CLINIC

ADHD din perspectivă multidisciplinară

 ADHD from a multidisciplinary perspective

First published: 04 septembrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.48.1.2017.1009

Abstract

Attention Deficit Hyperkinetic Disorder (ADHD) is a childhood onset disorder that can persist in adulthood. Through its etiological and clinical heterogeneity, ADHD becomes a complex disorder with serious implications for the functioning of the child or adolescent in the family, school, and group of friends. The multidisciplinary intervention becomes a necessity not only for the target symptoms (hyperactivity, attention deficit and impulsivity) but also for the social relations, the emotional regulation capacity and the functioning in the family, school and social environment through the active involvement of the child, family and cadres in the therapeutic process.

Keywords
ADHD, multidisciplinary intervention, target symptoms, social relations, emotional regulation capacity

Rezumat

Tulburarea hiperchinetică cu deficit de atenție (ADHD) este o tulburare cu debut în copilărie, care poate persista la vârs­ta adultă. Prin eterogenitatea ei etiologică și clinică, ADHD devine o tulburare complexă, cu implicații serioase asu­pra func­ționării copilului sau a adolescentului în mediul fa­mi­lial, școlar și în grupul de prieteni. Devine astfel o ne­­ce­­sitate intervenția multidisciplinară care să vizeze nu doar simptomele-țintă (hiperactivitate, deficitul de aten­ție și impulsivitatea), ci și relaționarea socială, capa­ci­ta­tea de reglare emoțională și funcționarea în mediul fa­mi­­lial, școlar și social, prin implicarea activă a copilului, fa­mi­liei și cadrelor didactice în procesul terapeutic.

Introducere

Tulburarea hiperchinetică cu deficit de atenție (ADHD), una dintre cele mai întâlnite tulburări în psihiatria copilului și adolescentului, este o tulburare de neurodezvoltare cu determinism genetic. În 2014, Centrul pentru Controlul și Prevenția Bolilor a publicat rezultatele unui studiu realizat în perioada 2003-2011. Prevalența ADHD atunci când simptomele au fost raportate de părinți era 11% în 2011, în grupul de vârstă 4-17 ani, cu 42% mai mare decât în 2003 (o creștere de aproximativ 5% pe an), și de 8,8% atunci când s-a luat în considerare diagnosticul curent de ADHD(1).

Deși, inițial, ADHD era considerată o tulburare proprie copilăriei, numeroase studii au arătat că ADHD persistă în adolescență și la vârsta adultă în două treimi din cazuri. Dacă în copilărie predomină simptomele de tip hiperactivitate, la vârsta adultă tabloul clinic este dominat de deficitul de atenție și impulsivitate(2).

Pacienții cu ADHD au dificultăți în mai multe arii:

  • atenție și funcții executive: orientare, memorie de lucru (verbală și nonverbală), planificare, stare de alertă, susținerea atenției, rezolvare de probleme, flexibilitate cognitivă, inhibiție, autoreglare emoțională;
  • motivația și amânarea/așteptarea recompensei;
  • dificultăți de coordonare motorie(3).

Din perspectivă etiologică, se consideră că factorii genetici și de mediu care acționează în perioada de dezvoltare creează o susceptibilitate neurobiologică, care explică simptomatologia specifică: deficitul de atenție, hiperactivitatea și impulsivitatea, precum și dificultățile de reglare emoțională(3). Simptomatologia este datorată unor disfuncții ale circuitului fronto-subcorticalo-cerebelos, cu afectarea transmisiei dopaminergice și noradrenergice(4). ADHD este o tulburare care afectează circuitele frontale, „sediul” funcțiilor executive. Cercetările de imagistică cerebrală au evidențiat modificări la nivelul cortexului cingulat anterior (regiune-cheie implicată în focalizarea asupra sarcinilor și alegerea între opțiuni) și cortexul dorsolateral prefrontal, regiune a creierului care controlează memoria de lucru(5,6).

ADHD apare ca tulburare unică la doar la 30% dintre copii, restul având cel puțin încă o tulburare psihiatrică asociată, prezența afecțiunilor comorbide fiind considerată factor de prognostic negativ. Cea mai frecventă tulburare comorbidă este tulburarea de opoziție (35-70%), urmată de tulburarea de conduită (10-50%), tulburări de învățare, tulburări afective, anxietate, abuzul de substanțe, dar și tulburări de spectru autist (30-50% dintre copiii cu TSA îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru ADHD)(7,8,9,10).

Consecințele psihosociale ale ADHD

ADHD este o tulburare cu implicații psihosociale importante, care afectează serios calitatea vieții pacientului și a familiei acestuia și care se manifestă atât în mediul familial, cât și în mediul școlar și social. Calitatea vieții este afectată prin prisma dificultăților sociale și de management emoțional, rezultat al simptomelor principale ale ADHD, al afecțiunilor comorbide, dar și secundare impactului pe care ADHD îl are asupra vieții de zi cu zi(11).

Cercetările în domeniu arată că, pe termen lung, ADHD se corelează cu creșteri importante ale costurilor necesare îngrijirii medicale, atât din punctul de vedere al îngrijirilor specifice sănătății mintale, cât și în ce privește îngrijirea somatică (copiii cu ADHD sunt predispuși accidentelor, solicitând frecvent serviciile de medicină de urgență). La costurile pentru îngrijirea copiilor se adaugă, conform cercetărilor în acest domeniu, și costurile necesare acordării de servicii de sănătate mintală pentru familiile copiilor cu ADHD(12,13).

Abilitățile de comunicare socială

Abilitățile de comunicare socială ale copilului cu ADHD sunt mai scăzute, comparativ cu copilul cu dezvoltare tipică, aceste dificultăți de comunicare socială fiind mai importante atunci când există și o tulburare comorbidă asociată(11,14).

Impactul asupra funcționării familiilor este important, relațiile intrafamiliale fiind mai conflictuale în familiile în care unul dintre copii suferă de ADHD. Mediul familial poate fi mai puțin susținător și consecvent, stresul parental este crescut, cu o stimă de sine a părinților scăzută și abilități deficitare de parenting (11,14).

În ceea ce privește relația cu grupul de aceeași vârstă, mai mult de jumătate dintre copiii cu ADHD au dificultăți de relaționare. Acestea sunt considerate a fi rezultatul comportamentului intruziv, impulsiv și ostil, centrat spre sine, al agresivității fizice și verbale și al incapacității de a se adapta regulilor grupului. Modificările comportamentale descrise mai sunt secundare inabilității de a participa la schimburi sociale, incapacității de a învăța prin observare și de automonitorizare și adecvare socială și impulsivității comportamentale. Ca urmare, copiii cu ADHD sunt la risc de a fi respinși de grupul de vârstă, de a fi agresați sau de a deveni agresori și de a se afilia la vârsta adolescenței grupurilor de delincvenți(11,14).

Capacitatea de reglare emoțională

Dificultățile de reglare emoțională ale copilului cu ADHD interferează cu relaționarea socială în mediul familial și social. Aceste dificultăți sunt evidente prin: capacitate scăzută de autoreglare emoțională, reacții emoționale exagerate, empatie scăzută și reducerea capacității de a face față în situații frustrante. Incapacitatea de a-și modula sau de a-și suprima reacțiile emoționale, în special în situații frustrante, determină reacții emoționale exagerate și severe, cu impulsivitate extremă. Dificultățile de reglare emoțională pot fi secundare disfuncției sistemului funcțiilor executive, respectiv inhibiției emoționale și motivației pentru reglare emoțională. Existența unei comorbidități de tip tulburare de opoziție sau tulburare de conduită accentuează dificultățile de reglare emoțională. Efectul acestor manifestări este unul negativ asupra stării de bine a copilului, cu scăderea stimei de sine, dar și asupra familiei, ceea ce determină o disfuncționalitate familială(11).

Intervenția multimodală

Dată fiind existența unor dificultăți semnificative în funcționarea adaptativă în mediul familial, educațional și în comunitate, la copilul cu ADHD se impune necesitatea intervenției multimodale. Aceasta va viza simptomele-țintă ale ADHD și ale tulburilor asociate, dar și mediul familial și educațional, precum și relaționarea socială în grupul de vârstă. Intervenția terapeutică este una individualizată, complexă, în care atât copilul, cât și familia și școala au un rol important. Programul terapeutic s-a dovedit a fi mai eficient atunci când se desfășoară în mediul în care apar dificultățile(15).

Scopul intervenției terapeutice este, de fapt, creșterea calității vieții, cu maximizarea funcționării copilului în principalele domenii ale vieții. Se urmărește astfel:

  • îmbunătățirea relațiilor cu părinții, frații, profesorii și prietenii;
  • scăderea comportamentelor disruptive;
  • îmbunătățirea performanțelor școlare, mai ales în ceea ce privește volumul de muncă depusă, eficiența, finalitatea și acuratețea;
  • creșterea independenței, creșterea stimei de sine;
  • ameliorarea siguranței în comunitate(15).

Cercetările asupra eficienței diverselor metode de intervenție subliniază eficiența intervenției multimodale. Această perspectivă este susținută de rezultatele studiului MTA (Multimodal Treatment Study of Children with ADHD), care a investigat eficiența metodelor de intervenție în ADHD pe o perioadă de 14 luni.

Medicația specifică și medicația în combinație cu terapia comportamentală s-au dovedit a fi cele mai eficiente. Aceste modalități de intervenție funcționează atât asupra simptomatologiei specifice ADHD, cât și asupra comportamentului agresiv, opoziționist, abilităților sociale și performanțelor școlare. Combinația între intervenția psihoterapeutică comportamentală și medicația specifică s-a dovedit a fi superioară în ceea ce privește eficacitatea în abordarea terapeutică a copiilor cu ADHD și comorbidități. De asemenea, combinația între medicație și psihoterapie comportamentală s-a dovedit a îmbunătăți relaționarea socială, relația părinte-copil și abilitățile școlare.

Copiii incluși în studiul MTA au fost urmăriți din punctul de vedere al funcționării în adolescență, timp de 6-8 ani de la perioada de 14 luni de tratament. Predictori pentru buna funcționare în adolescență, indiferent de tipul de tratament, au fost caracteristicile clinice inițiale ale ADHD și gradul de severitate, tulburările de comportament asociate, intelectul și răspunsul la terapie(9,11,16,17,18).

Tratamentul psihofarmacologic

În tratamentul psihofarmacologic al ADHD au fost folosite de-a lungul timpului mai multe clase de substanțe. Medicația specifică pentru ADHD, aprobată pentru a fi utilizată în prezent, este reprezentată de următoarele clase de substanțe: stimulante și non-stimulante. În alegerea medicației, clinicianul va ține cont de eficacitate, de modul de acțiune și de profilul efectelor secundare și al tolerabilității, astfel încât medicația să acopere nevoile fiecărui pacient și să fie sigură(9,11).

Stimulantele sunt printre primele clase de substanțe utilizate în tratamentul ADHD. Mecanismul lor de acțiune constă în inhibarea recaptării presinaptice a catecolaminelor, crescând astfel nivelul catecolaminelor în fanta sinaptică(9). Într-o metaanaliză în care au fost incluse 185 de studii clinice, Storebø și colaboratorii concluzionează ca metilphenidatul ameliorează simptomatologia ADHD și în general modificările comportamentale în mediul școlar, iar părinții raportează creșterea calității vieții la copil și adolescent. Cercetările incluse în această metaanaliză nu au raportat efecte adverse serioase, dar autorii concluzionează că este nevoie de cercetări pe termen lung pentru a stabili profilul de siguranță(19).

Dintre non-stimulante, atomoxetina, un inhibitor al recaptării norepinefrinei, s-a dovedit a fi eficientă în tratamentul ADHD pe termen lung(9). Escobar și colaboratorii raportează îmbunătățirea calității vieții (măsurată cu instrumentul HQoL – Health Related Quality of Life) la pacienții tratați cu atomoxetină versus placebo, rezultate raportate atât de către copii, cât și de către părinți(20).

Conceptul de vigilență în identificarea efectelor secundare și cântărirea balanței risc-beneficiu sunt recomandate de Ghidul european pentru monitorizarea efectelor secundare asociate tratamentului ADHD. Monitorizarea efectelor secundare, atât în cazul non-stimulantelor, cât și în cazul stimulantelor, va include urmărirea semnelor vitale și a parametrilor creșterii, dar și simptome precum insomnia, cefaleea, scăderea apetitului sau modificările statusului emoțional(21).

Daley și colaboratorii rezumă limitările utilizării medicației în tratamentul ADHD:

  • lipsa de răspuns sau răspunsul parțial la o parte dintre pacienți;
  • sunt necesare mai multe cercetări pentru stabilirea eficienței pe termen lung;
  • efectul asupra performanțelor școlare nu a fost stabilit cu certitudine;
  • unele efecte secundare, precum insomnia, cefaleea sau scăderea apetitului, deși nu sunt severe, sunt comune și pot fi greu de tolerat;
  • complianță scăzută la tratament la vârsta adolescenței;
  • preferința familiilor pentru tratamente non-farmacologice(22).

Intervențiile psihosociale

Copiii și adolescenții cu ADHD au o problemă de inhibiție a răspunsului și de autoreglare, ceea ce determină scăderea motivației și orientarea spre scop. Această teorie servește ca bază teoretică pentru intervențiile terapeutice psihosociale de tip comportamental(23).

Terapia comportamentală

Terapia comportamentală s-a dovedit a fi eficientă ca parte a intervenției multimodale în ADHD. Tehnicile comportamentale, care includ și training parental:

  • ameliorează funcționarea copilului și a familiei;
  • îmbunătățesc abilitățile de parenting ale părintelui;
  • scad comportamentele indezirabile ale copilului(22).
  • Terapia comportamentală în ADHD are ca scop:
  • dezvoltarea abilităților de organizare și planificare, de minimalizare a factorilor distractori;
  • restructurare cognitivă;
  • managementul furiei;
  • dezvoltarea abilităților sociale și emoționale.

Aceste obiective vor fi obținute prin strategii specifice de intervenție, precum fragmentarea, structurarea și gruparea sarcinilor, întărirea pozitivă, controlul stimulilor, training de autoeducare, antrenarea abilităților de socializare, rezolvarea de probleme(15).

Intervenția asupra familiei – trainingul parental

Psihoeducația este o etapă importantă în intervenție. Părinții au nevoie de cât mai multe informații privind simptomele, etiologia, modalitățile de intervenție și prognosticul tulburării. S-a dovedit că psihoeducația scade culpabilizarea părintelui și îl motivează pentru a se implica ca resursă importantă în terapie.

Trainingul parental are la bază tehnici de condiționare operantă, precum aplicarea consecințelor naturale ale unui comportament și reîntărirea pozitivă sau negativă, în funcție de tipul de comportament. Există mai multe programe de instruire pentru părinți, precum Triple P Positive Parenting Program (dezvoltat de Sanders și colaboratorii) sau Community Parent Education Program (dezvoltat de Cunningham și colaboratorii). Aceste programe s-au dovedit a fi eficiente asupra comportamentului disruptiv al copilului(23).

În 2011, Zwi și colaboratorii publică rezultatele unei metaanalize care vizează eficacitatea trainingului parental în ADHD. Au fost prelucrate date din 12691 de studii, concluzia fiind că trainingul parental are un efect pozitiv asupra comportamentului copilului și reduce stresul parental(24). Furlong și colaboratorii concluzionează, în 2013, că intervenția parentală este eficientă (ameliorează comportamentul copilului, crește încrederea părintelui în capacitatea sa de a gestiona comportamentele indezirabile și îmbunătățește abilitățile de parenting pe termen scurt) și are un raport bun cost-eficiență(25).

Intervenția în mediul școlar – trainingul cadrelor didactice

Simptomatologia specifică ADHD creează dificultăți importante în mediul școlar. Așadar, este necesară informarea cadrelor didactice cu privire la ADHD, această etapă fiind o premisă necesară cooptării învățătorului sau profesorului ca membru activ al echipei terapeutice. Deseori, relația între învățător și părinte este tensionată, ca atare dialogul și parteneriatul într-o echipă terapeutică sunt necesare. Instruirea cadrelor didactice vizează aspecte organizatorice, stimularea unei relații pozitive între copil, învățător și colegi și trainingul cadrului didactic în modalități comportamentale de management al comportamentelor copilului (15).

Concluzii

Prin complexitatea și eterogenitatea ei, ADHD este o tulburare cu un impact important asupra calității vieții copilului și a familiei acestuia, cu repercusiuni asupra funcționării sociale și academice. Deși inițial a fost considerată o tulburare specifică pentru perioada copilăriei, ADHD persistă de-a lungul vieții, având importante consecințe psihosociale și economice. Prin prisma eterogenității acestei tulburări, atât din punct de vedere etiologic, cât și din perspectiva aspectului clinic (prin simptomele clasice, dar și prin dificultățile de relaționare socială și de exprimare emoțională), este evidentă necesitatea unei intervenții multimodale care să vizeze copilul, familia și mediul școlar. 

Bibliografie

  1.  
  2. Visser S.N., Danielson M.L., Bitsko R.H., et al. Trends in the Parent-Report of Health Care Provider-Diagnosed and Medicated Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: United States, 2003–2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2014, 53(1):34–46.
  3. Kooij S.J, Bejerot S., Blackwell A. et al. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry, 2010, 10:67.
  4. Curatolo P., D’Agati E., Moavero R. The neurobiological basis of ADHD. Ital. J. Pediatr. 2010; 36: 79.
  5. Biederman J., Faraone S.V. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 2005;366:237–48.
  6. Seidman L.J, Valera E.M., Makris N. et al. Dorsolateral prefrontal and anterior cingulate cortex volumetric abnormalities in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder identified by magnetic resonance imaging. Biol Psychiatry, 2006, 15; 60(10):1071-80.
  7. Wilens T.E., Spencer T.J. Understanding Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder From Childhood to Adulthood. Postgrad Med., 2010, 122(5): 97–109.
  8. Larson K., Russ S.A., Kahn R.S., Halfon N. Patterns of comorbidity, functioning and service use for US children with ADHD. Pediatrics, 2011, 127: 462-7.
  9. Nigg J.T. Attention-deficit/hyperactivity disorder and adverse health outcomes. Clin. Psychol. Rev., 2013, 33(2):215-28.
  10. Wilens T.E., Martelon M., Joshi G., et al. Does ADHD predict substance-use disorders? A 10-year follow-up study of young adults with ADHD. J. Am. Acad. Child and Adolesc. Psychiatry, 2011, 50(6):543-53.
  11. Davis, N.O., Kollins, S.H. Treatment for co-occurring attention deficit/hyperactivity disorder and autism spectrum disorder. Neurotherapeutics, 2012, 9, 518–530.
  12. Wehmeier P.M., Schacht A., Barkley R. Social and Emotional Impairment in Children and Adolescents with ADHD and the Impact on Quality of Life. Journal of Adolescent Health, 2010, 46: 209–217
  13. Hakkaart-van Roijen L., Zwirs B.W.C., Bouwmans C. et al. Societal costs and quality of life of children suffering from attention deficient hyperactivity disorder (ADHD). European Child and adolescent Psychiatry, 2007, 16 (5):316-326.
  14. Birnbaum H.G., Kessler R.C., Lowe S.W. et al. Costs of attention deficit–hyperactivity disorder (ADHD) in the US: excess costs of persons with ADHD and their family members in 2000. Current medical Reaserch and Opinion, 2005, 21(2): 195-205.
  15. de Boo G.M., Prins P.J. Social incompetence in children with ADHD: Possible moderators and mediators in social-skills training. Clinical Psychology Review, 2007, 27, 78–97.
  16. Dobrescu I., Anghel C.G., Eparu I. et al. ADHD in Dobrescu I (editor) Manual de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului. Editia a 2-a revizuita. Editura Total Publishing, 2016:348-416.
  17. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry, 1999, 56(12):1073-86.
  18. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD follow-up: 24-month outcomes of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2004, 113(4):754-61.
  19. Molina B.S.G., Hinshaw S.P., Swanson J.M. et al. The MTA at 8 Years: Prospective Follow-Up of Children Treated for Combined Type ADHD in a Multisite Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2009, 48(5): 484–500.
  20. Storebø O.J., Ramstad E., Krogh H.B. et al. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database Syst Rev., 2015, 25;(11):1-14.
  21. Escobar R., Montoya A., Polavieja P., et al. Evaluation of Patients’ and Parents’ Quality of Life in a Randomized Placebo-Controlled Atomoxetine Study in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 2009, 19(3): 253–263.
  22. Graham J., Banaschewski T., Buitelaar J. et al. European guidelines on managing adverse effects of medication for ADHD. European Child & Adolescent Psychiatry, 2011, 20(1): 17-37.
  23. Daley D., van der Oord S., Ferrin M. et al. Behavioral Interventions in Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Across Multiple Outcome Domains. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2014, 53(8): 835-847.
  24. Antshel K.M, Barkley R. Psychosocial interventions in attention deficit hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2008, 17(2):421-37.
  25. Zwi M., Jones H., Thorgaard C. et al. Parent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, 12. 
  26. Furlong M., McGilloway S., Bywater T. et al. Cochrane review: behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting programmes for early-onset conduct problems in children aged 3 to 12 years (Review). Evid Based Child Health. 2013 Mar 7;8(2):318-692.
  27.  

Articole din ediţiile anterioare

CLINIC | Ediţia 2 57 / 2019

Aspecte clinice ale diagnosticului diferenţial la pacienţii adulţi cu ADHD

Alexandra Buică, Alecsandra Irimie-Ana, Malvina Ionescu, Florina Rad, Iuliana DOBRESCU

Tulburarea hiperchinetică cu deficit de atenţie (ADHD) este o tulburare care până nu demult se considera că aparţine exclusiv copilăriei. Odată cu ...

24 iunie 2019