PREZENTARE DE CAZ

Dificultăţi diagnostice și implicaţii terapeutice la un pacient cu tumoră intracraniană

 Diagnostic difficulties and therapeutic implications in a patient with intracranial tumor

First published: 07 martie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

This article presents the clinical case of a 38-year-old patient, admitted in the "Prof. Dr. Alexandru Obregia" Clinical Psychiatric Hospital, in the spring of 2016. The patient presents significant neurosurgical and psychiatric antecedents. The purpose of this presentation is to discuss the complex relation between the organic affection and the psychotic disorder of the patient, and the specific way in which they interwined. We also underline the importance of the therapeutic compliance and of the family support in the evolution of the disease

Keywords
organic delusional disorder, schizophrenia

Rezumat

Articolul de faţă prezintă cazul clinic al unui pacient în vârstă de 38 de ani, internat în Spitalul Clinic de Psihiatrie "Prof. Dr. Alexandru Obregia", în primăvara anului 2016. Pacientul prezintă antecedente neurochirurgicale semnificative, precum și psihiatrice. Scopul acestei prezentări este de a dezbate legătura complexă dintre afecţiunea organică a pacientului și tulburarea psihotică și măsura în care evoluţia acestora s-a întrepătruns. Se evidenţiază, totodată, importanţa complianţei terapeutice și a sprijinului familial în evoluţia afecţiunii.
Cuvinte-cheie:

1. Date generale

Nume: XY.
Sex: masculin.
Vârsta: 38 de ani.
Ocupaţie actuală: nu lucrează, primește ajutor de handicap de la vârsta de 15 ani.
Status marital: necăsătorit, nu are copii.
Modalitate de prezentare: internare voluntară, vine însoţit de mamă.
Motivele internării
Pacientul se internează pentru reevaluarea clinică și terapeutică periodică. La examinare, prezintă: ușoară neliniște psihomotorie, iritabilitate, irascibilitate, toleranţă scăzută la frustrare și acuză insomnii mixte, scăderea capacităţii de concentrare și fatigabilitate.

2. Istoricul afecţiunii psihiatrice

Afecţiunea a debutat în primăvara anului 2005, când pacientul a fost adus la Camera de gardă a Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia“ pentru: agitaţie psihomotorie marcantă, heteroagresivitate fizică și verbală îndreptată mai ales împotriva familiei, dar și a personalului medical, crize clastice, disforie, idei delirante de urmărire și persecuţie (din afirmaţiile familiei, pacientul credea că este urmărit, că are microfoane ascunse prin casă), halucinaţii auditive.  Sub tratament antipsihotic, timostabilizator și sedativ, starea pacientului s-a ameliorat, iar evoluţia a fost favorabilă, astfel încât în următorii 2 ani nu au mai fost necesare internări la psihiatrie.
În vara anului 2007, pacientul a revenit la Camera de gardă, în urgenţă, cu o simptomatologie asemănătoare, accentuată în condiţiile necomplianţei la tratament. Pe parcursul internării a fost reintrodus tratamentul: antipsihotic (amisulprid 600 mg/zi), timostabilizator (acid valproic 1200 mg/zi) și sedativ (diazepam 20 mg/zi). Sub medicaţie, evoluţia a fost favorabilă, pacientul externându-se după o lună.
Pacientul a revenit la spital în toamna anului 2009, pentru heteroagresivitate fizică și verbală, crize clastice, toleranţă scăzută la frustrare, inversiune afectivă faţă de mamă, necomplianţă la tratament. Această internare a durat aproximativ o lună, timp în care a fost revizuit tratamentul. Pacientul  a fost externat cu următoarea schemă terapeutică: Quetiapină XR 400 mg/zi, Levomepromazin 50 mg/zi, Clonazepam 2 mg/zi.
În primăvara anului 2010, pacientul s-a prezentat la spital pentru internare, acuzând insomnii persistente. Din afirmaţiile familiei, pacientul a fost mult mai compliant la tratament după internarea din 2009, manifestările heteroagresive s-au repetat doar sporadic, mai ales în context reactiv, au fost doar verbale și de intensitate mult scăzută. S-au accentuat însă tulburările hipnice. La acea internare, mama sa a descris o criză aparent epileptică, care nu a putut fi documentată. Pacientul s-a externat în stare ameliorată, după aproximativ 10 zile de la internare, cu următoarea schemă de tratament: Quetiapină XR 600 mg/zi, Bromazepam 6 mg/zi, Zopiclonă 7,5 mg/zi.
Următoarea internare a avut loc în vara anului 2012. Simptomatologia a fost la acel moment dominată de ideaţie de urmărire și persecuţie, halucinaţii auditive, tendinţă de retragere socială, dispoziţie depresivă și insomnii mixte persistente. Sub tratament antipsihotic (Risperidonă soluţie orală 4 ml/zi, Quetiapină XR 400 mg/zi), timostabilizator (acid valproic 1000 mg/zi), antidepresiv (Escitalopram 10 mg/zi) și sedativ (Zolpidem 10 mg/zi), evoluţia a fost favorabilă.
Din 2012 și până în prezent, pacientul nu a mai avut internări la psihiatrie, dar a fost evaluat periodic în policlinica teritorială. Din afirmaţiile familiei, complianţa la tratament a fost foarte bună în toată această perioadă.
Schema actuală de tratament, stabilită de medicul psihiatru din policlinică, la aproximativ 3-4 luni de la externarea din spital, este următoarea: Aripiprazol 20 mg/zi, acid valproic 1000 mg/zi, Trazodonă 150 mg/zi, Lorazepam 2 mg/zi. Din afirmaţiile pacientului, schimbarea schemei de tratament a fost motivată de reapariţia tulburărilor hipnice și de instalarea unor mici efecte adverse de tip extrapiramidal (tremor la nivelul extremităţilor).

3. Antecedente heredocolaterale

Din afirmaţiile mamei, tatăl decedat al pacientului ar fi suferit de „tulburare afectivă“, fiind în evidenţa unui medic psihiatru.

4. Antecedente personale

  • La vârsta de 11 ani, în urma unei crize grand mal, pacientul a fost investigat neuroimagistic și s-a descoperit o tumoră intracraniană - tumoră de vermis (astrocitom de grad II) cu ocuparea ventriculului IV și hidrocefalie obstructivă. În următorii 3-4 ani, au urmat o serie de intervenţii neurochirurgicale (s-a efectuat iniţial drenaj ventriculo-peritoneal unishunt, apoi rezecţia tumorii), completate cu ședinţe de radioterapie. Evoluţia a fost bună, obţinându-se vindecarea chirurgicală. De menţionat faptul că în această perioadă pacientul a fost diagnosticat și cu „hepatită epidemică posttransfuzională“. Ultima intervenţie chirurgicală a avut loc în anul 1999, pentru înlăturarea derivaţiei ventriculo-peritoneale. Pacientul se află sub monitorizare periodică neurochirurgicală.
  • Obezitate de grad III, prin exces caloric – din afirmaţiile familiei, pacientul a fost supraponderal încă din copilărie, dar creșteri semnificative în greutate s-au înregistrat mai ales după vârsta de 15 ani.
  • Diabet zaharat de tip 2, insulinodependent, di­agnosticat în 2011 și aflat în prezent în tratament cu: Siofor 1000 mg 1-0-1; Mixtard 100UI/ml 18U - 0 - 10 UI subcutanat înainte de mese
  • Hipertensiune arterială esenţială de grad II, diagnosticată în 2011, în prezent sub tratament cu Metoprolol 50 mg/zi.

5. Istoric familial și personal

  • Naștere prin cezariană, greutate normală la naștere, scor APGAR 8, dezvoltare normală până la vârsta de 10 ani (din afirmaţiile familiei).
  • Studii: 8 clase, 5 ani la școala ajutătoare.
  • Nu a lucrat niciodată, primește ajutor de handicap de la vârsta de 15 ani.
  • Locuiește singur, la bloc, într-un apartament cu două camere. Prezintă tendinţă la izolare socială, nu are prieteni. Singurele persoane cu care interacţionează în mod obișnuit sunt mama, fratele și familia fratelui.
  • Neagă comportamente adictive (fumat, consum de alcool sau de alte substanţe).
  • Sprijinul familial este adecvat – relaţia cu mama este în general bună (nu au mai existat violenţe în ultimii 6 ani); pe frate îl vizitează frecvent și are o relaţie foarte bună cu el.
  • Tatăl este decedat.

6. Examen clinic somatic

Obezitate de grad III, prin exces caloric, TA = 140/80 mmHg, AV = 72 bpm.

7. Examenul stării psihice prezente

Aspect general: ţinută îngrijită de spital, igienă corespunzătoare, atitudine cooperantă. Stabilește contact vizual și verbal și îl menţine cu relativă ușurinţă. Mimica și gestica ușor hipermobile, ușoară neliniște psihomotorie. Orientat temporospaţial, auto și allopsihic. 
Percepţia: neagă tulburări de intensitate psihotică la momentul examinării. Afirmă că în trecut a avut halucinaţii auditive.
Atenţia: hipoprosexie spontană și voluntară, scăderea capacităţii de concentrare.
Memoria: hipomnezie de fixare.
Gândirea: ritm și flux ideoverbal încetinit, rigiditate asociativă, slabă capacitate de analiză și sinteză. Afirmă că în trecut avea impresia că era urmărit, că îi era ascultat telefonul și că serviciile secrete i-au pus microfoane în casă. În prezent, pare să aibă o atitudine critică faţă de aceste idei („Erau numai în mintea mea, pentru că eram bolnav“).
Dispoziţia: iritabilitate, irascibilitate, toleranţă scăzută la frustrare.
Ritm nictemeral: somn indus medicamentos.
Instinct alimentar: hiperfagie.

8. Investigaţii paraclinice

  • Analize de laborator: dislipidemie mixtă, ușoară hiperglicemie.
  • RMN cerebral: cavitate porencefalică postoperatorie vermiano-hemisferic cerebelos dreaptă; moderată dilatare de ventricul lateral drept postderivaţie; moderată atrofie globală neconcordantă cu vârsta pacientului.
  • Examen psihologic
Atenţia: scăderea severă a capacitaţii de concentrare, cu o curbă de performanţă de aspect organic; capacitatea de concentrare = 2/100.
Memoria: Wechsler Memory Scale (WMS) - capacitate mnezică foarte slabă (QM=73), capacitate de învăţare foarte slabă, performanţe mai bune la proba de recunoaștere, faţă de capacitatea de învăţare și fixare.
Gândirea: Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS)
QI global = 90 - inteligenţă medie-inferioară;
Verbal IQ (VIQ) = 95, Performance IQ (PIQ) = 84, diferenţa VIQ-PIQ este una semnificativă, ceea ce sugerează o suferinţă organică cerebrală.
Coeficient de deterioare (QD) = 26% - deteriorare cognitivă accentuată în raport cu vârsta.
Personalitatea: Chestionarul Schmiescheck evidenţiază accentuarea unor trăsături: impulsivitate (50%), hipertimie (75%), ciclotimie (50%), anxietate (75%), dezechilibru emoţional (80%). 

9. Diagnostic diferenţial

Alte tulburări psihotice
Schizofrenia:
Deși cronologia evenimentelor sugerează că tulburarea psihotică este consecinţa afecţiunii organice, există totuși câteva argumente care ar putea indica faptul că cele două afecţiuni au evoluat în paralel.  
În primul rând, este vorba despre intervalul lung de timp de la diagnosticarea și tratarea tumorii cerebrale (1990) și până la debutul simptomatologiei psihiatrice (2005). 
De asemenea, din istoricul personal al pacientului pot fi extrase câteva informaţii care indică o naștere dificilă, posibil cu complicaţii (naștere prin cezariană, scor APGAR=8) și o evoluţie cognitivă deficitară (studii de 8 clase, dintre care 5 la școala ajutătoare) - un alt argument în favoarea diagnosticului de schizofrenie. În plus, există și istoric familial de afecţiune psihiatrică, cu toate că nu avem date clare în acest sens (tatăl decedat al pacientului ar fi suferit de „tulburare afectivă“, fiind în evidenţa unui medic psihiatru). 
Pe de altă parte, pe lângă istoricul neurochirurgical al pacientului, investigaţiile imagistice cerebrale și examenul psihologic par totuși să încline balanţa către o tulburare delirantă de etiologie organică.
Tulburări psihotice acute tranzitorii - episoadele au fost, în general, cu durată mai mare de o lună, cu răspuns relativ lent sub tratament și recidivă rapidă la întreruperea medicaţiei.
Tulburare delirantă indusă de substanţe - nu există istoric de consum de substanţe psihostimulante.
Tulburarea schizoafectivă - anamnestic nu a putut fi documentată o perioadă în cursul căreia să existe fie un episod depresiv major, fie un episod maniacal, ori un episod mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteriul A (DSM - IV TR) pentru schizofrenie (idei delirante, halucinaţii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat, simptome negative).
Tulburarea afectivă bipolară cu elemente psihotice - în istoricul pacientului nu au putut fi documentate episoade maniacale, hipomaniacale sau mixte și nici episoade depresive majore.
Întârziere mintală cu tulburări de comportament - conform examinării psihologice, pacientul prezintă o deterioare cognitivă accentuată în raport cu vârsta și inteligenţă mai degrabă spre limita inferioară a normalului (QI=90), nu o întârziere mintală. În ceea ce privește tulburările de comportament, acestea pot fi explicate mai bine în context psihotic.
Tulburare depresivă majoră cu elemente psihotice - există elemente de depresie, dar acestea nu explică întregul tablou clinic.
Epilepsia - în istoricul pacientului, în afară de crizele iniţiale de la vârsta de 10 -11 ani, care au dus în final la diagnosticarea tumorii cerebrale, nu a existat decât o singură criză, aparent epileptică, descrisă de mamă în 2010, dar insuficient documentată clinic și paraclinic.
Recidiva tumorală - pacientul este monitorizat neurochirurgical și nu există motive de suspiciune în privinţa recidivei tumorale.

10. Diagnostic pozitiv

Axa I: Tulburare delirantă organică (293.81 DSM IV TR, F06.2 ICD 10).
Axa II: Tulburare organică de personalitate (310.1 DSM IV TR, F07.0 ICD 10).
Axa III: Status post-tumoră cerebrală de fosă posterioară (astrocitom de grad II) operată iterativ, diabet zaharat de tip 2 insulinodependent, dislipidemie mixtă, hipertensiune arterială esenţială.
Axa IV: Ajutor de handicap.
Axa V: GAFS = 40/100.

11. Evoluţie și prognostic

Din 2012 și până în prezent, evoluţia pacientului a fost bună, fără să mai prezinte episoade acute. 
Complianţa terapeutică a fost foarte bună, precum și colaborarea cu medicul psihiatru din policlinica teritorială, la care merge în mod regulat pentru reevaluare clinică și terapeutică.
Factori de prognostic pozitiv: buna aderenţă la tratament, sprijinul familial adecvat.
Factori de prognostic negativ: etiologia organică a afecţiunii, prezenţa atrofiei corticale globale și a deteriorării cognitive accelerate în raport cu vârsta.

12. Tratament actual

  • Aripiprazol 20 mg/zi.
  • Acid valproic 1000 mg/zi.
  • Trazodonă 150 mg/zi.
  • Lorazepam 2 mg/zi.

13. Particularitatea cazului

  • Etiologia organică a tulburării.
  • Intervalul relativ lung de timp de la diagnosticarea și tratarea tumorii cerebrale (1990) și până la debutul simptomatologiei psihiatrice (2005).
  • Evoluţia bună sub tratament, din momentul în care problemele ce ţin de complianţă au fost depășite.   n

Articole din ediţiile anterioare

Intervenţie fenomenologică analitic‑existenţială orientată către recuperare, după un prim episod psihotic de spectru schizofren

Brîndușa Adela Ivanov

Existential-analytical intervention for recovery, after a first psychotic schizophrenic episode

08 martie 2017