: 23 martie 2023

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/PV.39.1.2023.7799

Abstract

Photosensitization, also known as photodermatitis, is an abnormal reaction of the skin when exposed to light and is caused by accumulation of photosensitizing substances in the skin, resulting in a severe dermatitis of the skin unprotected by unpigmented. 
There are three types of photosensitization: (a) primary, in which photodynamic chemicals, or plant toxins, reach the skin through the circulation, (b) congenital porphyria, in which there is a metabolic, congenital defect in porphyrin metabolism, and (c) secondary (hepatogenous), which occurs when the capacity of the liver to excrete derived from the catabolism of alimentary chlorophyll is impaired. We consider that liver pathologies are the most important in animals from Romania.

Keywords
photodermatitis, cattle, dog, cat, pathogenesis, clinical signs

Rezumat

Fotosensibilizarea, cunoscută şi sub denumirea de fotodermatită, este o reacţie anormală a pielii când este expusă la lumină şi este cauzată de acumularea de substanţe fotosensibilizante în piele, rezultând o dermatită severă a pielii neprotejate de pigment.
Există trei tipuri de fotosensibilizare: (a) primară, în care substanţele chimice fotodinamice sau toxinele plantelor ajung la piele prin circulaţie, (b) porfiria congenitală, în care există un defect metabolic, congenital în metabolismul porfirinei şi (c) secundar (hepatogen), care apare când capacitatea ficatului de a excreta derivată din catabolismul clorofilei alimentare este afectată. Considerăm că patologiile hepatice sunt cele mai importante la animalele din România.
 

Dermatitele de fotosensibilizare sunt reacţii inflamatorii cutanate, care apar în urma potenţării efectului radiaţiilor ultraviolete de către unele substanţe depozitate în piele, denumite substanţe fotodinamice, fototoxice sau fotosensibilizante(11,12).

Tipul I, fotosensibilizarea primară, hipericinică sau fagopirinică, apare după consumul de plante din genurile Hypericum (sunătoare) şi Fagopyrum (hrişcă), dar şi de plante care conţin furocumarinice(1,2). Dintre acestea, au importanţă practică plantele din genul Cymopterus (pătrunjelul de primăvară şi morcovul sălbatic). Furocumarine se pot forma şi în păstârnac şi în ţelină, după infestarea cu unii fungi(12).

Tot în cadrul fotosensibilizării primare este inclusă şi cea determinată de diferite substanţe medicamentoase colorate: eozină, acriflavină, tripaflavină, derivaţi fenotiazinici, antracenici şi pirenici, gonacrină, albastru de metil, violet de metil, sulfamide colorate şi antidiabetice, griseofulvină, aureociclină şi alte medicamente(2,3,6,8). Toate aceste substanţe pot produce fotodermatite, fie în cazul administrării pe cale generală şi pătrunderii lor în circulaţia sistemică, fie în cazul aplicării locale, cu condiţia ca ele să fie încorporate în substanţe care să le permită pătrunderea în derm(1,4,5).

Tipul II, fotosensibilizarea secundară sau porfirinică, se datorează unui metabolism aberant al porfirinei, ca urmare a lipsei congenitale a uroporfirinogencosintetazei sau a altor deficienţe enzimatice congenitale(10,12).

La bovine sunt descrise două anomalii porfirinice congenitale:

a) Porfiria congenitală este o maladie ereditară cu transmitere recesivă, întâlnită la rasa Shorthorn şi la unele linii din rasele Bălţate alb-negru sau alb-roşu. Se datorează acumulării de uroporfirină în circulaţia sistemică, datorată lipsei uroporfirinogencosintetazei, enzimă-cheie în sinteza hemului(5). Denumirea de osteohemocromatoză sau cea de „pink tooth” („dinţi roz“) sugerează depunerea pigmentului în os şi în dentină. Pigmentul se mai depozitează în splină, ficat, rinichi, pulmon şi se elimină prin urină (porfirinurie). Ţesuturile în care se depozitează uroporfirina au o coloraţie brună (roşu-brună pentru oase şi dinţi), culoare care se intensifică prin expunerea la lumina solară. Expunerea la lumină ultravioletă a ţesuturilor respective permite evidenţierea unei fluorescenţe roşii-albăstrui(9,10).

b) Protoporfiria eritropoietică se datorează unei deficienţe în ferochelatază cu determinism probabil heterozomal, întrucât a fost descrisă numai la femele. Deficienţa enzimatică determină acumularea în sânge a protoporfirinei de tip III, care se stochează în piele. Nu apare porfirinuria(12).

La suine este descrisă o porfirie congenitală cu transmitere autozomală dominantă, care afectează numai animalele depigmentate(11).

La pisicile siameze este descrisă o porfirie datorată unei deficienţe în uroporfirinogencosintetază, caracterizată prin acumularea de uroporfirinogen I, coproporfirinogen şi protoporfirine în sânge şi ţesuturi şi eliminarea acestora prin fecale şi urină(6).

Tipul III, fotosensibilizarea de natură hepatică sau filoeritrinică, se datorează acumulării în ţesuturi a filoeritrinei, un metabolit al clorofilei care în mod normal se elimină prin bilă. Acumularea filoeritrinei are loc prin diverse mecanisme. Factorii inductori de colestază, inclusiv parazitismul hepatic, determină ocluzia şi obstrucţia canalelor biliare şi imposibilitatea eliminării filoeritrinei. În alte situaţii, la animalele cu diferite grade de insuficienţă hepatică are loc scăderea capacităţii ficatului de a prelua excesul de filoeritrină rezultat din digestia furajelor foarte bogate în clorofilă(5,6,11).

Printre cauzele colestazei se numără tumorile hepatobiliare, endotoxemia, tumefierea hepatocitelor şi depunerea de cristalele intraductale, cum ar fi sărurile de calciu ale saponinelor vegetale, de exemplu cele din Tribulus spp. Majoritatea substanţelor chimice care determină colestază sunt excretate în bilă, inclusiv micotoxina sporidesmină, care se concentrează de 100 de ori în bilă(4,14).

Întreruperea filamentelor de actină din interiorul hepatocitelor provoacă colestază prin împiedicarea contracţiilor pulsatile normale care deplasează bila prin sistemul canalicular către canalele biliare. Medicamentele sau toxicele care se leagă de filamentele de actină, cum ar fi faloidina (din ciuperca Amanita phaloides), cele care afectează ansamblul citoscheletal, cum ar fi microcistina, şi cele care afectează homeostazia calciului şi producţia de energie celulară generează acest tip de leziuni(7). Tulburările colestatice determină în mod obişnuit o creştere a fosfatazei alcaline serice, a gama-glutamiltransferazei şi a bilirubinei serice. Colestaza colangiodistructivă este cauzată de obstrucţia intrahepatică sau extrahepatică a căilor biliare. Lezarea epiteliului biliar duce la edem celular, la descuamare şi la inflamaţie, contribuind la obstrucţie. Leziunile cronice ale colestazei colangiodistructive includ, de obicei, proliferarea canalului biliar şi fibroza periductulară(11).

Nu toate cauzele colestazei produc fotosensibilizare, astfel încât icterul poate apărea în absenţa fotosensibilizării. Tumefierea hepatocitelor poate produce colestază. Agenţii care pot provoca fotosensibilizare prin afectarea hepatocitelor includ planta toxică Lantana camara, care provoacă steatoză. Plantele care conţin alcaloizi pirolizidinici (cum ar fi Senecio spp. – figurile 1, 2, Crotalaria spp., Cynoglossum spp., Tetradymia spp., Trifolium hybridum, Artemisia nigra) provoacă, de asemenea, fotosensibilizare hepatică. Deoarece trebuie să apară leziuni semnificative ale hepatocitelor înainte ca individul să prezinte fotosensibilizare, leziunile de acest tip au, de obicei, un prognostic grav(7).

Alcaloizii au proprietăţi hepatotoxice cumulative. Uscarea nu le afectează toxicitatea(15). Caii sunt mai sensibili decât bovinele.

În practică este dificilă încadrarea fotosensibilităţii în cele trei tipuri descrise, existând şi forme de graniţă. Astfel, leziunile hepatice consecutive intoxicaţiilor cu arsen, plumb, tetraclorură de carbon, benzol, hexaclorbenzen sau unor viroze determină fotosensibilizare porfirinică(9,13). Hepatitele infecţioase (leptospiroza ş.a.) sau parazitozele endoglobulare (Babesia spp., Anaplasma spp., Theileria spp.) pot determina, de asemenea, fotodermatită. Noi am întâlnit dermatită de fotosensibilizare în urma hepatopatiei produse de Anaplasma spp.(1)

Unii autori(5,12) descriu şi o fotosensibilizare de tip IV, cu o etiopatogenie necunoscută. Aceasta ar fi produsă de unele plante toxice: Brassica rapa, Medicago sativa, M. dendiculata, M. minima, Trifolium hybridum, Erodium cicutarium, E. moschatum, Panicum coloratum.

Indiferent de tip, fotosensibilizarea presupune depozitarea prealabilă în piele a unor substanţe fotodinamice. Razele solare acţionează iniţial biofizic, producând excitaţie moleculară. Sunt predispuse doar animalele sau zonele depigmentate, deoarece melanina acţionează pe de o parte ca un filtru dens, absorbind radiaţiile ultraviolete (cele mai penetrante), iar pe de altă parte, prin capacitatea sa de a se oxida şi reduce, acţionează ca un polimer schimbător de ioni, diminuând efectul fotonilor asupra constituenţilor celulari. Reacţiile biochimice declanşate de razele solare determină oxidarea aminoacizilor histamină, triptofan şi tirozină, inducând modificări de structură şi permeabilitate celulară: liză celulară, eliberare de proteaze lizozomale, radicali liberi, albumine şi globuline degradate, histamină şi precursori ai serotoninei(9). Substanţele eliberate iniţiază faza vasculară a inflamaţiei, inducând vasodilataţie, exoseroză şi edem urmat de vezicule. În continuare survine faza celulară a inflamaţiei(1,10,15).

Tulburările generale, respiratorii, digestive şi nervoase sunt consecinţele autointoxicaţiei sau ale reflexelor nocive, intensitatea lor depinzând de durata şi de intensitatea acţiunii razelor solare, concentraţia factorului fotodinamic, extinderea leziunilor cutanate şi de gradul de insuficienţă digestivă sau hepatică asociată(7,8,10).

Manifestările clinice apar la câteva ore sau zile de la expunerea la soare a animalelor care au venit în contact cu substanţe fotodinamice. Boala debutează prin tulburări generale: nelinişte, anorexie sau disorexie, polidipsie, excitaţie sau depresiune nervoasă, prurit, inconstant febră, dispnee, constipaţie sau diaree, parezia prestomacelor, hipogalaxie. În fotosensibilizarea de natură hepatică apar semne de insuficienţă hepatică: icter, hipercolemie, colurie, asociate uneori cu hepatomegalie şi sensibilitate la palpare(3,14).

La nivelul zonelor depigmentate, neacoperite sau slab acoperite cu fanere, apar în 1-2 zile leziunile cutanate: eritem, tumefacţie, căldură, durere, prurit, puncte hemoragice, exsudat gălbui, urmate uneori de apariţia veziculelor şi pustulelor. În final se instituie cangrena uscată a zonei afectate, urmată de epitelizarea sub crustă sau desprinderea unor lambouri epidermice, cu apariţia de ulcere predispuse infecţiilor secundare. În cazul expunerii îndelungate la soare poate apărea sclerodermia. În funcţie de localizarea fotodermatitei, pot apărea tulburări funcţionale: mers rigid, şchiopătaturi, disfagie, tulburări de vedere datorate cheratitei etc.(1,12) Manifestările clinice ale fotodermatitelor prezintă unele particularităţi legate de specie(2,3,14).

La bovine, fotodermatitele se localizează îndeosebi pe bot, periocular, pe glanda mamară, pe vulvă şi pe scrot şi uneori pe toate zonele corporale depigmentate (figurile 2, 3, 4). Pot apărea conjunctivita, cheratita şi glosita, ultima datorată expunerii la soare a feţei ventrale a limbii, în timpul linsului. Pruritul este redus. Apare parezia prestomacelor, anorexia sau disorexia şi hipogalaxia. Mulsul dificil, datorat leziunilor mamare, poate duce la apariţia mamitelor (figura 5). Vacile gestante pot avorta(1).

La ovine, leziunile sunt localizate pe bot, pe faţă, la baza coarnelor, pe urechi şi uneori pe glanda mamară şi pe membre, constând din eritem şi edem cald, dureros şi pruriginos. Edemul urechilor determină ptoza acestora. În forme grave apar papule, vezicule, pustule şi sfacelări cutanate, cruste negricioase („boala capului negru”), chiar cangrenarea şi căderea urechilor. Sunt posibile manifestări de cheratită, stomatită, dispnee, diaree, tulburări nervoase, febră, subicter sau icter ori leucopenie. Fotodermatitele cel mai des întâlnite la ovine sunt eczema facială şi lupinoza micotoxică, micotoxicoze încă nedescrise în ţara noastră(4).

La suine, leziunile se localizează pe rât, la baza urechilor, pe membre şi pe suprafeţele dorso-laterale ale corpului(3).

La cabaline, fotodermatitele se localizează îndeosebi peribucal, pe faţă, pe membre, pe glanda mamară şi pe abdomen(1,3).

La câini este descrisă o formă generalizată de dermatită solară, la rasele cu pielea depigmentată şi părul scurt (Bull Terrier alb, Dalmaţian) şi o formă localizată („nas de Colley”) la rasele cu botul lung şi a căror piele este puţin pigmentată la marginile trufei şi în părţile terminale ale botului, aşa cum se întâmplă la rasa Colley (figura 7). În forma generalizată, pe suprafeţele expuse la soare se constată eritem, eroziuni, cruste şi hipercheratoză. După expunerea de durată pot apărea complicaţii tumorale precum carcinomul scuamocelular (epiteliomul spinocelular)(2,14).

În forma localizată se constată leziuni erozive la marginile trufei, pe zona depigmentată de la extremitatea botului şi în jurul narinelor. Leziuni erozive similare pot apărea şi pe pleoapa inferioară(2,5).

La pisici, dermatita solară apare la exemplarele de culoare albă (în special la cele cu ochi albaştri) şi la cele cu urechile şi faţa albă, chiar şi în lipsa substanţelor fotosensibilizante (ca dermatită solară primară). Iniţial se observă un uşor eritem la marginile urechilor şi ocazional pe pleoape, nas şi buze. Ulterior apar prurit, alopecie, scuame şi cruste în lungul marginilor urechii. Leziunile se exacerbează vara şi regresează iarna. Dermatita se agravează progresiv în fiecare vară, instalându-se progresiv cheratoza actinică şi ulterior carcinomul scuamocelular (figura 8)(10,14).

La examenul necropsic, pe lângă leziunile cutanate, în funcţie de etiopatogeneza fotodermatitei se pot întâlni leziuni specifice porfiriilor: hepatomegalie, hepatoză sau hepatită, gastroenterită catarală, congestie şi edem pulmonar etc.(12,14).

La examenul histologic se întâlnesc: eritem, edem dermoepidermic, dermatită veziculoasă şi/sau pustuloasă subepidermică, dermatită nodulară (granulomatoasă), dermatită fibrozantă, alături de diverse leziuni distrofice epidermice, mergând până la cangrena uscată a acesteia(10,11).

Diagnosticul fotodermatitelor se bazează pe coroborarea datelor anamnestice (expunerea la soare după contactul cu substanţe fotodinamice), cu următoarele aspecte anatomo-clinice: leziuni cutanate limitate la zonele depigmentate şi/sau neprotejate de fanere. În dermatozele şi dermatitele de altă natură decât cele produse prin fotosensibilizare (alimentare, medicamentoase, alergice, toxice, infecţioase, parazitare), leziunile cutanate nu sunt limitate la zonele depigmentate(7,8,15).

Evoluţia fotodermatitelor este variabilă în funcţie de etiopatogeneză. Dermatitele prin fotosensibilizare de tip II (porfirinică) şi III (hepatică) au evoluţie cronică. Evoluţia dermatitelor prin fotosensibilizare primară depinde de concentraţia substanţei fotodinamice depozitate în tegument şi de durata şi intensitatea expunerii la soare. În formele uşoare, schimbarea alimentaţiei sau întreruperea ­administrării substanţei fotosensibilizante, în asociere cu scoaterea animalelor de sub acţiunea razelor solare duc la vindecare spontană în 3-4 zile. În formele grave, însoţite de cangrenă cutanată şi complicaţii bacteriene, evoluţia este îndelungată(9,10,13).

Profilaxia dermatitelor de fotosensibilizare constă în evitarea expunerii la soare a animalelor predispuse prin porfirii sau după tratamentul cu substanţe foto­dinamice şi după consumul de plante recunoscute ca fotosensibilizante. Este recomandată evitarea păşunatului în perioadele cu intensitate crescută a radiaţiilor solare (între orele 10 şi 17). De asemenea, este necesară tratarea adecvată a hepatopatiilor, în special a celor parazitare(2).

La animalele de companie predispuse, recomandăm aplicarea pe zonele depigmentate a cremelor de protecţie solară de uz uman(16).

Tratamentul igieno-dietetic constă în primul rând în adăpostirea animalelor bolnave la umbră şi schimbarea alimentaţiei, asigurându-se furaje uşor digestibile, care să nu conţină principii fotosensibilizante(3,12).

Tratamentul medicamentos constă, în formele uşoare, în aplicaţii locale de soluţii alcoolice, emoliente (unguente cu corticoizi şi antibiotice sau antiseptice), pulberi sicative şi calmante. Formele grave impun utilizarea de glucocorticoizi pe cale generală (Atenţie! La femelele gestante provoacă avort), antihistaminice, desensibilizante nespecifice (săruri de calciu, hiposulfit de sodiu), administrarea de laxative sau purgative. În fotosensibilizarea de natură hepatică este necesar, în plus, tratamentul insuficienţei hepatice (hepatoprotectoare, coleretice şi colagoge etc.). Tratamentul etiotrop al hepatopatiilor infecţioase şi parazitare este esenţial. Pentru tratamentul anaplasmozei, noi am utilizat oxitetraciclină injectabil i.v.,
11 mg/
kg/zi, timp de cinci zile(3,8,16).

Dermatitele şi dermatozele fotobiotropice. Sub această denumire sunt descrise în medicina umană afecţiuni cutanate latente care sunt declanşate, redeşteptate sau agravate de acţiunea radiaţiilor solare. Sunt implicate diferite mecanisme de acţiune a radiaţiilor: interferenţa cu mijloacele de apărare cutanată prin afectarea filmului hidrolipidic superficial, leziuni ale epidermului, distrugerea imunoglobulinelor locale (explicând substratul imunodeficitar al reacţiilor fotobiotropice); alterări ale ADN-lui etc. Printre afecţiunile cutanate cu activare fotobiotropică sunt citate: lupusul eritematos, pemfigusul, dermatita atopică, sclerodermia, discromiile, sindromul uveită dermatită (voght-Koyanagi-Harada)(8). Şi în cazul animalelor de companie care suferă de aceste boli recomandăm evitarea expunerii la soare(4,5,9).

Figura 1. Senecio jacobaea
Figura 1. Senecio jacobaea
Figura 2. Senecio vulgaris
Figura 2. Senecio vulgaris
Figura 3. Fotodermatită localizată pe zonele corporale depigmentate (după Scott, 2007)
Figura 3. Fotodermatită localizată pe zonele corporale depigmentate (după Scott, 2007)
Figura 4. Fotodermatită localizată pe zonele corporale depigmentate. Cangrenă uscată şi sfacelarea pielii (original)
Figura 4. Fotodermatită localizată pe zonele corporale depigmentate. Cangrenă uscată şi sfacelarea pielii (original)
Figura 5. Fotodermatită localizată pe zonele corporale depigmentate. Cangrenă uscată şi sfacelarea pielii (original)
Figura 5. Fotodermatită localizată pe zonele corporale depigmentate. Cangrenă uscată şi sfacelarea pielii (original)
uscată şi sfacelarea pielii mameloanelor (original)
uscată şi sfacelarea pielii mameloanelor (original)
 
Figura 7. Dermatită solară la câine
Figura 7. Dermatită solară la câine

 
 
Figura 8. Dermatită solară la pisică, pe urechea stângă şi trufă, şi carcinom scuamocelular la urechea dreaptă (original)
Figura 8. Dermatită solară la pisică, pe urechea stângă şi trufă, şi carcinom scuamocelular la urechea dreaptă (original)




















 



Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.
sigla CC-BY

Bibliografie

  1. Anton A, Solcan G. A Case Study of Photosensitivity Associated with Anaplasmaspp. Infection in Cattle. Animals (Basel). 2022 Dec 16;12(24):3568.

  2. Bârză H, May I, Ghergariu S, Hagiu N. Patologie şi clinică medicală veterinară. 

  3. Ed. Ştiinţa, Chişinău, 1991.

  4. Codreanu MD. Medicina interna a animalelor domestice, Ed. Printech, Bucureşti, 2021.

  5. Coman I, Popescu O. Micotoxine şi micotoxicoze. Ed. Ceres Bucureşti, 1985.

  6. Constable PD, Hinchcliff KW, Done SH, Grunberg W. Veterinary Medicine. A Textbook of Diseases of Cattle, Horses, Sheep, Pigs, and Goats, Ed. 11, Vol. I, Elsevier, Missouri, 2017.

  7. Fairley RA, Mackenzie IS. Photosensitivity in a Kennel of Harrier Hounds. Vet Dermatol. 1994 Mar;5(1):1-7.

  8. Falcă C, Solcan G, Mot T, Morar D, Papuc I, Vulpe V, Pop C, Vlagioiu C, Giurgiu G, Mircean M, Braslasu CM. Medicina interna a animalelor, vol. 2. Ed. Eurostampa, Timişoara, 2011.

  9. Gupta RC. Veterinary Toxicology - Basic and Clinical Principles, 2nd Edition. Academic Press, 2012.

  10. Longhin S, Popescu A. Fotodermatoze. Ed. Academiei, Bucureşti, 1972.

  11. Mitrea IL, Solcan G, Daneş D, Ioniţă M, Solcan C. Dermatopatologia animalelor de fermă. Ed. Medicală Veterinară, Bucureşti, 2006.

  12. Paul I. Etiomorfopatologie veterinară, vol. III. Ed. „Ion Ionescu de la Brad”, Iaşi, 2001.

  13. Plumlee KH, Hepatobiliary system. În: Clinical Veterinary Toxicology, Plumlee KH (ed.), Mosby, St. Louis, 2004, pp. 61–68.

  14. Scott DW. Color Atlas Of Farm Animal Dermatology, Blackwell Publishing Professional, Ames, Iowa, 2007.

  15. Solcan G, Beşchea Chiriac IS, Anton A, Veterinary Toxicology – Clinical Principles, Ed. „Ion Ionescu de la Brad“, Iaşi, 2021.

  16. Treinen-Moslen M. Toxic responses of the liver. In Casarette &Doull’s Toxicology: The Basic Science of Poisons, 6th edn, KlaassenCD (ed.), McGraw Hill, Columbus, OH, 2001; 471–489

  17. Zanoschi V, Turenschi E, Toma M. Plante toxice din România. Ceres, Bucureşti, 1981.

Articole din ediţiile anterioare

IMAGISTICĂ | Ediţia 2 36 / 2022

Corelaţii clinico-ultrasonografice şi de diagnostic în chistul pancreatic la animalele de companie

Valerica Preda (Constantinescu), Alexandra Cristian, Mario Codreanu

Chisturile pancreatice au o frecvenţă relativ redusă în patologia medicală veterinară şi pot apărea din cauza proceselor benigne, în principal malf...

25 mai 2022
BOLI INTERNE | Ediţia 3 28 / 2017

Importanţa clinică și diagnostică a nivelului seric al fructozaminei în diabetul zaharat la câine și pisică

Mario Codreanu, Alexandra Mihaela Popa

Fructozamina este o proteină utilizată în monitorizarea şi controlul diabetului zaharat. Concentrația fructozaminei nu este afectată de stres, fiin...

14 septembrie 2017
BOLI INTERNE | Ediţia 3 28 / 2017

Etapele examenului neurologic

Cristina Fernoagă

Scopul examenului neurologic este de a determina exact localizarea leziunilor (diagnostic neuroanatomic) şi de a detecta semnele neurologice specif...

14 septembrie 2017
CHIRURGIE | Ediţia 4 29 / 2017

Traumatismul cranio-cerebral la câine

Mihai Musteață

Traumatismele cranio-cerebrale (TC) sunt urgențe medicale cu simptomatologie bogată, corespunzătoare segmentului encefalic afectat. Diagnosticul cl...

20 noiembrie 2017