Șunt portosistemic la o pisică de 9 ani: valoarea diagnostică a tomografiei computerizate

Introducere

Șunturile portosistemice (SPS) reprezintă anomalii vasculare în care circulația portală este deviată direct către circulația sistemică, ocolind parenchimul hepatic (Koçak și colab., 2024). Astfel, ficatul nu mai filtrează toxinele provenite din tractul gastrointestinal, ceea ce duce la acumularea de substanțe toxice în circulația generală. Există două categorii principale de SPS: congenitale (prezente de la naștere) și dobândite (secundare unor afecțiuni hepatice care induc hipertensiune portală) (Bertolini, 2019; Koçak și colab., 2024). La pisică, majoritatea șunturilor sunt congenitale și de tip extrahepatic (în afara ficatului), de obicei fiind prezente ca vase anormale care leagă vena portă sau afluenții săi de circulația venoasă sistemică (de exemplu, vena cavă caudală) (Koçak și colab., 2024; Weisse și colab., 2024). Șunturile intrahepatice congenitale la pisică sunt rare, fiind raportate doar cazuri izolate (Economu și colab., 2022). Șunturile porto-sistemice dobândite apar, în general, secundar cirozei sau altor boli hepatice cronice care cresc presiunea în vena portă, determinând formarea de colaterale vasculare (de exemplu, anastomoze splenorenale, gastrofrenice, varice esofagiene) menite să reducă hipertensiunea portală (Bertolini, 2019). Indiferent de tip, consecința comună a SPS este encefalopatia hepatică (EH) cauzată de acumularea în circulație a substanțelor neurotoxice (precum amoniacul).

Chiar dacă SPS sunt mai rare la pisici decât la câini, consecințele clinice pot fi severe în cazul ambelor specii, encefalopatia hepatică fiind o complicație majoră. Pisicile cu SPS congenital (SPSC) pot prezenta semne clinice variate, predominant neurologice (datorate EH).

Diagnosticul prompt și corect al acestei afecțiuni are o relevanță clinică deosebită, deoarece SPSC este, în principiu, o afecțiune tratabilă chirurgical, cu prognostic semnificativ îmbunătățit dacă șuntul este identificat și ocluzat parțial sau total (Konstantinidis și colab., 2023).

Alegerea acestei teme este motivată de evoluția tehnicilor imagistice moderne, în special angiografia tomografică computerizată, care a devenit un instrument de referință în confirmarea și caracterizarea SPS. Scopul acestei lucrări este de a evidenția rolul tomografiei computerizate (CT) în diagnosticul SPS la pisică, prin revizuirea celor mai recente date din literatură și ilustrarea aplicației clinice a CT într-un caz ilustrativ. Studiul are relevanță practică în medicina felină, deoarece un diagnostic imagistic precis al SPS facilitează deciziile terapeutice (chirurgicale sau intervenționale) și îmbunătățește șansele de recuperare ale pacientului.

Revizuirea literaturii

Din punct de vedere morfologic, SPSC pot fi extrahepatice (SPSEH) sau intrahepatice (SPSIH) (Koçak și colab., 2024). La pisică, marea majoritate a SPSC raportate sunt extrahepatice unice (Fossum, 2019; Konstantinidis și colab., 2023). Un amplu studiu multicentric publicat în 2024, care a utilizat angiografia CT la 231 de pisici cu SPSC, a confirmat că peste 99% dintre acestea aveau șunturi extrahepatice congenitale, doar cazuri extrem de rare fiind intrahepatice (Weisse și colab., 2024). Aceeași analiză a propus o nomenclatură anatomică pentru SPSEH la pisici, cele mai comune morfologii fiind implicarea venei gastrice stângi ca vas portal de origine (în 75% din cazuri) și drenajul șuntului fie în vena frenică (55% din cazuri), fie direct în vena cavă caudală (28% din cazuri) (Weisse și colab., 2024). Cu alte cuvinte, tipul cel mai des întâlnit de șunt portosistemic felin este cel gastrocaval sau gastrofrenic stâng (vena gastrică stângă -> vena frenică diafragmatică -> vena cavă caudală). Alte origini vasculare portale documentate includ vena colică stângă (11%) și vena splenică (7%), dar mult mai rar (Weisse și colab., 2024). Șunturile intrahepatice congenitale la pisică – de regulă, rezultatul neînchiderii ductului venos în lobul stâng al ficatului – sunt neobișnuite. Într-o serie de 12 pisici cu SPSIH congenital, majoritatea șunturilor intrahepatice au fost localizate în diviziunea stângă a venei porte (șunturi de lob stâng) (Economu și colab., 2022). Aceste pisici necesită tehnici chirurgicale mai complexe, iar prognosticul lor a fost raportat ca fiind rezervat spre favorabil după corecție, cu o rată de supraviețuire bună în 63% din cazuri pe termen lung (Economu și colab., 2022).

Spre deosebire de SPSC, șunturile portosistemice dobândite (SPSD) nu sunt anomalii primare, ci se dezvoltă secundar unei hipertensiuni portale cronice (de exemplu, în ciroză hepatică sau fibroze hepatice avansate). La pisici, SPSD sunt rare, întrucât afecțiunile hepatice care duc la hipertensiune portală severă (ca la câini) sunt mai puțin frecvente. Totuși, la pisicile cu ciroză au fost descrise colaterale portosistemice multiple (varice) ce pot fi considerate SPSD. Aceste colaterale pot fi grupate în șunturi mari (de exemplu, anastomoze splenorenale sau splenofrenice) și șunturi mici (varice esofagiene, gastrice, mezenterice), adesea coexistând mai multe astfel de șunturi mici și mari la același individ (Bertolini, 2019). Din fericire, SPSD la pisică nu necesită tratament chirurgical direct (fiind un mecanism compensator al hipertensiunii portale ireversibile); managementul lor este cel al bolii hepatice de bază, întrucât ligaturarea acestor șunturi dobândite este contraindicată (ar agrava hipertensiunea portală) (Konstantinidis și colab., 2023).

Referitor la predispoziția de rasă, studiile la pisici nu au identificat o legătură atât de clară ca la câini (unde rasele Yorkshire Terrier, Maltese etc. prezintă o incidență crescută a SPSEH). SPS felin a fost raportat la numeroase rase, precum și la pisici de rasă comună. Un studiu multicentric menționează că 50% dintre pisicile cu șunt erau metise sau de rasă comună (Europene cu păr scurt), dar anumite rase pure, precum Ragdoll, British Shorthair și Persană, ar putea avea o incidență ușor crescută (Weisse și colab., 2024). Vârsta medie la care este diagnosticat SPSC la pisică variază în funcție de severitatea semnelor clinice și de momentul prezentării la medic; fiind o malformație prezentă de la naștere, semnele pot apărea de la vârste fragede (3-12 luni). Studiile indică faptul că vârsta mediană a pacienților la momentul  diagnosticului a fost în jur de 10-12 luni (Weisse și colab., 2024). Deși majoritatea cazurilor de SPS congenital sunt diagnosticate la pisici juvenile, literatura menționează sporadic și cazuri diagnosticate la vârste mai înaintate, inclusiv între 8 și 10 ani, însă acestea sunt considerate excepționale (Weisse și colab., 2024). Explicația pentru diagnosticarea tardivă poate fi variabilitatea gradului de șuntare – unele șunturi mici pot determina semne clinice minimale, permițând supraviețuirea pisicii până la vârste adulte, înainte ca boala să fie diagnosticată.

Tabloul clinic al pisicilor cu SPS este adesea dominat de semnele encefalopatiei hepatice. Simptomele neurologice sunt cele mai frecvente la prezentare, incluzând letargie, dezorientare, ataxie, presiune cefalică (pisica poate apăsa capul de obiecte), hipersalivație și, în cazuri severe, crize convulsive sau comă hepatică (Konstantinidis și colab., 2023). Aceste manifestări pot fi intermitente și se exacerbează adesea postprandial, mai ales după mese hiperproteice, când producția de amoniac intestinal crește (Koçak și colab., 2024). Proprietarii raportează uneori episoade de agresivitate bruscă sau comportament bizar alternând cu perioade normale. Un semn distinctiv descris la unele pisici cu SPS este hipersalivația cronică (ptialismul), care, alături de crize și depresie mentală, sugerează encefalopatie hepatică. Pe lângă semnele nervoase, aproximativ jumătate dintre pisici prezintă și semne gastrointestinale nespecifice: anorexie sau apetit fluctuant, vărsături, diaree intermitentă, scădere în greutate, iar puii afectați pot avea o creștere întârziată și un aspect subdezvoltat față de frați (Konstantinidis și colab., 2023). Semnele din sfera urinară pot fi de asemenea întâlnite – de exemplu, urinări frecvente, poliurie/polidipsie –, uneori asociate cu formarea de calculi urinari cu amoniu biurat (din cauza eliminării crescute a amoniului și acidului uric prin urină) (Tivers și Lipscomb, 2011). Totuși, urolitiaza cu biurați este mai rară la pisici (raportată în 20-40% din cazuri) comparativ cu câinii cu SPS (Tivers și Lipscomb, 2011).

Examenul clinic general al pisicilor cu șunt porto-sistemic poate evidenția, în unele cazuri, un ficat de dimensiuni reduse la palpare (microhepatie), însă această constatare este dificil de confirmat în absența investigațiilor imagistice. În general, modificările clinice sunt puține sau nespecifice, ceea ce subliniază rolul esențial al analizelor paraclinice și al explorărilor imagistice în stabilirea diagnosticului.

Profilul biochimic tipic al unei pisici cu SPS indică modificări datorate insuficienței hepatice funcționale. O constatare comună este valoarea scăzută a ureei serice (BUN mic), întâlnită la 61-100% dintre pisicile cu SPS (Tivers și Lipscomb, 2011), deoarece ficatul hipoperfuzat nu mai metabolizează eficient amoniacul în uree. Amoniacul sanguin este, de regulă, crescut peste valorile normale, însă măsurarea amoniacului necesită manipularea specială a probei și nu este disponibilă în toate laboratoarele. Un test esențial este testul acizilor biliari serici (bile acids test): se recoltează probe înainte și la două ore după ingestia unei mese. Pisicile cu șunt portosistemic prezintă aproape invariabil valori crescute ale acizilor biliari postprandiali (adesea de ordinul zecilor-sutelor de µmol/L, comparativ cu

Confirmarea diagnosticului de SPS și identificarea anatomică a șuntului necesită investigații imagistice. De-a lungul timpului au fost utilizate mai multe modalități imagistice la pisică: radiografia abdominală, ecografia (ultrasonografia) abdominală cu examen Doppler, scintigrafia nucleară transsplenică sau transcolonică, angiografia contrastată chirurgicală și, mai recent, angiografia tomografică computerizată (CT). Fiecare metodă are avantaje și limitări, însă tomografia computerizată s-a impus ca tehnică de elecție pentru vizualizarea și caracterizarea SPS, datorită acurateței sale superioare (Konstantinidis și colab., 2023).

Radiografia abdominală simplă are utilitate limitată în SPS. Totuși, la unele pisici se poate observa microhepatie (ficat de dimensiuni reduse, evidențiat prin retracția marginii hepatice cranial față de arcul costal). De asemenea, pot fi prezenți calculi radioopaci în vezica urinară (amoniul biurat poate fi slab radioopac) și, rareori, mărirea în volum și opacifierea difuză a rinichilor, asociate cu depozite de urat. Radiografia toracică este utilă pentru diagnosticul diferențial (excluderea altor cauze de encefalopatie – de exemplu, șunturi arterio-venoase pulmonare în hipertensiunea pulmonară primară etc.), dar nu identifică direct șuntul.

Ecografia abdominală este adesea prima investigație imagistică recomandată la animalele suspecte de SPS, datorită disponibilității largi și caracterului neinvaziv. Ecografia poate oferi indicii indirecte despre SPS: ficat mic, vascularizație hepatică alterată, calculi urinari, eventuale semne de hipertensiune portală (splenomegalie, ascită – deși ascita este rar întâlnită în cazul SPSC). Cu ajutorul ecografiei Doppler color, un examinator experimentat poate încerca vizualizarea directă a vasului șunt: de exemplu, în șuntul gastrocaval, se poate observa o venă anormală ce pleacă din zona venei splenice sau gastrice și se îndreaptă către vena cavă caudală, cu flux atipic direcționat spre cavă. Detectarea ecografică a șunturilor la pisică are însă o dificultate sporită față de cea de la câini, din cauza calibrelor vasculare foarte mici și a posibilelor artefacte (gaz intestinal). Literatura sugerează că ecografia de specialitate poate identifica direct un procentaj important din SPS (de exemplu, 70-80% la câini), însă sensibilitatea la pisici este mai redusă și variabilă (Bertolini, 2019). Un studiu la câini a comparat ecografia Doppler cu angiografia CT și a arătat că CT a detectat și caracterizat corect toate șunturile, în timp ce ecografia a ratat unele dintre acestea sau nu a putut preciza exact traiectul vascular (Bertolini, 2019). În lipsa unor studii echivalente dedicate populației feline, se consideră totuși că ecografia prezintă limitări importante: este operator-dependentă, iar anumite șunturi cu traiecte neobișnuite sau localizări atipice pot fi omise. Cu toate acestea, metoda rămâne utilă pentru screening și pentru excluderea altor patologii precum afecțiunile hepatice primare, care se pot diferenția prin modificările structurale ale ficatului.

Scintigrafia portală este o metodă funcțională care a fost folosită mai frecvent în trecut pentru confirmarea SPS, în special în centre specializate. Procedura tipică la pisică implică administrarea unui trasor radioactiv (de exemplu, Technetiu-99m mebrofenat sau sulfur coloid marcat), fie prin injecție splenică percutanată, fie pe cale rectală (clismă), cu absorbție prin ­mucoasa colonului, urmată de măsurarea captării hepatice versus sistemice a trasorului cu o cameră gama. Un test scintigrafic pozitiv arată o captare precoce a radioizotopului în cord și plămâni înaintea ficatului, indicând bypassul hepatic. Scintigrafia are avantajul de a oferi o confirmare neinvazivă a prezenței unui șunt și de a calcula fracția de șunt (proporția de sânge portal care ocolește ficatul). Este deosebit de sensibilă – practic, un test negativ exclude aproape sigur un SPS. Dezavantajele majore sunt lipsa de detaliu anatomic (nu se poate localiza precis unde este șuntul, doar se constată că există), precum și accesibilitatea redusă (necesită departament de medicină nucleară). Astăzi, scintigrafia este în mare parte înlocuită de CT, dar poate fi folosită în cazuri incerte sau când alte metode nu sunt disponibile.

Angiografia mezenterică chirurgicală (portografia intraoperatorie) a fost considerată în trecut standardul de aur pentru identificarea șunturilor portosistemice. Procedura presupunea deschiderea chirurgicală a abdomenului, injectarea directă a substanței de contrast în vena portă (sau într-o ramură a acesteia) și efectuarea de radiografii intraoperatorii pentru vizualizarea traiectului vascular anormal. Această metodă invazivă oferă detalii bune, dar implică laparotomie și anestezie prelungită. În prezent, portografia intraoperatorie este rar utilizată, fiind rezervată situațiilor în care imagistica preoperatorie nu a fost concludentă (Parry și White, 2017). Angiografia prin rezonanță magnetică (MRA) reprezintă o alternativă neinvazivă, însă în medicina veterinară este puțin practicată din cauza costurilor și a rezoluției mai scăzute în vizualizarea vaselor foarte fine la pisică.

Angiografia tomografică computerizată a devenit metoda de elecție pentru diagnosticul șunturilor porto-sistemice în ultimii ani. Prin CT abdominal multidetector, combinat cu administrarea unui agent de contrast iodurat intravenos sincronizat cu faza portală, se obțin imagini detaliate ale vaselor abdominale în secțiuni subțiri, care ulterior pot fi reconstruite tridimensional. CT oferă atât informații morfologice excelente (localizarea exactă a originii portale a șuntului, traiectul și locul de vărsare în circulația sistemică, calibrul șuntului, prezența eventualelor ramificații/colaterale) (Konstantinidis și colab., 2023), cât și informații funcționale (de exemplu, evaluarea perfuziei hepatice reziduale). Avantajele tomografiei computerizate includ: rapiditatea examinării (scanare în câteva secunde cu aparatura modernă), caracterul minim invaziv (necesită doar cateter venos pentru administrarea substanței de contrast, pacientul fiind sub anestezie generală scurtă) și o acuratețe foarte ridicată în detectarea șunturilor. Studiile arată că angiografia CT identifică practic 100% din SPS și permite clasificarea precisă a acestora (Bertolini, 2019). În plus, CT poate evidenția și eventuale anomalii suplimentare: de exemplu, prezența concomitentă a mai multor șunturi (situație rară la pisici), absența venei porte (sindrom Abernathy, extrem de rar) sau dezvoltarea de colaterale (indicând hipertensiune portală dacă șuntul a fost cronic și parțial ocluzat). Comparativ cu ecografia, CT nu depinde de operator și nu este afectată de gazele intestinale; vasele mici de câțiva milimetri devin vizibile pe reconstrucțiile CT. Față de scintigrafie, CT are avantajul localizării anatomice exacte a șuntului, indispensabilă pentru planificarea intervenției chirurgicale de corecție.

Dezavantajele CT sunt legate de necesitatea anesteziei generale (totuși, de scurtă durată) și de expunerea la radiații ionizante, însă aceste riscuri sunt justificate de valoarea diagnostică superioară. În plus, progresul tehnologic a redus semnificativ timpul de scanare, cantitatea de radiații ionizante la care este expus pacientul și cantitatea de substanță de contrast necesară, făcând CT mai sigură și mai accesibilă (Koçak și colab., 2024). Un alt aspect notabil este posibilitatea de a cuantifica indirect gradul de șuntare prin măsurători CT. De exemplu, s-a propus utilizarea raportului diametru venă portă/aortă (raport VP/Ao) ca indicator imagistic: la pisicile normale, raportul VP/Ao este de circa 1,4-1,5, în timp ce la pisicile cu șunt portosistemic raportul scade sub 1,17 (din cauza hipoplaziei venei porte) (Jeong și colab., 2024). Astfel de indici pot fi extrași automat din imaginile CT și ajută la confirmarea semnificației hemodinamice a șuntului.

Numeroase lucrări subliniază superioritatea CT față de alte metode imagistice în diagnosticul SPS. Berent și Tobias (2017) notau că angiografia CT este o investigație „sigură, rapidă și foarte precisă” pentru diagnosticarea anomaliilor portale, devenit un instrument uzual care nu necesită neapărat un specialist radiolog prezent, datorită ușurinței procesului (O’Brien, 2015). De asemenea, un studiu comparativ la animale cu șunt portosistemic a arătat că angiografia CT oferă informații echivalente cu portografia intraoperatorie, putând înlocui cu succes procedura invazivă tradițională (Bertolini, 2019) . Avantajele CT se manifestă și preoperatoriu: reconstrucțiile tridimensionale permit chirurgului sau specialistului în intervenții minim invazive să planifice cu precizie abordarea șuntului, reducând timpul operator și complicațiile (Konstantinidis și colab., 2023). Spre deosebire de aceste metode, ecografia oferă mai puține detalii și poate chiar rata diagnosticul, iar scintigrafia, deși confirmă prezența șuntului, nu ghidează chirurgia. Așadar, CT reprezintă în prezent pilonul central al diagnosticului imagistic al șunturilor portosistemice la pisică, motiv pentru care ghidurile moderne recomandă utilizarea acestei tehnici ori de câte ori este disponibilă, înainte de a se recurge la intervenția de corecție (Konstantinidis și colab., 2023).

Pe scurt, angiografia tomografică computerizată îmbină avantajele metodelor anterioare și le depășește limitările. Comparativ cu ecografia, CT are o sensibilitate și specificitate superioare în detectarea șuntului și este mult mai puțin afectată de limitările anatomice care pot compromite examinarea ecografică (precum gazele intestinale sau localizarea profundă a vaselor) și de factorii operator-dependenți.

Ecografia rămâne valoroasă ca metodă de screening inițial sau când CT nu este disponibilă, însă în cazurile suspecte neconfirmate ecografic se recomandă ca etapă următoare tomografia computerizată (Bertolini, 2019). Spre deosebire de scintigrafie, CT nu doar confirmă prezența șuntului, ci oferă și localizarea sa anatomică precisă, esențială pentru planificarea tratamentului. În plus, evită utilizarea radioizotopilor, reducând astfel nevoia de izolare postprocedură și manipulările suplimentare ale pacientului. Comparativ cu angiografia clasică (portografie invazivă), CT este mult mai puțin invazivă, nefiind necesară deschiderea chirurgicală a abdomenului doar pentru diagnostic. În plus, CT permite evaluarea globală a abdomenului – pot fi descoperite concomitent și alte anomalii (de exemplu, calculi renali, neoplasme hepatice sau alte malformații vasculare) care ar putea influența conduita terapeutică.

Un aspect comparativ final este reprezentat de faptul că tomografia computerizată poate fi utilizată și postoperatoriu pentru a verifica rezultatele intervenției (ocluzia șuntului sau apariția eventuală a colateralelor noi). Deși nu se efectuează de rutină la toți pacienții, în cazurile cu evoluție clinică nesatisfăcătoare după ligatura șuntului angiografia CT de control poate distinge între un șunt persistent (ligatură incompletă) sau dezvoltarea de șunturi dobândite secundare (Konstantinidis și colab., 2023).

Materiale și metodă

Pacienta, o pisică femelă din rasa Devon Rex, în vârstă de aproximativ 9 ani și cântărind aproximativ 2,8 kg, a fost adusă la Spitalul Veterinar de Urgență „Prof. Dr. Alin Bîrțoiu” pentru investigații suplimentare, în contextul apariției unor manifestări neurologice recurente (episoade de dezorientare, hipersalivație și convulsii izolate).

Anamneza și examenul clinic general au relevat că pisica a avut o talie mai mică decât a celorlalți pisoi din cuib și a prezentat episodic, încă de la vârsta de 1 an, crize de dezorientare și tremurături după mese consistente. Aceste episoade au fost inițial rare și scurte, fiind atribuite de proprietari unor posibile intoxicații/intoleranțe alimentare minore, astfel că nu s-a efectuat un consult de specialitate la acel moment. Apoi, la vârsta de 6 ani, pisica a fost adoptată de noii proprietari, care au observat în ultimele două lunio agravare a semnelor neurologice. Acestea s-au manifestat prin letargie marcantă, episoade de ataxie, hipersalivație excesivă și două crize convulsive generalizate (observate nocturn). Între episoadele acute, animalul prezenta apatie și un somn prelungit. De asemenea, proprietarii au observat poliurie și polidipsie de intensitate moderată în ultimele luni. Având în vedere vârsta și semnele neurologice, s-au suspectat inițial diagnostice diferențiale precum encefalopatie metabolică (hepatică sau uremică), tumoare cerebrală sau o infecție (FIP în formă neurologică).

S-a decis efectuarea analizelor de laborator pentru evaluarea statusului metabolic și hepatic; s-au prelevat probe de sânge venos, hemoleucograma completă (HLG) a fost realizată cu ajutorul analizorului automat IDEXX ProCyte Dx®, iar profilul biochimic a fost obținut prin analizorul IDEXX Catalyst Dx®.

Pentru examinarea imagistică inițială, s-a realizat o ecografie abdominală utilizând un ecograf Mindray Vetus 9 (echipat cu transductor de 3-10 MHz), cu accent pe evaluarea parenchimului hepatic și a sistemului venos portal. Având în vedere limitările ecografiei și suspiciunea de șunt portosistemic, s-a optat pentru realizarea unei tomografii computerizate abdominale cu substanță de contrast. Examinarea s-a efectuat cu ajutorul unui computer-tomograf Philips Access CT 16-slice, conform unui protocol helicoidal standardizat, cu achiziție în fazele precontrast și portală. S-a administrat intravenos agentul de contrast iohexol (Omnipaque® 350 mg I/ml) în doză de 2 ml/‌kg. Ulterior s-au realizat reconstrucții multiplanare și tridimensionale, care au confirmat prezența unui șunt portosistemic extrahepatic unic.

În baza acestor rezultate, s-a indicat intervenția chirurgicală de corectare, care a fost efectuată pe cale laparotomică, prin ligaturarea parțială (graduală) a vasului șuntat (tehnica bandă de celofan).

Toate manevrele diagnostice și terapeutice au fost realizate sub anestezie generală, cu monitorizarea atentă a parametrilor vitali prin aparatură dedicată, în conformitate cu protocoalele clinice veterinare actuale.

Rezultate

Rezultatele analizelor sanguine au arătat o uree serică semnificativ scăzută (BUN = 12,7 mg/dL; valori de referință: 20-30 mg/dL), cu valori normale ale ALT, ALP și GLU, în contextul unei microcitoze discrete fără anemie, sugestivă pentru un posibil deficit cronic de fier sau o disfuncție hepatică cronică de grad moderat. Aceste modificări, coroborate cu valorile crescute ale acizilor biliari postprandiali (130 µmol/L) și cu un nivel plasmatic de amoniac de 175 µg/dL, au ridicat suspiciunea unui șunt portosistemic congenital, în ciuda vârstei înaintate a pacientei – un aspect rar menționat în literatura de specialitate pentru această afecțiune.

Pentru o apreciere mai precisă a funcției hepatice, s-a efectuat un test dinamic al acizilor biliari, prin recoltarea probelor serice în condiții bazale și la două ore postprandial. Rezultatul a evidențiat o valoare bazală de 18 µmol/L (valori de referință

La inspecția sonografică, ficatul a prezentat dimensiuni reduse, cu lobul hepatic drept nedepășind rebordul costal, aspect sugestiv pentru microhepatie, deși măsurarea exactă a volumului hepatic a fost dificil de realizat din cauza poziției și conformației pacientului. Venele portale intrahepatice au fost dificil de evidențiat, având un calibru considerabil diminuat, iar vena portă principală prezenta un diametru mai mic de 5 mm, considerat sub calibrul normal pentru talia pacientului.

Evaluarea Doppler color nu a permis identificarea clară a unui traiect vascular anormal portosistemic, cel mai probabil din cauza calibrului vascular redus și a prezenței gazului intestinal, care a interferat cu vizualizarea structurilor adiacente. Cu toate acestea, s-a remarcat un flux hepatofug la nivelul venei gastrice stângi, fapt care poate indica o direcție de drenaj venoasă anormală, în concordanță cu suspiciunea unui șunt portosistemic extrahepatic. În plus, existența unor comunicări vasculare atipice, precum cele arterioportale, face necesară utilizarea unei metode imagistice care să permită reconstrucția detaliată a arborizației vasculare abdominale (Or și colab., 2018).

S-a considerat necesară continuarea investigațiilor prin tomografie computerizată, pentru confirmarea diagnosticului și localizarea precisă a eventualului traiect vascular anormal, metodă considerată în prezent standardul de referință pentru caracterizarea malformațiilor vasculare hepatice la pisică (Berent și Tobias, 2017; Weisse și colab., 2024).

Examinarea a fost realizată sub anestezie generală inhalatorie, folosind un protocol helicoidal, cu achiziție de imagini în fazele precontrast și portală. S-a administrat intravenos un agent de contrast iodat nonionic (iohexol – Omnipaque® 350 mg I/ml), în doză de 2 ml/kg, cu un timp de întârziere standardizat de aproximativ 45-60 de secunde (de la începutul injectării substanței de contrast) pentru faza portală, în conformitate cu recomandările actuale pentru evaluarea arborelui venos portal (Bertolini, 2019).

Reconstrucțiile multiplanare și tridimensionale au permis vizualizarea detaliată a anatomiei vasculare abdominale. La nivel hepatic, s-a confirmat prezența unei microhepatii evidente, cu reducerea volumului parenchimului hepatic, aspect frecvent întâlnit în cazurile de hipoperfuzie portală cronică (Koçak și colab., 2024). De asemenea, vena portă principală era hipoplazică, iar calibrul redus susținea suspiciunea unei redirecționări semnificative a fluxului sanguin către circulația sistemică.

Investigația a permis identificarea clară a unui traiect vascular anormal, reprezentat de o venă cu diametru de aproximativ 5,3 mm, care pornea din confluența venei splenice cu vena mezenterică cranială – regiune care corespunde segmentului prehepatic al venei porte. Această venă parcurgea un traiect ascendent și ușor lateralizat spre dreapta, ocolind complet ficatul, vărsându-se în sistemul venos sistemic la nivelul venei frenice stângi diafragmatice, care ulterior drena în vena cavă caudală, imediat sub diafragmă.

Acest traiect este caracteristic pentru un șunt portocaval extrahepatic de tip gastrofrenic stâng, cu origine în vena gastrică stângă – tipologie descrisă și încadrată recent în studiile de clasificare anatomică CT la pisici (Weisse și colab., 2024). Totuși, literatura de specialitate descrie și forme mai puțin frecvente, precum șunturile splenosistemice, evidențiind variabilitatea anatomică ridicată a acestor malformații vasculare.

Imaginile 3D obținute au oferit o reprezentare clară și intuitivă a șuntului, evidențiindu-l ca pe un vas distinct care ocolea complet parenchimul hepatic, facilitând astfel înțelegerea spațială necesară planificării intervenției chirurgicale.

Examinarea CT nu a evidențiat alte traiecte vasculare anormale, confirmând caracterul unic al șuntului prezent. Totodată, nu au fost identificate colaterale varicoase, ceea ce exclude prezența hipertensiunii portale semnificative – aspect important pentru prognosticul chirurgical.

Pe lângă modificările vasculare, s-a observat o ușoară creștere în dimensiune a rinichilor, interpretată ca o hipertrofie renală compensatorie, fenomen descris la animalele cu perfuzie hepatică deficitară cronică (Tivers și Lipscomb, 2011). În vezica urinară au fost evidențiați doi calculi de dimensiuni mici (diametru aproximativ de 3 mm), slab radioopaci, compatibili cu biurați de amoniu, formați în contextul eliminării crescute de amoniac și acid uric – caracteristici frecvent asociate cu șunturile portosistemice congenitale (Zwingenberger și colab., 2015). Rezultatele obținute prin angiografie CT au oferit atât confirmarea diagnosticului, cât și toate informațiile anatomice esențiale pentru stabilirea conduitei terapeutice chirurgicale.

În urma confirmării diagnosticului imagistic de șunt portosistemic extrahepatic de tip gastrofrenic stâng, pacienta a fost supusă unei intervenții chirurgicale de ligaturare parțială a vasului anormal, realizată prin laparotomie mediană. Intervenția s-a desfășurat fără complicații majore intraoperatorii, cu monitorizarea atentă a parametrilor hemodinamici și evaluarea imediată a modificărilor tensiunii portale.

Ligatura a fost aplicată progresiv, cu scopul de a permite adaptarea circulației hepatice, conform protocoalelor chirurgicale standard în cazurile de SPSC (Berent și Tobias, 2017). După intervenție, pacienta a fost monitorizată postoperatoriu și inclusă într-un program de reevaluări clinice și paraclinice la una, trei și șase luni. Evoluția clinică a fost favorabilă, cu remisiunea completă a manifestărilor neurologice și normalizarea treptată a valorilor acizilor biliari postprandiali și ale amoniacului plasmatic.

Pentru ilustrarea aspectelor descrise anterior, în Figura 1 sunt prezentate imagini CT relevante obținute în timpul examinării postcontrast în fază portală, inclusiv reconstrucții 3D și măsurători vasculare.

Discuție

Angiografia tomografică computerizată a confirmat prezența unui șunt portosistemic congenital extrahepatic unic, oferind informații esențiale privind traiectul, calibrul și locul de inserție al vasului anormal. Acest tip de investigație s-a dovedit superior ecografiei în identificarea și caracterizarea completă a SPS, conform studiilor recente. Pe baza acestor date imagistice, s-a recomandat corecția chirurgicală prin ligatură parțială graduală a șuntului, utilizând o bandă de celofan (Janas și colab., 2024).

Într-un studiu recent, utilizarea inelelor ameroid pentru atenuarea progresivă a șuntului la pisici a condus la un prognostic favorabil și la o rată de succes clinic ridicată (Janas și colab., 2024), susținând eficiența intervenției chirurgicale în SPSC. Dezvoltarea unor metode intervenționale minim invazive, precum embolizarea transvenoasă cu bobine (Coil Embolization System), oferă alternative promițătoare la chirurgia convențională în cazuri selecționate (Case și colab., 2022).

Intervenția chirurgicală a fost realizată cu succes, fără complicații majore intraoperatorii. În perioada postoperatorie, pacientul a fost monitorizat atent pentru sindromul de hipertensiune portală postligatură, apărând manifestări neurologice tranzitorii (hipersalivație, dezorientare) la aproximativ 36 de ore de la intervenție. Acestea au fost gestionate eficient prin administrarea de lactuloză și levetiracetam, conform recomandărilor privind controlul encefalopatiei hepatice în faza de adaptare circulatorie (Tivers și Lipscomb, 2011).

La o lună postoperatoriu, evoluția clinică a fost favorabilă: dispariția semnelor neurologice, normalizarea apetitului și creșterea nivelului de activitate. Analiza acizilor biliari postprandiali a arătat o scădere semnificativă (50 µmol/L față de 130 µmol/L preoperatoriu), sugerând o îmbunătățire clară a perfuziei hepatice (Bertolini, 2019).

Pacienta a continuat tratamentul cu dietă hepatică și lactuloză pentru încă două luni postchirurgical, ulterior tratamentul fiind întrerupt, fără reapariția semnelor clinice. La evaluarea realizată la un an de la intervenție, pisica prezenta o stare generală excelentă, fără semne de encefalopatie hepatică.

Acest caz subliniază importanța angiografiei tomografice computerizate în diagnosticul de certitudine al șunturilor portosistemice la pisică, precum și rolul esențial al planificării imagistice detaliate în succesul terapeutic pe termen lung (Koçak și colab., 2024; Weisse și colab., 2024). În plus, cazul de față este remarcabil prin vârsta avansată a pisicii la momentul diagnosticului (9 ani). Deși SPS congenitale sunt în mod obișnuit depistate la pisici tinere, literatura indică posibilitatea diagnosticului tardiv, chiar la vârsta de 8-10 ani. Acest aspect evidențiază necesitatea includerii SPS în diagnosticul diferențial al encefalopatiei și la pacienți adulți, nu doar juvenili.

Concluzii

Diagnosticul acestui caz de șunt portosistemic congenital la o pisică adultă a fost posibil datorită utilizării angiografiei tomografice computerizate, care a permis identificarea exactă a traiectului vascular anormal și a furnizat informații esențiale pentru planificarea intervenției chirurgicale.

Datele obținute sunt în concordanță cu cele din literatura de specialitate, care susține acuratețea superioară a tomografiei computerizate față de alte metode imagistice în detectarea și caracterizarea șunturilor portosistemice la pisici. În acest context, se recomandă includerea tomografiei computerizate în protocolul de diagnostic al pacienților felini cu suspiciune de șunt portosistemic, în special în cazurile cu semne neurologice și modificări paraclinice sugestive. De asemenea, abordarea interdisciplinară rămâne esențială pentru succesul terapeutic și prognosticul favorabil. 

Autor corespondent: Dragoș-Marian Dumitrașcu E-mail: dragos.dumitrascu@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.