Anorexie nervoasă sau fobie specifică de înecare?
Mihaela Mitarcă, Maria Iliescu, Cătălina Hogea, Valentin Sandu, Ruxandra Al-Bataineh, Gabriel Cristescu, Dana Iordan, Mara Popovici, LaurenÅ£iu DumitraÈ™, Ana Miu, Oana BuÈ™cu, Monica Banu, Adriana Dumitriu, Diana Gherman, Romulus Hagiu, Andra MoraÈ™an, EcÂaterina Smochină, Florin Grigoruţă, Maria Åžerbănescun
08 Martie 2017Date de identificare
Nume: M.A.
Vârsta: 19 ani
Sex: feminin
OcupaÅ£ia: studentă la o facultate privată din BucureÅŸti, cu profil de control al alimentaÅ£iei, în anul I
Status marital: necăsătorită
Perioada internării: 11.03.2016 – 25.03.2016
Motivele internării
Pacienta se prezintă la Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia“, însoÅ£ită de ambii părinÅ£i, foarte îngrijoraÅ£i, pentru o simptomatologie constând în tulburări de alimentaÅ£ie, respectiv imposibilitatea de a înghiÅ£i alimente solide ÅŸi semilichide, iniÅ£ial sporadic, apoi constant după ora 15.00, stare de tristeÅ£e accentuată, de teamă persistentă că s-ar putea îneca în timpul mesei ÅŸi dificultate de a adormi.
La camera de gardă prezintă uÅŸoară neliniÅŸte psihomotorie, dispoziÅ£ie tristă, anxietate bazală difuză, iritabilitate ÅŸi acuză dificultăţi de înghiÅ£ire, simptomatologie declanÅŸată în urmă cu două luni, în context reactiv după mediatizarea incendiului din clubul „Colectiv“ ÅŸi agravată brusc în urma unui episod în care a avut senzaÅ£ia că se îneacă, cu aproximativ trei săptămâni înaintea internării actuale.
Antecedente heredocolaterale: incertă (o rudă – sora bunicii paterne – s-a sinucis la 20 de ani din cauza unei sarcini, în condiÅ£iile în care aceasta nu era căsătorită).
Antecedente personale fiziologice – menarhă la 18 ani, în urma unui tratament cu estrogeni.
Istoric personal
Din relatările pacientei ÅŸi ale părinÅ£ilor aflăm că provine dintr-o familie organizată, destul de protectivă, cu doi copii (are un frate mai mic cu doi ani ÅŸi jumătate). LocuieÅŸte singură, într-o garsonieră închiriată, vizitându-ÅŸi frecvent familia (săptămânal), domiciliată în alt judeÅ£. Mama este de profesie contabilă, dispusă să facă toate eforturile pentru copiii ei, hiperprotectivă, cu trăsături de personalitate de tip dependent ÅŸi conversiv, aflându-se într-o aparentă competiÅ£ie cu fiica pentru atenÅ£ia soÅ£ului. Tatăl este de profesie economist, actualmente ocupă funcÅ£ia de primar într-o comună adiacentă municipiului ÅŸi reprezintă figura de autoritate a familiei, un model de urmat pentru fiică. Tatăl este implicat în viaÅ£a fiicei, cu care desfăşoară diverse activităţi: coordonează împreună echipa sportivă a comunei, gătesc împreună, numai ei doi. Mama, în schimb, subliniază permanent eforturile făcute de familie pentru binele ei („am făcut credit la bancă să-i luăm telefon nou“, „tatăl ei s-a trezit de la 5 dimineaţă ca să-i facă mâncare, iar ea nici n-a vrut să mănânce“). RelaÅ£ia cu fratele este de tip competitiv, atenÅ£ia din partea părinÅ£ilor fiind orientată preponderent către fiică, aceasta fiind considerată dintotdeauna un copil mai fragil fizic („a fost un copil mic, născută prematur, la aproape 7 luni, prin cezariană, era normal să am mai multă grijă de ea“).
Pacienta afirmă că are o fire sociabilă, leagă cu uÅŸurinţă relaÅ£ii de prietenie, dar este uÅŸor impresionată de evenimente cu încărcătură afectivă negativă. Afirmă că nu a avut nici o relaÅ£ie cu vreun băiat, în pofida faptului că preferă compania băieÅ£ilor. Cele mai mari pasiuni ale ei sunt fotbalul ÅŸi gătitul (afirmă că îi place să gătească pentru alÅ£ii, chiar ÅŸi când nu poate mânca), pasiuni ce îi ocupă majoritatea timpului liber ÅŸi în jurul cărora îÅŸi plănuieÅŸte viitorul: urmează să apară la o emisiune sportivă difuzată de un post local ÅŸi visează să-ÅŸi deschidă un restaurant cu ajutorul tatălui sau. ÎnclinaÅ£ia către domeniul alimentar o are încă din liceu, având în vedere că a urmat un liceu cu profil economic-alimentar. Consideră că are greutatea potrivită (45 kg) înălÅ£imii sale (1,67 m), dar că ar putea să se mai îngraÅŸe puÅ£in. Neagă dorinÅ£a de a pierde în greutate sau tulburări de percepÅ£ie ale imaginii corporale sau comportamente de autoprovocare a vărsăturii („nu vreau să slăbesc, îmi dau seama că sunt slabă, dar pur ÅŸi simplu nu pot mânca; ar fi bine să mă mai îngraÅŸ puÅ£in, să se uite ÅŸi băieÅ£ii la mine. Mie mi-e foame, aÅŸ mânca continuu mămăliguţă cu brânză, de exemplu, dar nu pot, mi-e frică să nu mă înec!“). De aceea, afirmă că preferă mâncărurile semisolide – piure de cartofi, pui tocat, supe, ciocolată caldă; evită alimentele solide, „tari“. Mama pacientei susÅ£ine că o surprinde frecvent calculând numărul de calorii conÅ£inut de alimentele consumate, aceasta motivând că o face din curiozitate, având în vedere că studiază la facultate exact acest domeniu.
Istoricul afecţiunii
Pacienta a dezvoltat fobia de înecare cu oase la vârsta de 7-8 ani, când a început să nu mai mănânce carne de pui ÅŸi peÅŸte, deÅŸi nici un eveniment nu a fost identificat drept declanÅŸator. Fobia s-a manifestat intermitent până la vârsta de 17 ani, când a luat o formă paroxistică prin autosugestie la pomana bunicului său, la vederea unei femei care s-a înecat cu mâncare în timpul mesei, fiind salvată de persoanele din jur, din acest moment dezvoltând ruminaÅ£ii anxioase centrate pe teama de a se îneca. Pacienta a acuzat treptat imposibilitate de a înghiÅ£i alimente solide ÅŸi, ulterior, alimente pasate sau lichide, cu pierdere în greutate de aproximativ 10 kg în decurs de două luni. După numeroase prezentări la Unitatea de Primiri UrgenÅ£e din Spitalul JudeÅ£ean pentru senzaÅ£ie acută de înecare ÅŸi unde a primit de fiecare dată tratament simptomatic (calciu gluconic i.v.) ÅŸi hidratare (PEV glucoză 5%), familia pacientei a hotărât să urmeze sfatul medicilor ÅŸi să o interneze la Institutul Clinic Fundeni, secÅ£ia Gastroenterologie. Aici a fost amănunÅ£it investigată (ecografie abdominală, endoscopie digestivă superioară, examen ORL, examen cardiologic, examen neurologic, IRM cerebral, consult endocrinologic). Rezultatele investigaÅ£iilor s-au încadrat în limitele normalului, excluzându‑se astfel o cauză organică. Din acest motiv a fost transferată în Clinica de Psihiatrie pediatrică a Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia“, unde a stat internată 7 zile; a urmat tratament cu sertralină soluÈ›ie orală 40 mg/zi ÅŸi risperidonă sol. orală 1 mg/zi, cu evoluÅ£ie rapid favorabilă, pacienta reluându-ÅŸi alimentarea normală încă din prima zi de tratament. La trei zile după externare, pacienta s-a prezentat din nou la camera de gardă a Spitalului JudeÅ£ean pentru aceleaÅŸi simptome, respectiv imposibilitatea de a se alimenta, frică de a înghiÅ£i alimente, fiind internată timp de 12 zile în SecÅ£ia de Psihiatrie pediatrică a Spitalului JudeÅ£ean; i s-a prescris sertralină soluÅ£ie orală 40 mg/zi ÅŸi olanzapină capsule orodispersabile 20 mg/zi, cu scădere progresivă a dozelor până la 7,5 mg/zi. Pacienta a urmat acest tratament timp de un an, timp în care a reuÅŸit să se alimenteze normal, să recupereze greutatea pierdută ÅŸi să-ÅŸi reia studiile, promovând examenul de Bacalaureat în ciuda întreruperilor cauzate de internări.
Examen somatic – în limite normale, cu excepÅ£ia unor fine leziuni ÅŸi cicatrice palide la nivelul braÅ£elor ÅŸi al gâtului, posibil autoprovocate, faţă de care pacienta are o atitudine evitantă.
Examinări paraclinice
Hemoleucogramă, biochimie, prolactină - în limite normale.
VSH=17 mm/1h (interval de referinţă 6-13 mm/1 h).
funcÅ£ia tiroidiană: T4=4,8 µg/dl (interval de referinţă: 4,9-11 µg/dl), restul valorilor (TSH, fT3 - în limite normale).
Examinări psihologice
S-au efectuat două examinări psihologice în timpul internării:
1. Pacienta a fost investigată cu următoarele instrumente: interviul SCID-II pentru tulburări de personalitate (criterii DSM-IV-R), inventarul de tulburări alimentare E.D.I. (Garner, Olmstead, Polivy), interviul FIGS (Family Interview for Genetic Studies, NIMH, 1992); interviul SCID-I (DSM-V) (First, 2014). InformaÅ£ia a fost furnizată atât de pacientă, cât ÅŸi de mama sa.
Atât din inventarul EDI, cât ÅŸi din interviul SCID-I al pacientei ÅŸi al mamei rezultă că tulburarea percepÅ£iei imaginii corporale ÅŸi dorinÅ£a de a slăbi din cauza distorsiunii percepÅ£iei corporale (criterii esenÅ£iale pentru diagnosticul de anorexie) nu au fost prezente niciodată, nici în urmă cu trei ani, nici la internarea actuală din 2016. Scoruri EDI: TH (drive for thinness) = 3; scor BD (body dissatisfaction) = 0.
AbsenÅ£a distorsiunii imaginii corporale a fost consemnată ÅŸi în foaia de observaÅ£ie din 2016.
Pacienta a avut o întârziere mare în apariÅ£ia ciclului, care a venit la vârsta de 17 ani în urma tratamentului cu estrogeni. Această caracteristică a moÅŸtenit-o de la mama sa, care a avut ciclu tot la 17 ani. Nu a fost o întârziere a ciclului din cauza scăderii greutăţii corporale.
În schimb, pacienta recunoaÅŸte momente de mâncat impulsiv cantităţi mari în ultimii trei ani, după instituirea tratamentului psihotrop. Sub tratament cu olanzapină s-a îngrăşat 5 kg într-o singură lună (de la 45 kg la 50 kg; cântărire în compartimentul nostru). Are 1,62 m înălÅ£ime. În prezent mănâncă mulÅ£i carbohidraÅ£i, în special ciocolată. A mâncat 6 luni numai cantităţi mari de mămăliguţă cu brânză.
Structura de personalitate: Pacienta prezintă o tulburare de personalitate de tip demonstrativ exprimată prin următoarele trăsături:
- dorinÅ£a de a fi în centrul atenÅ£iei; este dominatoare în relaÅ£iile cu cei apropiaÅ£i;
- este instabilă emoÅ£ional ÅŸi în relaÅ£iile sociale (dezvoltă stări de anxietate paroxistică declanÅŸate prin sugestie; tot în context de anxietate a apărut ÅŸi refuzul alimentar din 2013);
- este foarte sugestibilă (o perioadă mai îndelungată s-a temut de deochi pentru că a auzit că a fost cineva deocheat; după incendiul de la Colectiv nu a mai vrut să stea singură la BucureÅŸti ÅŸi ÅŸi-a obligat părinÅ£ii să-i aducă pe cineva să stea cu ea);
- este cochetă în mod provocator;
- comportamente excesive, care au devenit pregnante în ultimii ani (face cumpărături excesive de articole alimentare sau de îmbrăcăminte, ca să fie mereu la ultima modă; a avut o perioadă când a mâncat excesiv ÅŸi monoton, fără a se teme de îngrăşare);
- este foarte volubilă, comunicativă, activă şi dornică de societate;
- prezintă ÅŸi tendinÅ£e obsesionale oscilante în timp (calculează caloriile din alimente; o obsedează evenimente care nu au legătură directă cu ea). (Este drept că a făcut liceul de alimentaÅ£ie publică, liceu urmat de mai multe persoane din familie.)
- intensitatea instabilităţii emoţionale şi a comportamentelor excesive nu sunt suficiente pentru argumentarea unei tulburări de personalitate de tip borderline.
2. Examenul psihometric indică o eficiență cognitivă la nivelul normalului superior (W.A.I.S.: IQ=118); în planul mnezic ÅŸi prosexic se constată o uÅŸoară scădere performanÅ£ială ce afectează preponderent funcÅ£ia de fixare ÅŸi capacitatea de concentrare a atenÅ£iei; aspectul curbei activităţii denotă o uÅŸoară fatigabilitate. Personalitate cu accentuate tendinÅ£e de dependenţă ÅŸi instabilitate emoÅ£ională. Chestionarul W-M prezintă cote patologice în factorii: depresie ÅŸi hipocondrie, anxietate, instabilitate ÅŸi tendinÅ£e obsesivo-fobice.
Proiectiv (Rorschach, Szondi, Luscher), se remarcă anxietatea bazală intensă, posibile probleme de identitate de gen, mecanismele defensive predilecte: refularea, proiecÅ£ia ÅŸi negarea trebuinÅ£elor de dependenţă, având ca efect secundar obnubilarea capacităţii de introspecÅ£ie.
Examen psihic la internare
ObservaÅ£ii: Pacientă în Å£inută de spital, îngrijită, igienă corespunzătoare. LiniÅŸtită, conÅŸtientă, cooperantă, OTS auto ÅŸi allopsihic. Contact psihovizual uÅŸor de stabilit ÅŸi menÅ£inut pe durata interviului.
Memorie: Fără tulburări mnezice decelabile.
Atenţie: Hiperprosexie voluntară, fără tulburări mnezice decelabile la momentul examinării.
PercepÅ£ie: Neagă tulburări de percepÅ£ie a propriului corp: „Nu vreau să slăbesc, îmi dau seama că sunt prea slabă, dar pur ÅŸi simplu nu pot mânca.“ Neagă tulburări calitative de percepÅ£ie de intensitate psihotică la momentul examinării.
Gândire: Ritm ÅŸi flux ideoverbal accelerate, presiunea vorbirii, tahipsihie. Discurs spontan prezent, centrat pe problemele de sănătate, uÅŸor circumstanÅ£ial; idei dominante în care predomină frica de moarte: „Mi-e frică să nu mă înec, de aceea simt că nu pot înghiÅ£i mâncare solidă, iar după ora 15.00-16.00 nu pot să mai mănânc nimic, pot să beau apă, în trecut nici apă nu beam.“
Dispoziţie: Anxietate marcată.
Instincte: Apetit alimentar mult diminuat. Fără ideaÅ£ie autolitică. Sexualitate: menarhă întârziată, fără relaÅ£ii intime până la data internării ÅŸi nu pare preocupată de acest aspect.
Ritm nictemeral: Insomnii de trezire.
Conştiinţa bolii: Consideră că suferă de o tulburare psihică, respectiv anorexie.
Randament util (academic ÅŸi familial): Păstrat; în plan social: fără integrare într-un grup de prieteni.
Diagnosticul pozitiv: Coroborând datele clinice ÅŸi paraclinice, diagnosticul pozitiv, conform DSM-IV-TR, este de fobie specifică de înecare, grefată pe o structură de personalitate de tip histrionic.
Susţinerea diagnosticului pozitiv conform DSM IV-TR
- Criteriul A: Frică marcată, persistentă ÅŸi excesivă, declanÅŸată de anticiparea că s-ar putea îneca (muri) dacă ar consuma alimente solide ÅŸi, uneori, lichide.
- Criteriul B: Pacienta a prezentat pe durata internării (ÅŸi înaintea internării ÅŸi iniÅ£ierii tratamentului) atacuri de panică după expunerea la stimulul fobic.
- Criteriul C: Pacienta recunoaÅŸte că frica de a se îneca este excesivă.
- Criteriul D: SituaÅ£ia fobică a fost evitată (nu mânca alimente solide – în trecut, chiar ÅŸi lichide - după ora 15.00; de la vârsta de 7 ani, a încetat să consume carne de pui ÅŸi peÈ™te de teama că s-ar putea îneca cu oase).
- Criteriul E: Tulburarea interferează cu funcţionarea socială; pacienta nu are un grup de prieteni, nu a avut relaţii intime.
- Criteriul F: Tulburarea s-a dezvoltat de la vârsta de 7 ani prin fobie de înecare cu oase (încetând să mai consume carne de pui ÅŸi peÅŸte), cu evoluÅ£ie intermitentă până la vârsta de 17 ani, când a avut prima internare psihiatrică.
- Criteriul G: Tulburarea nu este mai bine explicată de fobia socială (nu prezintă teama de a fi observată de alte persoane în timp ce mănâncă), de tulburarea obsesiv-compulsivă (nu prezintă obsesii sau compulsii), tulburarea posttraumatică de stres, anorexia nervoasă sau de bulimia nervoasă.
Diagnostic diferenţial
1. Anorexia nervoasă: Refuzul de a‑și menÅ£ine greutatea normală minimă pentru vârsta ÅŸi înălÅ£imea sa, asociată cu o frică intensă de a nu lua în greutate sau de a deveni grasă, chiar dacă este subponderală (cu limitări dietetice drastice, autoimpuse) ÅŸi perturbarea modului în care este percepută greutatea sau conformaÅ£ia corpului propriu; în acest caz, examinarea clinică psihiatrică ÅŸi examinările psihologice au exclus această tulburare.
2. Tulburarea de somatizare: Un istoric de multiple acuze somatice (cu cel puÅ£in patru simptome algice, două simptome gastrointestinale, un simptom sexual ÅŸi un simptom pseudoneurologic), începând înainte de vârsta de 30 de ani, care se manifestă o perioadă de mulÅ£i ani ÅŸi care au drept rezultat solicitarea tratamentului sau o deteriorare semnificativă în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcÅ£ionare ÅŸi care nu pot fi explicate complet de o condiÅ£ie medicală generală cunoscută ori de efectele directe ale unei substanÅ£e; pacienta nu întruneÅŸte toate criteriile necesare pentru diagnostic.
3. Tulburarea conversivă sau disociativă de origine psihogenă, cu manifestări somatice diverse, prin tulburări ale funcÅ£iilor fizice, care se află, în mod normal, sub control voluntar ca ÅŸi pierderea senzaÅ£iilor. Pierderea funcÅ£iilor este o expresie dovedită a conflictelor ÅŸi necesităţilor emoÅ£ionale.
4. Tulburarea hipocondriacă: preocupare în legătură cu faptul că ar avea sau chiar ideea că are o maladie severă, bazată pe interpretarea eronată a simptomelor corporale, preocupare ce persistă în pofida evaluării medicale corespunzătoare ÅŸi a asigurării de contrariu; convingerea nu este de intensitate delirantă (ca în tulburarea delirantă, de tip somatic) ÅŸi nu este limitată la o preocupare circumscrisă la aspect (ca în tulburarea dismorfică corporală); pacienta nu are convingerea patologică că suferă de o afecÅ£iune gravă, ci prezintă teamă de înecare (de a muri).
5. Tulburarea obsesiv-compulsivă: prezenÅ£a obsesiilor (idei, imagini, ruminaÅ£ii, impulsuri, gânduri) recurente intruzive sau a compulsiilor (patternuri repetitive de comportament pe care persoana se simte nevoită să le efectueze ca răspuns la o obsesie), care cauzează suferinţă marcată ÅŸi consumă mult timp; anxietatea apare la încercarea de a rezista obsesiilor/compulsiilor; în acest caz, pacienta are tendinÅ£e obsesionale, fiind surprinsă frecvent numărând caloriile conÅ£inute de alimente, aceste preocupări fiind explicate de o curiozitate având în vedere că studiază la facultate exact acest domeniu, dar ÅŸi pentru că a absolvit liceul de alimentaÅ£ie publică, liceu urmat de mai multe persoane din familie.
6. Alte tulburări anxioase: afecÅ£iunea pacientei nu este mai bine explicată de fobia socială (frică iraÅ£ională de situaÅ£ii publice, printre care ÅŸi evitarea de a mânca într-un loc public, ce are la bază temerile în legătură cu aprecierile negative din partea celorlalÅ£i, nu o teamă de sufocare/înecare), de tulburarea posttraumatică de stres (experienÅ£a unui eveniment traumatizant, retrăit persistent prin rememorări dureroase recurente ÅŸi intruzive ale evenimentului – imagini, gânduri, percepÅ£ii, vise tulburătoare recurente ale evenimentului ÅŸi sentimentul că evenimentul traumatic s-ar putea repeta; în acest caz, simptomatologia nu a debutat după un eveniment stresant extraordinar, nu retrăieÅŸte evenimentul în vis sau în gânduri ÅŸi nu prezintă flashback-uri).
7. Condiţii medicale generale şi consumul de substanţe: infirmate de anamneză, examen clinic şi examinări paraclinice.
8. Tulburare factică: pacienta nu produce deliberat simptome cu scopul de a-şi asuma rolul de bolnav.
9. Simularea: pacienta nu produce voluntar simptomele, în vederea înfăptuirii unui scop.
Tratament:
1. Tratament farmacologic:
- al episodului actual
- de întreÅ£inere ÅŸi prevenire
2. Psihoterapie
Tratamentul episodului actual
În primele trei zile ale internării a urmat tratament cu: quetiapină 100 mg, escitalopram 5 mg ÅŸi lorazepam 1,5 mg/zi; pacienta a fost liniÅŸtită, cooperantă, a prezentat perioade de anxietate ÅŸi a acuzat în permanenţă dificultăţi la înghiÅ£ire, inclusiv la administrarea tratamentului.
În a patra zi a internării s-a solicitat camera de gardă. La consultul efectuat în camera de gardă, pacienta era conÅŸtientă, cooperantă, cu acuze somatoforme multiple, afirmând: „Am ieÅŸit afară ÅŸi am simÅ£it o moleÅŸeală în picioare ÅŸi înÅ£epături în tot corpul. Cred că am făcut atac de panică“. S-au administrat lorazepam 1 mg ÅŸi acid valproic ÅŸi săruri 300 mg.
În a È™asea zi a internării, pacienta a devenit neliniÅŸtită, acuzând imposibilitatea de a înghiÅ£i lichide ÅŸi tratamentul per os, solicitând insistent administrare de tratament perfuzabil sau injectabil i.m.; afirmativ, în cursul nopÅ£ii anterioare, a prezentat o stare de neliniÅŸte, cu parestezii ale membrelor superioare: „M-am trezit pe la 1 noaptea ÅŸi cred că am făcut atac de panică, tremuram ÅŸi aveam înÅ£epături. Apoi am adormit ÅŸi m-am trezit dimineaţă. M-am simÅ£it foarte bine cu Zyprexa timp de 1 an“. La acest moment persistă imposibilitatea de a înghiÅ£i alimente solide.
Se decide schimbarea schemei terapeutice, cu excluderea quetiapinei şi introducerea olanzapinei sub formă injectabilă, 1 fiolă/zi, timp de 3 zile, cu creşterea escitalopramului la doză de 10 mg şi menţinerea lorazepamului.
Pe durata administrării olanzapinei în formă injectabilă, pacienta a fost liniÅŸtită, nu a mai prezentat perioade de anxietate, ulterior s-a decis trecerea pe olanzapină orodispersabilă, în doză de 10 mg/zi. Sub această schemă de tratament, pacienta ÅŸi-a reluat alimentaÅ£ia atât pentru lichide, cât ÅŸi pentru solide.
A fost externată la 7 zile după stabilirea schemei finale de tratament.
Ulterior externării, pacienta s-a prezentat la reevaluări periodice, menÅ£inând starea de bine, cu un câÅŸtig ponderal de 5 kg într-o lună, declarându-se mulÅ£umită de felul în care arată ÅŸi evoluează.
Tratament de întreÅ£inere ÅŸi prevenire a recăderilor
Din cauza riscului ca această pacientă (cu preocupări excesive legate de alimente ÅŸi cu tendinÅ£e obsesionale) să dezvolte o tulburare de alimentaÅ£ie, precum bulimia sau anorexia nervoasă, s-a opinat pentru reducerea, până la excludere, a medicaÅ£iei psihotrope ÅŸi orientarea spre o formă de psihoterapie de tip cognitiv-comportamentală.
Psihoterapie
Datele din literatura de specialitate sugerează existenÅ£a unui răspuns terapeutic eficient la terapia cognitiv-comportamentală în fobia specifică de înecare, similar altor fobii.
- Terapia comportamentală are la bază premisa că se poate produce schimbare fără dezvoltarea conÅŸtientizării psihologice a cauzelor subiacente; tehnici utilizate: reîntărirea pozitivă ÅŸi negativă, desensibilizarea sistematică, expunerea gradată, implozia (expunerea negradată), tehnici de relaxare, automonitorizarea, hipnoza.
- Terapia cognitivă se bazează pe premisa caracterului secundar al comportamentului maladaptativ faţă de distorsiunile modului în care oamenii se percep pe ei înÅŸiÅŸi ÅŸi ale modului în care consideră că alÅ£ii îi percep pe ei; este o formă de psihoterapie cu durată scurtă, interactivă, cu efectuarea de sarcini între ÅŸedinÅ£e, care se focalizează pe corectarea presupunerilor ÅŸi cogniÅ£iilor distorsionate.
- Psihoterapia suportivă: această abordare implică utilizarea conceptelor psihodinamice ÅŸi a alianÅ£ei terapeutice, pentru a promova copingul adaptativ; sunt încurajate ÅŸi întărite defensele adaptative.
- Psihoterapia orientată către conÅŸtientizare: scopul este de a favoriza creÅŸterea conÅŸtientizării de către pacientă a conflictelor psihologice care, dacă ar rămâne nerezolvate, ar continua să se manifeste prin comportament simptomatic.
- Psihanaliză: pentru identificarea eventualelor conflicte de identitate de gen.
Evoluţie
Datorită istoricului de investigaÅ£ii multiple pe care le-a efectuat pacienta până la această vârstă, rămâne o persoană la risc pentru dezvoltarea unor tulburări psihice, precum bulimia nervoasă ÅŸi tulburarea de somatizare. Pacienta ar necesita investigaÅ£ii psihologice suplimentare, cu evaluarea identităţii de gen, a unor posibile psihotraume în copilărie, de aici necesitatea unei abordări psihoterapeutice specifice.
Factori de prognostic
- pozitivi: ÅŸi-a reluat hobby-urile anterioare, având multiple activităţi în domeniul fotbalistic (prezenÅ£a la emisiuni, interviuri); s-a prezentat ÅŸi a promovat cu succes examenele sesiunii; are planuri de viitor, referitoare la deschiderea unui restaurant ÅŸi la înscrierea la o a doua facultate.
- negativi: preocupările excesive legate de alimente, debutul fobiei în copilărie, cu evoluÅ£ie intermitentă, prezenÅ£a tulburării de personalitate de tip histrionic, tendinÅ£ele obsesionale, posibilele probleme legate de identitatea de gen.
Particularitatea cazului
MulÅ£i clinicieni, la o privire mai superficială a simptomatologiei, ar fi tentaÅ£i să diagnosticheze pacienta cu o tulburare alimentară (cum ar fi anorexia sau bulimia nervoasă) ÅŸi să iniÅ£ieze un tratament psihotrop cu neuroleptice. Această abordare ar supune pacienta la un risc mai mare de a dezvolta o tulburare alimentară, având în vedere preocupările excesive legate de alimente ÅŸi actul alimentar, precum ÅŸi profilul de reacÅ£ii adverse metabolice al majorităţii neurolepticelor (creÅŸterea apetitului alimentar, cu câÅŸtig ponderal secundar). Astfel, s-a optat pentru excluderea treptată a neurolepticelor din schema terapeutică, cu orientarea acesteia către o formă de psihoterapie.
Bibliografie
- American Psychiatric Association. DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth ed., Washington DC: American Psychiatric Publishing Inc. 2000.
- Andrews G, Creamer M, Cirno R şi colab. Psihoterapia tulburărilor anxioase, ghid practic pentru terapeuți și pacienți. Editura Polirom, 2008.
- Baijens LWJ, Koetsenruijter K, Pilz W. Diagnosis and Treatment of Phagophobia: A Review. Dysphagia (0179051X); Jun 2013, vol. 28 Issue 2, p 260.
- Evans IM, Pechtel P. Phagophobia: Behavioral Treatment of a Complex Case Involving Fear of Fear. Clinical Case Studies 10(1) 37–52 2011.
- McNally RJ. Choking Phobia: A Review of the Literature. Compr Psychiatry. 1994 Jan-Feb;35(1):83-9.
- Sadock BJ, Sadock VA. Manual de buzunar de Psihiatrie clinică – Kaplan & Sadock. Editura Medicală, ediÈ›ia a treia, 2001.
- World Health Organisation. International Classification of Diseases, 10th ed. Geneva, Switzerland. 1994.