CLINIC

Tulburarea de stres posttraumatic – provocări și priorităţi

 Posttraumatic stress disorder - challenges and priorities

First published: 04 septembrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.48.1.2017.1008

Abstract

Posttraumatic stress disorder (PTSD) was only recently introduced in the classification of mental disorders. PTSD definition is based on clinical evidence, neurobiology and neuroimagery studies and prospective populational studies leading to a consensus regarding the framing of this disorder. PTSD outlines an enduring dysfunctional pattern of affective, cognitive and behavioral reactions directly caused by exposure to specific (intense, catastrophic, threatening) traumatic events. PTSD symptoms (intrusive reexperiencing of trauma, avoidance, psycho-physiological hyperreactivity, detachment and numbing), regardless of how they are clustered into diagnostic criteria, are in direct relationship with the traumatic events and contexts evoking it. PTSD affects all functioning domains, including sleep and imagination, and divides individual development in two stages, before and after traumatic exposure. Although the rate of exposure to trauma intense enough to warrant PTSD diagnosis is relatively increased and diverse, most persons exposed do not develop PTSD. This reality confirmed by epidemiology studies, associated with the priority of emergency medical and social interventions after trauma exposure, lead to a lack of assessment of the psychological impact of trauma. The danger and costs of not identifying clinical or subclinical PTSD entail preventable suicidal behaviors and complications/co-morbidities which add to the burden of healthcare and welfare systems and affect community in general.

Keywords
PTSD, trauma, traumatic exposure

Rezumat

Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT) este o afecțiune recent introdusă în clasificarea tulburărilor psihiatrice. Definirea TSPT se bazează pe dovezi clinice, pe studii de neurobiologie și neuroimagistică, precum și pe studii populaționale prospective care au condus la un consens legat de cadrul diagnostic al acestei tulburări. TSPT marchează tiparul disfuncțional de durată al reacțiilor afective, cognitive și comportamentale cauzate de expunerea la evenimente traumatice cu anumite caracteristici (intense, catastrofale, amenințătoare). Simptomele TSPT (reexperiențieri intruzive ale traumei, evitare, hiperreactivitate psihofiziologică, detașare și amorțire), indiferent de maniera în care sunt grupate în categorii de criterii diagnostice, sunt în relație directă cu trauma și cu contexte evocatoare ale acesteia. TSPT afectează toate domeniile de funcționare, inclusiv somnul și imaginația, și împarte traseul de dezvoltare a persoanei în două etape: înainte și după expunerea la eveniment. Deși rata de expunere la evenimente traumatice suficient de intense încât să genereze TSPT este relativ ridicată și diversă, majoritatea celor expuși nu dezvoltă TSPT. Această realitate confirmată de cercetări epidemiologice, asociată cu prioritizarea asistenței medicale și sociale de urgență după expuneri la traume, duce la o evaluare deficitară a impactului psihologic al traumei. Pericolul și costurile TSPT clinic sau subclinic neidentificate constau în comportamente suicidare și complicații/asocieri comorbide care împovărează inutil sistemele de sănătate și asistență socială, precum și comunitatea în general.

Tulburarea de stres posttraumatic în context bio-psiho-social

Descrieri ale unor fenomene somatice și psihologice relaționate cu expunerea la traume, în special la militari, sunt documentate anterior celui de-al Doilea Război Mondial. Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT) a fost introdusă ca entitate nosologică abia în 1980, în ediția a III-a a Manualului de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Psihice (DSM-III), prin sistematizarea studiilor și a dovezilor empirice legate de sindroamele evidențiate la combatanți în Războiul din Vietnam. Conceptualizarea acestei afecțiuni a suferit o serie de transformări pe parcursul ultimelor două decenii, în paralel cu modificarea criteriilor de traumă potențial generatoare de TSPT, și reflectă o serie de schimbări în plan social(1). Aplicarea diagnosticului de TSPT s-a extins la diverse persoane și grupe populaționale, militari sau civili, având în comun expunerea la evenimente traumatice cu anumite caracteristici, un tipar specific de percepție subiectivă a evenimentului și de reacție emoțională în timpul desfășurării acestuia, respectiv un tipar de reacții posttraumatice intense, de durată și cu impact asupra funcționării persoanei, în plan afectiv, cognitiv și comportamental, caracterizat prin reexperiențieri intruzive ale traumei, evitare și hiperreactivitate(2).

Simptomele de TSPT întârzie recuperarea posttraumatică și cresc costurile medicale, psihologice și sociale. Mai mult, s-a observat că afectarea severă a funcționării și chiar risc suicidal posttraumatic apar și la persoane cu simptome de TSPT de intensitate subclinică(3). Studiile actuale reflectă procesul de modificare a înțelegerii noțiunilor de stres, traumă, normalitate, anormalitate, vulnerabilitate și reziliență, la care au contribuit atât cercetările din domenii de frontieră (neuroplasticitate, neuroimagistică, epidemiologie psihiatrică, medicina dezastrelor, psihologie aplicată, antropologie culturală), cât și transformările sociale (globalizarea, transculturalitatea, creșterea complexității expunerii la evenimente intens traumatice cu impact individual și comunitar)(4).

Abordarea actuală a tulburării de stres posttraumatic pune accent pe depășirea resurselor adaptative ale persoanei în contextul confruntării cu un eveniment ieșit din comun, catastrofic, generator de pericol real sau posibil. Aceasta presupune o interacțiune complexă și dinamică între trauma potențial generatoare de TSPT, persoana cu factorii individuali de vulnerabilitate și reziliență, respectiv contextul social în care se desfășoară trauma și consecințele acesteia(4,5). Studiile recente în domeniul TSPT au contribuit la deschiderea unor direcții de cercetare interdisciplinară orientate pe prevenție, pe identificarea și gestionarea eficientă a resurselor și vulnerabilităților interne și externe, individuale și comunitare(6).

Cu toate acestea, datele epidemiologice despre TSPT sunt încă insuficiente; există puține studii prospective de durată pe populație generală. Diferențele legate de tipul expunerii la traume, metodologia de cercetare, specificul populației evaluate, instrumentele de evaluare utilizate, precum și particularitățile individuale ale reacției la traumă îngreunează compararea datelor generate de studiile actuale(7). Mai mult, persistă diferențe în conceptualizarea de către clinicieni a TSPT, reflectate în criteriile diferite de diagnosticare după care operează Clasificarea Internațională a Maladiilor CIM-10(8) și Manualul Diagnostic Statistic DSM 5(5). Demersul de evaluare mai este îngreunat și de prezența comorbidităților (psihiatrice, somatice și neurologice) și de alți factori individuali sau legați de tipul și contextul expunerii la traume. De aceea, abordarea activă, multidisciplinară, integrată, axată pe prevenție și cost-eficiență, adaptată la resursele și nevoile concrete, este cea mai eficientă pentru prevenirea și minimizarea impactului TSPT(1).

Încadrarea diagnostică a tulburării de stres posttraumatic

Simptomele psihiatrice relevante pentru TSPT prezintă similarități cu tulburările anxioase sau cu tulburarea depresivă ori exprimă o hiperreactivitate psihofiziologică nespecifică. Cauzalitatea și desfășurarea cronologică a acestor simptome ca răspuns dezadaptativ și de durată generat de expunerea la traume severe validează diagnosticul de TSPT(3). CIM-10 include tulburarea de stres posttraumatic F43.10 în categoria F43 – reacții la stres sever și tulburări de adaptare, alături de tulburarea acută de stres și tulburarea de adaptare, punând astfel accent pe rolul expunerii la traume severe în etiopatogenia acestei tulburări(8). Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Psihice DSM-IV-TR încadrează TSPT în categoria tulburărilor de anxietate, validând prin această încadrare elementele de răspuns neurobiologic dezadaptativ la stimuli generatori de distres pe care TSPT le are în comun cu tulburările anxioase(9).

DSM 5 creează o categorie distinctă – tulburări relaționate cu trauma și stresul – în care include TSPT, reacția acută de stres și tulburarea de adaptare, precum și tulburarea de atașament reactivă și tulburarea de comportament social dezinhibat. Prin această schimbare de încadrare diagnostică, DSM mută accentul în înțelegerea etiopatogeniei TSPT de pe substratul neurobiologic al răspunsului patologic la traumă pe specificul traumei și al tiparului patologic de răspuns la aceasta. Scoaterea TSPT din categoria tulburărilor de anxietate este și o recunoaștere a faptului că expunerea la traume în sine nu este patologică, doar o anumită intensitate și durată a unui anumit tipar de răspuns la traume specifice validând încadrarea diagnostică de TSPT(5).

Categoria distinctă din DSM 5 a tulburărilor acute sau de durată generate de expunerea la traume și stres reflectă tendința de apropiere a paradigmelor DSM și CIM. Pe de altă parte, reunirea în DSM 5 a tulburărilor relaționate cu stresul și trauma ale copilăriei, adolescenței și vârstei adulte și detalierea în cadrul criteriilor TSPT a celor specifice vârstei sub 6 ani exprimă diferența majoră față de CIM-10 în conceptualizarea specificului developmental al manifestării tulburărilor psihice. CIM-10 marchează acest specific prin separarea tulburărilor psihice ale copilului și adolescentului de cele ale adultului, pe când DSM 5 îl recunoaște descriind și grupând în categorii tulburările psihice, inclusiv TSPT, într-o manieră care pune accent pe transformarea sindroamelor psihopatologice în funcție de ciclurile vieții și de traseul dezvoltării persoanei(5,8).

Deși criteriile de diagnostic al TSPT sunt în mare aceleași, cele trei clasificări le grupează diferit: 5 categorii în CIM-10(8), 6 categorii și 3 specificatori în DSM-IV-TR(9), respectiv 8 categorii și 3 specificatori în DSM 5(5). Categoria A de criterii specifică traumele potențial generatoare de TSPT. CIM-10 pune accentul pe caracterul catastrofal, amenințător și ieșit din comun al evenimentului(8); DSM-IV-TR adaugă posibilitatea expunerii ca martor la eveniment, caracterul de pericol potențial și percepția subiectivă de frică, neajutorare, oroare(9); DSM 5 elimină percepția subiectivă a evenimentului și descrie patru categorii de expunere traumatică – persoana trăiește direct sau ca martor evenimentul, află despre un eveniment traumatic care afectează pe cineva apropiat sau este expusă repetat ori extrem de intens la detalii respingătoare care țin de eveniment (inclusiv prin mass-media, dacă această expunere este în context profesional)(5). Prin aceste descrieri, CIM-10 este mai restrictiv, iar revizuirea DSM mută accentul pe evaluarea obiectivă de pericol și adaptează descrierea evenimentului la specificul social actual al expunerii la traume.

Categoria de criterii B include retrăirea intruzivă a evenimentului. Spre deosebire de CIM-10, DSM-IV-TR distinge intruziunea traumei sub formă de amintiri, vise sau reacții disociative, descrie cum se manifestă acestea la copii, adaugă disconfortul psihofiziologic prin expunere la stimuli evocatori ai traumei, iar descrierea e similară în DSM 5(5,8,9).

Simptomele de evitare a contextelor similare traumei, cu debut după expunerea traumatică, sunt incluse în CIM-10 la Criteriul C(8). În DSM-IV-TR, ele sunt detaliate în Criteriul C și grupate alături de simptomele de detașare și amorțire afectivă, punctând astfel substratul lor comun de procesare cognitivă disfuncțională a emoțiilor(9). În DSM 5, simptomele de evitare a stimulilor sunt descrise la Criteriul C și sunt raportate la contexte interne (trăiri, cogniții legate de eveniment) și externe (oameni, locuri, situații, conversații, obiecte, activități)(5).

Incapacitatea de a-și aminti aspecte importante ale evenimentului este inclusă în CIM-10 la Criteriul D ca alternativă la hiperreactivitatea psihofiziologică generală (stare de alertă)(8). Acest simptom este inclus în DSM-IV-TR în Criteriul C, reflectând înțelegerea sa în contextul evitării(9), iar DSM 5 îl separă de evitare și îl grupează într-un nou Criteriu D alături de simptome care descriu mai detaliat emoțiile și cognițiile negative, detașarea și amorțirea emoțională și incapacitatea de a simți emoții pozitive. Prin acest nou Criteriu D, DSM 5 transpune în practică rezultatele cercetărilor din domeniul neuroștiințe cognitive, care demonstrează impactul negativ al procesării cognitive prea intense sau prea reduse a emoțiilor și stimulilor negativi peri- și posttraumatici, în detrimentul altor tipuri de stimuli(5).

Hiperreactivitatea psihofiziologică este încadrată în CIM-10 și DSM-IV-TR la Criteriul D. DSM 5 mută la Criteriul E manifestările de hiperreactivitate și descrie mult mai clar șase categorii ale acesteia(5,8,9).

Criteriul E din CIM-10 descrie debutul simptomelor în intervalul de 6 luni (sau mai mult) de la expunerea traumatică sau la încheierea unei perioade de expunere la stres, fără a face mențiunea explicită despre durata simptomelor și nivelul de afectare funcțională(8). Durata de minimum o lună a simptomelor e menționată în DSM-IV-TR la Criteriul E și în DSM 5 la Criteriul F. Afectarea funcțională semnificativă generată de simptome e descrisă în DSM-IV-TR la Criteriul F și în DSM 5, la Criteriul G(5,9).

În plus față de DSM-IV-TR, DSM 5 solicită explicit excluderea efectelor fiziologice ale substanțelor și a consecințelor afecțiunilor somatice, prin Criteriul H. De asemenea, DSM 5 menționează separat criteriile specifice TSPT la vârste sub 6 ani, grupând în același criteriu evitarea persistentă a stimulilor și alterarea cogniției și ținând cont de particularitățile de dezvoltare în exprimarea simptomelor de intruziune și a emoțiilor negative(5).

CIM-10 solicită menționarea în mod specific a debutului simptomelor la interval de peste 6 luni de la expunere(8). DSM-IV-TR are același specificator de debut întârziat (peste 6 luni de la expunere) și doi specificatori de durată a simptomelor (acut și cronic)(9). DSM 5 descrie specificatorul de expresie întârziată, accentuând că unele simptome mai puțin intense pot fi prezente în primele luni de la expunere și pot atinge pragul diagnostic după 6 luni. De asemenea, DSM 5 adaugă specificatorul „cu simptome disociative”, incluzând simptomele persistente de depersonalizare și derealizare; prin aceasta, DSM 5 validează posibilitatea prelungirii posttraumatice la anumite persoane a depersonalizării și derealizării peritraumatice(5).

Epidemiologia tulburării de stres posttraumatic

Toate cercetările actuale validează observațiile empirice că, deși rata de expunere la evenimente traumatice este ridicată, majoritatea persoanelor expuse la traume severe nu dezvoltă tulburare de stres posttraumatic (TSPT)(3). Datele epidemiologice legate de TSPT sunt eterogene; în funcție de populația studiată, evenimentul traumatic index și procentul de expunere la traume în populație, studiile raportează o rată a TSPT între 1% și 2% în contextul anumitor dezastre naturale și de aproape 80% la persoane violate. În SUA au fost raportate rate ale prevalenței TSPT pe toată durata vieții între 5% și 11% în populația civilă adultă, în funcție de studiu, în contextul unor rate diferite de expunere la traume, cu rate mai ridicate la femei(5,10). Un studiu populațional australian a raportat o prevalență a TSPT de 1,2% pe an într-o populație civilă(11). În populație militară, s-a raportat o prevalență a TSPT pe întreaga durată a vieții de 30,9% la bărbați și 26,9% la femei (veterani ai Războiului din Vietnam)(12), iar alte studii pe populații militare din SUA, Marea Britanie sau Australia indică o prevalență a TSPT între 4% și 20%(10,13,14).

Riscul crescut de TSPT a fost identificat la civili expuși violului, amenințării cu o armă, captivității, genocidului, torturii și războiului. Expunerea la un dezastru natural sau accidente generează un risc redus de TSPT(5,15). Într-un lot de militari americani, violul și implicarea directă în operațiuni militare au generat un risc crescut de TSPT, în timp ce a fi amenințat cu o armă sau atacat a generat niveluri reduse de TSPT(13).

La majoritatea persoanelor care întrunesc criteriile de TSPT s-a documentat o asociere de tulburări psihice comorbide anterioare, concomitente sau succedând debutului TSPT, printre cele mai frecvente fiind tulburarea depresivă, tulburări legate de utilizarea de substanțe și tulburări anxioase(3,5). Epuizarea resurselor adaptative în cadrul răspunsului neurobiologic la stres a fost citată ca mecanism etiopatogenetic comun în TSPT și depresie; „automedicația”, ca mecanism dezadaptativ de coping la traumă, poate explica dezvoltarea tulburărilor legate de consumul de substanțe în contextul TSPT(7). Reexperiențierile intruzive din cadrul TSPT pot atinge intensitatea diagnostică a tulburării obsesiv-compulsive; fenomenele de evitare pot fi ori circumscrise și intense, întrunind criteriile de fobie specifică sau socială, ori pervazive, întrunind criteriile de anxietate generalizată; hiperreactivitatea psihofiziologică legată de stimuli simbolizând trauma poate satisface criteriile pentru tulburarea de panică(16).

Evaluarea persoanelor expuse la traume potențial generatoare de tulburare de stres posttraumatic

Asigurarea serviciilor medicale, psihologice și sociale de urgență și a unei intervenții complexe care să minimizeze sechelele și dizabilitățile somatice și să optimizeze funcționarea socială și ocupațională este crucială după expunerea la evenimente traumatizante. Cu toate acestea, evaluarea impactului psihologic al acestor traume este adesea insuficientă, deși formarea personalului din unitățile care evaluează persoanele expuse evoluează spre paradigma „trauma-informed practice”, cu accent pe evaluarea și managementul multidisciplinar al impactului biologic, psihologic și social al expunerii la traume(17).

Unii autori au sugerat că o abordare a traumei orientată pe patologie poate conduce la supradiagnosticarea TSPT. Pe de altă parte, evaluarea impactului psihologic al traumei e indicat să se implementeze ținând cont de balanța cost-eficiență a serviciilor medico-sociale și să conducă la intervenții bazate pe evidențe, prompte, eficiente, adaptate, integrate și continue, pe care sistemul să fie capabil să le furnizeze persoanelor identificate ca vulnerabile(18).

Evaluarea de rutină a impactului psihologic la toți cei expuși traumelor severe nu este nici bazată pe evidențe, nici cost-eficientă. Screeningul pentru TSPT al tuturor pacienților care primesc îngrijiri medicale după expunerea la traume, chiar dacă e justificat în anumite contexte, este grevat de o serie de limite legate de resurse și priorități(19). Alte obstacole în evaluare țin de eterogenitatea evenimentelor traumatice și a tiparelor de răspuns la traumă, de numărul de persoane afectate, dispersia geografică, prioritatea asigurării îngrijirilor medicale de urgență și a intervenției în criză anterior oricărei măsuri de screening și prevenție în domeniul TSPT, de accesul dificil la servicii de management integrat al expunerii la traumă și de dificultățile în urmărirea prospectivă a persoanelor expuse la evenimente traumatice(1,3,19).

Intensitatea și durata simptomelor TSPT, scalele de evaluare generală a psihopatologiei, factorii sociodemografici asociați cu risc crescut pentru TSPT pot fi încorporate în proceduri de screening pentru a crește eficiența evaluării(20). Totuși, nu există până în prezent un instrument de screening unic și eficient care să conțină toate aceste elemente, deoarece anumiți factori de risc sunt dificil de evaluat, iar alții sunt specifici tipului de traumă sau populației evaluate(19).

Instrumentele de screening scurte, simple, facil de administrat, cu numărul minim de itemi necesari, acceptabile pentru respondenți, flexibile pentru diverse populații, tipuri și durate de expunere la traumă, sunt ideale în contexte (de asistență medicală primară și nu numai) în care personalul nu are pregătire de specialitate psihologică, dar serviciile psihologice sunt accesibile persoanelor potențial afectate(21). Dezvoltarea unor instrumente de screening care pot fi utilizate și de alți specialiști în afara psihiatrilor sau psihologilor este esențială în identificarea precoce a persoanelor expuse la traume care necesită evaluări suplimentare și intervenții specifice(22). Chestionarele de autoevaluare care-i exclud eficient pe cei care nu au TSPT, facil de completat de personalul medical fără pregătire psihiatrică sau psihologică, par cea mai de succes soluție în acest context(23).

În contextul clinic real, aplicarea unui instrument unic și scurt de screening este doar prima etapă în algoritmul de diagnostic și intervenție în domeniul TSPT; dacă instrumentul de screening este selectat pentru a se mula pe nevoile specifice ale populației-țintă și este dublat de evaluarea factorilor de risc și reziliență, resursele umane, materiale și de timp necesare managementului expunerii la traumă vor fi canalizate eficient spre pacienții cu risc crescut de a dezvolta TSPT(20,21,22,23). Procedurile de evaluare trebuie să țină cont de nivelul de disconfort psihologic adăugat persoanei evaluate și de costurile suplimentare pe care le presupun evaluarea și îndrumarea către serviciile adecvate(19).

Comportamentele suicidare sunt complicații severe, evitabile și încă insuficient gestionate ale expunerii la traume, care cresc impactul individual și costul social asociate evenimentelor traumatizante(24). Având în vedere că doar o mică parte a persoanelor expuse la evenimente traumatizante generatoare de TSPT vor dezvolta comportament suicidar, înțelegerea contextului de viață în care evoluează persoana după traumă poate fi un indicator valoros pentru prevenirea acestuia(25,26). Pe de altă parte, există similitudini între tiparele de răspuns afectiv și cognitiv asociate cu expunerea la traume („amorțire” afectivă, lipsă de resurse percepută, îngustarea orizontului cognitiv și a proiecției în viitor)(27) și cele asociate cu riscul suicidar (disperare, neajutorare, constricție cognitivă)(28). Mai mult, riscul suicidar posttraumatic se poate asocia și cu simptome psihiatrice subclinice(3).

Alocarea eficientă a resurselor în managementul expunerii la traume necesită o identificare mai eficientă a persoanelor cu risc suicidar posttraumatic(24). Cu toate acestea, evaluarea ideației și comportamentelor suicidare la persoanele expuse traumelor este grevată de o serie de obstacole. Unele obstacole țin de contextul și consecințele evenimentului traumatic(29). Mai mult, există dovezi că, dacă abordăm în asistența primară persoanele expuse la traume ca pacienți, putem împiedica mobilizarea resurselor individuale de reziliență și procesul de creștere posttraumatică – „posttraumatic growth”(30). Dacă abordăm riscul suicidar posttraumatic asociindu-l cu o tulburare psihică specifică, pierdem din vedere factorii individuali de protecție împotriva suicidului posttraumatic(1).

În concluzie, o abordare bio-psiho-socială a expunerii la traume facilitează înțelegerea mecanismelor psihopatologice care stau la baza răspunsului posttraumatic, precum și a obiectivelor intervenției, dezvoltând o rețea de servicii de complexe, integrate și flexibile, care să asigure promptitudinea, eficiența și continuitatea managementului traumei(16). Evaluarea activă prin scale scurte a riscului suicidar(31) și a motivelor de a rămâne în viață(32) nu generează ideație sau comportamente suicidare(33), iar sincronizarea responsabilă a acesteia în contextul evaluării mai ample și individualizate a resurselor și vulnerabilităților posttraumatice contribuie la identificarea eficientă a persoanelor la risc și a etapelor în care gestionarea riscului suicidar devine o prioritate a managementului expunerii la traumă(25,34,35). Cercetările actuale în domeniul TSPT își validează utilitatea și investiția de resurse doar dacă vor conduce la servicii mai eficient adaptate nevoilor persoanelor expuse la evenimente traumatice(36).  

Bibliografie

  1. Benedek DM, Ursano, RJ. Posttraumatic stress disorder: from phenomenology to clinical practice. Focus 2009;7(2):160-175.
  2. Bisson JI. Post-traumatic stress disorder. Occupational Medicine 2007;57:399–403.
  3. Nemeroff CB, Brenner JD, Foa EB, Mayberg HS, North CS, Stein MB. Posttraumatic stress disorder – a state-of-the-science review. J Psychiatr Res 2006;40:709-29.
  4. Kay J, Tasman A. Essentials of psychiatry. John Wiley & Sons Ltd: Chichester (GB); 2006.
  5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Association: Washington (DC); 2013.
  6. Masten AS, Obradovic J. Disaster preparation and recovery: lessons from research on resilience in human development. Ecology and Society 2008;13(1):9.
  7. Yehuda R, LeDoux J. Response variation following trauma: a translational neuroscience approach to understanding PTSD. Neuron. 2007 Oct 4;56(1):19-32.
  8. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization 1992.
  9. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. American Psychiatric Association: Washington (DC); 2000.
  10. Breslau N. The Epidemiology of Trauma, PTSD, and Other Posttrauma Disorders. Trauma, Violence, & Abuse 2009;10:198-210.
  11. Creamer M, Burgess P, McFarlane AC. Post-traumatic stress disorder: Findings from the Australian National Survey of Mental Health and Well-being. Psychological Medicine 2001;31:1237–1247.
  12. Kulka RA, Schlenger WE, Fairbank JA, Hough RL, Jordan BK, Marmar CR, et al. Trauma and the Vietnam War generation: Report of findings from the National Vietnam Veterans Readjustment Study. Brunner/Mazel: New York (NY); 1990.
  13. Porter B, Bonanno GA, Frasco MA, Dursa EK, Boyko EJ. Prospective post-traumatic stress disorder symptom trajectories in active duty and separated military personnel. J Psychiatr Res. 2017 Jun;89:55-64.
  14. Hoge CW, Castro CA, Messer SC, McGurk D, Cotting DI, Koffman RL. Combat duty in Iraq and Afghanistan, mental health problems and barriers to care. New England Journal of Medicine 2004;351:13–22.
  15. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry 2005;62(6):593-602.
  16. Konner M. Trauma, adaptation and resilience: a cross-cultural and evolutionary perspective. In Kirmayer LJ, Lemelson R, Barad M, editors. Understanding trauma. Integrating biological, clinical and cultural perspectives. New York (NY): Cambridge University Press; 2007. p. 300-338.
  17. Clapp JD, Masci J, Bennett SA, Beck JG. Physical and psychosocial functioning following motor vehicle trauma: relationships with chronic pain, posttraumatic stress, and medication use. European Journal of Pain 2010;14(4):418-425.
  18. Meredith LS, Eisenman DP, Green BL, Basurto-Dávila R, Cassells A, Tobin J. System factors affect the recognition and management of posttraumatic stress disorder by primary care clinicians. Med Care. 2009 Jun;47(6):686-94.
  19. Brewin CR. Systematic Review of Screening Instruments for Adults at Risk of PTSD. Journal of Traumatic Stress 2005;18(1):53-62.
  20. Wisco BE, Marx BP, Keane TM. Screening, diagnosis, and treatment of post-traumatic stress disorder. Military Medicine 2012;177(8 Suppl):7-13.
  21. Steel JL, Dunlavy AC, Stillman J, Pape HC. Measuring depression and PTSD after trauma: common scales and checklists. Injury. 2011 Mar;42(3):288-300.
  22. Fullerton CS, Ursano RJ, Epstein RS, Crowley B, Vance KL, Craig KJ, et al. Measurement of posttraumatic stress disorder in community samples. Nordic Journal of Psychiatry 2000; 54:5-12.
  23. Brewin CR, Rose S, Andrews B, Green J, Tata P, McEvedy C, et al. A brief screening instrument for posttraumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry 2002;181:158-162.
  24. Bush NE, Skopp NA, McCann R, Luxton DD. Posttraumatic growth as protection against suicidal ideation after deployment and combat exposure. Mil Med. 2011;176(11):1215-22.
  25. Krysinska K, Lester D. Post-traumatic stress disorder and suicide risk: a systematic review. Arch Suicide Res. 2010;14(1):1-23.
  26. Stein DJ, Chiu WT, Hwang I, Kessler RC, Sampson N, Alonso J, et al. Cross-national analysis of the associations between traumatic events and suicidal behavior: findings from the WHO World Mental Health Surveys. PLoS One. 2010 May 13;5(5):e10574.
  27. Walter S, Leissner N, Jerg-Bretzke L, Hrabal V, Traue HC. Pain and emotional processing in psychological trauma. Psychiatr Danub. 2010;22(3):465-70.
  28. Orbach I, Mikulincer M, Gilboa-Schechtman E, Sirota P. Mental pain and its relationship to suicidality and life meaning. Suicide Life Threat Behav. 2003;33(3):231-41.
  29. Clay FJ, Collie A, McClure RJ. Information interventions for recovery following vehicle-related trauma to persons of working age: a systematic review of the literature. J Rehabil Med. 2012;44(7):521-33.
  30. Howell A. The Demise of PTSD: From Governing through Trauma to Governing Resilience. Alternatives: Global, Local, Political. 2012;37(3):214-226.
  31. Paykel ES, Myers JK, Lindenthal JJ, Tanner J. Suicidal Feelings in the General Population: A Prevalence Study. BJPsych. 1974;124:460-469.
  32. Linehan MM, Goodstein JL, Nielsen SL, Chiles JA. Reasons for staying alive when you are thinking of killing yourself: The Reasons for Living Inventory. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1983;51(2):276–286.
  33. Mathias CW, Michael Furr R, Sheftall AH, Hill-Kapturczak N, Crum P, Dougherty DM. What’s the harm in asking about suicidal ideation? Suicide Life Threat Behav. 2012;42(3):341-51.
  34. Cosman D. Psihologie medicală. Editura Polirom: Iași; 2010.
  35. Herța DC, Brîndaș P, Trifu R, Cozman D. Risk and resilience factors of persons exposed to accidents. Clujul Med. 2016;89(2):257-66.
  36. Shalev AY. PTSD: A Disorder of Recovery? In Kirmayer LJ, Lemelson R, Barad M, editors. Understanding trauma. Integrating biological, clinical and cultural perspectives. New York (NY): Cambridge University Press; 2007. p. 207-223.

Articole din ediţiile anterioare

FOCUS - UTILIZAREA SUBSTANŢELOR PSIHOACTIVE | Ediţia 4 59 / 2019

Canabidiolul – zeci de ani de cercetare şi utilizările clinice actuale

Valentin Rădoi, Gabriel Cicu

Deşi majoritatea cercetărilor referitoare la canabis s-au concentrat asupra delta-9-trans-tetrahidrocanabinolului (THC), recent alte componente ale...

15 noiembrie 2019
PREZENTARE DE CAZ | Ediţia 3 50 / 2017

Implicaţiile traumei în dezvoltarea psihozei

Ionela A. Bota, Monica A. Bilca, Istvan Z. Szasz, Alexandra A. Bota, Aurel Nireştean

Interesul asupra raporturilor dintre trauma din copilărie și adolescență și sănătatea mintală a crescut considerabil în ultimii ani. Este cunoscut ...

15 noiembrie 2017