Dificultăţi diagnostice şi implicaţii terapeutice la un pacient cu tumoră intracraniană

1. Date generale

Nume: XY.
Sex: masculin.
Vârsta: 38 de ani.
OcupaÅ£ie actuală: nu lucrează, primeÅŸte ajutor de handicap de la vârsta de 15 ani.
Status marital: necăsătorit, nu are copii.
Modalitate de prezentare: internare voluntară, vine însoÅ£it de mamă.
Motivele internării
Pacientul se internează pentru reevaluarea clinică şi terapeutică periodică. La examinare, prezintă: uşoară nelinişte psihomotorie, iritabilitate, irascibilitate, toleranţă scăzută la frustrare şi acuză insomnii mixte, scăderea capacităţii de concentrare şi fatigabilitate.

2. Istoricul afecţiunii psihiatrice

AfecÅ£iunea a debutat în primăvara anului 2005, când pacientul a fost adus la Camera de gardă a Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia“ pentru: agitaÅ£ie psihomotorie marcantă, heteroagresivitate fizică ÅŸi verbală îndreptată mai ales împotriva familiei, dar ÅŸi a personalului medical, crize clastice, disforie, idei delirante de urmărire ÅŸi persecuÅ£ie (din afirmaÅ£iile familiei, pacientul credea că este urmărit, că are microfoane ascunse prin casă), halucinaÅ£ii auditive.  Sub tratament antipsihotic, timostabilizator ÅŸi sedativ, starea pacientului s-a ameliorat, iar evoluÅ£ia a fost favorabilă, astfel încât în următorii 2 ani nu au mai fost necesare internări la psihiatrie.
În vara anului 2007, pacientul a revenit la Camera de gardă, în urgenţă, cu o simptomatologie asemănătoare, accentuată în condiÅ£iile necomplianÅ£ei la tratament. Pe parcursul internării a fost reintrodus tratamentul: antipsihotic (amisulprid 600 mg/zi), timostabilizator (acid valproic 1200 mg/zi) ÅŸi sedativ (diazepam 20 mg/zi). Sub medicaÅ£ie, evoluÅ£ia a fost favorabilă, pacientul externându-se după o lună.
Pacientul a revenit la spital în toamna anului 2009, pentru heteroagresivitate fizică ÅŸi verbală, crize clastice, toleranţă scăzută la frustrare, inversiune afectivă faţă de mamă, necomplianţă la tratament. Această internare a durat aproximativ o lună, timp în care a fost revizuit tratamentul. Pacientul  a fost externat cu următoarea schemă terapeutică: Quetiapină XR 400 mg/zi, Levomepromazin 50 mg/zi, Clonazepam 2 mg/zi.
În primăvara anului 2010, pacientul s-a prezentat la spital pentru internare, acuzând insomnii persistente. Din afirmaÅ£iile familiei, pacientul a fost mult mai compliant la tratament după internarea din 2009, manifestările heteroagresive s-au repetat doar sporadic, mai ales în context reactiv, au fost doar verbale ÅŸi de intensitate mult scăzută. S-au accentuat însă tulburările hipnice. La acea internare, mama sa a descris o criză aparent epileptică, care nu a putut fi documentată. Pacientul s-a externat în stare ameliorată, după aproximativ 10 zile de la internare, cu următoarea schemă de tratament: Quetiapină XR 600 mg/zi, Bromazepam 6 mg/zi, Zopiclonă 7,5 mg/zi.
Următoarea internare a avut loc în vara anului 2012. Simptomatologia a fost la acel moment dominată de ideaÅ£ie de urmărire ÅŸi persecuÅ£ie, halucinaÅ£ii auditive, tendinţă de retragere socială, dispoziÅ£ie depresivă ÅŸi insomnii mixte persistente. Sub tratament antipsihotic (Risperidonă soluÅ£ie orală 4 ml/zi, Quetiapină XR 400 mg/zi), timostabilizator (acid valproic 1000 mg/zi), antidepresiv (Escitalopram 10 mg/zi) ÅŸi sedativ (Zolpidem 10 mg/zi), evoluÅ£ia a fost favorabilă.
Din 2012 ÅŸi până în prezent, pacientul nu a mai avut internări la psihiatrie, dar a fost evaluat periodic în policlinica teritorială. Din afirmaÅ£iile familiei, complianÅ£a la tratament a fost foarte bună în toată această perioadă.
Schema actuală de tratament, stabilită de medicul psihiatru din policlinică, la aproximativ 3-4 luni de la externarea din spital, este următoarea: Aripiprazol 20 mg/zi, acid valproic 1000 mg/zi, Trazodonă 150 mg/zi, Lorazepam 2 mg/zi. Din afirmaţiile pacientului, schimbarea schemei de tratament a fost motivată de reapariţia tulburărilor hipnice şi de instalarea unor mici efecte adverse de tip extrapiramidal (tremor la nivelul extremităţilor).

3. Antecedente heredocolaterale

Din afirmaÅ£iile mamei, tatăl decedat al pacientului ar fi suferit de „tulburare afectivă“, fiind în evidenÅ£a unui medic psihiatru.

4. Antecedente personale

• La vârsta de 11 ani, în urma unei crize grand mal, pacientul a fost investigat neuroimagistic ÅŸi s-a descoperit o tumoră intracraniană - tumoră de vermis (astrocitom de grad II) cu ocuparea ventriculului IV ÅŸi hidrocefalie obstructivă. În următorii 3-4 ani, au urmat o serie de intervenÅ£ii neurochirurgicale (s-a efectuat iniÅ£ial drenaj ventriculo-peritoneal unishunt, apoi rezecÅ£ia tumorii), completate cu ÅŸedinÅ£e de radioterapie. EvoluÅ£ia a fost bună, obÅ£inându-se vindecarea chirurgicală. De menÅ£ionat faptul că în această perioadă pacientul a fost diagnosticat ÅŸi cu „hepatită epidemică posttransfuzională“. Ultima intervenÅ£ie chirurgicală a avut loc în anul 1999, pentru înlăturarea derivaÅ£iei ventriculo-peritoneale. Pacientul se află sub monitorizare periodică neurochirurgicală.
• Obezitate de grad III, prin exces caloric – din afirmaÅ£iile familiei, pacientul a fost supraponderal încă din copilărie, dar creÅŸteri semnificative în greutate s-au înregistrat mai ales după vârsta de 15 ani.
• Diabet zaharat de tip 2, insulinodependent, di­agnosticat în 2011 ÅŸi aflat în prezent în tratament cu: Siofor 1000 mg 1-0-1; Mixtard 100UI/ml 18U - 0 - 10 UI subcutanat înainte de mese
• Hipertensiune arterială esenÅ£ială de grad II, diagnosticată în 2011, în prezent sub tratament cu Metoprolol 50 mg/zi.

5. Istoric familial ÅŸi personal

• NaÅŸtere prin cezariană, greutate normală la naÅŸtere, scor APGAR 8, dezvoltare normală până la vârsta de 10 ani (din afirmaÅ£iile familiei).
• Studii: 8 clase, 5 ani la ÅŸcoala ajutătoare.
• Nu a lucrat niciodată, primeÅŸte ajutor de handicap de la vârsta de 15 ani.
• LocuieÅŸte singur, la bloc, într-un apartament cu două camere. Prezintă tendinţă la izolare socială, nu are prieteni. Singurele persoane cu care interacÅ£ionează în mod obiÅŸnuit sunt mama, fratele ÅŸi familia fratelui.
• Neagă comportamente adictive (fumat, consum de alcool sau de alte substanÅ£e).
• Sprijinul familial este adecvat – relaÅ£ia cu mama este în general bună (nu au mai existat violenÅ£e în ultimii 6 ani); pe frate îl vizitează frecvent ÅŸi are o relaÅ£ie foarte bună cu el.
• Tatăl este decedat.

6. Examen clinic somatic

Obezitate de grad III, prin exces caloric, TA = 140/80 mmHg, AV = 72 bpm.

7. Examenul stării psihice prezente

Aspect general: Å£inută îngrijită de spital, igienă corespunzătoare, atitudine cooperantă. StabileÅŸte contact vizual ÅŸi verbal ÅŸi îl menÅ£ine cu relativă uÅŸurinţă. Mimica ÅŸi gestica uÅŸor hipermobile, uÅŸoară neliniÅŸte psihomotorie. Orientat temporospaÅ£ial, auto ÅŸi allopsihic. 
PercepÅ£ia: neagă tulburări de intensitate psihotică la momentul examinării. Afirmă că în trecut a avut halucinaÅ£ii auditive.
Atenţia: hipoprosexie spontană şi voluntară, scăderea capacităţii de concentrare.
Memoria: hipomnezie de fixare.
Gândirea: ritm ÅŸi flux ideoverbal încetinit, rigiditate asociativă, slabă capacitate de analiză ÅŸi sinteză. Afirmă că în trecut avea impresia că era urmărit, că îi era ascultat telefonul ÅŸi că serviciile secrete i-au pus microfoane în casă. În prezent, pare să aibă o atitudine critică faţă de aceste idei („Erau numai în mintea mea, pentru că eram bolnav“).
Dispoziţia: iritabilitate, irascibilitate, toleranţă scăzută la frustrare.
Ritm nictemeral: somn indus medicamentos.
Instinct alimentar: hiperfagie.

8. Investigaţii paraclinice

• Analize de laborator: dislipidemie mixtă, uÅŸoară hiperglicemie.
• RMN cerebral: cavitate porencefalică postoperatorie vermiano-hemisferic cerebelos dreaptă; moderată dilatare de ventricul lateral drept postderivaÅ£ie; moderată atrofie globală neconcordantă cu vârsta pacientului.
• Examen psihologic

Atenţia: scăderea severă a capacitaţii de concentrare, cu o curbă de performanţă de aspect organic; capacitatea de concentrare = 2/100.
Memoria: Wechsler Memory Scale (WMS) - capacitate mnezică foarte slabă (QM=73), capacitate de învăţare foarte slabă, performanÅ£e mai bune la proba de recunoaÅŸtere, faţă de capacitatea de învăţare ÅŸi fixare.
Gândirea: Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS)
QI global = 90 - inteligenţă medie-inferioară;
Verbal IQ (VIQ) = 95, Performance IQ (PIQ) = 84, diferenţa VIQ-PIQ este una semnificativă, ceea ce sugerează o suferinţă organică cerebrală.
Coeficient de deterioare (QD) = 26% - deteriorare cognitivă accentuată în raport cu vârsta.
Personalitatea: Chestionarul Schmiescheck evidenÅ£iază accentuarea unor trăsături: impulsivitate (50%), hipertimie (75%), ciclotimie (50%), anxietate (75%), dezechilibru emoÅ£ional (80%). 

9. Diagnostic diferenţial

Alte tulburări psihotice
Schizofrenia:
DeÅŸi cronologia evenimentelor sugerează că tulburarea psihotică este consecinÅ£a afecÅ£iunii organice, există totuÅŸi câteva argumente care ar putea indica faptul că cele două afecÅ£iuni au evoluat în paralel.  
În primul rând, este vorba despre intervalul lung de timp de la diagnosticarea ÅŸi tratarea tumorii cerebrale (1990) ÅŸi până la debutul simptomatologiei psihiatrice (2005). 
De asemenea, din istoricul personal al pacientului pot fi extrase câteva informaÅ£ii care indică o naÅŸtere dificilă, posibil cu complicaÅ£ii (naÅŸtere prin cezariană, scor APGAR=8) ÅŸi o evoluÅ£ie cognitivă deficitară (studii de 8 clase, dintre care 5 la ÅŸcoala ajutătoare) - un alt argument în favoarea diagnosticului de schizofrenie. În plus, există ÅŸi istoric familial de afecÅ£iune psihiatrică, cu toate că nu avem date clare în acest sens (tatăl decedat al pacientului ar fi suferit de „tulburare afectivă“, fiind în evidenÅ£a unui medic psihiatru). 
Pe de altă parte, pe lângă istoricul neurochirurgical al pacientului, investigaÅ£iile imagistice cerebrale ÅŸi examenul psihologic par totuÅŸi să încline balanÅ£a către o tulburare delirantă de etiologie organică.
Tulburări psihotice acute tranzitorii - episoadele au fost, în general, cu durată mai mare de o lună, cu răspuns relativ lent sub tratament ÅŸi recidivă rapidă la întreruperea medicaÅ£iei.
Tulburare delirantă indusă de substanţe - nu există istoric de consum de substanţe psihostimulante.
Tulburarea schizoafectivă - anamnestic nu a putut fi documentată o perioadă în cursul căreia să existe fie un episod depresiv major, fie un episod maniacal, ori un episod mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteriul A (DSM - IV TR) pentru schizofrenie (idei delirante, halucinaÅ£ii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat, simptome negative).
Tulburarea afectivă bipolară cu elemente psihotice - în istoricul pacientului nu au putut fi documentate episoade maniacale, hipomaniacale sau mixte ÅŸi nici episoade depresive majore.
Întârziere mintală cu tulburări de comportament - conform examinării psihologice, pacientul prezintă o deterioare cognitivă accentuată în raport cu vârsta ÅŸi inteligenţă mai degrabă spre limita inferioară a normalului (QI=90), nu o întârziere mintală. În ceea ce priveÅŸte tulburările de comportament, acestea pot fi explicate mai bine în context psihotic.
Tulburare depresivă majoră cu elemente psihotice - există elemente de depresie, dar acestea nu explică întregul tablou clinic.
Epilepsia - în istoricul pacientului, în afară de crizele iniÅ£iale de la vârsta de 10 -11 ani, care au dus în final la diagnosticarea tumorii cerebrale, nu a existat decât o singură criză, aparent epileptică, descrisă de mamă în 2010, dar insuficient documentată clinic ÅŸi paraclinic.
Recidiva tumorală - pacientul este monitorizat neurochirurgical ÅŸi nu există motive de suspiciune în privinÅ£a recidivei tumorale.

10. Diagnostic pozitiv

Axa I: Tulburare delirantă organică (293.81 DSM IV TR, F06.2 ICD 10).
Axa II: Tulburare organică de personalitate (310.1 DSM IV TR, F07.0 ICD 10).
Axa III: Status post-tumoră cerebrală de fosă posterioară (astrocitom de grad II) operată iterativ, diabet zaharat de tip 2 insulinodependent, dislipidemie mixtă, hipertensiune arterială esenţială.
Axa IV: Ajutor de handicap.
Axa V: GAFS = 40/100.

11. Evoluţie şi prognostic

Din 2012 ÅŸi până în prezent, evoluÅ£ia pacientului a fost bună, fără să mai prezinte episoade acute. 
ComplianÅ£a terapeutică a fost foarte bună, precum ÅŸi colaborarea cu medicul psihiatru din policlinica teritorială, la care merge în mod regulat pentru reevaluare clinică ÅŸi terapeutică.
Factori de prognostic pozitiv: buna aderenţă la tratament, sprijinul familial adecvat.
Factori de prognostic negativ: etiologia organică a afecÅ£iunii, prezenÅ£a atrofiei corticale globale ÅŸi a deteriorării cognitive accelerate în raport cu vârsta.

12. Tratament actual

• Aripiprazol 20 mg/zi.
• Acid valproic 1000 mg/zi.
• Trazodonă 150 mg/zi.
• Lorazepam 2 mg/zi.

13. Particularitatea cazului

• Etiologia organică a tulburării.
• Intervalul relativ lung de timp de la diagnosticarea ÅŸi tratarea tumorii cerebrale (1990) ÅŸi până la debutul simptomatologiei psihiatrice (2005).
• EvoluÅ£ia bună sub tratament, din momentul în care problemele ce Å£in de complianţă au fost depăşite.   n