CLINIC

Comportamentul suicidar şi domeniul psihosomaticii

 Suicidal behavior and the area of psychosomatics

First published: 08 ianuarie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.51.4.2017.1360

Abstract

The suicidal behavior is a human behavior with a complex causality associated, in a great extent, with the psychiatric disorders. The psychosomatic diseases represent a very extensive medical area that comprises different disorders with psychic and somatic symptoms. 
Although the somatization disorders are not in the first positions regarding the association with the suicidal behavior, there are some studies that confirm this kind of link. Even more, in many cases, the somatization disorders are comorbid with the major depressive disorder and the personality disorders, and, in this case, the probability of the suicidal act increases. The somatic symptoms, as an expression of the somatization or the consequences of the stress mechanisms, lead to discomfort, sufferance and hopelessness which can precipitate the suicide.

Keywords
suicidal behavior, psychosomatics, somatization

Rezumat

Comportamentul suicidar este un comportament uman cu o cauzalitate complexă, care este legat într-o mare proporţie de afecţiunile psihiatrice. Afecţiunile psihosomatice reprezintă o arie medicală foarte extinsă, care cuprinde diferite afecţiuni în care simptomele psihice coexistă cu cele somatice.
Chiar dacă tulburările de somatizare nu se află pe primele locuri în ceea ce priveşte asocierea cu comportamentul suicidar, totuşi există studii care confirmă această legătură. Mai mult decât atât, în multe cazuri, tulburările de somatizare se află în comorbiditate cu tulburarea depresivă majoră şi cu tulburările de personalitate, crescând probabilitatea actului suicidar. Simptomele somatice, ca expresie a somatizării sau a consecinţelor mecanismelor stresului cronic, conduc la o stare de disconfort, suferinţă şi deznădejde, care pot precipita suicidul. 

Introducere

În mod obişnuit, comportamentul suicidar este asociat depresiei majore. Studiile au identificat tulburările psihiatrice care sunt cel mai adesea legate de comportamentul suicidar. Legătura între comportamentul suicidar şi afecţiunile psihosomatice a fost mai puţin menţionată în literatura suicidologică, poate pentru că domeniul psihosomaticii este foarte vast şi nu sunt delimitări clare ale acestuia în diferite zone geografice ale lumii.

Totuşi, chiar dacă luăm în considerare diversitatea afecţiunilor psihosomatice, prezenţa concomitentă a simptomelor psihice şi a celor somatice sau comorbiditatea între tulburările somatoforme şi alte tulburări psihiatrice (depresia majoră, dependenţa de substanţe) nu face decât să crească gradul de suferinţă, deznădejde şi lipsă de perspectivă şi pot precipita suicidul.

Comportamentul suicidar

Studiile de autopsie psihologică au arătat că peste 90% dintre victimele suicidului au prezentat o suferinţă psihică la data suicidului(1), ceea ce arată că tulburările psihiatrice reprezintă o condiţie necesară, dar nu şi suficientă pentru suicid. Cel puţin o tulburare psihică a fost depistată la 94% dintre cei care au prezentat o tentativă de suicid sau au comis suicidul(2).

Există mai multe niveluri ale comportamentului suicidar, cu grade diferite de periculozitate, ceea ce conduce la imaginea unui continuum al acestui comportament, care presupune următoarele fenomene: ideaţia suicidară, ameninţarea cu suicidul, tentativele de suicid (sau actele de autovătămare), suicidul complet(3).

Principalele tulburări psihice asociate suicidului realizat sunt tulburările afective, cu o frecvenţă de 35-80%, dependenţa etanolică, cu o frecvenţă de 25% dintre cei care au comis suicidul, schizofrenia, cu o frecvenţă de 10%, demenţa şi delirul, cu o frecvenţă de 5%(4).

Există mai multe modele psihobiologice ale comportamentului suicidar în care sunt prezentaţi diferiţi factori de risc. Conform modelului propus de Mann et al., modelul stres - diateză, factorul stresant este reprezentat fie de o anumită tulburare psihiatrică, fie de apariţia unor evenimente psihotraumatice (dificultăţi interpersonale, sociale etc.), factori care acţionează pe un teren constituţional favorizant – influenţe genetice, experienţe traumatice în copilărie, toate aceste predispoziţii având ca rezultantă formarea unor trăsături de personalitate care prefigurează o vulnerabilitate deosebită pentru actul suicidar, şi anume impulsivitatea/agresivitatea şi sentimentul de deznădejde(5).

Comportamentul suicidar are însă un determinism complex, care depăşeşte cadrul patologiei psihiatrice, la apariţia lui participând o serie de componente ale universului bio-psiho-sociocultural al individului, aşa încât se poate spune că, în anumite condiţii, suicidul poate reprezenta o opţiune validă, un ultim resort de care individul se foloseşte când alternativele nu trec limita suportabilităţii(6).

Simptomele somatice pot apărea fie ca factori de stres precipitând suicidul, pe fondul unor tulburări psihice deja existente, fie în cadrul tulburărilor depresive, anxioase sau somatoforme aflate sau nu în comorbiditate.

Domeniul psihosomaticii

Afecţiunile psihosomatice sunt afecţiuni fizice în care simptomele fizice sunt determinate sau exacerbate de factori psihologici(7).

Un mare merit în delimitarea domeniului psihosomaticii îi aparţine lui Franz Alexander (1950), care a descris următoarele afecţiuni psihosomatice: hipertiroidism, colită ulcerativă, hipertensiune, ulcer peptic, dermatită, eczemă, astm(8). Dar, în timp, aria acestor afecţiuni s-a extins, adăugându-se altele: sindrom de hiperventilare, fibrilaţie atrială, hipertensiune arterială, dispepsie funcţională, sindrom de intestin iritabil, diabet zaharat, durere cronică, migrenă, torticolis, artrită reumatoidă, polakiurie(9).

Domeniul conceptual, precum şi intervenţiile în plan terapeutic în domeniul psihosomaticii nu sunt foarte clar stabilite şi în niciun caz nu sunt uniforme pe tot globul. În SUA se consideră că psihosomatica este o subspecialitate a psihiatriei (psihiatrie de legătură), înfiinţată în anul 2003 şi care are ca obiect: 1) pacienţi cu tulburări mintale şi somatice comorbide; 2) pacienţi cu tulburări somatoforme; 3) pacienţi cu tulburări mintale care sunt consecinţa unei boli somatice primare (sau a tratamentului)(10). În schimb, în Japonia, psihosomatica este considerată o subspecialitate a medicinei interne, un domeniu interdisciplinar, înfiinţată în 1959, care cuprinde psihooncologia, psihosomatica pentru cardiologie, obstetrică ginecologia şi boli digestive, tulburări depresive, anxioase, somatoforme etc.(11)

În Germania, medicina psihosomatică este o disciplină de sine stătătoare, care are ca obiectiv îngrijirea pacienţilor cu următoarele afecţiuni: tulburări somatoforme, tulburări de alimentaţie, tulburări depresive, anxioase, de personalitate, tulburări somatopsihice (psihooncologie, psihocardiologie, neuropsihosomatică, psihodiabetologie) şi psihotraumatologie. Pe lângă planul practic, medicina psihosomatică s-a dezvoltat şi ca bază instituţională şi academică pentru formarea în psihoterapie(12).

În DSM IV TR, categoriile diagnostice relaţionate cu domeniul psihosomaticii sunt „Tulburările somatoforme“ şi „Factori psihologici afectând condiţiile medicale“. Dacă în prima categorie formarea simptomelor somatice are la bază un mecanism de apărare, somatizarea, în cea de-a doua categorie este vorba despre o serie de factori psihologici de mai multe tipuri, care influenţează condiţiile medicale: 1) tulburări mintale; 2) simptome psihologice; 3) trăsături de personalitate sau mecanisme de coping; 4) comportamente maladaptative; 5) răspunsuri fiziologice în legătură cu stresul(13).

Ceea ce face legătura între versantul psihic şi cel fizic la o mare categorie de afecţiuni psihosomatice este răspunsul la stres. Stimulii stresanţi sunt detectaţi de amigdală, sistemul limbic şi apoi sunt procesaţi la nivelul hipotalamusului(14). Acesta iniţiază fie activarea sistemului nervos simpatic cu sinteza de adrenalină şi noradrenalină, care pune organismul în condiţii de „luptă sau fugi“, fie, dacă stimulul stresant se prelungeşte, este antrenat un răspuns neuroendocrin prin activarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale (HHC). Prin sinteza hormonului eliberator de corticotropină (CRH) de către hipotalamus, apoi a hormonului adrenocorticotrop de către adenohipofiză (ACTH), se determină sinteza de glucocorticoizi de la nivel corticosuprarenalei. Glucocorticoizii au rolul de a determina creşterea resurselor de energie prin gluconeogeneză, scăderea utilizării periferice a glucozei, lipoliză etc.(15)

Un nivel foarte crescut al glucocorticoizilor ca urmare a stresului cronic produce o desensibilizare a receptorilor glucocorticoizi(16), iar aceasta conduce mai departe la creşterea citokinelor pro-inflamatorii IL-1b, IL-6 şi TNF-a(17).

Citokinele inflamatorii favorizează formarea plăcii aterosclerotice(18) şi induc creşterea rezistenţei ţesuturilor la insulină, determinând diabetul zaharat(19). Citokinele proinflamatorii scad factorul neurotrofic derivat din creier (BDNF) şi, în felul acesta, alterează plasticitatea neuronală, scad apărarea în faţa factorilor stresanţi şi astfel poate apărea depresia(20).

Un alt mecanism implicat în apariţia afecţiunilor psihosomatice este somatizarea. Somatizarea este un mecanism psihologic de apărare care stă la baza formării tulburărilor somatoforme, tulburări psihice care se manifestă cu simptome somatice. Somatizarea reprezintă tendinţa individului de a comunica distresul sub forma simptomelor somatice şi de a căuta atenţie şi ajutor medical pentru acestea(21). Simptomele sunt multiple, vagi şi se referă la unul sau mai multe sisteme – cardiopulmonar, gastrointestinal, genitourinar, musculoscheletal, nervos, durere, oboseală(22).

Legătura între comportamentul suicidar şi domeniul psihosomaticii

Apariţia comportamentului suicidar poate fi în legătură cu prezenţa unor factori de risc, cum ar fi: depresia, anxietatea severă, abuzul de substanţe, relaţiile interpersonale deficitare, incluzând izolare socială, incapacitatea de a menţine un job, anhedonia, afecţiunile somatice, problemele financiare, istoricul personal sau familial de suicid(23).

Luând în considerare tulburarea de somatizare (tulburare principală a tulburărilor somatoforme), într-un studiu cu 50 de paciente, 52% dintre acestea au prezentat tulburare de somatizare – la care s-a asociat şi depresia majoră, iar la 44% a existat un istoric de tentative de suicid(24). 51% din 65 de pacienţi (internaţi, din ambulatoriu) cu tulburare de somatizare – 48% au avut o dată în viaţă depresie majoră – cel puţin o tentativă de suicid de-a lungul vieţii(25). Într-un studiu cu 120 de pacienţi, dintre care 29 de femei cu tulburare de somatizare, la 38% a existat o comorbiditate cu depresia majoră, iar 28% au avut un istoric de tentative de suicid(26); asocierea cu riscul de suicid, comorbiditatea cu tulburarea depresivă majoră şi tulburările de personalitate au fost controlate.

Mai mult decât atât, tulburarea de somatizare se află în comorbiditate cu o serie de tulburări de pe axa I sau II care sunt asociate în mod obişnuit cu comportamentul suicidar, aşa cum arată o serie de studii: cu tulburarea depresivă majoră (48-94%)(27) sau cu tulburări de pe axa II – tulburarea de personalitate histrionică (54-68%)(28) şi antisocială (17-25%)(29) sau tulburarea de personalitate borderline (10,3%), dependentă şi obsesiv-compulsivă (17,2%), evitantă (41,2%)(30).

La o clinică specializată pentru îngrijirea pacienţilor cu simptome somatice şi psihice din Japonia, s-a constatat că 75% dintre simptomele principale au fost cele somatice la pacienţii diagnosticaţi cu depresie(31), iar simptomele somatice au fost asociate cu ideaţia suicidară(32) şi durerea cronică a fost asociată cu un risc suicidar crescut(33). Simptomele somatice sunt întâlnite nu numai în cadrul tulburărilor somatoforme care sunt asociate, de multe ori, cu tulburările depresive sau anxioase. 70-80% din pacienţii care se adresează serviciilor de medicină primară cu simptome somatice au fost diagnosticaţi cu depresie majoră şi tulburări anxioase(34).

Dar depresia însăşi se manifestă cu simptome somatice (depresia somatizată), cele mai frecvente fiind: durerea, fatigabilitatea, oboseala, scurtarea respiraţiei, palpitaţiile, ameţelile, simptomele digestive, furnicăturile, disfuncţia sexuală(35). S-a arătat că pacienţii depresivi prezintă mai multe simptome somatice comparativ cu cei care nu sunt depresivi, iar cei care somatizează sunt mai depresivi decât cei diagnosticaţi cu afecţiuni somatice(36). Pe lângă aceasta, s-a descris şi depresia mascată(37), sau echivalenţele depresive(38), depresie care se poate manifesta exclusiv cu simptome somatice – de exemplu, cefalee, dureri lombare sau abdominale.

În ceea ce priveşte tulburările anxioase, întâlnim invariabil anxietatea somatizată – simptome somatice precum dureri musculare, diaree, ameţeală, balonare sunt manifestări specifice anxietăţii generalizate, iar scurtarea respiraţiei, senzaţia de presiune în piept, transpiraţiile, senzaţia de ameţeală şi palpitaţiile aparţin însăşi tulburării de panică(39).

Multiple afecţiuni somatice pot induce, fie în mod reactiv, fie prin mecanismele stresului, simptome psihice. Dar parcă niciun domeniu psihosomatic nu are un impact atât de mare asupra psihicului precum îl are cancerul (psihooncologia). Cancerul este singura afecţiune fizică asociată semnificativ cu moartea prin suicid în SUA(40), astfel că suicidul a fost de două ori mai frecvent la pacienţii cu cancer decât în populaţia generală(41). Factorii de risc care ar contribui la suicid ar fi depresia şi deznădejdea, sentimentul că ar reprezenta o povară pentru alţii, durerea, lipsa suportului social şi frica de moarte(42).

Concluzii

Indiferent de formularea criteriologică a afecţiunilor psihosomatice, în cadrul acestora există o asociere între simptomele psihice şi somatice, acestea determinând un grad crescut de disconfort, disfuncţii în toate ariile de funcţionare, accentuarea depresiei şi anxietăţii şi favorizarea apariţiei comportamentului suicidar.

Deşi în evaluarea riscului suicidar, identificarea unei tulburări psihiatrice cu simptomatologie depresivă severă poate să determine adoptarea unor măsuri de siguranţă a pacientului, totuşi nu trebuie ignorate şi alte date de ordin medical sau existenţial care pot favoriza suicidul. Sir William Osler, „întemeietorul medicinei moderne“, spunea: „The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease“ („Doctorul bun tratează boala; doctorul mare tratează pacientul cu acea boală“)(43)

Bibliografie

  1. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT, Fergusson DM, Deavoll BJ, Nightengale SK. Prevalence and comorbidity of mental disorders in persons making serious suicide attempts: A case controlled study. American Journal of Psychiatry 1996;153(8):1009-1014. 
  2. Roy A. Psychiatric Emergencies. In Sadock BJ, Sadock VA (editors). Comprehensive Textbook of Psychiatry, seventh ed. Lippincott Williams & Wilkins: Baltimore; 2000; 2031-2040. 
  3. Nock MK, Kessler RC. Prevalence of and risk factors for suicide attempts versus suicide gestures: analysis of the National Comorbidity Survey. J Abnorm Psychol 2006;115:616-23.
  4. Shafii M, Steltz-Lenarsky, Derrick AM, Beckner C, Whittinghill JR. Comorbidity of mental disorders in the postmortem diagnosis of completed suicide in children and adolescents. J Affect Dis 1988;15:227-233. 
  5. Mann JJ. Neurobiology of suicidal behavior. Nature reviews 2003;4:819-828. 

  6. Duică L. Fenomenul suicidar. Aspecte psihopatologice. Editura Sitech: Craiova; 2013.
  7. O’Toole M. Miller-Keane Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health. seventh edition. Saunders: Philadelphia; 2003.
  8. Alexander F. Psychosomatic Medicine. Norton: New York; 1950. 
  9. Kubo C, Chida Y. Psychoneuroimmunology of the mind and body. In: Kubo, C and Kuboki T, (eds.) Psychosomatic Medicine – Proceedings of the 18th World. Elsevier: Kobe; 2006; 5-11.
  10. Levenson JL. Textbook of psychosomatic medicine: psychiatric care of the medically ill. American Psychiatric Publishing: Washington DC; 2011.
  11. Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M, Yaffe MJ. Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care. Am J Psychiatry 1993;150:734-741.
  12. Zipfel S, Herzog W, Kruse J, Henningsen P. Psychosomatic medicine in Germany: More timely than ever. Psychother Psychosom 2016;85:262-269.
  13. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn, Text Revision) (DSM – IV – TR). Washington, DC: APA, 2000.
  14. Herman JP, Cullinan WE. Neurocircuitry of stress: central control of the hypothalamo-pituitary-adrenocortical axis. Trends Neurosci 1997;20:78-84.
  15. de Gloet ER, Vreugdenhil E, Oitzl MS, Joels M. Brain corticosteroid receptor balance in health and disease. Endocr Rev 1998;19:269-301.
  16. Silverman MN. Sternberg EM. Glucocorticoid regulation of inflammation and its functional correlates: from HPA axis to glucocorticoid receptor dysfunction. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2012;1261:55-63.
  17. Miller GE, Cohen S. Ritchey AK. Chronic psychological stress and the regulation of pro-inflammatory cytokines: a glucocorticoid-resistance model. Health Psychol. 2002;21:531-541.
  18. Hansson GK. Mechanisms of disease: inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease, The New England Journal of Medicine 2005;352(16):1685-1695.
  19. Pickup JC. Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type 2 diabetes, Diabetes Care 2004:27(3):813-823.
  20. Lu T, Pan Y, Kao S et al. Gene regulation and DNA damage in the ageing human brain, Nature 2004; 429(6994):883-891.
  21. Lipowski ZJ. Somatization: the concept and its clinical application. Am J Psychiatry 1988;145:1358–68.
  22. Servan-Schreiber D, Kolb NR, Tabas G. Somatizing patients: part I. Practical diagnosis. Am Fam Physician 2000;61:1073-8. 
  23. Awata S, Seki T, Koizumi Y, Sato S, Hozawa A, Omori K, Kuriyama S, Arai H, Nagatomi R, Matsuoka H, Tsuji I. Factors associated with suicidal ideation in an elderly urban Japanese population: a community-based, cross-sectional study. Psychiatry Clin Neurosci. 2005;59(3):327-36.
  24. Zoccolillo MS, Cloninger CR. Excess medical care of women with somatization disorder. South Med J. 1986;79(5):532-5.
  25. Tomasson K, Kent D, Coryell W. Somatization and conversion disorders: comorbidity and demographics at presentation. Acta Psychiatr Scand. 1991;84(3):288-93.
  26. Chioqueta AP, Stiles TC. Suicide risk in patients with somatization disorder. Crisis: the Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, 2004;25(1): 3-7.
  27. Tomasson K, Kent D, Coryell W. Somatization and conversion disorders: comorbidity and demographics at presentation. Acta Psychiatr Scand. 1991;84(3):288-93.
  28. Morrison,AP. Shame: The underside of narcissism. The Analytic Press: New Jersey; 1989. 
  29. Liskow B, Othmer E, Penick EC et al. Is Briquet’s syndrome a heterogeneous disorder? Am J Psychiatry 1986;143(5):626-629. 
  30. Chioqueta AP, Stiles TC. Suicide risk in patients with somatization disorder. Crisis: the Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, 2004;25(1):3-7.
  31. Sugahara H, Akamine M, Kondo T, et al. Somatic symptoms most often associated with depression in an urban hospital medical setting in Japan. Psychiatry Res. 2004;128:305-311.
  32. Nakao M, Yamanaka G, Kuboki T. Suicidal ideation and somatic symptoms of patients with mind/body distress in a Japanese psychosomatic clinic. Suicide Life Threat Behav. 2002;32:80-90.
  33. Tang NK, Crane C. Suicidality in chronic pain: a review of the prevalence, risk factors and psychological links. Psychol Med. 2006;36(5):575-586.
  34. Miki O. The clinical feature of depression with psychosomatic medicine in primary care Jpn J Psychosom Med 2002;42:585–591.
  35. Simon GE, VonKorff M. Suicide mortality among patients treated for depression in an insured population. Am J Epidemiol. 1998;147(2):155-160.
  36. Lipowski ZJ. Somatization: The concept and its clinical application. Am J Psychiatry 1998; 145:1358-1368.
  37. Kielholz P, Poeldinger W, Adams C. Masked Depression, Deutscher Aerzte Verlag: Koeln; 1982.
  38. Katon W. Depression: Somatic Symptoms and Medical Disorders in Primary Care, Comprehensive Psychiatry 1982; 23:274-287.
  39. Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M, Yaffe MJ. Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care. Am J Psychiatry 1993;150:734-741.
  40. Rockett IR, Wang S, Lian Y, Stack S. (2007). Suicide-associated comorbidity among US males and females: A multiple cause-of- death analysis. Injury Prevention 2007;13:311-315. 
  41. Levi F, Bulliard JL, La Vecchia C. Suicide risk among incident cases of cancer in the Swiss canton of Vaud. Oncology 1990;48:44-47.
  42. Breţitbart W, Pessin H, Kolva E. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. In D. W. Kissane, M. Maj, & N. Sartorius (Eds.), Depression and cancer. Wiley-Blackwell: Chichester, UK; 2011; 125-150. 
  43. https://www.acoep-rso.org/the-fast-track/an-ode-to-osler-a-physician-profile

Articole din ediţiile anterioare

REVIEW | Ediţia 3 58 / 2019

Eficacitatea psihoterapiei în prevenţia comportamentului suicidar

Romulus-Dan Nicoară

Suicidul este o problemă globală de sănătate publică, care provoacă anual aproximativ un milion de decese la nivel mondial. Tendinţele suicidare po...

24 septembrie 2019
CERCETARE | Ediţia 3 50 / 2017

Implicaţii practice ale comorbidităţii dintre episodul depresiv major și somatizare

Camelia-Lucia Bakri

Sindroamele de somatizare sunt mult mai frecvent asociate cu episodul depresiv major decât cu alte tulburări psihiatrice. Elementul comun al legătu...

15 noiembrie 2017
REVIEW | Ediţia 4 59 / 2019

Eficacitatea psihoterapiei în prevenţia comportamentului suicidar

Romulus-Dan Nicoară

Suicidul este o problemă globală de sănătate publică, provocând anual aproximativ un milion de decese la nivel mondial. Tendinţele suicidare pot fi...

15 noiembrie 2019