Diagnosticul şi managementul bolilor neuromusculare

Bolile manifestate prin tetrapareză acută flască reprezintă un procent redus din grupul pacienţilor neurologici. Aspectul clinic caracteristic este reprezentat de semnele de tip motoneuron periferic (MNP) permanente sau, în cazul miasteniei gravis (MG) (atunci când sunt prezente), pot fi episodice, pacientul fiind normal între atacuri.
 

În cea mai mare parte a lor, pacienţii cu tetrapareză acută flască nu sunt urgenţe medicale. Simptomatologia (figura 1), în funcţie de segmentul afectat, se caracterizează prin:

• polineuropatii:

  • semne de tip MNP senzitiv, motor sau mixt (hipo-/atonie, hipo-/areflectivitate);

  • atrofie musculară cu instalare rapidă (5-7 zile);

• polimiopatii:

  • slăbiciune generalizată episodică sau constantă;

  • normoreflectivitate, fără deficite proprioceptive; prin urmare, animalele nu sunt ataxice (totuşi, este dificil de diferenţiat uneori slăbiciunea de ataxie);

  • pot iniţia mişcarea în mod normal, dar după un efort minim pot colapsa şi există o diferenţă clară între funcţia senzitivă (nealterată) şi funcţia motorie;

  • atrofia musculară nu este tot timpul prezentă;

  • distrucţia musculară poate determina creşteri impresionante ale CK;

  • când sunt prezente distrucţii musculare masive, pot apărea „urina roşie” (mioglobinurie) şi insuficienţa renală;

• joncţiunopatii:

  • simptomatologie diversă, pot fi episodice (MG) sau persistente (B, intoxicaţie cu organofosforice);

  • reacţii posturale şi propriocepţie normale;

  • reflectivitate normală la început, dar la testare repetată apare hipo-/arflectivitatea;

  • de obicei, nu apare atrofia musculară.

O situaţie particulară este reprezentată de pacienţii la care musculatura intercostală sau a faringelui este afectată. În această situaţie, aspectul clinic este unul de tip „urgenţă medicală”, iar managementul medical trebuie îndreptat spre menţinerea pacientului în viaţă (figura 2). Ulterior, după stabilizarea lui, sunt aplicate procedurile de diagnostic specific.
 

Cele mai frecvente boli neuromusculare întâlnite în practica veterinară sunt:

• poliradiculonevrita acută idiopatică;

• miastenia gravis;

• botulismul.

Poliradiculonevrita acută idiopatică canină (ACIP)

Este una dintre cele mai frecvente polineuropatii periferice întâlnite la câine. Clinic, se manifestă prin tetrapareză flască, ce apare secundar inflamaţiei şi demielinizării nervilor şi a rădăcinilor spinale.
 

Iniţial, boala a fost semnalată la câinii de vânătoare care au fost muşcaţi de raton (boala muşcăturii de raton), ulterior fiind observată şi la câinii care nu au în istoric contactul cu ratonii. Boala este similară cu sindromul Guillain-Barré din medicina omului. Ea poate apărea la 10-14 zile postvaccinal⁽¹⁾. Un studiu recent a demonstrat o corelaţie între prezenţa Campylobacter upsaliensis şi apariţia ACIP⁽²⁾. Chiar dacă această etiologie este incriminată în apariţia policardiculonevritei la om, sunt necesare studii complementare pentru confirmarea acestei ipoteze la câine⁽³⁾.

Simptomatologie:

• Imposibilitatea susţinerii greutăţii corporale pe membrele posterioare, urmată de paralizia flască a acestora şi de o evoluţie acută, cu instalarea tetraplegiei flasce, de obicei în următoarele 24-48 de ore.

• Uneori, semnele clinice debutează cu grade diferite de disfonie/afonie, urmate la 24 de ore de instalarea deficitelor pe membrele posterioare şi apoi anterioare.

• La unii pacienţi pot fi afectaţi şi nervii cranieni, apărând imposibilitatea deglutiţiei şi megaesofag. Rar, apare şi paralizia musculaturii respiratorii.

• Sensibilitatea este păstrată. Boala se manifestă doar prin deficite motorii, dar cu păstrarea mişcărilor cozii. Din acest motiv, pacienţii pot prezenta episodic propriocepţie normală iniţial, după care apare colapsul. Scăderea tonusului muscular determină la cea mai mare parte a cazurilor imposibilitatea susţinerii capului, cu prezentarea pacientului în ventroflexie pasivă a capului pe gât.

Semnele clinice durează de obicei 3-6 săptămâni până la câteva luni. Durata semnelor clinice este strict dependentă de tipul histologic de leziune instalată. Majoritatea pacienţilor se recuperează complet, doar la un număr mic de indivizi fiind semnalate sechele neurologice minore permanente.

În cazurile în care sunt cuprinşi nervii cranieni poate surveni decesul.

Diagnosticul diferenţial

• botulismul în care există semne digestive;

• miastenia gravis în care colapsul este indus de exerciţiu, concentraţia de anticorpi antireceptori acetilcolină fiind ridicată. Colapsul dispare la administrarea de edrofoniu sau neostigmină;

• paralizia indusă de căpuşe (nu este semnalată în Europa): simptomatologia dispare în cea mai mare parte în aproape 24 de ore după îndepărtarea căpuşei.

• Diagnosticul pozitiv se pune pe următoarele criterii:

• tetrapareză flască acută;

• electrodiagnostic: scăderea vitezei de conducere nervoasă, stimulare repetitivă normală, electromiogramă cu potenţiale de denervare;

• LCR normal sau cu proteinorahie crescută uşor (până în 60 mg/dl), cu disociaţie citoalbuminică;

• valori normale ale anticorpilor anti-AChR; foarte rar, ACIP poate evolua concomitent cu MG⁽⁴⁾;

• biopsie de nerv.

Tratamentul:

• nu beneficiază de tratament specific;

• cu toate că demielinizările pot avea un substrat imunologic, administrarea corticoizilor este controversată şi nu oferă niciun avantaj terapeutic. În clinica noastră, dacă pacientul nu îşi recuperează nicio funcţie motorie într-un interval de 4-6 săptămâni, în unele cazuri recomandăm iniţierea administrării prednisonului în doză de 1 mg/kgc pentru o săptămână şi evaluarea impactului. Selecţia pacienţilor se face în funcţie de intensitatea atrofiei musculare. Unul dintre efectele secundare ale corticoizilor este chiar scăderea masei musculare, prin urmare evoluţia pacientului poate fi îngreunată suplimentar.

Prognosticul este favorabil, dar este condiţionat de rapiditatea cu care este instituită fizioterapia şi de vârsta pacientului. Măsurile de fizioterapie (masaj, mişcări pasive, electrostimulare, hidroterapie) sunt necesare pentru a preveni atrofia musculară şi a grăbi recuperarea. Recidiva este posibilă, dar de obicei semnele clinice sunt mai uşoare comparativ cu primul episod, iar recuperarea se produce mai rapid. În clinică, noi am semnalat-o doar la câinii bătrâni, în cazul cărora am înregistrat până la trei recidive la interval de 5-7 luni fiecare.

Miastenia gravis

MG este raportată mai frecvent la câine comparativ cu pisicile⁽⁵⁾, rasele Ciobănesc german, Labrador şi Akita fiind cel mai frecvent afectate. De obicei, forma dobândită este întâlnită la indivizi mai mari de 8 luni.

Forme clinice:

a. focală (fMG)

b. generalizată (gMG)

c. acută fulminantă.

Forma focală implică de obicei musculatura feţei, faringelui sau a laringelui, fără interesarea musculaturii membrelor. În unele cazuri, megaesofagul este singura manifestare clinică (cu/fără bronhopneumonie ABI). Semnele clinice cele mai frecvente sunt: ptialismul, disfagia, disfonia, tusea.

În gMG, musculatura membrelor este afectată împreună sau independent de semnele de la nivelul capului. Prin urmare, după o perioadă de odihnă, pacientul este capabil pentru o perioadă scurtă să execute aproape în mod normal activităţile obişnuite, după care apare colapsul. Postura în mers este caracterizată prin instalarea mersului înţepenit, asociat cu ventroflexia pasivă a capului şi gâtului. Reacţiile posturale sunt normale atâta vreme cât pacientul este susţinut, iar reflexele spinale şi sensibilitatea sunt neafectate.

Forma acută fulminantă este forma cea mai severă şi interesează musculatura apendiculară (fără perioade de remitere a simptomatologiei după odihnă). În această prezentare clinică, megaesofagul, disfagia, pierderea tonusului musculaturii intercostale şi bronhopneumonia ab ingestis apar frecvent.

Diagnostic:

• Dozare anticorpi AChR (>0,6 nm/L la câine, >0,3 nm/L la pisici). La aproximativ 80-90% din câini, MG este asociată cu creşterea anticorpilor.

• Electrodiagnostic: stimulare repetitivă cu decrement (>10%) după primele stimulări, viteza de conducere nervoasă normală, electromiogramă normală.

• Administrarea de edrofoniu la pacientul atropinizat – remiterea semnelor clinice în aproximativ două minute.

Tratamentul este dependent de prezentarea clinică a pacientului. Musculatura apendiculară reacţionează destul de bine la tratament, spre deosebire de cea a faringelui, laringelui sau esofagului, care răspund după o perioadă mai lungă sau deloc.

• În cazul deglutiţiei normale se administrează pirido­stigmină 0,2-2 mg/kg la 8-12 ore per os  sau 0,01-0,03 mg/kg/oră i.v.

• Atunci când deglutiţia este afectată, administrarea medicaţiei se va face injectabil: neostigmină (bromură sau metilsulfat) 0,04 mg/kg la 6-8 ore.

• Administrarea corticoizilor este contraindicată.

• Timectomie (dependentă de caz).

Botulismul

Paralizia se instalează după ingerarea toxinei produse de Clostridium botulinum, care interferează cu eliberarea acetilcolinei la nivelul joncţiunii neuromusculare.

Simptome

Iniţial mersul este cu paşi mici, nesiguri, care se continuă cu tetrapareză flască. Ulterior, odată cu afectarea nervilor cranieni se instalează paralizie facială, disfagie, disfonie şi megaesofag. Frecvent, sunt înregistrate semne vegetative: frecvenţa cardiacă modificată, midriază, constipaţie, retenţie urinară. În forme grave apare paralizia respiratorie. Un aspect important în simptomatologia pacientului cu botulism este păstrarea sensibilităţii, cu prezenţa disfuncţiilor motorii (ridică probleme de diagnostic diferenţial cu poliradiculonevrita idiopatică).

Diagnosticul este dificil de stabilit. Depistarea toxinei este, de cele mai multe ori, un eşec. Istoricul alimentar, atunci când este cunoscut, poate aduce date preţioase⁽⁶⁾. Testele de electrodiagnostic pun în evidenţă increment la stimularea repetitivă şi CMAP.

Tratament

• Suportiv, 2-3 săptămâni.

• Antibioterapie doar în cazul în care au apărut bronhopneumonia ab ingestis sau infecţiile urinare. În situaţia în care administrarea antibioticelor este justificată, se vor evita substanţele care interferează cu activitatea joncţiunii neuromusculare – aminoglicozide, lincomicină, eritromicină, imipeneme, ciprofloxacin, penicilamină, polimixină, tetraciclină.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.