BOLI INFECŢIOASE

Tehnica AFAST (Abdominal Focused Assessment Ultrasonography for Trauma)

 AFAST technique (Abdominal Focused Assessment Ultrasonography for Trauma)

First published: 19 aprilie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/PV.30.1.2018.1587

Abstract

The AFAST technique is used especially for the rapid detection of abdominal fluids. In this regard, it was supplemented by the “abdominal fluid score” (AFS) system at the time of examination and observation of the same patient four hours after the initial examination. If done properly, the AFAST technique allows an accurate identification of the presence of small amounts of abdominal fluids, unlike radiographic abdominal examination, where small amounts of fluid and serous details are rarely observed. In this way, an assessment of the patient’s condition can be made quickly and blood transfusion can be administered more quickly (when the abdominal fluid score is increased 4 hours after the initial examination). It is also possible to evaluate the integrity of the bladder during the initial examination and at four hours (during which the patient has also received fluid therapy). In general, it is considered that a bladder with more or less content is integral, although there have been cases where there were small cracks in the bladder wall, and the extravasation of the contents in the abdomen is done only in the case of large accumulations in the bladder.

Keywords
AFAST, abdominal ultrasound, trauma

Rezumat

Tehnica AFAST se foloseşte în special pentru detectarea rapidă a prezenţei lichidelor la nivel abdominal. În acest sens, ea a fost completată prin sistemul „abdominal fluid score“ (AFS), în momentul examinării şi observării aceluiaşi pacient la patru ore de la examinarea iniţială. Dacă este realizată corespunzător, tehnica AFAST permite identificarea cu acurateţe a prezenţei cantităţilor mici de lichide abdominale, spre deosebire de examinarea radiologică abdominală, în care cantităţile mici de lichide şi detaliile serosale sunt rar observate. În acest fel se poate face rapid o evaluare a stării pacientului şi se poate apela la hemotransfuzie mai repede (atunci când gradul scorului fluid abdominal se măreşte la patru ore de la examenul iniţial). Tot prin tehnica AFAST se poate evalua integritatea vezicii urinare, atât la examenul iniţial, cât şi la patru ore (timp în care, probabil, pacientul a primit şi fluidoterapie). În general, se consideră că o vezică urinară destinsă mai mult sau mai puţin de conţinut este integră, deşi au fost şi cazuri când au existat mici fisuri în peretele vezical, iar extravazarea conţinutului în abdomen trebuie să se facă numai în cazul acumulărilor mari în vezică. 

Tehnica AFAST şi aplicarea scorului fluid abdominal (AFS) pot fi folositoare şi în evaluarea pacienţilor netraumatizaţi, în cazul celor cu tamponadă cardiacă sau cu pleurezie, intoxicaţi cu raticide şi extravazare de sânge la nivel pleural şi peritoneal, pentru evaluare post-chirurgicală la nivel abdominal sau pentru prezenţa peritonitei.

Indicaţii

  • La pacienţii cu traume – pentru detectarea sângerărilor abdominale şi a unei eventuale anemii post-sângerare.
  • Toate cazurile de anemie.
  • Post-chirurgical, pentru a evalua riscul de hemoragie sau peritonită, dar şi pentru a evalua alte acumulări (extravazări digestive, reacţii serosale, uroperitoneu – şi cazul operaţiilor la nivelul aparatului urinar).
  • Toate cazurile suspecte de peritonită – prin detectarea de fluid abdominal liber (şi, eventual, trecerea la pasul doi – abdominocenteza).

Ce se poate identifica prin examenul AFAST?

  • Cantităţi mici de lichid liber abdominal, cu acurateţe mult mai mare decât a examenului radiologic (acurateţe comparabilă cu a CT).
  • Prin aplicarea scorului fluid abdominal se poate aprecia gradul de anemie la pacienţii cu hemoabdomen (traumatic sau netraumatic). AFS de grad 1 sau 2 – sângerări mici. AFS de grad 3 sau 4 – sângerări majore. Este de menţionat faptul că gradul AFS se poate modifica la examinări seriate.
  • Poate fi folosit pentru examene seriate la pacienţii care au suferit intervenţii chirurgicale abdominale cu risc major de sângerare post-chirurgicală (splenectomie, lobectomie hepatică, OHT, diferite formaţiuni abdominale, nefrectomie, la pacienţi cu deficit de coagulare, operaţii la nivel gastrointestinal, pentru evaluarea etanşeităţii plăgii intestinale sau gastrice etc.).
  • La pacienţii cu intoxicaţii cumarinice, pentru a evalua dacă sunt sângerări la nivel pleural/abdominal, dar şi pentru a stabili eficacitatea terapiei se poate aprecia subiectiv prin reducerea cantităţii evaluate anterior sau prin creşterea acesteia.
  • Se poate folosi la pacienţii suspecţi de anafilaxie, când se observă prezenţa dedublării peretelui vezicii biliare (semnul haloului) – în fereastră diafragmatico-hepatică (DH). Totuşi, acest semn trebuie interpretat judicios şi în context clinic bine documentat, întrucât el poate fi fals pozitiv (este prezent şi în alte tipuri de afecţiuni – cardiace, hepatice).
  • Prin folosirea ferestrei DH se pot face aprecieri subiective ale insuficienţei de cord drept – prin aprecierea distensiei venei cave caudale şi a venelor hepatice.
  • Se poate aprecia prezenţa lichidului în spaţiul retroperitoneal, prin folosirea ferestrelor spleno-renală (SR) şi hepato-renală (HR).

Obiectivele examenului AFAST

  • Parcurgerea tuturor paşilor (ferestrelor) standard pentru AFAST şi stabilirea corectă a scorului fluid abdominal (la momentul examinării).
  • La pacienţii cu hemoabdomen – încadrarea pacientului la unul dintre gradele: sângerare mică sau mare – ajută la orientarea terapiei (chirurgie, hemotransfuzie, terapie medicamentoasă).
  • Observarea lichidului pleural şi pericardic în fereastra DH.
  • Observarea lichidului din spaţiul retroperitoneal în ferestrele SR şi HR.
  • Observarea şi interpretarea corectă a dedublării peretelui vezicii biliare.
  • Observarea dilataţiei venei cave caudale şi a vascularizaţiei hepatice.
  • Recunoaşterea şi interpretarea judicioasă a semnelor fals pozitive şi fals negative.

Tehnica examinării AFAST

Poziţionarea animalului pentru tehnica AFAST este de indicat să se realizeze în decubit lateral drept, întrucât este poziţia standard şi pentru examenul electrocardiografic, dar şi pentru examenul ecocardiografic, în acest fel dintr-o singură poziţie realizându-se mai multe examene. Din această poziţie este uşor de abordat fiecare fereastră standard. Tot în această poziţie se poate face cu uşurinţă abdominocenteza (dacă este nevoie), întrucât în partea stângă se află splina, care, din cauza şocului traumatic, de cele mai multe ori este mărită în volum. Poziţionarea în decubit lateral stâng este indicată numai când leziunile nu permit poziţionarea animalului în decubit lateral drept sau când trebuie explorat în amănunt spaţial retroperitoneal drept. Decubitul dorsal nu este recomandat, întrucât, în cazul existenţei lichidului pleural, există risc major de asfixie şi stop respirator, iar în cazul prezenţei lichidului abdominal nu se pot face aprecieri asupra scorului fluid abdominal (el este standardizat pentru poziţia în decubit lateral drept).

Pentru realizarea examenului AFAST se folosesc, în general, sonde microconvexe cu frecvenţă de la 4 la 12 MHz. Fiind un examen de urgenţă, de cele mai multe ori nu se apelează la tunderea zonei (cu excepţia animalelor cu pilozitate foarte mare şi încâlcită). În acest sens, recomandăm umectarea zonei cu apă (sau alcool ecografic) şi apoi aplicarea din abundenţă a gelului ecografic (nu recomandăm folosirea alcoolului ecografic la pacienţii la care se preconizează aplicarea tehnicilor de defibrilare electrică).

Examenul AFAST se realizează în patru ferestre-cheie, în care se pot obţine informaţii maxime în cel mai scurt timp posibil (3-4 minute). Ferestrele (locurile) standard pentru tehnica AFAST sunt denumite după organele-ţintă care se proiectează în regiunile respective, după cum urmează:

  • Fereastra diafragmatico-hepatică (DH) – aceeaşi fereastră se foloseşte şi pentru tehnica AFAST, şi pentru tehnica TFAST
  • Fereastra spleno-renală (SR)
  • Fereastra cisto-colică (CC)
  • Fereastra hepato-renală (HR).

Examenul se începe cu fereastra DH şi se continuă în sensul invers acelor de ceasornic, parcurgând toate ferestrele (figura 1).
 

Figura 1. Poziţionarea standard în decubit lateral drept, pentru executarea examenului AFAST
Figura 1. Poziţionarea standard în decubit lateral drept, pentru executarea examenului AFAST

Fereastra diafragmatico-hepatică

Este o fereastră care se foloseşte atât pentru AFAST, cât şi pentru TFAST. Această fereastră este punctul de pornire pentru examenul AFAST. Sonda ecografică se plasează la nivelul apendicelui xifoid, orientată longitudinal, cu amprenta orientată către în jos şi în faţă, iar markerul orientat cranial (figura 2).
 

Figura 2. Poziţionarea sondei pentru fereastra DH
Figura 2. Poziţionarea sondei pentru fereastra DH

Prin această poziţionare a sondei se observă vezica biliară, ideal la nivelul zonei de contact cu diafragma (figura 3). Apoi se imprimă sondei mişcări uşoare „în evantai“, în jos şi în sus, în aşa fel încât să avem tot timpul în imagine diafragma. Reglarea adâncimii imaginii ecografice este bine să fie făcută în aşa fel încât două treimi din imagine să reprezinte ficatul şi o treime să fie reprezentată de partea prediafragmatică (mai greu de realizat la câinii mari sau la câinii cu toracele adânc).
 

Figura 3. Reglarea adâncimii imaginii ecografice pentru fereastră
Figura 3. Reglarea adâncimii imaginii ecografice pentru fereastră
Figura 4. Edem al peretelui vezicii biliare (dedublare) bDH, două treimi din imagine reprezintă ficatul, o treime reprezintă spaţiul prediafragmatic, iar vezica biliară atinge diafragma
Figura 4. Edem al peretelui vezicii biliare (dedublare) bDH, două treimi din imagine reprezintă ficatul, o treime reprezintă spaţiul prediafragmatic, iar vezica biliară atinge diafragma

În această fereastră putem face aprecieri asupra formei, pereţilor şi conţinutului vezicii biliare, a prezenţei lichidului abdominal, a caracteristicilor venei cave caudale şi a venelor hepatice, dar şi a prezenţei lichidului pleural (figura 5) şi pericardic (dacă se observă lichid la acest nivel, AFAST trebuie completat cu TFAST).
 

Figura 5. Semn pozitiv în fereastra DH (prezenţa de lichid atât abdominal, cât şi pleural în partea stângă şi de lichid pleural în partea dreaptă)
Figura 5. Semn pozitiv în fereastra DH (prezenţa de lichid atât abdominal, cât şi pleural în partea stângă şi de lichid pleural în partea dreaptă)

Observarea lichidului prediafragmatic din această poziţie poate crea confuzii (mai ales medicilor începători) în ceea ce priveşte localizarea lui – pleural sau pericardic – sau poate fi confundat chiar cu dilataţii severe ale camerelor cardiace (figura 7); în aceste situaţii este recomandat să se efectueze TFAST, fereastră pericardică sau examen ecocardiografic complet, dacă starea animalului o permite.
 

Figura 7. Fluid peritoneal şi dilatarea severă a camerelor cardiace, care mimează prezenţa de lichid în cavitatea pleurală
Figura 7. Fluid peritoneal şi dilatarea severă a camerelor cardiace, care mimează prezenţa de lichid în cavitatea pleurală

Dacă în fereastra DH nu putem observa vezica biliară, suspicionăm fie ruptura ei, fie hernie diafragmatică, ţinând cont şi de anamneză, şi de istoricul animalului. Cantităţile mici de fluid liber abdominal pot fi observate uşor din această poziţie şi se văd cu precădere între lobii hepatici (figura 6) sau între diafragmă şi ficat. Pentru a nu rata observarea acestor mici cantităţi de lichid, este recomandat ca mişcările din sondă (în sus şi în jos) să fie făcute foarte încet.
 

Figura 6. Prezenţa unei mici cantităţi de lichid inserate între lobii hepatici
Figura 6. Prezenţa unei mici cantităţi de lichid inserate între lobii hepatici

Aprecierea diametrului venei cave caudale (la locul trecerii ei prin diafragmă) şi a venelor hepatice este relativă şi ţine de experienţa medicului. În condiţii normale, venele hepatice sunt greu de observat ecografic, iar în cazul dilatării lor, aspectul venelor hepatice este asemănător unui trunchi de copac. La locul trecerii prin diafragmă a venei cave caudale (VCC), are aspectul semnului egal (reprezentat de pereţii VCC), dar în care peretele îndepărtat de sondă (din partea de jos a monitorului) este mai hiperecogen ca urmare a fenomenului de întărire posterioară a ultrasunetelor care trec prin medii lichide. Este de menţionat că, în fereastra DH, semnul pozitiv (prezenţa lichidului liber) se întâlneşte de cele mai multe ori (la pacienţii cu scor fluid abdominal mic – 1 sau 2).

Semne fals pozitive

În anumite poziţii ale sondei, vezica biliară sau căile biliare principale pot apărea de formă triunghiulară (în funcţie de cum le traversează US), mimând astfel prezenţa lichidului liber (figura 8, imaginea din stânga). Acest semn fals pozitiv poate fi evitat prin mişcări uşoare ale sondei şi urmărind atent peretele vezicii şi căile biliare care converg către canalul biliar principal.
 

Figura 8. Vezica biliară (stânga) şi vasele hepatice (dreapta), în secţiune oblică, pot mima prezenţa lichidului liber între lobii hepatici
Figura 8. Vezica biliară (stânga) şi vasele hepatice (dreapta), în secţiune oblică, pot mima prezenţa lichidului liber între lobii hepatici

Tot la fel, din anumite unghiuri, vasele hepatice în secţiune oblică pot apărea ca mici triunghiuri anecogene, mimând prezenţa lichidului liber (figura 8, imaginea din dreapta). Se poate evita confuzia plimbând uşor şi schimbând poziţia sondei, observându-se astfel poziţia paralelă a pereţilor vasculari, dar şi prin urmărirea vaselor care converg către „un trunchi de copac“ (reprezentat de venele hepatice). Diferenţierea venelor hepatice de vena portă şi ramificaţiile ei se face pe baza ecogenităţii pereţilor (mult mai mare în cazul venei porte şi al ramificaţiilor ei) şi prin urmărirea traiectului vascular.

Un alt posibil semn fals pozitiv este reprezentat de peretele gastric. Deşi, în mod normal, pentru tehnica AFAST, fereastra DH, nu ne interesează zona gastrică, în funcţie de poziţia animalului, de conţinutul gastric şi de experienţa examinatorului, zona gastrică poate interfera cu zona de interes pentru AFAST, DH. Datorită structurii peretelui gastric, cu straturile musculare bine reprezentate, la interfaţa dintre ficat şi stomac poate să apară o zonă hipoanecogenă care urmăreşte marginea stomacului, creând falsa impresie de lichid liber (figura 9). Tot datorită structurii peretelui gastric, dar şi formei ovale a lui, poate apărea artefactul de umbrire marginală, care poate induce în eroare un medic începător. Aceste semne fals pozitive pot fi evitate (infirmate) prin schimbarea poziţiei animalului şi/sau a poziţiei sondei.
 

Figura 9. Stratul muscular al peretelui gastric poate mima prezenţa lichidului liber la interfaţa ficat-stomac
Figura 9. Stratul muscular al peretelui gastric poate mima prezenţa lichidului liber la interfaţa ficat-stomac

Semne fals negative

Recomandarea Colegiului American al Medicilor de Urgenţă este ca examenul AFAST să fie realizat în mod seriat, la 4 ore (şi chiar mai repede, dacă situaţia clinică o impune sau medicul internist recomandă). Semnele fals negative se referă la situaţia când la examinarea iniţială testul AFAST sugerează un rezultat negativ, iar la examinările prin tehnica AFAST se confirmă prezenţa lichidului liber în cavitatea abdominală. De aceea, pentru a evita astfel de situaţii, tehnica standard de realizare a AFAST este ca examenul să se repete măcar o dată. Aceste semne fals negative sunt valabile pentru toate ferestrele AFAST.

Fereastra spleno-renală

În fereastra spleno-renală (SR) sunt vizualizate splina (împreună cu spaţiul peritoneal) şi rinichiul stâng (împreună cu spaţiul peritoneal şi spaţiul retroperitoneal).
 

Figura 10. Poziţionarea sondei pentru fereastra SR
Figura 10. Poziţionarea sondei pentru fereastra SR

Abordarea se face relativ facil în decubit lateral drept prin plasarea sondei longitudinal cu markerul orientat cranial (figura 10). Examinarea începe practic prin plasarea sondei înapoia ultimei coaste şi glisarea uşoară atât în sens cranial, cât şi în sens caudo-lateral, încât pot fi examinate interfaţa rinichi stâng – splină şi interfaţa splină – colon transvers, dar şi spaţiul retroperitoneal stâng (figura 11). Glisarea cranială ajută la recunoaşterea şi observarea modificărilor patologice din zona marilor vase (aortă şi venă cavă caudală).
 

Figura 11. Fereastra SR, aspect negativ (S – splină, RS – rinichi stâng)
Figura 11. Fereastra SR, aspect negativ (S – splină, RS – rinichi stâng)

Semnele pozitive din fereastra SR se referă la prezenţa lichidului liber, sub forma unor zone hipoanecogene, triunghiulare, observabile în special la limita dintre splină şi rinichiul stâng, între splină şi colon sau la polii rinichiului stâng (figura 12).
 

Figura 12. Lichid liber la polul caudal al rinichiului stâng (semn pozitiv în fereastra SR)
Figura 12. Lichid liber la polul caudal al rinichiului stâng (semn pozitiv în fereastra SR)

Semnele fals pozitive pot fi reprezentate de confundarea marilor vase cu lichidul liber (figura 15), de confundarea pereţilor intestinali cu pelicule fine de lichid liber, dar şi de confundarea lichidului din spaţiu peritoneal cu cel din spaţiul retroperitoneal.
 

Figura 15. Aorta (săgeată) mimează prezenţa de lichid liber în apropierea rinichiului stâng (RS)
Figura 15. Aorta (săgeată) mimează prezenţa de lichid liber în apropierea rinichiului stâng (RS)

Pentru a evita confuziile se apelează la câteva artificii. Astfel, marile vase pot fi deosebite de lichidul liber prin plasarea sondei în lungul vasului, zona anecogenă apărând longitudinal. Din această poziţie sonda se răsuceşte la 90 grade, iar în cazul vaselor, zona anecogenă are formă rotundă (secţiunea transversală a vasului). Un alt indiciu este că aorta pulsează. Tot în cazul vaselor de sânge, semnalul Doppler este pozitiv.

Stratul muscular al peretelui intestinal (mai ales dacă este şi îngroşat) poate mima prezenţa unei lame fine de lichid liber abdominal (figura 13). Diferenţierea se face prin răsucirea sondei la 90 de grade (pentru observarea lui în secţiune transversală), iar intestinul apare stratificat (ca un hamburger).
 

Figura 13. Musculatura peretelui colonului transvers poate mima prezenţa unei fine lame de lichid liber (S – splina, CT – colon transvers)
Figura 13. Musculatura peretelui colonului transvers poate mima prezenţa unei fine lame de lichid liber (S – splina, CT – colon transvers)

Lichidul de la nivel retroperitoneal (figura 14) nu face parte din cavitatea abdominală şi, în consecinţă, nu trebuie interpretat în scorul fluid abdominal. Dar prezenţa lui este uşor şi des confundată cu lichidul peritoneal, de aceea este necesar să facem câteva mici lămuriri.
 

Figura 14. Lichid liber în spaţiul retroperitoneal. Nu trebuie interpretat în scorul fluid abdominal
Figura 14. Lichid liber în spaţiul retroperitoneal. Nu trebuie interpretat în scorul fluid abdominal

Prezenţa lichidului la nivel retroperitoneal ar putea avea diferite origini: hemoragie, urină şi efuziuni (septice sau aseptice). Mai mult decât atât, fiecare dintre aceste posibile tipuri de lichid poate proveni de la ţesuturile adiacente zonei renale, astfel: în partea cranială avem polul cranial al rinichiului, marile vase, glanda suprarenală şi corpurile vertebrale, iar în partea caudală avem polul caudal al rinichiului, ureterele, corpurile vertebrale, marile vase, dar şi zona pelviană superioară.

Dacă lichidul este în zona retroperitoneală, prin poziţionarea animalului în decubit lateral drept, lichidul va fi observat în partea de sus a monitorului, iar dacă lichidul este în cavitatea peritoneală, el va respecta gravitaţia şi va fi observat în partea inferioară.

Fereastra cisto-colică

Fereastra cisto-colică (CC) se examinează cel mai bine prin plasarea animalului în decubit lateral drept. Sonda ecografului este orientată în plan longitudinal faţă de axul corpului, cu markerul orientat cranial, iar amprenta să fie orientată perpendicular pe zona vezicii urinare (mai cranial sau mai caudal, în funcţie de gradul de plenitudine al vezicii urinare) (figura 16). Imaginea clasică obţinută prin plasarea sondei în acest fel este imaginea în care vezica urinară atinge peretele ventral al abdomenului (în funcţie de gradul de plenitudine al vezicii).
 

Figura 16. Plasarea sondei pentru examinarea ferestrei cisto-colice (CC)
Figura 16. Plasarea sondei pentru examinarea ferestrei cisto-colice (CC)

Semnele pozitive sunt reprezentate de prezenţa unor mici (sau mai mari) zone triunghiulare anecogene inserate între polul cranial al vezicii şi peretele abdominal sau la gâtul vezicii urinare – reprezentând lichidul liber din cavitatea abdominală (figura 17). Cantităţile mari de lichid abdominal liber sunt uşor de recunoscut, mai ales datorită mişcărilor imprimate anselor intestinale şi epiploonului (mişcări de flotaţie).
 

Figura 17. Semn pozitiv în fereastra CC (atât în partea stângă, cât şi în partea dreaptă)
Figura 17. Semn pozitiv în fereastra CC (atât în partea stângă, cât şi în partea dreaptă)

Este de menţionat faptul că la căţeii tineri şi la pisicuţele tinere se pot identifica mici cantităţi de lichid liber în cavitatea abdominală, fără vreo însemnătate patologică.

Semnele fals pozitive

La nivelul acestei ferestre, semnele fals pozitive nu ar trebui să pună probleme decât novicilor. Când sonda este orientată către coloana vertebrală (deşi nu este indicat) în imagine pot apărea marile vase, fapt ce ar putea crea confuzii cu lichidul liber (figura 18). Acest lucru poate fi evitat prin identificarea marilor vase în secţiune longitudinală prin aprecierea ecografică a pereţilor paraleli, la care se identifică pulsul de la nivelul aortei, iar la activarea funcţiei Doppler vasele au semnal pozitiv, spre deosebire de lichidul liber, care nu are semnal Doppler. Dacă din secţiunea longitudinală a vasului se roteşte sonda cu 90 de grade, se observă secţiune rotundă sau ovală (în funcţie de vas – aortă sau cavă – sau în funcţie de gradul de presiune cu sonda).
 

Figura 18. Vezica urinară (VU) şi aorta (săgeată) în secţiune oblică ar putea mima lichidul liber
Figura 18. Vezica urinară (VU) şi aorta (săgeată) în secţiune oblică ar putea mima lichidul liber

Un alt semn fals pozitiv poate fi reprezentat de conţinutul lichid de la nivel intestinal, mai ales când este însoţit şi de hipotonie sau atonie intestinală. Acest lucru poate fi evitat schimbând poziţia sondei şi prin observarea ansei intestinale în secţiune longitudinală, cu observarea undelor peristaltice şi a aspectului de „du-te-vino“ al lichidului în secţiune longitudinală sau a aspectului „de vârtej“ al lichidului în secţiune transversală.

Fereastra hepato-renală

Cât priveşte fereastra hepato-renală, deşi se numeşte astfel, în poziţia standard de realizare a ei ficatul nu este vizibil decât dacă este mărit în volum. Cât priveşte rinichiul drept, nici el nu este vizibil întotdeauna; dacă este prezent lichidul liber abdominal, el poate fi văzut cu uşurinţă prin abord standard.

Animalul se poziţionează în decubit lateral drept, iar sonda este plasată în sens uşor cranial, cu markerul orientat către cap. Amprenta sondei se plasează imediat sub ombilic, iar apoi se imprimă mişcări în evantai, către în jos (spre masa de examinat) (figura 19). Aceste mişcări sunt repetate sistematic de câteva ori. În această fereastră, datorită gravitaţiei, lichidul liber este observat cu uşurinţă, între ansele intestinale. În mod normal, în această fereastră se observă anse intestinale şi câteodată splina. Dacă ficatul este mărit, poate fi văzut şi el. Dacă sonda este orientată cu amprenta prea spre masa de examinat, se observă peretele muscular al cavităţii abdominale.
 

Figura 19. Poziţionarea corectă a sondei pentru fereastra hepato-renală (HR)
Figura 19. Poziţionarea corectă a sondei pentru fereastra hepato-renală (HR)

Semnele pozitive clasice sunt observarea unor mici triunghiuri anecogene. Când cantitatea de lichid este mai mare, se poate observa semnul clasic de urechi de iepure (rabbit ears), dat de ansele intestinului subţire flotante în cantitatea de lichid (figura 20).
 

Figura 20. Semn pozitiv în fereastra HR (rabbit ears)
Figura 20. Semn pozitiv în fereastra HR (rabbit ears)

Scorul fluid abdominal de grad mic (1 sau 2) în general nu este observabil în această fereastră, fiind de obicei observat în DH şi CC, dar fereastra HR este importantă, întrucât, dacă se doreşte prelevarea de lichid, cel mai probabil se obţine prin abord al acestei ferestre.
 

Figura 21. Conţinutul lichid în lumenul intestinal poate reprezenta un semn fals pozitiv în fereastra HR
Figura 21. Conţinutul lichid în lumenul intestinal poate reprezenta un semn fals pozitiv în fereastra HR

Semnele fals pozitive în această fereastră sunt date de acumulările de lichid la nivelul cavităţii intestinului subţire (figura 21) sau de infiltraţii de tip edematos la nivelul peretelui intestinal (figura 22). Pentru a depăşi aceste situaţii este recomandat ca sonda ecografului din poziţie longitudinală să fie rotită 90 de grade, obţinându-se o secţiune transversală a intestinului (zona anecogenă are aspect rotund, iar infiltraţia edematoasă a peretelui are aspect de inel – intestinul în secţiune transversală apare ca un hamburger).
 

Figura 22. Infiltraţia edematoasă a peretelui duodenal (săgeată) şi aorta în secţiune longitudinală (Ao) pot reprezenta semne fals pozitive în fereastra HR
Figura 22. Infiltraţia edematoasă a peretelui duodenal (săgeată) şi aorta în secţiune longitudinală (Ao) pot reprezenta semne fals pozitive în fereastra HR

Unele mase localizate în abdomenul median, care sunt mai vechi şi prezintă semne de necroză în interiorul lor, pot mima prezenţa lichidului liber în cavitatea abdominală. Aceste semne fals pozitive pot fi evitate prin abordarea zonei din minimum trei incidenţe, pentru a aduce lămuriri suplimentare.

Acumulările lichidiene de la nivel uterin pot fi şi ele confundate cu prezenţa lichidului liber abdominal. 

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Boysen SR, Rozanski EA, Tidwell AS, et al. Evaluation of a focused assessment with sonography for trauma protocol to detect free abdominal fluid in dogs involved in motor vehicle accidents. J Am Vet Med Assoc. 2004;225(8):1198–1204. 
  2. Culp WT, Weisse C, Kellogg ME, et al. Spontaneous hemoperitoneum in cats: 65 cases (1994–2006). J Am Vet Med Assoc. 2010;236(9):978–82.
  3. Lisciandro GR, Lagutchik MS, Mann KA, et al. Evaluation of an abdominal fluid scoring system determined using abdominal focused assessment with sonography for trauma in 101 dogs with motor vehicle trauma. J Vet Emerg Crit Care. 2009;19(5):426–437.
  4. Lisciandro GR. Focused ultrasound techniques for the small animal practitioner. 2014.
  5. Lisciandro GR. Evaluation of initial and serial combination focused assessment with sonography for trauma (CFAST) examinations of the thorax (TFAST) and abdomen (AFAST) with the application of an abdominal fluid scoring system in 49 traumatized cats. Abstract. J Vet Emerg Crit Care. 2012;22(S2):11.
  6. Mohammadi A, Ghasemi-Rad M. Evaluation of gastrointestinal injury in blunt abdominal trauma FAST is not reliable: the role of repeated ultrasonography. World J Emerg Surg. 2012;(1):2.

Articole din ediţiile anterioare

NEUROLOGIE | Ediţia 1 / 2016

Recomandări terapeutice pentru traumatisme cerebrale

Richard A. LeCouteur

Primary or biomechanical injury is the injury to the brain tissue from direct trauma and the forces applied to the brain at impact.

02 mai 2017
CHIRURGIE | Ediţia 4 29 / 2017

Traumatismul cranio-cerebral la câine

Mihai Musteață

Traumatismele cranio-cerebrale (TC) sunt urgențe medicale cu simptomatologie bogată, corespunzătoare segmentului encefalic afectat. Diagnosticul cl...

20 noiembrie 2017