Intervenţie fenomenologică analitic‑existenţială orientată către recuperare, după un prim episod psihotic de spectru schizofren

 Existential-analytical intervention for recovery, after a first psychotic schizophrenic episode

First published: 08 martie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Objective: This study examines the effectiveness of existential analytical supportive intervention in patients after a first psychotic schizophrenic episode. 
Method: 46 subjects were admitted in the study, divided alternatively into two groups, the therapeutic and the control one. The symptomatology, the functionality, and the quality of life were assessed at baseline, at 6 and at 12 months, and the duration of untreated psychosis at 12 months. We analyzed the results at Psychosis Recovery Inventory also at 12 months. For statistics, the GLM Repeated Measures was used. For completing the statistical analysis, we estimated the magnitude of the effect using partial eta squared. 
Results: In the therapeutic group, compared with the control group, improvement on symptomatology has significance on PANSS positive scores beginning with 6 months (B=2.655, p=0.002), and maintaining on 12 months (B=2.790, p=0.003). On functionality, the results are unclear due to statistical differences between the groups, at baseline, in favor of the control group. For subjects who remain in the study for 12 months, the effects on quality of life appear more rapid in the experimental group, compared with control (U=61,500, p=0.022). A good level of the initial therapeutic alliance, in the therapeutic group, could predict the persistence in therapy (U=11,000, p=0.005). 
Conclusions: Our analysis suggests that existential analytical intervention could be beneficial on multiple outcomes for selected patients with a first episode of psychosis, especially on positive symptomatology, functionality and quality of life, and supports patients due to the recovery process. The initial level of therapeutic alliance could orient the therapist to differentiate between patients who can benefit from the intervention.
 

Keywords
first episode of schizophrenia, existential analytical intervention, effectiveness

Rezumat

Obiectiv: Acest studiu analizează eficienţa intervenţiei de susţinere analitic‑existențiale la pacienţi după un prim episod psihotic de schizofrenie. 
Metodă: 46 de subiecți au fost admiși în studiu, repartizați alternativ în două grupuri, terapeutic şi martor. Simptomatologia, funcţionalitatea şi calitatea vieţii au fost evaluate inițial la 6 şi 12 luni, iar durata psihozei netratate, la baseline. De asemenea, la 12 luni am analizat rezultatele la inventarul de recuperare din psihoză. În analiza statistică am folosit modelul general linear pentru măsurători repetate. În completarea analizei am estimat mărimea efectului, folosind ca tip de măsură parțial eta squared.
Rezultate: În grupul terapeutic, comparativ cu grupul martor, îmbunătățirea simptomatologiei apare la 6 luni (B=2,655, p=0,002) și se menține la 12 luni (B=2,790, p=0,003). Diferențele între grupuri, în evoluție, în ceea ce privește funcționalitatea rămân neclare, din cauza existenței unei diferențe statistic semnificative la baseline, în favoarea grupului‑martor. Efectele asupra calității vieții apar mai rapid în lotul experimental, comparativ cu martorul, pentru subiecții care rămân în studiu 12 luni (U=61,500, p=0,022). În grupul terapeutic, o bună alianță terapeutică inițială (U=11,000, p=0,005) conduce la persistența subiecților în terapie. 
Concluzii: Analiza noastră sugerează că intervenţia în analiză existenţială poate fi benefică pentru pacienți selecționați după un prim episod psihotic și interesează în special simptomatologia pozitivă, funcţionalitatea şi calitatea vieții, sprijinind pacienții în procesul de recuperare. Nivelul inițial al alianței terapeutice poate orienta terapeutul în a deosebi pacienții care pot beneficia în urma intervenției.
 

Introducere 

Schizofrenia este considerată suferința psihiatrică cea mai severă. În fiecare an, una din 10.000 de persoane se îmbolnăvește de schizofrenie, dublu față de o boală mai obișnuită, cum este considerată epilepsia(1).
În ultimii douăzeci de ani, intervențiile psihologice au fost din ce în ce mai acceptate ca fiind parte a unui set complex de intervenții în tratamentul și managementul schizofreniei(2). 
Este știut că practica medicală se bazează pe dovezi ce provin din trialuri clinice randomizate, și acest lucru s-a extins rapid în ultimii ani, de la medicina somatică spre psihiatrie. Fără doar și poate, aceasta este calea firească pentru testarea eficacității medicamentelor. În cazul abordărilor psihoterapeutice, este însă dificil să aplici aceste principii în toate situațiile, în special în cazul particular al schizofreniei, extrem de heterogenă prin forma de prezentare, dar și ca posibilitate evolutivă și, de asemenea, complicată de variabilitatea dată de individ și de nevoile sale particulare.
Ideea acestui studiu a pornit în completarea perspectivei medicale asupra schizofreniei, care consideră că un bun management al medicației poate facilita coabitarea unei funcționalități acceptabile cu o boală definită ca pervazivă și cronică. Această perspectivă este pesimistă în ceea ce privește posibilitățile de recuperare, de altfel dificil de încadrat într-un tipar și uneori dezumanizantă și restrictivă. Majoritatea studiilor ce-și propun să evalueze eficacitatea unei intervenții se referă la rezultatele asupra simptomatologiei și funcționării, precum și la rata de recădere/ spitalizare. 
Modelul de recovery așază central experiențele personale ale omului cu probleme de sănătate mintală, creditează posibilitățile creative ale acestuia și promovează implicarea activă a pacientului prin redefinirea rolului său în propriul tratament. Nu este vorba de a nega severitatea afecțiunii, care este incontestabilă, ci de a lua în calcul fără echivoc resursele personale, de a asculta de dorințele și aspirațiile omului din fața ta, care sunt firești: de a fi în lume, de a avea o familie, de a fi recunoscut prin activitatea pe care o desfășoară. Din punct de vedere clinic, acest model sugerează o schimbare a perspectivei atât din partea clinicianului, cât și a clientului, care vor conlucra în acest demers ca parteneri angajați într-un efort comun. 
Analiza existențială oferă un model teoretic asupra schizofreniei și susține că esența acestei tulburări este pierderea unității ce apare în lume și în propria existență, la baza trăirii fiind copleșirea prin teamă și sentimentul de dispariție(3). Acest model explicativ deschide un câmp al înțelegerii fenomenologice, care leagă clientul de terapeut, în termenii alianței terapeutice, contribuind la demersul terapeutic. Perspectiva oferită mai sus asupra modului în care trebuie văzut pacientul este fenomenologică și existențialistă, ca experiență a omului de „A Fi în Lume“, raportată la cele patru dimesiuni: biologică (Ümwelt), socială (Mitwelt), psihologică (Eigenwelt) și spirituală (Überwelt) și care se stabilește într-o relație dialogică cu lumea. Existențialiștii recunosc rolul timpului ca fiind extrem de important în psihoterapie, dar nu își propun să cunoască trecutul, decât prin raportarea sa la „aici și acum“. În acest context se poate introduce conceptul de intenționalitate, circumscris modului în care este abordat timpul, care aduce lumină în prezent. Prin această perspectivă, abordarea existențială se deosebește în mod esențial de cea analitică(4). Intenționalitatea se referă la capacitatea omului de a avea în mod conștient sau inconștient un sens al vieții. Motivația pentru găsirea sensului îl mișcă pe om, iar această mișcare se realizează spre înainte, în timp. Intenționalitatea rezultă din crearea de sens. 
După Frankl, viața nu încetează să aibă sens, în orice moment al ei, chiar și în suferință și moarte(5), iar oamenii au libertatea ca în orice situație să-și poată activa voința de sens și să găsească sensul în viață.
Cercetarea prezentă a fost rezultatul studiului efectuat în lucrarea de Doctorat cu titlul „Intervenția psihoterapeutică de tip analitic existenţial la pacienți după un prim episod psihotic de alură schizofrenă“, având-o ca îndrumător științific pe doamna prof. dr. Iuliana Dobrescu, șef al Catedrei de Psihiatrie a copilului și adolescentului, UMF „Carol Davila“ (parte din rezultate au fost publicate în două articole apărute în Revista Română de Psihiatrie, vol. XVII, no 4, 2015 și în Analele Universității „Dunărea de Jos“ din Galați, fascicula XVII, 2016).

Obiectivele cercetării

Ca obiectiv principal, am urmărit realizarea unei cercetări de tip evaluativ, privind eficacitatea intervenției de tip analitic existenţial la pacienți cu un prim episod psihotic schizofren, cu mențiunea că nu există studii în prezent care să evalueze acest lucru. Obiectivele secundare au vizat evaluarea simptomatologiei și funcționalității, evaluarea calității vieții și a efectului tratamentului asupra acesteia, evaluarea relației terapeutice, stabilirea de corelații între durata de psihoză netratată și simptomatologie și între perspectiva pacienților privind recuperarea și funcționalitatea, respectiv calitatea vieții.
Am evaluat rezultatele pe termen scurt la 6 luni, mediu la 12 luni și lung la 18 și 24 de luni(2).

Ipoteze 

Am stabilit ca ipoteză generală a studiului faptul că intervenția terapeutică, în grupul experimental, va conduce la rezultate mai bune comparativ cu grupul‑martor și am urmărit ipoteze de lucru, care au vizat trei paliere. 
Primul palier a cuprins o evaluare globală a evoluției celor două grupuri, luate separat și comparativ, cu investigarea simptomatologiei și a nivelului de funcționare. Ipotezele de lucru au fost: 1) vor apărea diferențe între grupuri în ceea ce privește simptomatologia și 2) nu vor exista diferențe ale funcționării subiecților (posibil ca urmare a perioadei de studiu insuficiente). 
Al doilea palier a vizat o analiză mai aprofundată a efectelor intervenției, prin evidențierea unor diferențe între grupuri în ceea ce privește 1) remisiunea după episodul psihotic, 2) recuperarea și 3) calitatea vieții subiecților.
Pe cel de-al treilea palier am urmărit stabilirea de corelații care să influențeze efectul terapiei. În această etapă am studiat rolul alianței terapeutice, corelațiile dintre durata de psihoză netratată și lotul terapeutic, cu verificarea ipotezelor: 1) o bună relație terapeutică, stabilită precoce în intervenție, va influența persistența în terapie, cu obținerea de rezultate bune; 2) relația terapeutică în lotul studiat depinde de simptomatologie; 3) durata de psihoză influențează simptomatologia, în sensul că valori mari ale duratei se asociază cu severitatea mai mare a simptomatologiei.

Metodă și metodologie

Am realizat un studiu clinic analitic, intervențional și prospectiv de eficacitate, prin urmărirea unui eșantion de subiecți recrutați în perioada 2009-2012 dintre pacienții spitalizați în cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia“, cu diag­nostic de prim episod/tulburare psihotică acută, cu simptome de schizofrenie/schizofrenie și stabilizați sub tratament antipsihotic. 
Subiecții au avut vârsta cuprinsă între 16 și 35 de ani. Au fost excluși subiecții cu comorbidități de tipul consumului de substanțe psihoactive, comorbidități organice cerebrale și debilitate mintală. Nivelul de inteligență a constituit, de asemenea, un criteriu de excludere, deoarece intervenția analitic-existențială, ca orice formulă psihoterapeutică, se bazează pe integritatea capacităților narative ale subiecților. Tratamentul antipsihotic a fost continuat în mod obligatoriu pe toată perioada studiului.
Criteriile au fost stabilite pe baza literaturii existente în domeniu(6,7), care precizează importanța tratamentului antipsihotic susținut după primul episod de schizofrenie și rolul facilitator al intervențiilor psihologice în atingerea și menținerea remisiunii simptomatologice și funcționale, precum și a recuperării.
Subiecții care au îndeplinit criteriile și au semnat consimțământul informat au fost repartizați alternativ în două grupuri, grupul experimental sau terapeutic și grupul‑martor, și au fost urmăriți în evoluție pe fiecare grup şi comparativ pe grupuri. În grupul experimental s-a aplicat intervenția terapeutică, iar în grupul‑martor sau de control, subiecții au participat la întâlniri de tip friendly meeting, cu aceeași frecvență precum cei din grupul experimental. Am folosit același evaluator pe toată durata studiului, orbit față de apartenența subiecților la grup, pentru a contracara diferențele intercotare la scale.
Pe baza observațiilor obținute din studii clinice anterioare(6), care afirmă că stabilizarea simptomatologiei și recuperarea funcțională apar după circa un an și se continuă în cel de-al doilea, am stabilit durata de doi ani pentru studiu, cu minimum un an pentru grupul de intervenție. Pe toată durata studiului, pacienții au urmat tratament antipsihotic, prescris de psihiatrul curant, de tipul antipsihoticelor atipice, uneori în asociere cu timostabilizator și hipnotic. 
Intervenția psihoterapeutică analitic-existențială de tip consiliere și terapie suportivă a fost realizată de un singur psihoterapeut. Pacienții din grupul experimental au participat la ședințe individuale, săptămânale, pe parcursul a până la doi ani. Primele întâlniri au fost dedicate stabilirii unei bune relații terapeutice, esențială pentru procesul terapeutic. Pe durata terapiei s-au folosit tehnici de întărire a primei motivații fundamentale, tehnici de relaxare, tehnici suportive, metoda autobiografică, în cazurile care au permis, cu prelucrarea conținutului psihotic. Această abordare este una fenomenologică, bazată pe înțelegerea autentică a clientului, pe explorarea împreună cu acesta a experienței atât de personale pe care o presupune psihoza. La baza intervenției se află întâlnirea analitic-existențială, cu accent pe prima motivație fundamentală, prin „a putea fi“ în lume cu categorii speciale pentru bolnavul cu schizofrenie: ale corpului, care reprezintă sinele întrupat al timpului și spațiului perceput.
Pacienții din grupul‑martor au beneficiat de întâlniri de tip friendly meeting, cu aceeași frecvență ca a subiecților din grupul experimental. 
În studiu am utilizat următoarele scale: Scala de Inteligența Hamburg-Wechsler WASI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence), Scala de Impresie Clinică Globală, pentru gradul de severitate al bolii, CGI-S (Clinical Global Impression Scale-Severity), Scala Sindromului Pozitiv și Negativ PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale), Scala de Evaluare a Funcționalității Globale GAFS (Global Assessment for Functioning Scale), Scala de Calitate a Vieții QOLS, a lui Burckhardt (Quality of Life Scale), Chestionarul de alianță terapeutică - revizuit HAq-II (Revised Helping Alliance Questionnaire) - versiunea pacientului, pentru grupul terapeutic, și Inventarul de Recuperare din Psihoză PRI (Psychosis Recovery Inventory). Cu excepția WASI, aplicat inițial, și a PRI, aplicat la finalul studiului, cu toate celelalte instrumente, s-au efectuat evaluări la baseline, la 6 luni, 12 luni, 18 și 24 de luni pentru subiecții rămași în studiu.
Scala de inteligență Hamburg-Wechsler (WASI) este o versiune prescurtată asemănătoare bateriei de teste WAIS-III (revizie a WAIS-ului din 1997), care permite clinicienilor să estimeze scoruri ale IQ-ului verbal, IQ-ului de performanță și IQ-ului global, într-un timp mai scurt. Nivelul de inteligență mai mic de 70 a fost criteriu de excludere a subiecților în studiu.
Scala de Impresie Clinică Globală (CGI) a fost utilizată în varianta CGI-S, care evaluează severitatea bolii pe o scală Likert în 7 trepte, de la normal la extrem de bolnav, raportată la un moment dat. Scorurile obținute se corelează cu scorurile PANSS(8,9). 
Scala sindromului pozitiv şi negativ (PANSS), dezvoltată de Kay și colab.(10), evaluează severitatea psihopatologiei la adulții cu schizofrenie, tulburare schizoafectivă și alte psihoze și are la bază constructul teoretic al simptomelor pozitive și negative. Cuprinde 46 de itemi, grupați în trei subscale (pozitivă, negativă și generală), care se cotează pe o scală Likert cu 7 trepte, de la absent la sever, cu ajutorul a 7 ancore, la rândul lor explicitate. Scala este utilizată în activitatea clinică curentă pentru evaluarea severității, identificarea simptomelor-țintă, recădere sau reabilitare. Caracteristicile psihometrice ale PANSS-ului sunt bune, cu o consistență internă a itemilor de peste 0,75, dar cu o variabilitate inter-cotator, în funcție de gradul de antrenament, care a fost redusă în studiu prin utilizarea unui singur intervievator la toate evaluările.
În studiu am folosit scorurile pe subscalele pozitivă și negativă și scorul total și, de asemenea, am apreciat remisiunea simptomatică la baseline, la 6 luni și 12 luni, folosind criteriile Grupului de Lucru pentru Remisiunea în Schizofrenie(11). Procentul de pacienți care a întrunit criteriul simptomatologic a fost comparat în cele două grupuri.
Pentru evaluarea funcționalității am utilizat Scala de Evaluare a Funcționalității Globale (GAFS), care a fost introdusă de Asociația Americană de Psihiatrie în 1987, odată cu diagnosticul multiaxial. Scala este validă și sensibilă la schimbare, mai ales dacă înregistrările sunt efectuate la intervale relativ scurte de timp, de ordinul lunilor(9,12). Scorurile mai mari de 65 au fost considerate pragul recuperării funcționale(13).
Scala de calitate a vieții, Quality of Life Scale (QOLS), este o scală de autoevaluare, creată de John Flanagan, în 1978, și adaptată pentru uzul pacienților cu boli cronice. Cuprinde trei factori: relațiile și bunăstarea, sănătatea și funcționarea și angajamentul personal, social și comunitar. Este un chestionar autoadministrat, ce cuprinde 16 itemi, 15 provin din varianta inițială, la care se adaugă un item corespunzător independenței personale, pentru care subiecții trebuie să aleagă răspunsul care descrie cel mai adecvat gradul de satisfacție înscris pe o scală Likert de 7 puncte. 
Particularitatea acestei scale o constituie faptul că acordă o importanță sporită diversității și perspectivei individuale. Ea oferă o evaluare subiectivă a funcționării persoanei, comparativ cu propriile expectații, exprimată printr-un scor global, asociat calității vieții, care cumulează toate dimensiunile măsurate într-o cifră, valorile mari corespunzând unui nivel ridicat. Într-un review despre fiabilitatea, validitatea și utilizarea scalei, Burckhardt și Anderson(14) afirmă că este utilă în evaluarea grupurilor și măsurarea schimbării sub acțiunea unui tratament.
Chestionarul de alianță terapeutică revizuit (HAq-II) reprezintă revizia chestionarului de evaluare a alianței terapeutice, realizat în 1996, de Lester Luborsky și colaboratorii săi(15). Chestionarul cuprinde 19 itemi, 5 itemi preluați din prima versiune, cu eliminarea celor ce explicitează îmbunătățirea simptomatologiei, și 14 itemi noi, dintre care 5 cotați negativ. Cotarea itemilor se realizează de către pacient și terapeut, pe o scală Likert, de la 1 la 6, de la puternic dezacord la acord total. Se obține un scor final pentru fiecare versiune. 
Conform autorilor reviziei, scorurile mai mici de 86 reprezintă o alianță slabă. Alți autori(16,17) consideră că scorurile la test sunt sensibile pentru predicția rezultatului în terapie. În studiu am utilizat doar versiunea pacientului, aplicată fără limită de timp.
Inventarul de recuperare din psihoză (Psychosis Recovery Inventory, PRI) este un instrument realizat de Eric Y.H. Chen, în 2005, sub forma unui chestionar autoadministrat, ce cuprinde 25 de itemi, destinat evaluării problemelor cu care se confruntă pacienții în timpul recuperării, după un prim episod psihotic(18). Este unul dintre puținele instrumente(19) care evaluează recuperarea persoanelor cu tulburări psihotice din perspectiva personală. Itemii descriu trei domenii majore: atitudinea față de boală, atitudinea față de tratament și percepția recuperării și a recăderii. Fiecare item reprezintă o afirmație la care subiectul trebuie să se raporteze pe o scală Likert de 6 puncte, de la puternic dezacord la acord total. Se obține un scor global, la care se adaugă doi itemi calitativi, reprezentați pe scale analoge vizuale, care cuantifică procentual dimensiunea recuperării, respectiv riscul de recădere.
În studiu, a fost aplicat subiecților la 12 luni.
Prelucrarea statistică a fost realizată cu ajutorul programului IBM SPSS Statistics, versiunea 20.
Din cauza ratei de drop-out, care a condus la subțierea grupurilor, dincolo de evaluarea de 12 luni, în special în grupul‑martor și la absența unui număr suficient de înregistrări, în analiza statistică au fost prelucrate rezultatele de la baseline, la 6 și 12 luni. Analiza la baseline a tuturor variabilelor înregistrate (demografice și scoruri la scale) a fost realizată cu testul t Student pentru verificarea egalității mediilor. Testarea distribuției variabilelor la baseline s-a efectuat cu testul Kolmogorov-Smirnov(20,21).
Analiza scorurilor în evoluție pe scalele de simptomatologie (PANSS, CGI) și funcționalitate (GAF) s-a efectuat cu ajutorul modelului de statistică multivariată Analiza Varianței pentru Măsurători Repetate (General Linear Model - GLM Repeated Measures), care analizează variația scorurilor comparativ în cele două grupuri și în cele trei momente de timp (baseline, 6 luni și 12 luni). Cu același model s-au analizat scorurile pe scala de calitate a vieții și influența duratei de psihoză netratată, ca factor pentru simptomatologie.
Pentru o parte a analizei de detaliu a rezultatelor obținute la scala pentru calitatea vieții și scala de alianță terapeutică, s-a folosit testul neparametric Mann-Whitney. Iar pentru testarea ipotezelor cu privire la posibilele influențe la baseline ale caracteristicilor pacienților din lotul experimental asupra cotării pe scala de alianță a pacientului, s-a utilizat coeficientul de corelație rho al lui Spearman. Compararea mediilor scorurilor obținute de subiecți, la 1 an, la PRI (Psychosis Recovery Inventory), a fost realizată cu testul t Student.
Pragul de semnificanță statistică utilizat a fost de 0,05.
În completarea analizei statistice, pentru analiza diferenței între grupul de control și grupul experimental, s-a calculat mărimea efectului și s-a utilizat ca tip de măsură a efectului η2 parțial (Partial eta squared). 

Rezultate și discuții

Evaluarea subiecților la baseline. În perioada de admitere în studiu de trei ani au fost referiți 118 subiecți, dintre care 46 au fost admiși în studiu, 39 de subiecți nu au îndeplinit criteriile, iar 33 de subiecți au refuzat semnarea consimțământului informat. Subiecții admiși au fost repartizați alternativ în cele două grupuri, cu aceeași repartiție pe gen, 23 de subiecți per grup, 17 bărbați (73,9%) și 6 femei (26,1%). Vârsta medie exprimată în ani în grupul experimental a fost de 25,04 (±4,139), iar în grupul‑martor, de 24,48 (±3,716), durata medie a anilor de studii pe grupuri 13,22 (±2,746), respectiv 12,57 (±1,754), iar coeficientul de inteligență 98,74 (±8,817), respectiv 96,78 (±6,097). Nivelul crescut al școlarizării se corelează cu nivelul de inteligență, criteriu de excludere în studiu. Durata medie de psihoză netratată exprimată în luni a fost de 10,30 (±10,442) în grupul experimental și de 6,83 (±6,541) în grupul‑martor.
Deoarece referirea subiecților s-a efectuat după obținerea stabilizării simptomatologice, sub tratament antipsihotic, în grupul terapeutic, valorile medii la scorurile PANSS total au fost de 77, 52 (±8,168), cu scor PANSS pozitiv de 17,65 (±3,009) și scorul mediu la CGI-S de 4,22 (±0,422), iar în grupul‑martor, scor mediu PANSS total de 77,87 (±6,950), cu PANSS pozitiv de 18,30 (±2,225) și scor mediu la CGI-S de 4,26 (±0,449). 
În ceea ce privește nivelul de funcționare, la scala GAF, s-au înregistrat scoruri medii mai mari în grupul‑martor 47,83 (±5,758) față de 43,55 (±3,863) în grupul terapeutic. La scala de calitate a vieții QOL aplicată, scorurile medii au fost de 52,86 (±8,328) în grupul terapeutic, respectiv 51,96 (±8,434) în grupul‑martor.
Variabilele socio-demografice, DPN, valoarea coeficientului de inteligență, cât și rezultatele la scalele de evaluare au fost testate la baseline cu testul de normalitate Kolmogorov-Smirnov, care nu a relevat abateri semnificative de la distribuția normală, ceea ce a permis utilizarea mediilor grupurilor și a testelor parametrice pentru compararea variabilelor. La analiza cu testul t Student a variabilelor a reieșit că între cele două grupuri există un grad de suprapunere a mediilor foarte mare și nu există diferențe cu semnificație statistică, cu excepția scorurilor medii la GAFS (t= -2,915; p=0,006).
În evoluție, în lotul experimental, la 6 luni, s-au obținut rezultate de la 22 de pacienți (95,6%) admiși în studiu, iar la 12 luni, de la 17 pacienți (73,9%). În primele 6 luni s-a pierdut din studiu un pacient, care a recăzut, iar în intervalul 6-12 luni s-au mai pierdut din studiu 5 pacienți. La evaluările efectuate la 18 și 24 de luni au participat 7 pacienți rămași în studiu (30,4%). În lotul‑martor s-au cules date la 6 luni, de la 19 pacienți, (82,6%), iar la 12 luni, de la 14 pacienți (60,8%); evaluările în acest grup nu s-au prelungit dincolo de 12 luni.
Evaluarea simptomatologiei la scalele de simptomatologie (PANSS, CGI) și de funcționalitate (GAF) a fost realizată pe fiecare grup în parte și pe ambele grupuri comparativ, în cele trei momente ale studiului (baseline, 6 luni și 12 luni) pentru care am realizat analiza statistică.
La analiza rezultatelor la PANSS pe fiecare grup, prin compararea scorurilor la aceiași subiecți, la cele trei momente de timp, luate perechi (Pairwise Comparisons), am constatat că în grupul experimental există diferențe statistic semnificative, în sensul scăderii scorurilor pentru toate perechile de momente de timp, la toate scorurile, pozitive, negative și totale. În mod asemănător, scorurile medii scad pentru aceiași subiecți din grupul‑martor, cu excepția scorurilor PANSS pozitiv, pentru perechea de momente 12 luni - 6 luni. Rezultatele sunt prezentate în tabelul 1. 
Aceste date susțin faptul că, în evoluție, sub tratament antipsihotic, simptomatologia pozitivă raportată la scorurile medii ale acelorași subiecți se reduce, în ambele grupuri, cu cea mai importantă scădere în primele 6 luni, într-o măsură mai mare în grupul terapeutic față de grupul‑martor. În intervalul 6-12 luni, reducerea statistic‑semnificativă a simptomatologiei se produce numai în grupul terapeutic. Scăderea scorurilor la PANSS total ale acelorași subiecți se produce similar scăderii scorurilor pozitive.
În ceea ce privește compararea la PANSS a grupurilor terapeutic și martor, în mod global (Between-Subjects Effects), a rezultat o diferență statistic semnificativă între cele două grupuri, din punctul de vedere al mediilor scorurilor la cele trei momente de timp, la PANSS pozitiv, cu F=5,659 (p=0,024), și nu au existat diferențe semnificative statistic între mediile scorurilor PANSS negativ și total. La analiza în detaliu a parametrilor estimați ai modelului GLM, pentru fiecare moment de timp din studiu, am constatat diferențe statistic semnificative între grupuri, în ceea ce privește mediile scorurilor obținute la PANSS pozitiv, la momentele 6 luni, cu coeficientul B=2,655 (p=0,002), și 12 luni, cu coeficientul B=2,790 (p=0,003), în sensul că mediile grupului terapeutic sunt mai mici decât mediile grupului martor. Nu se înregistrează diferențe semnificative între mediile grupurilor la scoruri medii pe subscale negative și scoruri totale. Astfel, simptomatologia evaluată la PANSS se reduce în ambele grupuri, iar în ceea ce privește simptomatologia pozitivă, între grupuri apare la 6 luni o diferență statistic semnificativă, prin scăderea mai importantă a scorurilor în grupul terapeutic, diferență ce se menține la 12 luni. 
La analiza rezultatelor la CGI-S, pe fiecare grup, prin compararea valorilor scorurilor la CGI-S, la aceiași subiecți, la cele trei momente de timp, luate perechi (baseline - 6 luni, 6 - 12 luni și baseline - 12 luni) - Pairwise Comparisons, atât în grupul experimental, cât și în grupul‑martor, există diferențe semnificative statistic pentru toate momentele de timp luate perechi (6 luni - baseline, 12 luni - 6 luni, 12 luni - baseline), în sensul scăderii mediilor scorurilor. Valorile diferenței medii a scorurilor sunt redate în tabelul 2.
Nu se înregistrează diferențe între cele două grupuri, statistic semnificative, la cele trei momente de timp, la compararea grupurilor în mod global (Between-Subjects Effects) ori la analiza de detaliu a parametrilor estimați. Ceea ce înseamnă că în evoluție severitatea simptomatologiei, evaluată global, scade sub efectul tratamentului și al timpului, dar diferența între grupuri nu are semnificație statistică.
Evaluarea funcționalității la scala GAF, pe fiecare grup, prin compararea valorilor scorurilor la GAFS, măsurate la aceiași subiecți, a evidențiat o diferență statistic semnificativă pentru toate perechile de momente de timp, în ambele grupuri, în sensul creșterii scorurilor, adică al îmbunătățirii funcționalității. Pentru toate perechile de momente de timp a existat o creștere mai importantă a scorurilor GAF la aceiași subiecți în grupul experimental, față de scorurile pentru aceiași subiecți în grupul‑martor, astfel încât pentru perechea de timp 12 luni - baseline creșterea scorurilor medii pentru aceiași subiecți este 14,118 (p<0,001), față de 7,214 (p=0,002) în grupul‑martor (tabelul 3).  
Nu am constatat diferențe cu semnificație statistică la compararea celor două grupuri, în mod global (Between-Subjects Effects), în ceea ce privește evaluarea funcționalității la GAFS. La compararea în detaliu (Parameter Estimates) a grupurilor a existat o diferență statistic semnificativă între grupuri, la baseline, cu coeficientul B=6,445 (p=0,002), în favoarea grupului martor, în care media scorurilor a fost mai mare inițial, 49,86 (±6,526) față de 43,41 (±3,890) în grupul terapeutic. În evoluție, această diferență scade la 6 luni și se inversează la 12 luni, când mediile grupului experimental depășesc ușor mediile grupului martor, 57,53 (±9,963) față de 57,07 (±9,279) în grupul‑martor.
 
Psihiatru_2_2016 pt BT-10
Psihiatru_2_2016 pt BT-11


Remisiunea simptomatologică și funcțională și candidații pentru recuperare 

Am utilizat criteriile propuse de Grupul de Lucru asupra Remisiunii în Schizofrenie(11), care consideră că simptomele relevante se regăsesc în trei domenii psihopatologice: distorsionarea realității, dezorganizarea și simptomatologia negativă. Acestea se regăsesc în itemii din PANSS: delir (P1), conținut al gândirii bizar (G9), comportament halucinator (P3), pentru psihoticism; dezorganizare conceptuală (P2), manie­risme/ postură (G5), pentru dezorganizare și afect tocit (N1); retragere socială (N4), lipsa spontaneității (N6), pentru simptomele negative. Itemii menționați trebuie să fie cotați cu un scor mai mic, cel mult egal cu 3, pe o perioadă de minimum 6 luni. În aprecierea remisiunii funcționale, am considerat criteriu‑prag un scor ≥ 65 înregistrat la GAFS(12). În ceea ce privește recuperarea (recovery), sunt recunoscute dificultățile în a o defini, deoarece ea reprezintă în primul rând un proces individualizat, iar criteriile propuse nu întrunesc până în acest moment un consens. În studiul prezent am considerat ca fiind un candidat către recuperare subiectul care îndeplinește concomitent criteriile remisiunii simptomatologice și ale remisiunii funcționale.
La baseline, un subiect din grupul experimental (5%) a îndeplinit criteriul simptomatologic pentru remisiunea simptomatică. La 6 luni, remisiunea a fost atinsă de 64% (11/17) dintre subiecții grupului terapeutic, procent care a crescut la 12 luni la 70% (12/17). În grupul‑martor, remisiunea la 6 luni a fost atinsă de 35% dintre subiecți (5/14), iar la 12 luni, de 57% (8/14). La 12 luni au îndeplinit concomitent criteriile simptomatologice și criteriul timp 64% (11/17) dintre subiecții grupului experimental și 35% (5/14) dintre subiecții grupului martor. Se observă că subiecții din grupul terapeutic au atins mai rapid nivelul de remisiune (criteriul simptomatologic) față de subiecții din grupul‑martor, 2/3 vs. 1/3, la 6 luni, iar în evoluție, tendința a fost de egalizare între grupuri (la 12 luni, 70% în grupul terapeutic, față de 57% în grupul‑martor). Remisiunea simptomatologică (criteriul simptomatologic și criteriul timp) la 12 luni s-a realizat mai frecvent în grupul terapeutic față de grupul‑martor, 2/3 vs. 1/3.
Criteriul pentru remisiunea funcțională a fost îndeplinit la 12 luni de 29% (5/17) din subiecții din lotul terapeutic, comparativ cu 21% (3/14) din lotul martor. Concomitent, au îndeplinit criteriile de remisiune simptomatologică și de remisiune funcțională, la 12 luni, 29% (5/17) dintre subiecții lotului experimental și 14% (2/14) dintre subiecții lotului martor, pe care îi putem considera candidați către recuperare. Procentual, remisiunea simtomatologică și funcțională, precum și candidații către recuperare sunt reprezentați grafic, comparativ pe grupuri, în figura 1.
Calitatea vieții este considerată un indicator de rezultat important pentru schizofrenie. Măsurătoarea prezentă se bazează pe modelul satisfacției subiectului și oferă o măsură subiectivă a calității vieții, a stării de bine a subiectului, adică ceea ce consideră el ca fiind valoros, legat de ceea ce este și face ca individ. În studiu, am optat numai pentru o evaluare subiectivă a funcționării persoanei, comparativ cu propriile expectații, și nu am considerat relevantă o măsurare obiectivă, dificil de interpretat, pentru subiecții cu acest tip de patologie, în contextul socioeconomic actual al populației românești. Scorul global obținut poate fi influențat de stările psihopatologice ale subiecților, cum sunt depresia și insightul în boală sau simptomatologia negativă. Acest fapt nu l-am considerat relevant, deoarece nu am utilizat scoruri individuale, ci am urmărit evidențierea schimbării, la analiza comparativă a scorurilor medii, a celor două grupuri.
Pentru a testa ipoteza de lucru, prin care am presupus că nu vor exista diferențe statistic semnificative între grupuri, din punctul de vedere al perspectivei subiecților asupra calității vieții, s-au analizat în detaliu cu testul neparametric Mann-Whitney cele două grupuri de subiecți, considerând numai subiecții care au rămas în studiu 12 luni, respectiv 17 subiecți în grupul terapeutic și 14 subiecți în grupul‑martor. Rezultatele se găsesc în tabelul 4.
La analiza rezultatelor se observă că nu există diferențe statistic semnificative între subiecții celor două grupuri, la baseline, și există diferențe statistic semnificative între subiecții grupurilor, cu o valoare a statisticii U=61,500 (p=0,022). Ceea ce înseamnă că mediile scorurilor la scala QOL cresc în ambele grupuri, mai mult în grupul experimental, astfel încât, la 12 luni, acestea sunt mai mari pentru subiecții din grupul terapeutic față de cei din grupul‑martor, pentru cei care au rămas în studiu 12 luni, iar diferența este statistic semnificativă. Acest rezultat nu confirmă ipoteza de lucru. Efectele asupra calității vieții, sub influența terapiei, apar mai rapid în lotul experimental, comparativ cu lotul martor, cu semnificație statistică la 12 luni.
Alianța terapeutică este un bun predictor de rezultat. Caracteristicile acesteia diferă însă, în unele privințe, în funcție de perspectiva raportată, client versus terapeut. În studiu, am analizat perspectiva pacientului, care este în legătură cu menținerea aderenței la tratament, dar și cu angajamentul în servicii(22). Este cunoscut faptul că nivelul crescut al alianței terapeutice se corelează cu o rată mai scăzută de recădere și mai puține spitalizări(22,23). Din analiza rezultatelor obținute, publicate într-un articol anterior(24), a reieșit că în grupul experimental există o influență a relației terapeutice din perspectiva pacientului asupra persistenței în terapie. Stabilirea unei bune alianțe terapeutice în terapia suportivă orientată analitic existenţial este posibilă, de la începutul intervenției, la pacienții aflați la debutul tulburării de spectru schizofren. Subiecții care au obținut scoruri peste 86 de la începutul terapiei, considerate prag pentru o bună alianță de către autorii scalei, au persistat în terapie. De asemenea, scorul pozitiv la PANSS la baseline se corelează invers cu valorile pe scala HAqII cotarea pacientului, cu un grad moderat al legăturii (rho= -0,488, p=0,018). Din punct de vedere clinic, acest fapt se exprimă prin dificultatea de a stabili o relație terapeutică cu pacienții cu un nivel crescut al simptomatologiei pozitive, prin cotarea unui pacient delirant, cu o suspiciozitate crescută, care percepe într-un mod particular relația din terapie și participarea terapeutului și este în concordanță cu datele din literatură(25,26). 
Estimarea influenței duratei de psihoză netratată (DPN). În grupul experimental, DPN influențează statistic semnificativ scorurile la fiecare din cele trei momente de timp, la baseline (B=0,609, p=0,001), la 6 luni (B=0,468, p=0,016) și la 12 luni (B=0,513, (p=0,025). În grupul‑martor, DPN influențează statistic semnificativ momentele de timp 6 luni (B=0,626, p=0,007) și 12 luni (B=0,822, p=0,002). Momentul baseline nu este influențat statistic semnificativ de DPN în grupul‑martor. Rezultatele obținute verifică ipoteza prin care durata de psihoză netratată influențează simptomatologia, în sensul că valori mari ale duratei se asociază cu severitatea mai mare a simptomatologiei. 
Perspectiva subiecților asupra recuperării. Nu s-au evidențiat diferențe statistic semnificative la nici unul dintre cele trei domenii ale inventarului (atitudinea față de boală, atitudinea față de tratament și domeniul percepției asupra recuperării și posibilitatea recăderii) între cele două grupuri. Posibil ca aceste rezultate să se datoreze loturilor mici de pacienți.
Interesante apar perspectivele asupra recuperării și a riscului de recădere, comparativ, în cele două grupuri cotate procentual la itemi calitativi, pe scale analoge vizuale. La 12 luni, nici unul dintre subiecții grupului terapeutic nu se consideră recuperat integral și toți subiecții se consideră recuperați în proporție de peste 2/3 (n=15). În grupul‑martor, un subiect se consideră integral recuperat, în timp ce 71,43%, consideră că sunt recuperați în proporție de 2/3, restul de aproximativ 20% se consideră recuperați pe jumătate. 
Aprecierea subiectivă a recuperării în lotul terapeutic este mai apropiată de rezultatele obținute la scale privind candidații la recuperare comparativ cu lotul martor. În ceea ce privește perspectiva asupra riscului de recădere, nici unul din subiecții grupului terapeutic nu evaluează risc 0, în timp ce 14,29% (n=2) dintre subiecții grupului martor consideră că nu există risc pentru recădere. Risc între 25% și 50% de recădere evaluează 10 subiecți din grupul terapeutic și 7 subiecți din grupul‑martor, în timp ce risc mai scăzut de 25% evaluează 3 subiecți din grupul terapeutic și 7 subiecți din grupul‑martor. Se observă că subiecții grupului martor evaluează riscul de recidivă ca fiind mai scăzut comparativ cu subiecții din grupul terapeutic.  
Efectele intervenției. În completarea analizei statistice, pentru analizarea diferenței dintre grupul terapeutic și grupul de control, s-a calculat mărimea efectului, utilizând η2partial (partial eta squared), obținut la Parameter Estimates din modelul GLM. S-au comparat, ca variabile dependente pentru evaluarea simptomatologiei, scorurile PANSS pozitiv și total și scorurile CGI-S, pentru funcționalitate, scorurile la GAFS și pentru calitatea vieții, scorurile la QOLS, în cele două grupuri, la cele trei momente de timp. Valorile obținute pentru acest tip de mărime a efectului au fost raportate la următoarele repere recomandate de Cohen: mic=0,01, moderat=0,06, mare=0,14(27,28,29).
Pentru variabila PANSS pozitiv, efectul este mare atât la 6 luni, η2partial=0,279, cât și la 12 luni, η2partial=0,267. Acest lucru înseamnă că intervenția se estimează a avea un efect mare asupra simptomatologiei pozitive, în sensul scăderii scorului la PANSS pozitiv, și se poate afirma că în cadrul acestei estimări 27,9% din varianța scorurilor la 6 luni se datorează intervenției, respectiv 26,7% din varianța scorurilor la 12 luni. În cazul scorurilor la PANSS total, efectul estimat este moderat atât la 6 luni, η2partial=0,064, cât și la 12 luni, η2partial=0,071. Rezultatele obținute la estimarea efectului la CGI-S au arătat, de asemenea, un efect moderat, cu η2partial=0,094, la 6 luni, respectiv η2partial=0,061, la 12 luni. 
Pentru funcționalitatea măsurată cu GAFS la baseline există un efect mare din punctul de vedere al varianței explicate de apartenența la unul din cele două grupuri, η2partial=0,286, ceea ce confirmă că între cele două grupuri, la baseline, a existat o diferență, subiecții grupului experimental având un nivel de funcționare mai mic decât subiecții grupului martor. Acest efect scade în evoluție, η2partial=0,0337la 6 luni și η2partial=0,001 la 12 luni.
În ceea ce privește calitatea vieții, se estimează la 6 luni un efect de mărime moderată, cu η2partial=0,07, care crește la 12 luni, la un efect mai mare, cu η2partial=0,101.
Psihiatru_2_2016 pt BT-12
 
Psihiatru_2_2016 pt BT-13


Palierul simptomatologiei și funcționalității. Din punctul de vedere al simptomatologiei, efectele intervenției se manifestă asupra simptomatologiei pozitive. Există diferențe statistic semnificative între cele două grupuri, pentru scorurile medii, care apar de la 6 luni și se mențin la 12 luni. Ameliorarea simptomatologiei pozitive, în grupul experimental, înregistrează cea mai importantă scădere a scorurilor în primele 6 luni. 
Simptomatologia negativă se reduce, în ambele grupuri, raportată la scorurile acelorași subiecți, gradual, în favoarea subiecților din grupul experimental, dar mai puțin decât simptomatologia pozitivă și fără semnificație statistică. 
În cazul funcționalității, scorurile medii estimate cresc mai mult în grupul experimental, comparativ cu grupul‑martor, astfel încât la 12 luni scorurile medii estimate în grupul experimental le depășesc ușor pe cele din grupul‑martor, inversând diferența de la baseline și recuperând diferența inițială semnificativă statistic.
Palierul remisiunii, recuperării și calitatea vieții. În ceea ce privește remisiunea simptomatologică, subiecții din grupul terapeutic au atins mai rapid nivelul de remisiune (criteriul simptomatologic) față de subiecții din grupul‑martor, 2/3 vs. 1/3, la 6 luni. În evoluție, tendința a fost de egalizare între grupuri (la 12 luni, 70% în grupul terapeutic, față de 57% în grupul‑martor). 
Remisiunea simptomatologică (criteriul simptomatologic și criteriul timp) la 12 luni s-a realizat mai frecvent în grupul terapeutic față de grupul‑martor, 2/3 vs. 1/3. În general, pacienții care au atins remisiunea la 6 luni în ambele grupuri mențin criteriul simptomatologic în evoluție și vor fi în remisiune la 12 luni.
Remisiunea funcțională obținută în studiu este comparabilă în cele două grupuri (29% în grupul terapeutic față de 21% în grupul‑martor).
Recuperarea la 12 luni a apărut mai frecvent între subiecții grupului terapeutic față de grupul‑martor (1/3 vs. 1/7). Acest fapt se datorează remisiunii simptomatologice mai rapide în grupul terapeutic, care a permis o mai bună reinserție socială, inclusiv profesională.
În lotul terapeutic, pentru subiecții care au continuat studiul până la 2 ani se poate vorbi despre recuperarea a 71% dintre aceștia (5/7), ceea ce înseamnă că persistența în terapie poate conduce la rezultate dezirabile, în ceea ce privește recuperarea.
Calitatea vieții evaluată din perspectiva subiecților crește la subiecții din studiu, mai mult în lotul terapeutic, astfel încât la 12 luni această diferență capătă semnificație statistică. Ceea ce nu confirmă ipoteza de lucru prin care se stabilise că nu vor exista diferențe între grupuri în ceea ce privește calitatea vieții, datorită timpului relativ scurt de intervenție, în analiza grupurilor.
Palierul alianței terapeutice și al corelațiilor. Stabilirea unei bune alianțe terapeutice în terapia orientată analitic existenţial este posibilă de la începutul intervenției la pacienții aflați la debutul tulburării de spectru schizofren. 
Există o influență a relației terapeutice din perspectiva pacientului asupra persistenței în terapie. Pacienții care au obținut scoruri crescute, ce semnifică o alianță puternică, au persistat în terapie până la 2 ani. Pacienții cu scoruri scăzute ale alianței terapeutice (mai mici de 86), la baseline, vor părăsi grupul înainte de un an.
Simptomatologia pozitivă evaluată pe scala pozitivă PANSS se corelează invers cu nivelul alianței terapeutice, la scala HAqII, la cotarea pacientului.
Durata de psihoză netratată influențează semnificativ statistic simptomatologia pentru toate cele trei momente de timp, în cazul grupului experimental, și pentru momentele 6 luni și 12 luni, în cazul grupului martor. Valorilor mai mari ale DNP le corespund valori mai mari la PANSS. 
Efectul intervenției se manifestă în special asupra simptomatologiei pozitive, cu o mărime a efectului mare raportată la interpretarea lui Cohen la 6 luni, η2partial=0,279, care se menține la 12 luni, η2partial=0,267. Se poate afirma că în cadrul acestei estimări 27,9% din varianța scorurilor la 6 luni se datorează intervenției, respectiv 26,7% din varianța scorurilor la 12 luni.
Intervenția terapeutică are efecte și asupra altor indicatori de rezultat, prin creșterea funcționalității și a calității vieții subiecților și reducerea simptomatologiei analizate global, dar rezultatele sunt neconcludente. Cu toate acestea, efectele sunt importante, pentru că se pot acumula în efecte mari și conduc la o nouă perspectivă de a înțelege lumea pacienților noștri, mai umană, și de a-i sprijini în termeni de recuperare și calitate a vieții. 
Limitările studiului sunt determinate de numărul mic de subiecți pe fiecare braț al studiului, în legătură directă cu adresabilitatea participanților la studiu, durata limitată de timp și dificultatea de selecție a subiecților. De asemenea, urmare a faptului că selecționarea subiecților a vizat observarea efectului intervenției în condiții ideale, fără a include comorbiditățile, concluziile studiului reprezintă o primă evaluare și nu se pot extrapola în populația generală.  
La întrebarea cât de eficace este intervenția analitic-existențială la debutul tulburărilor de spectru nu se poate obține un răspuns categoric. Poate fi eficace? Da, dar nu pentru toți clienții cu tulburare de spectru. Cu toate acestea, considerăm că acest tip de intervenție poate fi privit ca o opțiune de tratament pentru acești oameni, în asociere cu tratamentul farmacologic.
În concluzie, cercetări suplimentare sunt necesare pentru a stabili eficacitatea intervenției. Perioade de timp care să depășească doi ani ar fi potrivite. Ar fi util de analizat dacă dezvoltarea unei bune relații terapeutice de la începutul intervenției, care în studiul prezentat se corelează cu persistența în terapie și obținerea de rezultate bune la un an, care se mențin la doi ani, poate într-adevăr să influențeze indicatorii de rezultat.

Bibliografie

  1. APA Guidelines for Schizophrenia, 2010, psychiatryonline.org/pb/assets/guidelines/guidelines/schizophrenia.pdf.
  2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Guidelines for Psychosis and Schizophrenia, in adults, 2014, http://www.nationalelfservice.net/mental-health /schizophrenia /psychosis-and-schizophrenia-in-adults-updated-nice-guidance-for-2014/#sthash.pRxxSa7i.dpuf.
  3. Längle, A. Der Verlust des Zusammenhalts. Psychopatologie und existentielle Themen in der Schizophrenie. Existenzanalyse. 1996 (3):4-12. Traducere din limba germana: C Furnică. 
  4. Jones-Smith E. Theories of Counseling and Psychotherapy: An Integrative Approach. SAGE Publication, Inc. 2016.
  5. Frankl VE. Man’s Search for Meaning. 1984. Meteor Press. Traducere din limba engleza Guranda S. 2009.
  6. Guo X., Zhai J., Liu Z., Fang M., Wang B., Wang C. & Zhao J. Effect of antipsychotic medication alone vs combined with psychosocial intervention on outcomes of early-stage schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 2010. 76(9), 895-904.
  7. Penn DL, Uzenoff SR, Mueser KT, et al. A Pilot Investigation of the Graduated Recovery Intervention Program (GRIP) for First Episode Psychosis. Schizophr. Res. 2011; 125(2-3):247-256.
  8. Rabinowitz J, Levine S, Martinez G. Concordance between measures of functioning, symptoms, and change: examining the GAF, CGI-S, CGI-I, and PANSS. J Clin Psychopharmacol. 2010; 30(4):478-480.
  9. Spitzer RL, Fleiss JL. Endicott J,. Global Assessment Scale (GAS); Global Assessment of Functioning (GAF) Scale, Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS), in Handbook of Psychiatric Measures (2nd ed). Edited by Rush AJ, First MB, Blacker DB. Washington DC: American Psychiatric Publishing, Inc., 2008, pp 86–90.
  10. Kay SR, Fiszbein S, Opler LA. The Positive and Negative Sundrome Scale (PANSS) for Schizophrenia. Schizophr Bull. 1987; 13:261-276.
  11. Andreansen NC, Carpenter WT Jr, Kane JM, et al. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rational for consensus. Am J Psychiatry. 2005; 162(3):441-449.
  12. Aas M. Guidelines for rating Global Assessment of Functioning (GAF). Annals of Gen Psychiatry. 2011 10:2-11.
  13. Torgalsbøen K, Rund BR. Maintenance of recovery from schizophrenia at 20-year follow-up: what happened? Psychiatry 2010; 73(1):70–83.
  14. Burckhardt CS, Anderson KL. The Quality of Life Scale (QOLS): Reliability, Validity, and Utilization. Health and Quality of Life Outcomes. 2003. http://www.hqlo.com/content/l/l/60.
  15. Luborsky L, Barber JP, Siqueland L, Johnson S, Najavits LM, Frank A, Daley D. The Revised Helping Alliance Questionnaire (HAq-II) Psychometric Properties. J Psychother Pract. Res. 1996; 5(3):260-271.
  16. Le Bloc Y, Roten Y, Drapeau M, Despland JN. New but improved? Comparison between first and revised version of the Helping Alliance questionnaire. Archiv. fur Neurology und Psychiatrie. 2006: 157:23-28. 
  17. Fenton LR, Cecero JJ, Nich C, Frankforter TL, Carrol KM. Perspective is everything. The Predictive Validity of six Working Alliance Instruments. J Psychother Pract. Res. 2001; 10(4):262-268.
  18. Chen EYH, Tam DKP, Wong JWS, et al. Self-administered instrument to measure the patient s experience of recovery after first-episode psychosis: development and validation of the Psychosis Recovery Inventory. Australian and New Zeeland J Psychiatry. 2005. 39:493-499.
  19. Law H, Morrison AP. Recovery in Psychosis: A Delphi Study with Experts by Experience. Schizophrenia Bull. 2014. doi: 10.1093/schbul/sbu047.
  20. Kianifard F, Zahur M. A guide to the design and analysis of small clinical studies IslamPharmaceut. Statist. 2011, 10 363–368 (wileyonlinelibrary.com) DOI: 10.1002/pst.477.
  21. Shein-Chung Chow. Sample size calculations for clinical trials. 2011 John Wiley & Sons, Inc. Volume 3, DOI: 10.1002/wics.155.
  22. McCabe R, Bullenkamp J, Hansson L, et al. The therapeutic relationship and adherence to antipsychotic medication in schizophrenia. PloS One, 2012, 7:e36080.
  23. Priebe S, Richardson M, Cooney M, et al. Does the therapeutic relationship predict outcomes of psychiatric treatment in patients with psychosis? A systematic review. Psychotherapy and psychosomatics. 2011. 80:70-7.
  24. Ivanov A, Oprea C, Dobrescu I. Importance of therapeutic alliance for therapy programs used in onset schizophrenia spectrum disorder. Romanian J Psychiatry. 2015; (4): 124-130.
  25. Wittorf A, Jakobi U, Bechdolf A, et al. The influence of baseline symptoms and insight on the therapeutic alliance early in the treatment of schizophrenia. European psychiatry: the journal of the Association of European Psychiatrists. 2009. 24:259-67.
  26. Johansen R, Iversen VC, Melle I, et al. Therapeutic alliance in early schizophrenia spectrum disorders: a cross-sectional study. Annals of Gen Psychiatry. 2013. 12:14.
  27. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences (2. Auflage). 1988. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
  28. Lenhard W, Lenhard A. Calculation of Effect Sizes. 2015. Bibergau (Germany): Psychometrica. http://www.psychometrica.de/effect_size.html. 
  29. Ellis PD. The Essential Guide to Effect Sizes. Statistical Power, Meta-Analysis, and the Interpretation of Research Results Effect size equations. 2010. Cambridge University Press.