Anorexie nervoasă sau fobie specifică de înecare?

Date de identificare

Nume: M.A.

Vârsta: 19 ani

Sex: feminin

Ocupaţia: studentă la o facultate privată din Bucureşti, cu profil de control al alimentaţiei, în anul I

Status marital: necăsătorită

Perioada internării: 11.03.2016 – 25.03.2016

Motivele internării

Pacienta se prezintă la Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia“, însoţită de ambii părinţi, foarte îngrijoraţi, pentru o simptomatologie constând în tulburări de alimentaţie, respectiv imposibilitatea de a înghiţi alimente solide şi semilichide, iniţial sporadic, apoi constant după ora 15.00, stare de tristeţe accentuată, de teamă persistentă că s-ar putea îneca în timpul mesei şi dificultate de a adormi.

La camera de gardă prezintă uşoară nelinişte psihomotorie, dispoziţie tristă, anxietate bazală difuză, iritabilitate şi acuză dificultăţi de înghiţire, simptomatologie declanşată în urmă cu două luni, în context reactiv după mediatizarea incendiului din clubul „Colectiv“ şi agravată brusc în urma unui episod în care a avut senzaţia că se îneacă, cu aproximativ trei săptămâni înaintea internării actuale.

Antecedente heredocolaterale: incertă (o rudă – sora bunicii paterne – s-a sinucis la 20 de ani din cauza unei sarcini, în condiţiile în care aceasta nu era căsătorită).

Antecedente personale fiziologice – menarhă la 18 ani, în urma unui tratament cu estrogeni.

Istoric personal

Din relatările pacientei şi ale părinţilor aflăm că provine dintr-o familie organizată, destul de protectivă, cu doi copii (are un frate mai mic cu doi ani şi jumătate). Locuieşte singură, într-o garsonieră închiriată, vizitându-şi frecvent familia (săptămânal), domiciliată în alt judeţ. Mama este de profesie contabilă, dispusă să facă toate eforturile pentru copiii ei, hiperprotectivă, cu trăsături de personalitate de tip dependent şi conversiv, aflându-se într-o aparentă competiţie cu fiica pentru atenţia soţului. Tatăl este de profesie economist, actualmente ocupă funcţia de primar într-o comună adiacentă municipiului şi reprezintă figura de autoritate a familiei, un model de urmat pentru fiică. Tatăl este implicat în viaţa fiicei, cu care desfăşoară diverse activităţi: coordonează împreună echipa sportivă a comunei, gătesc împreună, numai ei doi. Mama, în schimb, subliniază permanent eforturile făcute de familie pentru binele ei („am făcut credit la bancă să-i luăm telefon nou“, „tatăl ei s-a trezit de la 5 dimineaţă ca să-i facă mâncare, iar ea nici n-a vrut să mănânce“). Relaţia cu fratele este de tip competitiv, atenţia din partea părinţilor fiind orientată preponderent către fiică, aceasta fiind considerată dintotdeauna un copil mai fragil fizic („a fost un copil mic, născută prematur, la aproape 7 luni, prin cezariană, era normal să am mai multă grijă de ea“).

Pacienta afirmă că are o fire sociabilă, leagă cu uşurinţă relaţii de prietenie, dar este uşor impresionată de evenimente cu încărcătură afectivă negativă. Afirmă că nu a avut nici o relaţie cu vreun băiat, în pofida faptului că preferă compania băieţilor. Cele mai mari pasiuni ale ei sunt fotbalul şi gătitul (afirmă că îi place să gătească pentru alţii, chiar şi când nu poate mânca), pasiuni ce îi ocupă majoritatea timpului liber şi în jurul cărora îşi plănuieşte viitorul: urmează să apară la o emisiune sportivă difuzată de un post local şi visează să-şi deschidă un restaurant cu ajutorul tatălui sau. Înclinaţia către domeniul alimentar o are încă din liceu, având în vedere că a urmat un liceu cu profil economic-alimentar. Consideră că are greutatea potrivită (45 kg) înălţimii sale (1,67 m), dar că ar putea să se mai îngraşe puţin. Neagă dorinţa de a pierde în greutate sau tulburări de percepţie ale imaginii corporale sau comportamente de autoprovocare a vărsăturii („nu vreau să slăbesc, îmi dau seama că sunt slabă, dar pur şi simplu nu pot mânca; ar fi bine să mă mai îngraş puţin, să se uite şi băieţii la mine. Mie mi-e foame, aş mânca continuu mămăliguţă cu brânză, de exemplu, dar nu pot, mi-e frică să nu mă înec!“). De aceea, afirmă că preferă mâncărurile semisolide – piure de cartofi, pui tocat, supe, ciocolată caldă; evită alimentele solide, „tari“. Mama pacientei susţine că o surprinde frecvent calculând numărul de calorii conţinut de alimentele consumate, aceasta motivând că o face din curiozitate, având în vedere că studiază la facultate exact acest domeniu.

Istoricul afecţiunii

Pacienta a dezvoltat fobia de înecare cu oase la vârsta de 7-8 ani, când a început să nu mai mănânce carne de pui şi peşte, deşi nici un eveniment nu a fost identificat drept declanşator. Fobia s-a manifestat intermitent până la vârsta de 17 ani, când a luat o formă paroxistică prin autosugestie la pomana bunicului său, la vederea unei femei care s-a înecat cu mâncare în timpul mesei, fiind salvată de persoanele din jur, din acest moment dezvoltând ruminaţii anxioase centrate pe teama de a se îneca. Pacienta a acuzat treptat imposibilitate de a înghiţi alimente solide şi, ulterior, alimente pasate sau lichide, cu pierdere în greutate de aproximativ 10 kg în decurs de două luni. După numeroase prezentări la Unitatea de Primiri Urgenţe din Spitalul Judeţean pentru senzaţie acută de înecare şi unde a primit de fiecare dată tratament simptomatic (calciu gluconic i.v.) şi hidratare (PEV glucoză 5%), familia pacientei a hotărât să urmeze sfatul medicilor şi să o interneze la Institutul Clinic Fundeni, secţia Gastroenterologie. Aici a fost amănunţit investigată (ecografie abdominală, endoscopie digestivă superioară, examen ORL, examen cardiologic, examen neurologic, IRM cerebral, consult endocrinologic). Rezultatele investigaţiilor s-au încadrat în limitele normalului, excluzându‑se astfel o cauză organică. Din acest motiv a fost transferată în Clinica de Psihiatrie pediatrică a Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia“, unde a stat internată 7 zile; a urmat tratament cu sertralină soluție orală 40 mg/zi şi risperidonă sol. orală 1 mg/zi, cu evoluţie rapid favorabilă, pacienta reluându-şi alimentarea normală încă din prima zi de tratament. La trei zile după externare, pacienta s-a prezentat din nou la camera de gardă a Spitalului Judeţean pentru aceleaşi simptome, respectiv imposibilitatea de a se alimenta, frică de a înghiţi alimente, fiind internată timp de 12 zile în Secţia de Psihiatrie pediatrică a Spitalului Judeţean; i s-a prescris sertralină soluţie orală 40 mg/zi şi olanzapină capsule orodispersabile 20 mg/zi, cu scădere progresivă a dozelor până la 7,5 mg/zi. Pacienta a urmat acest tratament timp de un an, timp în care a reuşit să se alimenteze normal, să recupereze greutatea pierdută şi să-şi reia studiile, promovând examenul de Bacalaureat în ciuda întreruperilor cauzate de internări.

Examen somatic – în limite normale, cu excepţia unor fine leziuni şi cicatrice palide la nivelul braţelor şi al gâtului, posibil autoprovocate, faţă de care pacienta are o atitudine evitantă.

Examinări paraclinice

Hemoleucogramă, biochimie, prolactină - în limite normale.

VSH=17 mm/1h (interval de referinţă 6-13 mm/1 h).

funcţia tiroidiană: T4=4,8 µg/dl (interval de referinţă: 4,9-11 µg/dl), restul valorilor (TSH, fT3 - în limite normale).

Examinări psihologice

S-au efectuat două examinări psihologice în timpul internării:

1. Pacienta a fost investigată cu următoarele instrumente: interviul SCID-II pentru tulburări de personalitate (criterii DSM-IV-R), inventarul de tulburări alimentare E.D.I. (Garner, Olmstead, Polivy), interviul FIGS (Family Interview for Genetic Studies, NIMH, 1992); interviul SCID-I (DSM-V) (First, 2014). Informaţia a fost furnizată atât de pacientă, cât şi de mama sa.

Atât din inventarul EDI, cât şi din interviul SCID-I al pacientei şi al mamei rezultă că tulburarea percepţiei imaginii corporale şi dorinţa de a slăbi din cauza distorsiunii percepţiei corporale (criterii esenţiale pentru diagnosticul de anorexie) nu au fost prezente niciodată, nici în urmă cu trei ani, nici la internarea actuală din 2016. Scoruri EDI: TH (drive for thinness) = 3; scor BD (body dissatisfaction) = 0.

Absenţa distorsiunii imaginii corporale a fost consemnată şi în foaia de observaţie din 2016.

Pacienta a avut o întârziere mare în apariţia ciclului, care a venit la vârsta de 17 ani în urma tratamentului cu estrogeni. Această caracteristică a moştenit-o de la mama sa, care a avut ciclu tot la 17 ani. Nu a fost o întârziere a ciclului din cauza scăderii greutăţii corporale.

În schimb, pacienta recunoaşte momente de mâncat impulsiv cantităţi mari în ultimii trei ani, după instituirea tratamentului psihotrop. Sub tratament cu olanzapină s-a îngrăşat 5 kg într-o singură lună (de la 45 kg la 50 kg; cântărire în compartimentul nostru). Are 1,62 m înălţime. În prezent mănâncă mulţi carbohidraţi, în special ciocolată. A mâncat 6 luni numai cantităţi mari de mămăliguţă cu brânză.

Structura de personalitate: Pacienta prezintă o tulburare de personalitate de tip demonstrativ exprimată prin următoarele trăsături:

• dorinţa de a fi în centrul atenţiei; este dominatoare în relaţiile cu cei apropiaţi;
• este instabilă emoţional şi în relaţiile sociale (dezvoltă stări de anxietate paroxistică declanşate prin sugestie; tot în context de anxietate a apărut şi refuzul alimentar din 2013);
• este foarte sugestibilă (o perioadă mai îndelungată s-a temut de deochi pentru că a auzit că a fost cineva deocheat; după incendiul de la Colectiv nu a mai vrut să stea singură la Bucureşti şi şi-a obligat părinţii să-i aducă pe cineva să stea cu ea);
• este cochetă în mod provocator;
• comportamente excesive, care au devenit pregnante în ultimii ani (face cumpărături excesive de articole alimentare sau de îmbrăcăminte, ca să fie mereu la ultima modă; a avut o perioadă când a mâncat excesiv şi monoton, fără a se teme de îngrăşare);
• este foarte volubilă, comunicativă, activă şi dornică de societate;
• prezintă şi tendinţe obsesionale oscilante în timp (calculează caloriile din alimente; o obsedează evenimente care nu au legătură directă cu ea). (Este drept că a făcut liceul de alimentaţie publică, liceu urmat de mai multe persoane din familie.)
• intensitatea instabilităţii emoţionale şi a comportamentelor excesive nu sunt suficiente pentru argumentarea unei tulburări de personalitate de tip borderline.

2. Examenul psihometric indică o eficiență cognitivă la nivelul normalului superior (W.A.I.S.: IQ=118); în planul mnezic şi prosexic se constată o uşoară scădere performanţială ce afectează preponderent funcţia de fixare şi capacitatea de concentrare a atenţiei; aspectul curbei activităţii denotă o uşoară fatigabilitate. Personalitate cu accentuate tendinţe de dependenţă şi instabilitate emoţională. Chestionarul W-M prezintă cote patologice în factorii: depresie şi hipocondrie, anxietate, instabilitate şi tendinţe obsesivo-fobice.

Proiectiv (Rorschach, Szondi, Luscher), se remarcă anxietatea bazală intensă, posibile probleme de identitate de gen, mecanismele defensive predilecte: refularea, proiecţia şi negarea trebuinţelor de dependenţă, având ca efect secundar obnubilarea capacităţii de introspecţie.

Examen psihic la internare

Observaţii: Pacientă în ţinută de spital, îngrijită, igienă corespunzătoare. Liniştită, conştientă, cooperantă, OTS auto şi allopsihic. Contact psihovizual uşor de stabilit şi menţinut pe durata interviului.

Memorie: Fără tulburări mnezice decelabile.

Atenţie: Hiperprosexie voluntară, fără tulburări mnezice decelabile la momentul examinării.

Percepţie: Neagă tulburări de percepţie a propriului corp: „Nu vreau să slăbesc, îmi dau seama că sunt prea slabă, dar pur şi simplu nu pot mânca.“ Neagă tulburări calitative de percepţie de intensitate psihotică la momentul examinării.

Gândire: Ritm şi flux ideoverbal accelerate, presiunea vorbirii, tahipsihie. Discurs spontan prezent, centrat pe problemele de sănătate, uşor circumstanţial; idei dominante în care predomină frica de moarte: „Mi-e frică să nu mă înec, de aceea simt că nu pot înghiţi mâncare solidă, iar după ora 15.00-16.00 nu pot să mai mănânc nimic, pot să beau apă, în trecut nici apă nu beam.“

Dispoziţie: Anxietate marcată.

Instincte: Apetit alimentar mult diminuat. Fără ideaţie autolitică. Sexualitate: menarhă întârziată, fără relaţii intime până la data internării şi nu pare preocupată de acest aspect.

Ritm nictemeral: Insomnii de trezire.

Conştiinţa bolii: Consideră că suferă de o tulburare psihică, respectiv anorexie.

Randament util (academic şi familial): Păstrat; în plan social: fără integrare într-un grup de prieteni.

Diagnosticul pozitiv: Coroborând datele clinice şi paraclinice, diagnosticul pozitiv, conform DSM-IV-TR, este de fobie specifică de înecare, grefată pe o structură de personalitate de tip histrionic.

Susţinerea diagnosticului pozitiv conform DSM IV-TR

• Criteriul A: Frică marcată, persistentă şi excesivă, declanşată de anticiparea că s-ar putea îneca (muri) dacă ar consuma alimente solide şi, uneori, lichide.
• Criteriul B: Pacienta a prezentat pe durata internării (şi înaintea internării şi iniţierii tratamentului) atacuri de panică după expunerea la stimulul fobic.
• Criteriul C: Pacienta recunoaşte că frica de a se îneca este excesivă.
• Criteriul D: Situaţia fobică a fost evitată (nu mânca alimente solide – în trecut, chiar şi lichide - după ora 15.00; de la vârsta de 7 ani, a încetat să consume carne de pui şi pește de teama că s-ar putea îneca cu oase).
• Criteriul E: Tulburarea interferează cu funcţionarea socială; pacienta nu are un grup de prieteni, nu a avut relaţii intime.
• Criteriul F: Tulburarea s-a dezvoltat de la vârsta de 7 ani prin fobie de înecare cu oase (încetând să mai consume carne de pui şi peşte), cu evoluţie intermitentă până la vârsta de 17 ani, când a avut prima internare psihiatrică.
• Criteriul G: Tulburarea nu este mai bine explicată de fobia socială (nu prezintă teama de a fi observată de alte persoane în timp ce mănâncă), de tulburarea obsesiv-compulsivă (nu prezintă obsesii sau compulsii), tulburarea posttraumatică de stres, anorexia nervoasă sau de bulimia nervoasă.

Diagnostic diferenţial

1. Anorexia nervoasă: Refuzul de a‑și menţine greutatea normală minimă pentru vârsta şi înălţimea sa, asociată cu o frică intensă de a nu lua în greutate sau de a deveni grasă, chiar dacă este subponderală (cu limitări dietetice drastice, autoimpuse) şi perturbarea modului în care este percepută greutatea sau conformaţia corpului propriu; în acest caz, examinarea clinică psihiatrică şi examinările psihologice au exclus această tulburare.

2. Tulburarea de somatizare: Un istoric de multiple acuze somatice (cu cel puţin patru simptome algice, două simptome gastrointestinale, un simptom sexual şi un simptom pseudoneurologic), începând înainte de vârsta de 30 de ani, care se manifestă o perioadă de mulţi ani şi care au drept rezultat solicitarea tratamentului sau o deteriorare semnificativă în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare şi care nu pot fi explicate complet de o condiţie medicală generală cunoscută ori de efectele directe ale unei substanţe; pacienta nu întruneşte toate criteriile necesare pentru diagnostic.

3. Tulburarea conversivă sau disociativă de origine psihogenă, cu manifestări somatice diverse, prin tulburări ale funcţiilor fizice, care se află, în mod normal, sub control voluntar ca şi pierderea senzaţiilor. Pierderea funcţiilor este o expresie dovedită a conflictelor şi necesităţilor emoţionale.

4. Tulburarea hipocondriacă: preocupare în legătură cu faptul că ar avea sau chiar ideea că are o maladie severă, bazată pe interpretarea eronată a simptomelor corporale, preocupare ce persistă în pofida evaluării medicale corespunzătoare şi a asigurării de contrariu; convingerea nu este de intensitate delirantă (ca în tulburarea delirantă, de tip somatic) şi nu este limitată la o preocupare circumscrisă la aspect (ca în tulburarea dismorfică corporală); pacienta nu are convingerea patologică că suferă de o afecţiune gravă, ci prezintă teamă de înecare (de a muri).

5. Tulburarea obsesiv-compulsivă: prezenţa obsesiilor (idei, imagini, ruminaţii, impulsuri, gânduri) recurente intruzive sau a compulsiilor (patternuri repetitive de comportament pe care persoana se simte nevoită să le efectueze ca răspuns la o obsesie), care cauzează suferinţă marcată şi consumă mult timp; anxietatea apare la încercarea de a rezista obsesiilor/compulsiilor; în acest caz, pacienta are tendinţe obsesionale, fiind surprinsă frecvent numărând caloriile conţinute de alimente, aceste preocupări fiind explicate de o curiozitate având în vedere că studiază la facultate exact acest domeniu, dar şi pentru că a absolvit liceul de alimentaţie publică, liceu urmat de mai multe persoane din familie.

6. Alte tulburări anxioase: afecţiunea pacientei nu este mai bine explicată de fobia socială (frică iraţională de situaţii publice, printre care şi evitarea de a mânca într-un loc public, ce are la bază temerile în legătură cu aprecierile negative din partea celorlalţi, nu o teamă de sufocare/înecare), de tulburarea posttraumatică de stres (experienţa unui eveniment traumatizant, retrăit persistent prin rememorări dureroase recurente şi intruzive ale evenimentului – imagini, gânduri, percepţii, vise tulburătoare recurente ale evenimentului şi sentimentul că evenimentul traumatic s-ar putea repeta; în acest caz, simptomatologia nu a debutat după un eveniment stresant extraordinar, nu retrăieşte evenimentul în vis sau în gânduri şi nu prezintă flashback-uri).

7. Condiţii medicale generale şi consumul de substanţe: infirmate de anamneză, examen clinic şi examinări paraclinice.

8. Tulburare factică: pacienta nu produce deliberat simptome cu scopul de a-şi asuma rolul de bolnav.

9. Simularea: pacienta nu produce voluntar simptomele, în vederea înfăptuirii unui scop.

Tratament:

1. Tratament farmacologic:

• al episodului actual
• de întreţinere şi prevenire

2. Psihoterapie

Tratamentul episodului actual

În primele trei zile ale internării a urmat tratament cu: quetiapină 100 mg, escitalopram 5 mg şi lorazepam 1,5 mg/zi; pacienta a fost liniştită, cooperantă, a prezentat perioade de anxietate şi a acuzat în permanenţă dificultăţi la înghiţire, inclusiv la administrarea tratamentului.

În a patra zi a internării s-a solicitat camera de gardă. La consultul efectuat în camera de gardă, pacienta era conştientă, cooperantă, cu acuze somatoforme multiple, afirmând: „Am ieşit afară şi am simţit o moleşeală în picioare şi înţepături în tot corpul. Cred că am făcut atac de panică“. S-au administrat lorazepam 1 mg şi acid valproic şi săruri 300 mg.

În a șasea zi a internării, pacienta a devenit neliniştită, acuzând imposibilitatea de a înghiţi lichide şi tratamentul per os, solicitând insistent administrare de tratament perfuzabil sau injectabil i.m.; afirmativ, în cursul nopţii anterioare, a prezentat o stare de nelinişte, cu parestezii ale membrelor superioare: „M-am trezit pe la 1 noaptea şi cred că am făcut atac de panică, tremuram şi aveam înţepături. Apoi am adormit şi m-am trezit dimineaţă. M-am simţit foarte bine cu Zyprexa timp de 1 an“. La acest moment persistă imposibilitatea de a înghiţi alimente solide.

Se decide schimbarea schemei terapeutice, cu excluderea quetiapinei şi introducerea olanzapinei sub formă injectabilă, 1 fiolă/zi, timp de 3 zile, cu creşterea escitalopramului la doză de 10 mg şi menţinerea lorazepamului.

Pe durata administrării olanzapinei în formă injectabilă, pacienta a fost liniştită, nu a mai prezentat perioade de anxietate, ulterior s-a decis trecerea pe olanzapină orodispersabilă, în doză de 10 mg/zi. Sub această schemă de tratament, pacienta şi-a reluat alimentaţia atât pentru lichide, cât şi pentru solide.

A fost externată la 7 zile după stabilirea schemei finale de tratament.

Ulterior externării, pacienta s-a prezentat la reevaluări periodice, menţinând starea de bine, cu un câştig ponderal de 5 kg într-o lună, declarându-se mulţumită de felul în care arată şi evoluează.

Tratament de întreţinere şi prevenire a recăderilor

Din cauza riscului ca această pacientă (cu preocupări excesive legate de alimente şi cu tendinţe obsesionale) să dezvolte o tulburare de alimentaţie, precum bulimia sau anorexia nervoasă, s-a opinat pentru reducerea, până la excludere, a medicaţiei psihotrope şi orientarea spre o formă de psihoterapie de tip cognitiv-comportamentală.

Psihoterapie

Datele din literatura de specialitate sugerează existenţa unui răspuns terapeutic eficient la terapia cognitiv-comportamentală în fobia specifică de înecare, similar altor fobii.

• Terapia comportamentală are la bază premisa că se poate produce schimbare fără dezvoltarea conştientizării psihologice a cauzelor subiacente; tehnici utilizate: reîntărirea pozitivă şi negativă, desensibilizarea sistematică, expunerea gradată, implozia (expunerea negradată), tehnici de relaxare, automonitorizarea, hipnoza.
• Terapia cognitivă se bazează pe premisa caracterului secundar al comportamentului maladaptativ faţă de distorsiunile modului în care oamenii se percep pe ei înşişi şi ale modului în care consideră că alţii îi percep pe ei; este o formă de psihoterapie cu durată scurtă, interactivă, cu efectuarea de sarcini între şedinţe, care se focalizează pe corectarea presupunerilor şi cogniţiilor distorsionate.
• Psihoterapia suportivă: această abordare implică utilizarea conceptelor psihodinamice şi a alianţei terapeutice, pentru a promova copingul adaptativ; sunt încurajate şi întărite defensele adaptative.
• Psihoterapia orientată către conştientizare: scopul este de a favoriza creşterea conştientizării de către pacientă a conflictelor psihologice care, dacă ar rămâne nerezolvate, ar continua să se manifeste prin comportament simptomatic.
• Psihanaliză: pentru identificarea eventualelor conflicte de identitate de gen.

Evoluţie

Datorită istoricului de investigaţii multiple pe care le-a efectuat pacienta până la această vârstă, rămâne o persoană la risc pentru dezvoltarea unor tulburări psihice, precum bulimia nervoasă şi tulburarea de somatizare. Pacienta ar necesita investigaţii psihologice suplimentare, cu evaluarea identităţii de gen, a unor posibile psihotraume în copilărie, de aici necesitatea unei abordări psihoterapeutice specifice.

Factori de prognostic

• pozitivi: şi-a reluat hobby-urile anterioare, având multiple activităţi în domeniul fotbalistic (prezenţa la emisiuni, interviuri); s-a prezentat şi a promovat cu succes examenele sesiunii; are planuri de viitor, referitoare la deschiderea unui restaurant şi la înscrierea la o a doua facultate.
• negativi: preocupările excesive legate de alimente, debutul fobiei în copilărie, cu evoluţie intermitentă, prezenţa tulburării de personalitate de tip histrionic, tendinţele obsesionale, posibilele probleme legate de identitatea de gen.

Particularitatea cazului

Mulţi clinicieni, la o privire mai superficială a simptomatologiei, ar fi tentaţi să diagnosticheze pacienta cu o tulburare alimentară (cum ar fi anorexia sau bulimia nervoasă) şi să iniţieze un tratament psihotrop cu neuroleptice. Această abordare ar supune pacienta la un risc mai mare de a dezvolta o tulburare alimentară, având în vedere preocupările excesive legate de alimente şi actul alimentar, precum şi profilul de reacţii adverse metabolice al majorităţii neurolepticelor (creşterea apetitului alimentar, cu câştig ponderal secundar). Astfel, s-a optat pentru excluderea treptată a neurolepticelor din schema terapeutică, cu orientarea acesteia către o formă de psihoterapie.