Managementul terapeutic în intoxicaţia cu piretrine la pisici

Permetrina este un insecticid folosit pentru a combate râia şi insectele parazite. Se aplică pe piele sub formă de cremă sau loţiune. Ca insecticid, poate fi pulverizat pe îmbrăcămintea exterioară sau pe plasele de ţânţari, pentru a ucide insectele care intră în contact cu acestea.

Permetrina acţionează prin perturbarea funcţiei neuronale a păduchilor şi acarienilor. Piretrinele sunt substanţe naturale extrase din specii botanice de Chrysathemum spp. (piretru de Dalmaţia); termenul „piretroid” se referă la molecule similare obţinute sintetic, care prezintă o fotostabilitate crescută în comparaţie cu formele naturale. Piretrinele sunt relativ sigure pentru controlul ectoparaziţilor datorită diferenţelor anatomice şi fiziologice dintre mamifere şi insecte. Cu toate acestea, pisicile prezintă frecvent semne clinice severe după expunerea la piretrină, prezentându-se la serviciile veterinare de urgenţă ca pacienţi instabili, cu simptomatologie neurologică.

Piretroizii acţionează, în primul rând, asupra sistemului nervos central şi periferic, modificând reversibil funcţionalitatea canalelor de sodiu ale axonilor, prelungind conducerea impulsului nervos şi provocând stres repetitiv asupra fibrei nervoase. Aceşti compuşi se leagă de canalele de sodiu ale nervilor mielinizaţi, încetinind închiderea acestora şi ducând la descărcări neuronale repetitive. Acest efect este amplificat de temperaturile scăzute. Din cauza proprietăţilor lor lipofile, piretrinele trec cu uşurinţă prin bariera hematoencefalică şi pot declanşa semne clinice în sistemul nervos central (figura 1). Există dovezi ale acumulării de piretroizi în sistemul nervos central chiar şi atunci când concentraţia hematică este scăzută (Di Pietro şi col., 2022).

Experimental, intoxicaţia cu piretrine a determinat la şobolani apariţia a două tipuri de semne clinice, grupate în sindroame, astfel:

• sindromul T, manifestat prin tremor generalizat, agresivitate şi hiperestezie;
• sindromul CS (choreoathetosis), manifestat prin mişcări involuntare rapide (choree) sau lente (athetosis) ale extremităţilor (Solcan şi Chiriac, 2021).

Manifestările clinice observate la animalele de experienţă se pot extrapola şi în practica veterinară la carnivorele de companie.

Prezentarea clinică a pacienţilor

Pacienţii au fost prezentaţi în cadrul Serviciului de urgenţe al Facultăţii de Medicină Veterinară Iaşi cu următoarele semne clinice: hipersalivaţie, ataxie centrală, dismetrie, contracturi tonico-clonice cu debut la nivelul musculaturii faciale, extinzându-se la întreaga musculatură a trunchiului şi membrelor, hiperestezie, midriază slab reactivă, bruxism, status conştient modificat, postură de decerebrare, manifestări în mare parte compatibile cu sindromul T, provocat de intoxicaţia cu piretrine.

Din anamneză s-au obţinut informaţii legate de schema de deparazitare, efectuate în intervalul de patru până la 72 de ore înaintea prezentării. Debutul manifestărilor clinice observate de proprietari la domiciliu a inclus fenomene precum: hipersalivaţie, pierderi de echilibru, facies speriat, contracturi ale musculaturii faciale, bruxism.

La evaluarea clinică generală, pacienţii prezintă normotermie, tahipnee, tahicardie, precum şi tremor generalizat.

Examinarea neurologică a relevat:

• status conştient prezent modificat, hiperestezie, pierderea conştienţei în timpul manifestărilor convulsive;
• propriocepţie: dismetrie, ataxie centrală, bază largă de sprijin;
• reflectivitate spinală: normoreflectivitate;
• nervi cranieni: absenţa răspunsului la ameninţare bilateral, reflex palpebral absent la stimularea cantusului extern, reflex pupilofotomotor slab responsiv la stimularea luminoasă.

Managementul clinic

Iniţial, s-au urmărit stabilizarea pacientului, oprirea manifestărilor convulsive prin administrarea de benzodiazepine (diazepam, 0,5-2 mg/kg, intravenos sau intrarectal), obţinerea unui acces venos şi iniţierea fluidoterapiei (NaCl 0,9% sau soluţie Ringer la o rată de 4-5 ml/kg corp/oră). Au fost recoltate probe de sânge în vederea efectuării investigaţiilor paraclinice, precum hemoleucogramă, biochimie serică sau dozarea amiloidului seric felin. Coroborând rezultatele obţinute în urma analizelor cu informaţiile din anamneză şi cu statusul vaccinal, s-au exclus patologiile de natură inflamatorie infecţioasă şi neinfecţioasă, metabolice, traumatice, congenitale sau degenerative.

Investigaţiile paraclinice nu au relevat modificări semnificative, parametrii hematologici şi biochimici menţinându-se în limitele fiziologice normale.

În urma administrării de benzodiazepine, s-a obţinut un control parţial al convulsiilor, pentru o perioadă scurtă de timp (15-30 de minute), motiv pentru care, cu acordul proprietarilor, s-a indus coma ketaminică (5 mg/kg corp bolus, urmat de rată continuă de infuzie în doză de 5 mg ketamină/kg corp/oră diluat în 2 ml de NaCl 0,9%/kg corp/oră).

Cunoscându-se proprietăţile lipofilice ale piretrinelor, precum şi tropismul acestora pentru sistemul nervos central şi periferic, s-a instituit tratament intravenos cu emulsie lipidică (Intralipid, Fresenius Kabi, Germania, preparat  cu 20% ulei de soia purificat, pH=8) (figura 3). Administrarea s-a efectuat pe un cateter venos secundar, după protocolul: 1,5 ml/‌kg corp bolus, urmat de rată continuă de infuzie de 15 ml/kg/oră timp de 30-60 de minute, cu posibilitate de scădere a ratei la 5 ml/kg/oră timp de două ore. Administrarea tratamentului perfuzabil cu emulsie lipidică se poate efectua la intervale de 12 ore, deoarece acest preparat poate ţine sub control efectul neurotoxic pe perioada de timp respectivă.

Suplimentarea medicaţiei a cuprins un anticonvulsivant de rutină (levetiracetam 30 mg/kg, la 12 ore, timp de 7-21 zile), inhibitori de pompă de protoni (pantoprazol, omeprazol) şi antagonişti de receptori H2 (famotidină).

Rezoluţia cazurilor

Pe parcursul internării, pacienţii au fost menţinuţi în comă ketaminică pe o perioadă de timp variind între 12 şi 24 de ore, urmărindu-se oprirea completă a activităţii convulsive. În urma terapiei cu emulsie lipidică, pacienţii au manifestat semne clinice compatibile cu disfuncţii gastrointestinale. Investigaţiile ulterioare (dozare lipază specifică, examen ecografic) au demonstrat afectare pancreatică moderată, menţinută sub control cu fluidoterapie (NaCl 0,9%, soluţie Ringer 4-5 ml/kg/oră), analgezie (buprenorfină 10-20 micrograme/kg la 12 ore), protecţie gastrică – inhibitori de pompă de protoni (pantoprazol 1 mg/‌kg intravenos la 12 ore), antagonişti de receptori H2 (famotidină 0,5-1 mg/kg, intravenos, la 12 ore). Dacă pacienţii prezintă apetit hidric şi alimentar, se suplimentează regimul alimentar cu enzime pancreatice (Pancreazim CH® în doză de 1 cpr./10 kg corp la 12 ore).

Pacienţii au fost externaţi la maximum cinci zile de la prezentare, cu recomandare de continuare a medicaţiei la domiciliu, astfel:

levetiracetam, soluţie buvabilă sau comprimate,
30 mg/kg corp la 12 ore, până la realizarea a minimum şapte zile de terapie anticonvulsivantă din momentul iniţierii;

protecţie gastrică (pantoprazol), 1 mg/kg corp la 12 ore, timp de trei-cinci zile post-externare;

enzime pancreatice (Pancreazim CH®), minimum 14 zile, cu recomandare de reevaluare a parametrilor pancreatici (dozare lipază specifică, ecografie abdominală).

Concluzii

Toxicele liposolubile din clasa piretrinelor prezintă tropism crescut pentru sistemul nervos central, reuşind să traverseze bariera hematoencefalică.

Utilizarea emulsiei lipice, administrată intravenos, împreună cu administrarea de anticonvulsivante oferă un prognostic favorabil în intoxicaţia cu piretrine, acţiunea absorbantă a emulsiei îndepărtând toxicul de la locul de acţiune şi facilitând metabolizarea şi excreţia.

Efectele secundare apărute în urma utilizării de emulsie intralipidică cuprind o moderată afectare pancreatică, fenomene gastrointestinale, precum episoade emetice şi/sau diareice, necesitând administrarea cu monitorizarea atentă a pacienţilor. 

 

Conflict de interese: niciunul declarat  
Suport financiar: niciunul declarat
Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.