Diagnosticul histopatologic în pancreatopatii la câine

În practica actuală, examinarea histopatologică a pancreasului este considerată metoda de referință pentru confirmarea pancreatitei și pentru diferențierea finală între formele acute și cronice la câine și pisică. În acest sens, au fost propuse mai multe sisteme de scor histologic pentru ambele specii, cu scopul de a standardiza descrierea severității și a tipului leziunilor.

Cu toate acestea, spre deosebire de medicina umană, unde există criterii de interpretare mai uniform acceptate, în medicina veterinară persistă încă variații în terminologie, în criteriile de clasificare și în modul de raportare a modificărilor, ceea ce poate reduce comparabilitatea studiilor și poate complica interpretarea clinică.

Din punct de vedere morfopatologic, delimitarea acut-cronic se bazează pe predominanța leziunilor de injurie recentă versus prezența remodelării tisulare permanente. În pancreatita acută, tabloul microscopic este dominat de modificări reactive și necrotico-inflamatorii instalate rapid. Un element frecvent este edemul interstițial, evidențiat prin separarea acinilor de spații clare, asociat adesea cu congestie vasculară. Infiltratul inflamator este variabil ca intensitate, însă în formele acute „active” predomină componenta neutrofilică, distribuită periacinar, interstițial și/sau periductal; în cazurile severe, neutrofilele pot infiltra structurile acinare și ductale. Leziunile considerate sugestive pentru formele moderate sau severe includ necroza acinară, recunoscută histologic prin pierderea arhitecturii acinare, hipereozinofilie citoplasmatică, degenerescență nucleară și zone de colaps tisular. În paralel, poate apărea necroza grăsoasă peripancreatică (saponificare), caracterizată prin adipocite necrozate însoțite de depozite bazofile de săruri de calciu și reacție inflamatorie, leziune care se corelează frecvent cu severitatea procesului. În formele necrozante sau necrohemoragice pot fi identificate hemoragii interstițiale, extravazare eritrocitară, afectare vasculară și uneori microtromboze, în special în contextul răspunsului inflamator sistemic și al tulburărilor de coagulare. Modificările ductale acute pot include descuamare epitelială, necroză focală și inflamație periductală, însă acestea nu sunt constant prezente și au valoare interpretativă, mai ales când sunt integrate cu restul leziunilor.

Prin contrast, pancreatita cronică este definită histologic de prezența remodelării permanente a parenchimului exocrin, în special fibroză și atrofie acinară. Fibroza poate avea distribuție periductală, interlobulară sau intralobulară și este asociată cu distorsiunea progresivă a arhitecturii lobulare; în stadii avansate, țesutul conjunctiv devine dominant, iar parenchimul exocrin este redus considerabil. Atrofia acinară se exprimă prin diminuarea numerică și dimensională a acinilor, uneori până la dispariția lor în zone extinse, cu înlocuire prin țesut fibros și/sau adipos, fapt ce explică clinic apariția insuficienței pancreatice exocrine în evoluțiile îndelungate. Infiltratul inflamator cronic este, de regulă, mononuclear (limfocite, plasmocite, macrofage), frecvent periductal și interstițial, iar intensitatea sa poate fi variabilă, uneori discretă comparativ cu amploarea fibrozei. Modificările ductale cronice pot include hiperplazie epitelială, dilatații, obstrucții intraductale prin dopuri proteice și fibroză periductală concentrică. În formele avansate pot fi descrise și alterări ale compartimentului endocrin (degenerescență insulară, infiltrat periinsular, fibroză periinsulară), cu potențial de corelație clinică în cazurile în care apar tulburări metabolice. Totuși, în practică, separarea strictă între acut și cronic nu este întotdeauna posibilă, deoarece sunt relativ frecvente tablourile mixte, în care un episod acut se suprapune peste modificări cronice preexistente.

Deși histopatologia rămâne metoda cea mai informativă la nivel tisular, ea nu constituie un „standard de aur” perfect. O primă limitare importantă este faptul că semnificația clinică a unor leziuni microscopice poate fi dificil de stabilit: studii necropsice au raportat frecvent modificări compatibile cu pancreatită la animale fără semne clinice sugestive, ceea ce indică posibilitatea existenței unor leziuni subclinice sau a unor inflamații de importanță clinică incertă.

O a doua limitare majoră este caracterul adesea focal al leziunilor; evaluarea unui fragment unic sau a unui număr redus de secțiuni poate omite zonele afectate, motiv pentru care un rezultat histopatologic negativ trebuie interpretat cu prudență, mai ales când eșantionarea a fost limitată.

În plus, obținerea biopsiei pancreatice presupune, de regulă, o intervenție chirurgicală (laparotomie sau laparoscopie), cu costuri crescute și cu un potențial risc perioperatoriu, în special la pacienții instabili hemodinamic sau cu inflamație sistemică severă. Din aceste motive, biopsia este realizată relativ rar exclusiv în scop diagnostic, fiind mai frecvent efectuată când există deja indicație pentru explorare chirurgicală.

Totuși, date mai recente sugerează că, în condiții de selecție corectă a cazurilor, tehnică adecvată și monitorizare perioperatorie riguroasă, biopsia pancreatică poate avea un profil de siguranță acceptabil. Când sunt prezente, modificările macroscopice (de exemplu, necroză grăsoasă peripancreatică, hemoragie, congestie sau edem) pot orienta alegerea zonei de prelevare; totuși, acestea nu sunt nici sensibile, nici specifice, iar aspectul lor poate mima alte afecțiuni, inclusiv procese proliferative sau neoplazice, ceea ce impune confirmarea microscopică.

În abordarea exploratorie este adesea recomandată recoltarea concomitentă de biopsii din alte organe, în special ficat și intestin, mai ales la pisici, unde coexistența inflamației intestinale și/sau hepatice este relativ frecventă și poate modifica semnificativ tabloul clinic, interpretarea paraclinică și strategia terapeutică. Integrarea acestor informații poate crește acuratețea diagnosticului final și poate susține un plan de management mai coerent al pacientului. 

Autor corespondent: Constantin Vlăgioiu E-mail: vlagioiuc@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.