CLINIC

Comportamentul suicidar şi domeniul psihosomaticii

 Suicidal behavior and the area of psychosomatics

First published: 08 ianuarie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.51.4.2017.1360

Abstract

The suicidal behavior is a human behavior with a complex causality associated, in a great extent, with the psychiatric disorders. The psychosomatic diseases represent a very extensive medical area that comprises different disorders with psychic and somatic symptoms. 
Although the somatization disorders are not in the first positions regarding the association with the suicidal behavior, there are some studies that confirm this kind of link. Even more, in many cases, the somatization disorders are comorbid with the major depressive disorder and the personality disorders, and, in this case, the probability of the suicidal act increases. The somatic symptoms, as an expression of the somatization or the consequences of the stress mechanisms, lead to discomfort, sufferance and hopelessness which can precipitate the suicide.

Keywords
suicidal behavior, psychosomatics, somatization

Rezumat

Comportamentul suicidar este un comportament uman cu o cauzalitate complexă, care este legat într-o mare proporție de afecțiunile psihiatrice. Afecțiunile psihosomatice reprezintă o arie medicală foarte extinsă, care cuprinde diferite afecțiuni în care simptomele psihice coexistă cu cele somatice.
Chiar dacă tulburările de somatizare nu se află pe primele locuri în ceea ce privește asocierea cu comportamentul suicidar, totuși există studii care confirmă această legătură. Mai mult decât atât, în multe cazuri, tulburările de somatizare se află în comorbiditate cu tulburarea depresivă majoră și cu tulburările de personalitate, crescând probabilitatea actului suicidar. Simptomele somatice, ca expresie a somatizării sau a consecințelor mecanismelor stresului cronic, conduc la o stare de disconfort, suferință și deznădejde, care pot precipita suicidul. 

Introducere

În mod obișnuit, comportamentul suicidar este asociat depresiei majore. Studiile au identificat tulburările psihiatrice care sunt cel mai adesea legate de comportamentul suicidar. Legătura între comportamentul suicidar și afecțiunile psihosomatice a fost mai puțin menționată în literatura suicidologică, poate pentru că domeniul psihosomaticii este foarte vast și nu sunt delimitări clare ale acestuia în diferite zone geografice ale lumii.

Totuși, chiar dacă luăm în considerare diversitatea afecțiunilor psihosomatice, prezența concomitentă a simptomelor psihice și a celor somatice sau comorbiditatea între tulburările somatoforme și alte tulburări psihiatrice (depresia majoră, dependența de substanțe) nu face decât să crească gradul de suferință, deznădejde și lipsă de perspectivă și pot precipita suicidul.

Comportamentul suicidar

Studiile de autopsie psihologică au arătat că peste 90% dintre victimele suicidului au prezentat o suferință psihică la data suicidului(1), ceea ce arată că tulburările psihiatrice reprezintă o condiție necesară, dar nu și suficientă pentru suicid. Cel puțin o tulburare psihică a fost depistată la 94% dintre cei care au prezentat o tentativă de suicid sau au comis suicidul(2).

Există mai multe niveluri ale comportamentului suicidar, cu grade diferite de periculozitate, ceea ce conduce la imaginea unui continuum al acestui comportament, care presupune următoarele fenomene: ideația suicidară, amenințarea cu suicidul, tentativele de suicid (sau actele de autovătămare), suicidul complet(3).

Principalele tulburări psihice asociate suicidului realizat sunt tulburările afective, cu o frecvență de 35-80%, dependența etanolică, cu o frecvență de 25% dintre cei care au comis suicidul, schizofrenia, cu o frecvență de 10%, demența și delirul, cu o frecvență de 5%(4).

Există mai multe modele psihobiologice ale comportamentului suicidar în care sunt prezentați diferiți factori de risc. Conform modelului propus de Mann et al., modelul stres - diateză, factorul stresant este reprezentat fie de o anumită tulburare psihiatrică, fie de apariția unor evenimente psihotraumatice (dificultăți interpersonale, sociale etc.), factori care acționează pe un teren constituțional favorizant – influențe genetice, experiențe traumatice în copilărie, toate aceste predispoziții având ca rezultantă formarea unor trăsături de personalitate care prefigurează o vulnerabilitate deosebită pentru actul suicidar, și anume impulsivitatea/agresivitatea și sentimentul de deznădejde(5).

Comportamentul suicidar are însă un determinism complex, care depășește cadrul patologiei psihiatrice, la apariția lui participând o serie de componente ale universului bio-psiho-sociocultural al individului, așa încât se poate spune că, în anumite condiții, suicidul poate reprezenta o opțiune validă, un ultim resort de care individul se folosește când alternativele nu trec limita suportabilității(6).

Simptomele somatice pot apărea fie ca factori de stres precipitând suicidul, pe fondul unor tulburări psihice deja existente, fie în cadrul tulburărilor depresive, anxioase sau somatoforme aflate sau nu în comorbiditate.

Domeniul psihosomaticii

Afecțiunile psihosomatice sunt afecțiuni fizice în care simptomele fizice sunt determinate sau exacerbate de factori psihologici(7).

Un mare merit în delimitarea domeniului psihosomaticii îi aparține lui Franz Alexander (1950), care a descris următoarele afecțiuni psihosomatice: hipertiroidism, colită ulcerativă, hipertensiune, ulcer peptic, dermatită, eczemă, astm(8). Dar, în timp, aria acestor afecțiuni s-a extins, adăugându-se altele: sindrom de hiperventilare, fibrilație atrială, hipertensiune arterială, dispepsie funcțională, sindrom de intestin iritabil, diabet zaharat, durere cronică, migrenă, torticolis, artrită reumatoidă, polakiurie(9).

Domeniul conceptual, precum și intervențiile în plan terapeutic în domeniul psihosomaticii nu sunt foarte clar stabilite și în niciun caz nu sunt uniforme pe tot globul. În SUA se consideră că psihosomatica este o subspecialitate a psihiatriei (psihiatrie de legătură), înființată în anul 2003 și care are ca obiect: 1) pacienți cu tulburări mintale și somatice comorbide; 2) pacienți cu tulburări somatoforme; 3) pacienți cu tulburări mintale care sunt consecința unei boli somatice primare (sau a tratamentului)(10). În schimb, în Japonia, psihosomatica este considerată o subspecialitate a medicinei interne, un domeniu interdisciplinar, înființată în 1959, care cuprinde psihooncologia, psihosomatica pentru cardiologie, obstetrică ginecologia și boli digestive, tulburări depresive, anxioase, somatoforme etc.(11)

În Germania, medicina psihosomatică este o disciplină de sine stătătoare, care are ca obiectiv îngrijirea pacienților cu următoarele afecțiuni: tulburări somatoforme, tulburări de alimentație, tulburări depresive, anxioase, de personalitate, tulburări somatopsihice (psihooncologie, psihocardiologie, neuropsihosomatică, psihodiabetologie) și psihotraumatologie. Pe lângă planul practic, medicina psihosomatică s-a dezvoltat și ca bază instituțională și academică pentru formarea în psihoterapie(12).

În DSM IV TR, categoriile diagnostice relaționate cu domeniul psihosomaticii sunt „Tulburările somatoforme“ și „Factori psihologici afectând condițiile medicale“. Dacă în prima categorie formarea simptomelor somatice are la bază un mecanism de apărare, somatizarea, în cea de-a doua categorie este vorba despre o serie de factori psihologici de mai multe tipuri, care influențează condițiile medicale: 1) tulburări mintale; 2) simptome psihologice; 3) trăsături de personalitate sau mecanisme de coping; 4) comportamente maladaptative; 5) răspunsuri fiziologice în legătură cu stresul(13).

Ceea ce face legătura între versantul psihic și cel fizic la o mare categorie de afecțiuni psihosomatice este răspunsul la stres. Stimulii stresanți sunt detectați de amigdală, sistemul limbic și apoi sunt procesați la nivelul hipotalamusului(14). Acesta inițiază fie activarea sistemului nervos simpatic cu sinteza de adrenalină și noradrenalină, care pune organismul în condiții de „luptă sau fugi“, fie, dacă stimulul stresant se prelungește, este antrenat un răspuns neuroendocrin prin activarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale (HHC). Prin sinteza hormonului eliberator de corticotropină (CRH) de către hipotalamus, apoi a hormonului adrenocorticotrop de către adenohipofiză (ACTH), se determină sinteza de glucocorticoizi de la nivel corticosuprarenalei. Glucocorticoizii au rolul de a determina creșterea resurselor de energie prin gluconeogeneză, scăderea utilizării periferice a glucozei, lipoliză etc.(15)

Un nivel foarte crescut al glucocorticoizilor ca urmare a stresului cronic produce o desensibilizare a receptorilor glucocorticoizi(16), iar aceasta conduce mai departe la creșterea citokinelor pro-inflamatorii IL-1b, IL-6 și TNF-a(17).

Citokinele inflamatorii favorizează formarea plăcii aterosclerotice(18) și induc creșterea rezistenței țesuturilor la insulină, determinând diabetul zaharat(19). Citokinele proinflamatorii scad factorul neurotrofic derivat din creier (BDNF) și, în felul acesta, alterează plasticitatea neuronală, scad apărarea în fața factorilor stresanți și astfel poate apărea depresia(20).

Un alt mecanism implicat în apariția afecțiunilor psihosomatice este somatizarea. Somatizarea este un mecanism psihologic de apărare care stă la baza formării tulburărilor somatoforme, tulburări psihice care se manifestă cu simptome somatice. Somatizarea reprezintă tendința individului de a comunica distresul sub forma simptomelor somatice și de a căuta atenție și ajutor medical pentru acestea(21). Simptomele sunt multiple, vagi și se referă la unul sau mai multe sisteme – cardiopulmonar, gastrointestinal, genitourinar, musculoscheletal, nervos, durere, oboseală(22).

Legătura între comportamentul suicidar și domeniul psihosomaticii

Apariția comportamentului suicidar poate fi în legătură cu prezența unor factori de risc, cum ar fi: depresia, anxietatea severă, abuzul de substanțe, relațiile interpersonale deficitare, incluzând izolare socială, incapacitatea de a menține un job, anhedonia, afecțiunile somatice, problemele financiare, istoricul personal sau familial de suicid(23).

Luând în considerare tulburarea de somatizare (tulburare principală a tulburărilor somatoforme), într-un studiu cu 50 de paciente, 52% dintre acestea au prezentat tulburare de somatizare – la care s-a asociat și depresia majoră, iar la 44% a existat un istoric de tentative de suicid(24). 51% din 65 de pacienți (internați, din ambulatoriu) cu tulburare de somatizare – 48% au avut o dată în viață depresie majoră – cel puțin o tentativă de suicid de-a lungul vieții(25). Într-un studiu cu 120 de pacienți, dintre care 29 de femei cu tulburare de somatizare, la 38% a existat o comorbiditate cu depresia majoră, iar 28% au avut un istoric de tentative de suicid(26); asocierea cu riscul de suicid, comorbiditatea cu tulburarea depresivă majoră și tulburările de personalitate au fost controlate.

Mai mult decât atât, tulburarea de somatizare se află în comorbiditate cu o serie de tulburări de pe axa I sau II care sunt asociate în mod obișnuit cu comportamentul suicidar, așa cum arată o serie de studii: cu tulburarea depresivă majoră (48-94%)(27) sau cu tulburări de pe axa II – tulburarea de personalitate histrionică (54-68%)(28) și antisocială (17-25%)(29) sau tulburarea de personalitate borderline (10,3%), dependentă și obsesiv-compulsivă (17,2%), evitantă (41,2%)(30).

La o clinică specializată pentru îngrijirea pacienților cu simptome somatice și psihice din Japonia, s-a constatat că 75% dintre simptomele principale au fost cele somatice la pacienții diagnosticați cu depresie(31), iar simptomele somatice au fost asociate cu ideația suicidară(32) și durerea cronică a fost asociată cu un risc suicidar crescut(33). Simptomele somatice sunt întâlnite nu numai în cadrul tulburărilor somatoforme care sunt asociate, de multe ori, cu tulburările depresive sau anxioase. 70-80% din pacienții care se adresează serviciilor de medicină primară cu simptome somatice au fost diagnosticați cu depresie majoră și tulburări anxioase(34).

Dar depresia însăși se manifestă cu simptome somatice (depresia somatizată), cele mai frecvente fiind: durerea, fatigabilitatea, oboseala, scurtarea respirației, palpitațiile, amețelile, simptomele digestive, furnicăturile, disfuncția sexuală(35). S-a arătat că pacienții depresivi prezintă mai multe simptome somatice comparativ cu cei care nu sunt depresivi, iar cei care somatizează sunt mai depresivi decât cei diagnosticați cu afecțiuni somatice(36). Pe lângă aceasta, s-a descris și depresia mascată(37), sau echivalențele depresive(38), depresie care se poate manifesta exclusiv cu simptome somatice – de exemplu, cefalee, dureri lombare sau abdominale.

În ceea ce privește tulburările anxioase, întâlnim invariabil anxietatea somatizată – simptome somatice precum dureri musculare, diaree, amețeală, balonare sunt manifestări specifice anxietății generalizate, iar scurtarea respirației, senzația de presiune în piept, transpirațiile, senzația de amețeală și palpitațiile aparțin însăși tulburării de panică(39).

Multiple afecțiuni somatice pot induce, fie în mod reactiv, fie prin mecanismele stresului, simptome psihice. Dar parcă niciun domeniu psihosomatic nu are un impact atât de mare asupra psihicului precum îl are cancerul (psihooncologia). Cancerul este singura afecțiune fizică asociată semnificativ cu moartea prin suicid în SUA(40), astfel că suicidul a fost de două ori mai frecvent la pacienții cu cancer decât în populația generală(41). Factorii de risc care ar contribui la suicid ar fi depresia și deznădejdea, sentimentul că ar reprezenta o povară pentru alții, durerea, lipsa suportului social și frica de moarte(42).

Concluzii

Indiferent de formularea criteriologică a afecțiunilor psihosomatice, în cadrul acestora există o asociere între simptomele psihice și somatice, acestea determinând un grad crescut de disconfort, disfuncții în toate ariile de funcționare, accentuarea depresiei și anxietății și favorizarea apariției comportamentului suicidar.

Deși în evaluarea riscului suicidar, identificarea unei tulburări psihiatrice cu simptomatologie depresivă severă poate să determine adoptarea unor măsuri de siguranță a pacientului, totuși nu trebuie ignorate și alte date de ordin medical sau existențial care pot favoriza suicidul. Sir William Osler, „întemeietorul medicinei moderne“, spunea: „The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease“ („Doctorul bun tratează boala; doctorul mare tratează pacientul cu acea boală“)(43)

Bibliografie

  1. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT, Fergusson DM, Deavoll BJ, Nightengale SK. Prevalence and comorbidity of mental disorders in persons making serious suicide attempts: A case controlled study. American Journal of Psychiatry 1996;153(8):1009-1014. 
  2. Roy A. Psychiatric Emergencies. In Sadock BJ, Sadock VA (editors). Comprehensive Textbook of Psychiatry, seventh ed. Lippincott Williams & Wilkins: Baltimore; 2000; 2031-2040. 
  3. Nock MK, Kessler RC. Prevalence of and risk factors for suicide attempts versus suicide gestures: analysis of the National Comorbidity Survey. J Abnorm Psychol 2006;115:616-23.
  4. Shafii M, Steltz-Lenarsky, Derrick AM, Beckner C, Whittinghill JR. Comorbidity of mental disorders in the postmortem diagnosis of completed suicide in children and adolescents. J Affect Dis 1988;15:227-233. 
  5. Mann JJ. Neurobiology of suicidal behavior. Nature reviews 2003;4:819-828. 

  6. Duică L. Fenomenul suicidar. Aspecte psihopatologice. Editura Sitech: Craiova; 2013.
  7. O’Toole M. Miller-Keane Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health. seventh edition. Saunders: Philadelphia; 2003.
  8. Alexander F. Psychosomatic Medicine. Norton: New York; 1950. 
  9. Kubo C, Chida Y. Psychoneuroimmunology of the mind and body. In: Kubo, C and Kuboki T, (eds.) Psychosomatic Medicine – Proceedings of the 18th World. Elsevier: Kobe; 2006; 5-11.
  10. Levenson JL. Textbook of psychosomatic medicine: psychiatric care of the medically ill. American Psychiatric Publishing: Washington DC; 2011.
  11. Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M, Yaffe MJ. Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care. Am J Psychiatry 1993;150:734-741.
  12. Zipfel S, Herzog W, Kruse J, Henningsen P. Psychosomatic medicine in Germany: More timely than ever. Psychother Psychosom 2016;85:262-269.
  13. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn, Text Revision) (DSM – IV – TR). Washington, DC: APA, 2000.
  14. Herman JP, Cullinan WE. Neurocircuitry of stress: central control of the hypothalamo-pituitary-adrenocortical axis. Trends Neurosci 1997;20:78-84.
  15. de Gloet ER, Vreugdenhil E, Oitzl MS, Joels M. Brain corticosteroid receptor balance in health and disease. Endocr Rev 1998;19:269-301.
  16. Silverman MN. Sternberg EM. Glucocorticoid regulation of inflammation and its functional correlates: from HPA axis to glucocorticoid receptor dysfunction. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2012;1261:55-63.
  17. Miller GE, Cohen S. Ritchey AK. Chronic psychological stress and the regulation of pro-inflammatory cytokines: a glucocorticoid-resistance model. Health Psychol. 2002;21:531-541.
  18. Hansson GK. Mechanisms of disease: inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease, The New England Journal of Medicine 2005;352(16):1685-1695.
  19. Pickup JC. Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type 2 diabetes, Diabetes Care 2004:27(3):813-823.
  20. Lu T, Pan Y, Kao S et al. Gene regulation and DNA damage in the ageing human brain, Nature 2004; 429(6994):883-891.
  21. Lipowski ZJ. Somatization: the concept and its clinical application. Am J Psychiatry 1988;145:1358–68.
  22. Servan-Schreiber D, Kolb NR, Tabas G. Somatizing patients: part I. Practical diagnosis. Am Fam Physician 2000;61:1073-8. 
  23. Awata S, Seki T, Koizumi Y, Sato S, Hozawa A, Omori K, Kuriyama S, Arai H, Nagatomi R, Matsuoka H, Tsuji I. Factors associated with suicidal ideation in an elderly urban Japanese population: a community-based, cross-sectional study. Psychiatry Clin Neurosci. 2005;59(3):327-36.
  24. Zoccolillo MS, Cloninger CR. Excess medical care of women with somatization disorder. South Med J. 1986;79(5):532-5.
  25. Tomasson K, Kent D, Coryell W. Somatization and conversion disorders: comorbidity and demographics at presentation. Acta Psychiatr Scand. 1991;84(3):288-93.
  26. Chioqueta AP, Stiles TC. Suicide risk in patients with somatization disorder. Crisis: the Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, 2004;25(1): 3-7.
  27. Tomasson K, Kent D, Coryell W. Somatization and conversion disorders: comorbidity and demographics at presentation. Acta Psychiatr Scand. 1991;84(3):288-93.
  28. Morrison,AP. Shame: The underside of narcissism. The Analytic Press: New Jersey; 1989. 
  29. Liskow B, Othmer E, Penick EC et al. Is Briquet’s syndrome a heterogeneous disorder? Am J Psychiatry 1986;143(5):626-629. 
  30. Chioqueta AP, Stiles TC. Suicide risk in patients with somatization disorder. Crisis: the Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, 2004;25(1):3-7.
  31. Sugahara H, Akamine M, Kondo T, et al. Somatic symptoms most often associated with depression in an urban hospital medical setting in Japan. Psychiatry Res. 2004;128:305-311.
  32. Nakao M, Yamanaka G, Kuboki T. Suicidal ideation and somatic symptoms of patients with mind/body distress in a Japanese psychosomatic clinic. Suicide Life Threat Behav. 2002;32:80-90.
  33. Tang NK, Crane C. Suicidality in chronic pain: a review of the prevalence, risk factors and psychological links. Psychol Med. 2006;36(5):575-586.
  34. Miki O. The clinical feature of depression with psychosomatic medicine in primary care Jpn J Psychosom Med 2002;42:585–591.
  35. Simon GE, VonKorff M. Suicide mortality among patients treated for depression in an insured population. Am J Epidemiol. 1998;147(2):155-160.
  36. Lipowski ZJ. Somatization: The concept and its clinical application. Am J Psychiatry 1998; 145:1358-1368.
  37. Kielholz P, Poeldinger W, Adams C. Masked Depression, Deutscher Aerzte Verlag: Koeln; 1982.
  38. Katon W. Depression: Somatic Symptoms and Medical Disorders in Primary Care, Comprehensive Psychiatry 1982; 23:274-287.
  39. Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M, Yaffe MJ. Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care. Am J Psychiatry 1993;150:734-741.
  40. Rockett IR, Wang S, Lian Y, Stack S. (2007). Suicide-associated comorbidity among US males and females: A multiple cause-of- death analysis. Injury Prevention 2007;13:311-315. 
  41. Levi F, Bulliard JL, La Vecchia C. Suicide risk among incident cases of cancer in the Swiss canton of Vaud. Oncology 1990;48:44-47.
  42. Brețitbart W, Pessin H, Kolva E. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. In D. W. Kissane, M. Maj, & N. Sartorius (Eds.), Depression and cancer. Wiley-Blackwell: Chichester, UK; 2011; 125-150. 
  43. https://www.acoep-rso.org/the-fast-track/an-ode-to-osler-a-physician-profile

Articole din ediţiile anterioare

REVIEW | Ediţia 3 58 / 2019

Eficacitatea psihoterapiei în prevenţia comportamentului suicidar

Romulus-Dan Nicoară

Suicidul este o problemă globală de sănătate publică, care provoacă anual aproximativ un milion de decese la nivel mondial. Tendinţele suicidare po...

24 septembrie 2019
REVIEW | Ediţia 4 59 / 2019

Eficacitatea psihoterapiei în prevenţia comportamentului suicidar

Romulus-Dan Nicoară

Suicidul este o problemă globală de sănătate publică, provocând anual aproximativ un milion de decese la nivel mondial. Tendinţele suicidare pot fi...

15 noiembrie 2019
CERCETARE | Ediţia 3 50 / 2017

Implicaţii practice ale comorbidităţii dintre episodul depresiv major și somatizare

Camelia-Lucia Bakri

Sindroamele de somatizare sunt mult mai frecvent asociate cu episodul depresiv major decât cu alte tulburări psihiatrice. Elementul comun al legătu...

15 noiembrie 2017