Tehnica AFAST (Abdominal Focused Assessment Ultrasonography for Trauma)

Tehnica AFAST şi aplicarea scorului fluid abdominal (AFS) pot fi folositoare şi în evaluarea pacienţilor netraumatizaţi, în cazul celor cu tamponadă cardiacă sau cu pleurezie, intoxicaţi cu raticide şi extravazare de sânge la nivel pleural şi peritoneal, pentru evaluare post-chirurgicală la nivel abdominal sau pentru prezenţa peritonitei.

Indicaţii

• La pacienţii cu traume – pentru detectarea sângerărilor abdominale şi a unei eventuale anemii post-sângerare.
• Toate cazurile de anemie.
• Post-chirurgical, pentru a evalua riscul de hemoragie sau peritonită, dar şi pentru a evalua alte acumulări (extravazări digestive, reacţii serosale, uroperitoneu – şi cazul operaţiilor la nivelul aparatului urinar).
• Toate cazurile suspecte de peritonită – prin detectarea de fluid abdominal liber (şi, eventual, trecerea la pasul doi – abdominocenteza).

Ce se poate identifica prin examenul AFAST?

• Cantităţi mici de lichid liber abdominal, cu acurateţe mult mai mare decât a examenului radiologic (acurateţe comparabilă cu a CT).
• Prin aplicarea scorului fluid abdominal se poate aprecia gradul de anemie la pacienţii cu hemoabdomen (traumatic sau netraumatic). AFS de grad 1 sau 2 – sângerări mici. AFS de grad 3 sau 4 – sângerări majore. Este de menţionat faptul că gradul AFS se poate modifica la examinări seriate.
• Poate fi folosit pentru examene seriate la pacienţii care au suferit intervenţii chirurgicale abdominale cu risc major de sângerare post-chirurgicală (splenectomie, lobectomie hepatică, OHT, diferite formaţiuni abdominale, nefrectomie, la pacienţi cu deficit de coagulare, operaţii la nivel gastrointestinal, pentru evaluarea etanşeităţii plăgii intestinale sau gastrice etc.).
• La pacienţii cu intoxicaţii cumarinice, pentru a evalua dacă sunt sângerări la nivel pleural/abdominal, dar şi pentru a stabili eficacitatea terapiei se poate aprecia subiectiv prin reducerea cantităţii evaluate anterior sau prin creşterea acesteia.
• Se poate folosi la pacienţii suspecţi de anafilaxie, când se observă prezenţa dedublării peretelui vezicii biliare (semnul haloului) – în fereastră diafragmatico-hepatică (DH). Totuşi, acest semn trebuie interpretat judicios şi în context clinic bine documentat, întrucât el poate fi fals pozitiv (este prezent şi în alte tipuri de afecţiuni – cardiace, hepatice).
• Prin folosirea ferestrei DH se pot face aprecieri subiective ale insuficienţei de cord drept – prin aprecierea distensiei venei cave caudale şi a venelor hepatice.
• Se poate aprecia prezenţa lichidului în spaţiul retroperitoneal, prin folosirea ferestrelor spleno-renală (SR) şi hepato-renală (HR).

Obiectivele examenului AFAST

• Parcurgerea tuturor paşilor (ferestrelor) standard pentru AFAST şi stabilirea corectă a scorului fluid abdominal (la momentul examinării).
• La pacienţii cu hemoabdomen – încadrarea pacientului la unul dintre gradele: sângerare mică sau mare – ajută la orientarea terapiei (chirurgie, hemotransfuzie, terapie medicamentoasă).
• Observarea lichidului pleural şi pericardic în fereastra DH.
• Observarea lichidului din spaţiul retroperitoneal în ferestrele SR şi HR.
• Observarea şi interpretarea corectă a dedublării peretelui vezicii biliare.
• Observarea dilataţiei venei cave caudale şi a vascularizaţiei hepatice.
• Recunoaşterea şi interpretarea judicioasă a semnelor fals pozitive şi fals negative.

Tehnica examinării AFAST

Poziţionarea animalului pentru tehnica AFAST este de indicat să se realizeze în decubit lateral drept, întrucât este poziţia standard şi pentru examenul electrocardiografic, dar şi pentru examenul ecocardiografic, în acest fel dintr-o singură poziţie realizându-se mai multe examene. Din această poziţie este uşor de abordat fiecare fereastră standard. Tot în această poziţie se poate face cu uşurinţă abdominocenteza (dacă este nevoie), întrucât în partea stângă se află splina, care, din cauza şocului traumatic, de cele mai multe ori este mărită în volum. Poziţionarea în decubit lateral stâng este indicată numai când leziunile nu permit poziţionarea animalului în decubit lateral drept sau când trebuie explorat în amănunt spaţial retroperitoneal drept. Decubitul dorsal nu este recomandat, întrucât, în cazul existenţei lichidului pleural, există risc major de asfixie şi stop respirator, iar în cazul prezenţei lichidului abdominal nu se pot face aprecieri asupra scorului fluid abdominal (el este standardizat pentru poziţia în decubit lateral drept).

Pentru realizarea examenului AFAST se folosesc, în general, sonde microconvexe cu frecvenţă de la 4 la 12 MHz. Fiind un examen de urgenţă, de cele mai multe ori nu se apelează la tunderea zonei (cu excepţia animalelor cu pilozitate foarte mare şi încâlcită). În acest sens, recomandăm umectarea zonei cu apă (sau alcool ecografic) şi apoi aplicarea din abundenţă a gelului ecografic (nu recomandăm folosirea alcoolului ecografic la pacienţii la care se preconizează aplicarea tehnicilor de defibrilare electrică).

Examenul AFAST se realizează în patru ferestre-cheie, în care se pot obţine informaţii maxime în cel mai scurt timp posibil (3-4 minute). Ferestrele (locurile) standard pentru tehnica AFAST sunt denumite după organele-ţintă care se proiectează în regiunile respective, după cum urmează:

• Fereastra diafragmatico-hepatică (DH) – aceeaşi fereastră se foloseşte şi pentru tehnica AFAST, şi pentru tehnica TFAST
• Fereastra spleno-renală (SR)
• Fereastra cisto-colică (CC)
• Fereastra hepato-renală (HR).

Examenul se începe cu fereastra DH şi se continuă în sensul invers acelor de ceasornic, parcurgând toate ferestrele (figura 1).
 

Fereastra diafragmatico-hepatică

Este o fereastră care se foloseşte atât pentru AFAST, cât şi pentru TFAST. Această fereastră este punctul de pornire pentru examenul AFAST. Sonda ecografică se plasează la nivelul apendicelui xifoid, orientată longitudinal, cu amprenta orientată către în jos şi în faţă, iar markerul orientat cranial (figura 2).
 

Prin această poziţionare a sondei se observă vezica biliară, ideal la nivelul zonei de contact cu diafragma (figura 3). Apoi se imprimă sondei mişcări uşoare „în evantai“, în jos şi în sus, în aşa fel încât să avem tot timpul în imagine diafragma. Reglarea adâncimii imaginii ecografice este bine să fie făcută în aşa fel încât două treimi din imagine să reprezinte ficatul şi o treime să fie reprezentată de partea prediafragmatică (mai greu de realizat la câinii mari sau la câinii cu toracele adânc).
 

În această fereastră putem face aprecieri asupra formei, pereţilor şi conţinutului vezicii biliare, a prezenţei lichidului abdominal, a caracteristicilor venei cave caudale şi a venelor hepatice, dar şi a prezenţei lichidului pleural (figura 5) şi pericardic (dacă se observă lichid la acest nivel, AFAST trebuie completat cu TFAST).
 

Observarea lichidului prediafragmatic din această poziţie poate crea confuzii (mai ales medicilor începători) în ceea ce priveşte localizarea lui – pleural sau pericardic – sau poate fi confundat chiar cu dilataţii severe ale camerelor cardiace (figura 7); în aceste situaţii este recomandat să se efectueze TFAST, fereastră pericardică sau examen ecocardiografic complet, dacă starea animalului o permite.
 

Dacă în fereastra DH nu putem observa vezica biliară, suspicionăm fie ruptura ei, fie hernie diafragmatică, ţinând cont şi de anamneză, şi de istoricul animalului. Cantităţile mici de fluid liber abdominal pot fi observate uşor din această poziţie şi se văd cu precădere între lobii hepatici (figura 6) sau între diafragmă şi ficat. Pentru a nu rata observarea acestor mici cantităţi de lichid, este recomandat ca mişcările din sondă (în sus şi în jos) să fie făcute foarte încet.
 

Aprecierea diametrului venei cave caudale (la locul trecerii ei prin diafragmă) şi a venelor hepatice este relativă şi ţine de experienţa medicului. În condiţii normale, venele hepatice sunt greu de observat ecografic, iar în cazul dilatării lor, aspectul venelor hepatice este asemănător unui trunchi de copac. La locul trecerii prin diafragmă a venei cave caudale (VCC), are aspectul semnului egal (reprezentat de pereţii VCC), dar în care peretele îndepărtat de sondă (din partea de jos a monitorului) este mai hiperecogen ca urmare a fenomenului de întărire posterioară a ultrasunetelor care trec prin medii lichide. Este de menţionat că, în fereastra DH, semnul pozitiv (prezenţa lichidului liber) se întâlneşte de cele mai multe ori (la pacienţii cu scor fluid abdominal mic – 1 sau 2).

Semne fals pozitive

În anumite poziţii ale sondei, vezica biliară sau căile biliare principale pot apărea de formă triunghiulară (în funcţie de cum le traversează US), mimând astfel prezenţa lichidului liber (figura 8, imaginea din stânga). Acest semn fals pozitiv poate fi evitat prin mişcări uşoare ale sondei şi urmărind atent peretele vezicii şi căile biliare care converg către canalul biliar principal.
 

Tot la fel, din anumite unghiuri, vasele hepatice în secţiune oblică pot apărea ca mici triunghiuri anecogene, mimând prezenţa lichidului liber (figura 8, imaginea din dreapta). Se poate evita confuzia plimbând uşor şi schimbând poziţia sondei, observându-se astfel poziţia paralelă a pereţilor vasculari, dar şi prin urmărirea vaselor care converg către „un trunchi de copac“ (reprezentat de venele hepatice). Diferenţierea venelor hepatice de vena portă şi ramificaţiile ei se face pe baza ecogenităţii pereţilor (mult mai mare în cazul venei porte şi al ramificaţiilor ei) şi prin urmărirea traiectului vascular.

Un alt posibil semn fals pozitiv este reprezentat de peretele gastric. Deşi, în mod normal, pentru tehnica AFAST, fereastra DH, nu ne interesează zona gastrică, în funcţie de poziţia animalului, de conţinutul gastric şi de experienţa examinatorului, zona gastrică poate interfera cu zona de interes pentru AFAST, DH. Datorită structurii peretelui gastric, cu straturile musculare bine reprezentate, la interfaţa dintre ficat şi stomac poate să apară o zonă hipoanecogenă care urmăreşte marginea stomacului, creând falsa impresie de lichid liber (figura 9). Tot datorită structurii peretelui gastric, dar şi formei ovale a lui, poate apărea artefactul de umbrire marginală, care poate induce în eroare un medic începător. Aceste semne fals pozitive pot fi evitate (infirmate) prin schimbarea poziţiei animalului şi/sau a poziţiei sondei.
 

Semne fals negative

Recomandarea Colegiului American al Medicilor de Urgenţă este ca examenul AFAST să fie realizat în mod seriat, la 4 ore (şi chiar mai repede, dacă situaţia clinică o impune sau medicul internist recomandă). Semnele fals negative se referă la situaţia când la examinarea iniţială testul AFAST sugerează un rezultat negativ, iar la examinările prin tehnica AFAST se confirmă prezenţa lichidului liber în cavitatea abdominală. De aceea, pentru a evita astfel de situaţii, tehnica standard de realizare a AFAST este ca examenul să se repete măcar o dată. Aceste semne fals negative sunt valabile pentru toate ferestrele AFAST.

Fereastra spleno-renală

În fereastra spleno-renală (SR) sunt vizualizate splina (împreună cu spaţiul peritoneal) şi rinichiul stâng (împreună cu spaţiul peritoneal şi spaţiul retroperitoneal).
 

Abordarea se face relativ facil în decubit lateral drept prin plasarea sondei longitudinal cu markerul orientat cranial (figura 10). Examinarea începe practic prin plasarea sondei înapoia ultimei coaste şi glisarea uşoară atât în sens cranial, cât şi în sens caudo-lateral, încât pot fi examinate interfaţa rinichi stâng – splină şi interfaţa splină – colon transvers, dar şi spaţiul retroperitoneal stâng (figura 11). Glisarea cranială ajută la recunoaşterea şi observarea modificărilor patologice din zona marilor vase (aortă şi venă cavă caudală).
 

Semnele pozitive din fereastra SR se referă la prezenţa lichidului liber, sub forma unor zone hipoanecogene, triunghiulare, observabile în special la limita dintre splină şi rinichiul stâng, între splină şi colon sau la polii rinichiului stâng (figura 12).
 

Semnele fals pozitive pot fi reprezentate de confundarea marilor vase cu lichidul liber (figura 15), de confundarea pereţilor intestinali cu pelicule fine de lichid liber, dar şi de confundarea lichidului din spaţiu peritoneal cu cel din spaţiul retroperitoneal.
 

Pentru a evita confuziile se apelează la câteva artificii. Astfel, marile vase pot fi deosebite de lichidul liber prin plasarea sondei în lungul vasului, zona anecogenă apărând longitudinal. Din această poziţie sonda se răsuceşte la 90 grade, iar în cazul vaselor, zona anecogenă are formă rotundă (secţiunea transversală a vasului). Un alt indiciu este că aorta pulsează. Tot în cazul vaselor de sânge, semnalul Doppler este pozitiv.

Stratul muscular al peretelui intestinal (mai ales dacă este şi îngroşat) poate mima prezenţa unei lame fine de lichid liber abdominal (figura 13). Diferenţierea se face prin răsucirea sondei la 90 de grade (pentru observarea lui în secţiune transversală), iar intestinul apare stratificat (ca un hamburger).
 

Lichidul de la nivel retroperitoneal (figura 14) nu face parte din cavitatea abdominală şi, în consecinţă, nu trebuie interpretat în scorul fluid abdominal. Dar prezenţa lui este uşor şi des confundată cu lichidul peritoneal, de aceea este necesar să facem câteva mici lămuriri.
 

Prezenţa lichidului la nivel retroperitoneal ar putea avea diferite origini: hemoragie, urină şi efuziuni (septice sau aseptice). Mai mult decât atât, fiecare dintre aceste posibile tipuri de lichid poate proveni de la ţesuturile adiacente zonei renale, astfel: în partea cranială avem polul cranial al rinichiului, marile vase, glanda suprarenală şi corpurile vertebrale, iar în partea caudală avem polul caudal al rinichiului, ureterele, corpurile vertebrale, marile vase, dar şi zona pelviană superioară.

Dacă lichidul este în zona retroperitoneală, prin poziţionarea animalului în decubit lateral drept, lichidul va fi observat în partea de sus a monitorului, iar dacă lichidul este în cavitatea peritoneală, el va respecta gravitaţia şi va fi observat în partea inferioară.

Fereastra cisto-colică

Fereastra cisto-colică (CC) se examinează cel mai bine prin plasarea animalului în decubit lateral drept. Sonda ecografului este orientată în plan longitudinal faţă de axul corpului, cu markerul orientat cranial, iar amprenta să fie orientată perpendicular pe zona vezicii urinare (mai cranial sau mai caudal, în funcţie de gradul de plenitudine al vezicii urinare) (figura 16). Imaginea clasică obţinută prin plasarea sondei în acest fel este imaginea în care vezica urinară atinge peretele ventral al abdomenului (în funcţie de gradul de plenitudine al vezicii).
 

Semnele pozitive sunt reprezentate de prezenţa unor mici (sau mai mari) zone triunghiulare anecogene inserate între polul cranial al vezicii şi peretele abdominal sau la gâtul vezicii urinare – reprezentând lichidul liber din cavitatea abdominală (figura 17). Cantităţile mari de lichid abdominal liber sunt uşor de recunoscut, mai ales datorită mişcărilor imprimate anselor intestinale şi epiploonului (mişcări de flotaţie).
 

Este de menţionat faptul că la căţeii tineri şi la pisicuţele tinere se pot identifica mici cantităţi de lichid liber în cavitatea abdominală, fără vreo însemnătate patologică.

Semnele fals pozitive

La nivelul acestei ferestre, semnele fals pozitive nu ar trebui să pună probleme decât novicilor. Când sonda este orientată către coloana vertebrală (deşi nu este indicat) în imagine pot apărea marile vase, fapt ce ar putea crea confuzii cu lichidul liber (figura 18). Acest lucru poate fi evitat prin identificarea marilor vase în secţiune longitudinală prin aprecierea ecografică a pereţilor paraleli, la care se identifică pulsul de la nivelul aortei, iar la activarea funcţiei Doppler vasele au semnal pozitiv, spre deosebire de lichidul liber, care nu are semnal Doppler. Dacă din secţiunea longitudinală a vasului se roteşte sonda cu 90 de grade, se observă secţiune rotundă sau ovală (în funcţie de vas – aortă sau cavă – sau în funcţie de gradul de presiune cu sonda).
 

Un alt semn fals pozitiv poate fi reprezentat de conţinutul lichid de la nivel intestinal, mai ales când este însoţit şi de hipotonie sau atonie intestinală. Acest lucru poate fi evitat schimbând poziţia sondei şi prin observarea ansei intestinale în secţiune longitudinală, cu observarea undelor peristaltice şi a aspectului de „du-te-vino“ al lichidului în secţiune longitudinală sau a aspectului „de vârtej“ al lichidului în secţiune transversală.

Fereastra hepato-renală

Cât priveşte fereastra hepato-renală, deşi se numeşte astfel, în poziţia standard de realizare a ei ficatul nu este vizibil decât dacă este mărit în volum. Cât priveşte rinichiul drept, nici el nu este vizibil întotdeauna; dacă este prezent lichidul liber abdominal, el poate fi văzut cu uşurinţă prin abord standard.

Animalul se poziţionează în decubit lateral drept, iar sonda este plasată în sens uşor cranial, cu markerul orientat către cap. Amprenta sondei se plasează imediat sub ombilic, iar apoi se imprimă mişcări în evantai, către în jos (spre masa de examinat) (figura 19). Aceste mişcări sunt repetate sistematic de câteva ori. În această fereastră, datorită gravitaţiei, lichidul liber este observat cu uşurinţă, între ansele intestinale. În mod normal, în această fereastră se observă anse intestinale şi câteodată splina. Dacă ficatul este mărit, poate fi văzut şi el. Dacă sonda este orientată cu amprenta prea spre masa de examinat, se observă peretele muscular al cavităţii abdominale.
 

Semnele pozitive clasice sunt observarea unor mici triunghiuri anecogene. Când cantitatea de lichid este mai mare, se poate observa semnul clasic de urechi de iepure (rabbit ears), dat de ansele intestinului subţire flotante în cantitatea de lichid (figura 20).
 

Scorul fluid abdominal de grad mic (1 sau 2) în general nu este observabil în această fereastră, fiind de obicei observat în DH şi CC, dar fereastra HR este importantă, întrucât, dacă se doreşte prelevarea de lichid, cel mai probabil se obţine prin abord al acestei ferestre.
 

Semnele fals pozitive în această fereastră sunt date de acumulările de lichid la nivelul cavităţii intestinului subţire (figura 21) sau de infiltraţii de tip edematos la nivelul peretelui intestinal (figura 22). Pentru a depăşi aceste situaţii este recomandat ca sonda ecografului din poziţie longitudinală să fie rotită 90 de grade, obţinându-se o secţiune transversală a intestinului (zona anecogenă are aspect rotund, iar infiltraţia edematoasă a peretelui are aspect de inel – intestinul în secţiune transversală apare ca un hamburger).
 

Unele mase localizate în abdomenul median, care sunt mai vechi şi prezintă semne de necroză în interiorul lor, pot mima prezenţa lichidului liber în cavitatea abdominală. Aceste semne fals pozitive pot fi evitate prin abordarea zonei din minimum trei incidenţe, pentru a aduce lămuriri suplimentare.

Acumulările lichidiene de la nivel uterin pot fi şi ele confundate cu prezenţa lichidului liber abdominal. 

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.