Hemangiosarcom splenic – evoluţie postsplenectomie sub protocol terapeutic paliativ

Introducere

Hemangiosarcomul splenic (HSA) reprezintă cea mai frecventă neoplazie splenică diagnosticată în cazul câinilor, afectând frecvent pacienţii adulţi/geriatrici cu vârsta de aproximativ 9-10 ani. O incidenţă mai crescută apare în cazul câinilor din rasa Ciobănesc German (Ng şi Mills, 1985), dar frecvent diagnosticaţi sunt şi pacienţi aparţinând raselor Labrador şi Golden Retriever. De asemenea, o predispoziţie mai mare a fost observată la masculi (Lashnits şi colab., 2021), statusul reproductiv reprezentând un factor de risc – animalele castrate sunt mai predispuse în a dezvolta HSA (Davis şi colab., 2020).

Într-un studiu efectuat pe 500 de pacienţi cu splenomegalie, raportul dintre formaţiunile benigne şi maligne a fost de aproximativ 50:50, iar HSA a reprezentat 51% din tumorile maligne splenice (Spangler şi Kass, 1997). Având în vedere prevalenţa neoplaziilor splenice maligne, Johnson şi colab. (1989) au propus „regula celor două treimi”, precizând că două treimi din neoplaziile splenice sunt maligne, iar două treimi dintre acestea sunt hemangiosarcoame.

În ceea ce priveşte semnele clinice, frecvent acestea sunt nesemnificative, nespecifice, formaţiunile splenice fiind descoperite incidental, pe baza examenelor clinice (la palpare) sau a examenelor imagistice (radiografie/ecografie abdominală) realizate în urma unor controale de rutină. Printre semnele clinice descrise anterior decompensării se numără apatie, inapetenţă, vărsături, poliurie/polidipsie, slăbire progresivă sau, din contra, distensie abdominală progresivă (North şi colab., 2009).

În cazul hemangiosarcomului splenic, în momentul prezentării în clinică simptomatologia este frecvent dramatică, supraacută, ca urmare a colapsului secundar hemoragiei severe intraabdominle apărute ca urmare fie a rupturii formaţiunii primare, fie a coagulării intravasculare diseminate (CID). Unii proprietari descriu episoade tranzitorii, manifestate cu câteva zile sau săptămâni înaintea prezentării în clinică prin apatie, adinamie şi somnolenţă, care se remit fără intervenţie medicală. Se consideră că aceste modificări în starea pacientului sunt datorate microhemoragiilor de la nivelul formaţiunii primare, iar aparenta îmbunătăţire a stării pacientului are, de fapt, la bază un fenomen de autotransfuzie. De asemenea, se pot asocia şi aritmii cardiace, cum ar fi contracţii ventriculare premature (Morris şi colab., 2008).

În ciuda faptului că formaţiunea splenică este depistată frecvent pe baza examinărilor imagistice, cu predilecţie a ecografiei abdominale, diagnosticul de certitudine va fi întotdeauna stabilit prin examen citologic sau histopatologic (cu precizarea că puncţia aspirativă cu ac fin nu este recomandată în cazul formaţiunilor care apar intens vascularizate sau au aspect cavernos, lacunar, la examinare ecografică, deoarece în majoritatea cazurilor probele recoltate vor fi slab celulare şi sever contaminate cu hematii, existând şi riscul de hemoragie intraabdominală secundară).

Investigaţiile paraclinice recomandate sunt reprezentate de hemoleucogramă (care poate releva anemie, trombocitopenie), teste de coagulare şi investigaţii imagistice precum radiografia de torace (pentru a detecta eventualele metastaze) şi ecografia abdominală (în special pentru evaluare parenchimului hepatic, dar şi a rinichilor).

Caracteristicile ecografice frecvent observate în hemangiosarcoamele splenice şi hepatice includ prezenţa unei structuri de neoformaţie, eterogenă, complexă, cu multiple zone chistice de dimensiuni reduse care produc întărire acustică posterioară, alterarea marcantă a structurii de suprafaţă a organului şi a conturului acestuia, leziuni multifocale nodulare (1-10 cm) distribuite în întregul parenchim, precum şi regiuni anecogene, cavernoase/lacunare sau hiperecogene (Lacreta şi colab., 2019). În schimb, diagnosticul de certitudine nu poate fi stabilit pe baza aspectului ecografic.

Hemangiosarcomul splenic reprezintă o neoplazie cu rată crescută de metastazare prin răspândire pe cale hematogenă. Principalul situs metastatic este reprezentat de ficat, dar până la 25% dintre câinii cu HSA splenic prezintă şi localizare la nivelul atriului drept (Waters et al., 1989). Însămânţarea directă a tumorii prin omentum şi mezenter poate apărea atunci când aceste tumori sângerează sau se rup, printre situsurile metastatice frecvente numărându-se şi localizările pulmonare, cutanate şi intracraniene (De Nardi şi colab., 2023), iar mai rar se confirmă metastaze în oase şi muşchi scheletici, după cum au raportat Carloni şi colaboratorii (2019).

Tratamentul de elecţie în HSA este multimodal, reprezentat atât de splenectomie, cât şi de chimioterapie adjuvantă.

Prezentare de caz

Un pacient canin, de 13 ani, Bichon Frise, mascul, necastrat, 7 kg, este prezentat în Spitalul Facultăţii de Medicină Veterinară Iaşi cu ataxie, inapetenţă, apatie, durere la palparea abdominală şi urinare involuntară în momentul în care a fost luat în braţe. Conform proprietarului, cu trei zile înainte, câinele a prezentat ataxie şi apatie, la momentul respectiv pacientul fiind consultat într-un cabinet privat, fiindu-i administrată drotaverină în cursul consultaţiei (doză şi cale de administrare nespecificate, nu se cunosc alte date cu privire la examenul clinic realizat).

La examenul clinic, pacientul adopta o poziţie cifozată şi prezenta: hipotermie (36,6 °C), mucoase aparente palid-cianotice, lipicioase, timpul de reumplere capilară depăşind 2 secunde, rezistenţă abdominală la palpare şi discretă inhibiţie corticală.

La auscultaţia cardiacă şi pulmonară nu s-au decelat modificări patologice, frecvenţa cardiacă (100 bpm) şi cea respiratorie (48 rpm) fiind în limitele fiziologice.

Pentru diagnostic au fost realizate investigaţii imagistice: examen radiologic (Röntgen Maxivet 400HF DR), examen ecografic (GE Logiq V5) şi investigaţii paraclinice de laborator: determinarea constantelor hematologice (Analizor Abaxis VetScan HM5), a profilului biochimic seric sangvin (Analizor biochimic Abaxis VetScan VS2 şi Analizor biochimic automat BioSystems BA200) şi a profilului de coagulare din sânge recoltat pe citrat de sodiu (analizor QuickVet).

Examinarea radiologică a presupus efectuarea a două incidenţe: torace LL (latero-lateral) şi VD (ventro-dorsal) pentru excluderea metastazelor pulmonare, decelându‑se un model pulmonar mixt (interstiţial şi bronhial) localizat predominant la nivelul lobilor pulmonari diafragmatici, compatibil din punct de vedere radiologic cu fibroza pulmonară moderată/bronhopneumonie/ bronşită cronică. Silueta cardiacă prezenta dimensiuni normale din punct de vedere radiologic, iar la nivelul jumătăţii intratoracice a siluetei traheale se observa o uşoară îngustare a calibrului traheal. Pe imaginea LL (figura 1), ventral siluetei cardiace se observa o zonă liniară cu radioopacitate crescută şi cu aspect de lichid/ţesut moale, compatibil din punct de vedere radiologic cu ţesut adipos sau efuzie pleurală incipientă la nivelul respectiv, modificare radiologică nedecelabilă pe imaginea VD (figura 2).
 

În momentul prezentării, ecografia abdominală realizată a fost una succintă, având la bază examinarea de tip AFAST (Abdominal Focused Assessment Ultrasonography for Trauma), în vederea stabilirii scorului de fluid abdominal (AFS – Abdominal Fluid Score), fiind stabilit un scor AFS de grad 4, în urma puncţiei aspirative extrăgându-se 1 ml de lichid hemoragic, prezenţa lichidului liber în toate cele patru ferestre AFAST (diafragmatico-hepatică – figura 3, splenorenală, cistocolică şi hepatorenală) semnificând o hemoragie masivă.
 

În momentul examinării, la nivel abdominal central, caudal siluetei gastrice şi ventro-cranial siluetei renale stângi, a fost decelată o structură cu ecogenitate mixtă cu dimensiunea de aproximativ 4,5 x 4,5 cm, cu origine neprecizabilă din punct de vedere ecografic. Se suspiciona implicare splenică, ca urmare a faptului că nu s-a putut identificat coada organului în timpul examinării sumare, însă diagnosticul diferenţial a inclus primar localizarea splenică şi secundar localizarea mezenterică (figura 4).
 

La examenul cardiologic s-au consemnat prezenţa unui jet minimal de insuficienţă la nivelul valvulei mitrale şi flux pulmonar cu minim deficit de coaptare fără semnificaţie hemodinamică, astfel neimpunându‑se restricţii anestezice din punct de vedere cardiologic.

Modificările hematologice iniţiale (prezentate în dinamică în tabelul 1) au fost reprezentate de leucocitoză (18,65 x 10⁹/L), neutrofilie (15,68 x 10⁹/L), anemie (RBC – 2,83 x 10¹²/L, HCT – 18,16%) şi trombocitopenie (28 x 10⁹/L).
 

S-a realizat testarea în scopul determinării compatibilităţii sanguine (Crossmatch Test), în vederea realizării hemotransfuziei preoperatorii.

Modificările iniţiale ale biochimiei serice sangvine (prezentate în dinamică în tabelul 2) au fost reprezentate de creşterea valorilor fosforului (5,43 mg/dL) şi ureei (70 mg/dL) şi de scăderea calciului seric (8,63 mg/dL) şi a albuminelor (24 g/L).
 

La evaluarea ecografică postoperatorie iniţială s-au observat pneumoperitoneu (figura 5) şi reacţie peritoneală pe aria de proiecţie a siluetei splenice, modificări normale postintervenţionale, fără alte modificări la nivelul viscerelor abdominale cu excepţia prezenţei sludge-ului biliar.
 

Posttransfuzional şi pe parcursul celor şapte zile de spitalizare iniţială, managementul terapeutic a presupus fluidoterapie (sol. Ringer), glucocorticoizi (hidrocortizon hemisuccinat, dexametazonă), antibioterapie (amoxicilină cu acid clavulanic, metronidazol), hemostatice şi antihemoragice (etamsilat, fitomenadionă şi acid tranexamic), antivomitive (maropitant şi metoclopramid), analgezie (buprenorfină, metamizol sodic, tramadol) şi vitaminoterapie (cobalamină).

Managementul terapeutic la domiciliu până la primirea rezultatului examenului histopatologic a fost reprezentat de suplimente pe bază de fier, protectoare gastrice, suplimente pe bază de potasiu şi corticosteroizi (sub formă de prednisolon), pacientul fiind chemat pentru recontrol la şapte zile de la externare.

O săptămână mai târziu, la prezentarea pentru recontrol, proprietara a descris o ameliorare evidentă a stării clinice, pacientul prezentând apetit hidric şi alimentar normal, comportamentul său revenind aproape la cel anterior debutului simptomatologiei.

Din punct de vedere hematologic, s-au observat revenirea în limite fiziologice a parametrilor eritrocitari şi remedierea anemiei, în schimb agravându-se leucocitoza (40,41 x 10⁹/L) şi neutrofilia (37,27 x 10⁹/L). Valorile biochimice determinate, deşi ameliorate comparativ cu rezultatele postoperatorii, depăşeau în continuare valorile fiziologice normale (tabelul 2). Pe baza recontrolului, schema terapeutică iniţială a fost suplimentată cu doxiciclină şi arginină, recomandându-se reevaluare în termen de cinci zile.

Hemoleucograma realizată în timpul celui de-al doilea recontrol a evidenţiat recidivarea anemiei (RBC – 5,19 x 10¹²/L, HCT – 33,22%, HGB – 10,8 g/dL), menţinându-se tendinţa de agravare a leucocitozei (52,23 x 10⁹/L) şi neutrofiliei (48,17 x 10⁹/L).

Reexaminarea ecografică realizată a relevat prezenţa unei reacţii peritoneale pe aria de proiecţie a siluetei splenice (creşterea ecogenităţii peritoneului la acest nivel) cu prezenţa lichidului liber în cantitate scăzută, dispus infiltrativ – modificări nespecifice, sugestive pentru peritonită incipientă/abces în curs de formare (figura 6). Proprietara a declinat puncţia aspirativă la momentul evaluării.
 

În urma recontrolului, s-a luat decizia introducerii cefalexinei şi a ciancobalaminei în schema terapeutică şi s-a recomandat repetarea analizelor în termen de cinci zile.

După terminarea tratamentului cu cefalexină, pacientul s-a prezentat la cel de-al treilea recontrol, evidenţiindu-se o ameliorare a parametrilor hematologici, astfel: leucocite (27,78 x 10⁹/L), neutrofile (24,73 x 10⁹/L, RBC – 5,62 x 10¹²/L, HCT – 36,69%) şi trombocite (134 x 10⁹/L). Parametrii biochimici sangvini au prezentat, de asemenea, o îmbunătăţire a valorilor determinate (tabelul 2).

Următorul recontrol, realizat o săptămână mai târziu (la 27 de zile postoperatoriu), a păstrat aceleaşi tendinţe de variaţie a parametrilor hematologici, respectiv leucocitoză moderată şi agravarea anemiei (tabelul 1), cu ameliorarea valorilor biochimice sanguine (tabelul 2).

În cursul consultaţiei a fost discutat diagnosticul histopatologic – hemangiosarcom stadiul 2 (T2 – formaţiune ulcerată cu prezenţa hemoabdomenului, N0 – fără implicare a limfonodurilor locoregionale, M0 – fără metastaze la distanţă) şi s-a realizat prezentarea variantelor terapeutice: monoterapie (doxorubicină/epirubicină/carboplatin); protocol multidrog sau management paliativ. În cazul protocoalelor multidrog au fost propuse şi descrise două variante terapeutice: administrarea de vincristină, doxorubicină şi ciclofosfamidă (protocol VAC), în cicluri succesive de 21 de zile, sau doxorubicină şi ciclofosfamidă (protocol AC), în cicluri succesive de 21 de zile.

În momentul consultaţiei, proprietara a solicitat managementul terapeutic paliativ, acesta fiind reprezentat de suplimente de fier, aspartat de arginină, tramadol şi gabapentină, cu recomandare de revenire la clinică în termen de şapte zile sau în cazul agravării simptomatologiei.

Recomandările cu privire la recontrol nu au fost respectate, pacientul prezentându-se 61 de zile mai târziu (la 88 de zile postoperatoriu) în Serviciul de Urgenţe, cu simptomatologie similară celei iniţiale (apatie, inapetenţă şi ataxie, însoţite de paliditatea mucoaselor aparente). În cursul examenului clinic general s-au constatat mers cifozat, rezistenţă abdominală, hipotermie (36,4 °C), deshidratare şi mucoase lipicioase, palid-cianotice. Din punct de vedere hematologic, comparativ cu ultima evaluare, realizată două luni anterior, s-a constatat ameliorarea valorilor leucocitare, cu o moderată agravare a anemiei (tabelul 1).

Examinarea AFAST realizată în Serviciul de Urgenţe a relevat un scor AFS 2, cu localizare la nivelul ferestrei hepatodiafragmatice şi a celei cisto-colice, încadrându-se astfel, cel puţin teoretic, drept „sângerare redusă”.

Pacientul a fost internat, implementându-se un protocol terapeutic reprezentat de fluidoterapie, hemostatic (etamsilat), vitaminoterapie (ciancobalamină), antivomitiv (maropitant) antioxidant şi mucolitic (acetilcisteină) şi reintroducerea glucocorticoizilor (dexametazonă).

Ecografia abdominală realizată după stabilizarea pacientului a relevat prezenţa de lichid liber abdominal în cantitate redusă/moderată cu dispunere difuză la nivelul cavităţii abdominale care nu permitea recoltarea de probe. La nivelul hemiabdomenului stâng, caudal siluetei renale, se observa o structură cu dimensiunea de 0,78 x 0,96 cm, cu ecogenitate mixtă, preponderent hipoecogenă, comparativ cu structurile adiacente, acelaşi aspect ecografic fiind observat şi la nivel abdominal central, structura identificată având dimensiunea de 1,59 x 0,99 cm. La nivelul parenchimului hepatic, cranial vezicii biliare, se observă o zonă cu ecogenitate mixtă, preponderent hiperecogenă comparativ cu restul parenchimului, având dimensiunea de 2,68 x 1,9 cm (figura 7). La nivelul lobului hepatic drept, adiacent siluetei diafragmatice, era prezentă o regiune neomogenă, preponderent hipoecogenă faţă de restul parenchimului, având dimensiunea de 0,92 x 3,17 cm, şi multiple zone circulare cu zonă centrală discret hipoecogenă faţă de restul parenchimului şi marginaţie hiperecogenă, aspect tip „ţintă” (figura 8).
 

Pe parcursul celor trei zile de internare, pacientul a redevenit normoterm, prezentând apetit alimentar, dar devenind retiv. La externare, valorile hematologice au prezentat normalizare leucocitară, cu ameliorarea anemiei, comparativ cu valorile observate la prezentare. Managementul terapeutic implementat la domiciliu a fost reprezentat de reinstaurarea glucocorticoizilor (prednisolon), suplimente pe bază de fier, anxiolitice (gabapentină) şi analgezice (tramadol) la nevoie.

La şapte zile de la externare, pacientul a revenit pentru reevaluare hematologică şi biochimică (tabelele 1 şi 2), menţinându-se în limite similare celor de la externare.

Următoarea prezentare la clinică a fost realizată la 22 de zile de la cea de-a doua externare a pacientului (la 112 zile de intervenţia de splenectomie), reapărând leucocitoza, neutrofilia şi anemia severă, precum şi agravarea valorilor biochimice. Din punct de vedere ecografic, la examinarea succintă, pacientul fiind axios, s-a decelat lichid liber abdominal, scor AFS 3, parenchim hepatic sever modificat, eterogen, cavernos, cu pierderea ecostructurii specifice (figura 9), limfonoduri abdominale sever mărite în volum, cu contur neregulat, aspect eterogen şi multiple structuri bine delimitate, de mărimi variate şi aspect eterogen, diseminate intraabdominal (figura 10). Pe baza rezultatelor paraclinice şi imagistice, precum şi a prezentării clinice a pacientului, s-a adus în discuţie calitatea vieţii pacientului, însă au fost declinate atât eutanasia, cât şi internarea şi stabilizarea pacientului.
 

La zece zile de la ultima consultaţie, după un total de 122 de zile de la intervenţia de splenectomie, pacientul a fost prezentat în Serviciul de Urgenţe în poziţie de decerebrare, hipotermic (34,7 °C), în colaps vascular, tahipneic (84 rpm), scor AFS 4 – compatibil cu hemoragie intraabdominală severă, mucoase palid-cianotice, timp de reumplere capilară >2 secunde. Ca urmare a istoricului de boală şi a prezentării, a fost agreată eutanasia, însă proprietara a declinat examenul necropsic.

Discuţie

Prognosticul vital al pacienţilor diagnosticaţi cu hemangiosarcom visceral nu a fost îmbunătăţit semnificativ pe parcursul ultimelor două decenii. Astfel, conform majorităţii studiilor efectuate, speranţa medie de supravieţuire a unui pacient diagnosticat cu HSA tratat doar prin splenectomie este de aproximativ două-trei luni; altfel spus, 50% dintre pacienţi vor avea un prognostic vital mai scurt şi 50% vor depăşi această perioadă. În cazul curent, pacientul a supravieţuit 122 de zile (aproximativ patru luni) de la intervenţia de splenectomie, decesul fiind considerat secundar metastazelor HSA, pe baza investigaţiilor paraclinice şi imagistice, în absenţa necropsiei.

Utilizarea glucocorticoizilor în scop paliativ sau în cursul protocoalelor multidrog/unidrog este cunoscută şi studiată preponderent în medicina umană. În medicina veterinară, glucocorticoizii sunt utilizaţi uzual în protocoalele multidrog aplicate în neoplaziile limfoide (limfom, leucemie limfoblastică cu celule mari, mielom multiplu, dar şi mastocitoame) cu precizarea că iniţierea corticoterapiei anterior chimioterapiei poate scădea rata de răspuns la medicaţie. În ceea ce priveşte neoplaziile nonhematogene, precum hemangiosarcomul, utilizarea glucocorticoizilor este controversată. În cazul prezent este posibil ca utilizarea corticoizilor să fi agravat efectele secundare postintervenţionale (peritonita), precum şi modificările biochimice asociate disfuncţiei hepatice.   

Autor corespondent: Ştefania-Livia Hreniuc Vulpe, e-mail: hreniuc_stefania@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.