Motivele internării
Pacientul V.A., în vârstă de 35 de ani, este adus la camera de gardă a Spitalului Clinic de Psihiatrie „Profesor Doctor Alexandru Obregia“ de către serviciul de ambulanţă, pacientul fiind internat nonvoluntar pentru agitaţie psihomotorie, ideaţie delirantă polimorfă, de grandoare („eu pot citi acte false, am lucrat la CIA“, „sunt medic psihiatru şi am venit la spital pentru a fi avansat în grad“), de persecuţie şi prejudiciu („părinţii vor doar banii mei…“, „…am 80000 de euro în cont, nu vreau să mi-i ia…“), de infestare şi de contaminare („mi-am spălat mâinile în apă infectată şi acum infecţia mi s-a răspândit în corp“), suspiciozitate marcată, comportament bizar, modificat în context delirant, irascibilitate, critică absentă a bolii.
Antecedente heredocolaterale
Fără istoric familial de afecţiuni psihice documentate.
Antecedente personale patologice
2001 – luxaţie de gleznă stângă, imobilizată în atelă, în cursul antrenamentelor pentru admiterea în cadrul Academiei de Poliţie.
Istoricul personal
V.A., născut în Brăila, la 12.07.1982, este fiul cel mare dintr-o frăţie de doi.
Din relatările tatălui şi ale fratelui se obţin următoarele informaţii:
1989-1997 – Urmează o şcoală primară şi generală în judeţul Brăila, fiind un elev silitor, pasionat cu precădere de istorie. Deoarece în familie existau persoane care lucrau în cadrul armatei, dezvoltă o afinitate particulară pentru acest domeniu. Tatăl îl descrie ca pe un copil ordonat, preocupat de studii şi introvertit: „Stătea toată ziua în casă să înveţe“. Din relatări se observă că tatăl încuraja acest comportament, fiind strict şi autoritar, interesat excesiv de performanţele şcolare ale copiilor lui. Mama nu se implica în situaţiile cu încărcătură emoţională puternică pentru pacient, această sarcină revenindu-i tatălui. Fratele descrie relaţia dintre el şi pacient ca fiind una nu foarte apropiată, deseori pacientul fiind complicele tatălui, în a-l disciplina pe fratele său mai mic, considerat „oaia neagră a familiei“. Nu aveau prieteni, nici pasiuni comune.
1997-2001 – Studiază la Liceul Militar Brăila, are rezultate şcolare foarte bune, se pregăteşte pentru a se înscrie la Academia de Poliţie „A.I. Cuza“, Bucureşti. Cu o lună înainte, în timpul antrenamentelor pentru proba sportivă de admitere la Facultatea de ofiţeri a Academiei de Poliţie, pacientul suferă un accident în urma căruia este nevoit să schimbe specialitatea, optând pentru arhivistică, susţine examenul de admitere, sesiunea din vară, şi este respins. Ca urmare a acestui eşec, pacientul prezintă o simptomatologie prodromală de tip paranoid. Împreună cu familia, decide să susţină în sesiunea de toamnă examenul de admitere pentru Facultatea de Ştiinţe Politice din Timişoara, unde este admis pe locul al doilea.
2001-2002 – Studiază ştiinţe politice la Universitatea de Vest din Timişoara, fiind un student cu rezultate foarte bune pe parcursul primului an de facultate.
2002 – Primeşte o ofertă, pe care o acceptă, să se transfere la o facultate cu acelaşi profil, în Bucureşti. În timpul sesiunii de iarnă are loc primul episod psihotic.
2002-2006 – Finalizează studiile în 2004. Se înscrie la studiile masterale, perioadă în care se angajează.
2007-2014 – Are multiple locuri de muncă, nereuşind însă să lucreze perioade lungi.
Din 2014, pacientul are perioade lungi de internare, cu remisiuni parţiale şi, ca atare, cu funcţionalitate socială redusă.
Istoric psihiatric
Debutul afecţiunii psihiatrice a fost în 2002, la vârsta de 22 de ani, sub forma unui episod psihotic apărut în contextul unei dificultăţi în adaptarea la mediul de viaţă într-un oraş nou, departe de familie, cu suprasolicitare intelectuală, despărţirea de prietenă şi grefat pe o structură de personalitate cu trăsături dizarmonice de tip narcisic. Debutul bolii a fost brusc, cu modificări de comportament în context halucinator delirant. Pacientul nu interacţionează cu familia şi refuză asistenţa medicală, fuge de acasă, declarând că părinţii lui sunt „canibali“. Este internat nonvoluntar la Spitalul de Psihiatrie Brăila, timp de o lună, unde se constată un tablou clinic de tip catatonic, cu negativism relaţional şi alimentar şi atitudini stereotipe. Iniţial se instituie tratament neuroleptic tipic (zuclopenthixol acetat-doză totală de 150 mg), după care se trece la un tratament neuroleptic atipic (olanzapină 15 mg/zi). Ca terapie adjuvantă, se apelează la tratament ortotimizant (acid valproic 300 mg/zi) şi anxiolitic de tip benzodiazepinic (alprazolam 1 mg/zi). Sub această schemă de tratament episodul psihotic se remite. La externare primeşte tratament de întreţinere cu olanzapină 15 mg/zi.
După o perioadă de remisiune care durează aproximativ trei ani, pacientul suferă o recădere în noiembrie 2006, survenită sub tratament de întreţinere cu olanzapină 5 mg/zi. Simptomatologia cuprinde delir paranoid, dispoziţie depresivă, anxietate, conduită bizară şi motivaţii discordante. Nu răspunde la creşterea dozei până la 15 mg, motiv pentru care se decide asocierea cu aripiprazol 10 mg/zi. Se obţine o remisiune de calitate, pe durata următorilor nouă ani mai prezintă doar o scurtă recădere în 2010, în contextul scăderii dozelor de întreţinere.
Evoluţia bolii ia o turnură nefavorabilă începând cu aprilie 2015, când suferă o recădere cu următoarele manifestări: halucinaţii auditive, delir paranoid, afect tocit şi inadecvat, comportament bizar, insomnie, dromomanie. Simptomatologia nu răspunde la tratament. Pe parcursul următoarelor luni se încearcă o serie de neuroleptice:
Intervalul 16.04.2015-25.05.2015: quetiapină 600 mg/zi, răspuns nesatisfăcător.
Intervalul 26.05.2015-14.06.2018: aripiprazol-depot 400 mg/30 zile + Olanzapină 15 mg/zi, răspuns nesatisfăcător.
Intervalul 15.06.2015-07.08.2015: sunt probate mai multe neuroleptice (ziprasidonă 80 mg/zi, paliperidonă 12 mg/zi, clozapină 25 mg/zi, risperidonă 6 mg/zi). În cursul acestui interval (luna iulie) documentele medicale atestă apariţia unui sindrom neuroleptic malign, dezvoltat la trecerea de la paliperidonă la clozapină. La externare rămâne sub tratament cu Risperidonă soluţie orală 6 ml/zi.
În 02.10.2015 dezvoltă ginecomastie sub tratament cu risperidonă 6 ml/zi, motiv pentru care se trece la Paliperidonă 6 mg/zi 10 zile, apoi 9 mg/zi 20 de zile.
Tratamentul cu paliperidonă se dovedeşte insuficient, în 16.10.2015 dezvoltă un episod psihotic acut cu refuz terapeutic. Se creşte doza de paliperidonă până la 12,5 mg/zi, fără răspuns. Se adaugă olanzapină 20 mg/zi, asociere la care se obţine un răspuns parţial.
La câteva luni urmează o nouă recădere (17.04.2018), tiparul de evoluţie devine caracterizat de internări numeroase, perioade scurte de ameliorare obţinute cu greu, doar cu asocieri de neuroleptice şi reacţii adverse la tratamentul antipsihotic. Perioade scurte de ameliorare mai pot fi documentate până în noiembrie 2016, moment din care pacientul se găseşte într-un episod psihotic care nu răspunde la intervenţiile medicale.
Rezumând, pacientul are 20 de internări documentate în serviciul de psihiatrie, dintre care 17 au survenit în intervalul 2015-2018.
Episodul actual
Episodul actual începe printr-o internare în spitalul Spitalul de Psihiatrie „Sfântul Pantelimon“ din Brăila, în 29.01.2018, pentru: idei delirante persistente, suspiciozitate, bizarerii comportamentale, efecte secundare extrapiramidale ale tratamentului neuroleptic cu Clozapină 500 mg/zi şi amisulprid 400 mg/zi. Se renunţă la amisulprid şi se reduce doza de clozapină la 100 mg/zi, schemă de tratament sub care evoluţia este trenantă. Pacientul părăseşte spitalul fără aviz medical în 11.03.2018. Ajunge în Bucureşti, unde este iniţial internat la Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Doctor Carol Davila“, ca urmare a unui accident minor soldat cu escoriaţii la nivelul mâinilor şi capului, pe care pacientul le interpretează delirant („M-am zgâriat şi mi s-a îmbolnăvit sângele“), motiv pentru care este transferat la Spitalului Clinic de Psihiatrie „Profesor Doctor Alexandru Obregia“, unde, în 15.03.2018, se instituie măsura de internare nonvoluntară, conform Legii 487/2002.
Examen psihic
Pacient în ţinută de spital îngrijită, igienă corespunzătoare.
Facies – inexpresiv.
Mimică şi gestică concordante cu discursul.
Starea de conştienţă – păstrată. Pacient orientat temporo-spaţial, auto- şi allopsihic.
Cooperare aparent dificilă.
Contactul psihic – se realizează şi se menţine cu uşurinţă.
Contactul vizual – se iniţiază cu uşurinţă, dar este menţinut cu intermitenţă, pacientul având deseori o privire evitantă.
Atenţie – hipoprosexie voluntară consecutivă hiperprosexiei centrate delirant.
Memoria datelor şi evenimentelor păstrată, parazitată de interpretări delirante.
Percepţie – iluzii de persoană („Tata este aici în spital, într-o zi a mâncat lângă mine la cantină“), halucinaţii olfactive („Mâncarea este stricată, e ţinută de patru zile în afara frigiderului, miroase până aici, mai mult nu vreau să mă justific“).
Discursul spontan este prezent, dar asociaţiile logice sunt slăbite şi capacităţile de abstractizare şi generalizare sunt diminuate. Pacientul este suspicios, interpretativ, iritabil, cu o scădere marcată a toleranţei la frustrare.
Gândire – ideaţie delirantă polimorfă: de grandoare – „Toţi pacienţii sunt soldaţii mei şi am să-i avansez în grad“, „Sunt general de 5 stele în armata română […] sunt în misiune sub acoperire să evaluez medicii din Spitalul Pantelimon“ (n.r. – Spitalul de Psihiatrie „Sf. Pantelimon“, Brăila), „Sunt medic psihiatru şi am venit la spital să fiu avansat în grad“, „Eu pot citi acte false, spre deosebire de dumneavoastră, am lucrat la CIA, am fost agent sub acoperire“, „Acum am 2019 ani, data naşterii nu vreau să v-o spun“, „Aştept să-mi vină de la Brăila un Volkswagen Passat de 88000 euro“, „Am peste 2000 de ani şi m-am luptat singur cu 50000 de soldaţi romani“, „Sunt internat împreună cu Alexandru cel Mare şi Alexandru Ioan Cuza“, de urmărire – „sunt urmărit prin aparate […] sunt ascultat prin TV“, „Azi suntem în 11 mai, voi aveţi impresia că suntem în altă zi pentru că vă coordonaţi după telefoane, care sunt modificate şi aranjate, aşa sunteţi manipulaţi în masă“, de control şi influenţă – „Pot să comunic cu laptopul prin unde electromagnetice, […] pot să comunic şi fără vorbesc, îmi transmit gândurile“, de persecuţie şi prejudiciu – „Părinţii mei vor să îmi ia banii, eu am într-un cont foarte mulţi bani, de aceea mă tot închid în spitale, vor să scape de mine ca să pună mâna pe bani“, „Vor doar banii mei, ca în anul 2003, când m-au mâncat pentru bani… părinţii mei chiar sunt canibali“ –, hipocondriace – „Părinţii îmi aduc mâncare foarte rece, folosesc ingrediente care sunt rele, vor să îmi provoace ocluzie intestinală“, „Mâncarea este stricată, e ţinută de patru zile în afara frigiderului, miroase până aici, mai mult nu vreau să mă justific“. Discursul spontan este prezent, dar asociaţiile logice sunt slăbite şi capacităţile de abstractizare şi generalizare sunt diminuate. Pacientul este suspicios, interpretativ, iritabil, cu o scădere marcată a toleranţei la frustrare.
Afectivitate – inversiune afectivă faţă de părinţi (îi consideră „canibali“ şi îi este teamă că vor „să îl mănânce“), reacţii emoţionale inadecvate.
Toleranţă scăzută la frustrare, iritabilitate, irascibilitate.
Randament util sever diminuat, capacitatea de funcţionare socială şi ocupaţională este marcat afectată.
Instincte (alimentar, sexual, de conservare) – păstrate.
Ritm nictemeral – somn indus medicamentos.
Pacientul prezintă o structură dizarmonică a personalităţii, cu polimorfism predominant narcisic. Dată fiind această structură, cel mai puternic exprimate sunt ideile delirante de grandoare, care fac referire în special la capacităţile deosebite ale pacientului, rolul său important, respectiv numeroasele funcţii de elită ocupate.
Insight – absent („nu sunt bolnav, nu semnez pentru internare şi nu am nevoie de tratament“), totuşi pacientul este compliant la tratamentul psihotrop şi nu solicită externarea.
Examen somatic
Fără modificări clinice manifeste.
Examinări clinice
Examenul neurologic evidenţiază tremor generalizat, fără alte modificări clinic semnificative.
Examenul psihologic pune în evidenţă prezenţa unor trăsături de personalitate narcisice, lipsa prizei de conştiinţă, gândire nerealistă, cote crescute la scalele schizofreniei şi imaturităţii afective.
Examinări paraclinice
CT cerebral: se descrie o hipodensitate infracentimetrică situată în substanţa albă a centrului semioval stâng nespecifică. Examenul CT exclude o cauză organică a simptomatologiei.
Explorările paraclinice evidenţiază o serie de modificări nespecifice la nivelul hemoleucogramei şi niveluri crescute ale transaminazelor.
Teste toxicologice negative.
Diagnostic pozitiv pe axe(1,2)
Pe axa I, coroborând datele anamnezei, examinările clinice şi paraclinice, conform criteriilor DSM-V, susţinem diagnosticul de schizofrenie paranoidă; pacientul prezintă ideaţie delirantă polimorfă: ideaţie de grandoare (Criteriul A1), halucinaţii (Criteriul A2), gândire dezorganizată (Criteriul A3). Aceste simptome au o durată mai mare de o lună, iar tulburarea, în ansamblu, are o durată mai mare de şase luni (Criteriul C). Nivelul de activitate socială şi ocupaţională, este sever afectat de o perioadă semnificativă (Criteriul B). Au fost excluse tulburarea schizoafectivă şi tulburarea bipolară cu elemente psihotice (Criteriul D), iar tulburarea de care suferă pacientul nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanţe (Criteriul E). Nu există un istoric de tulburare din spectrul autismului sau de tulburare de comunicare cu debut în copilărie (Criteriul F).
Pe axa II susţinem diagnosticul de tulburare de personalitate, cu elemente predominant narcisice.
Componenta narcisică se conturează din următoarele elemente: senzaţia grandioasă de importanţă de sine, cu tendinţa de a-şi exagera realizările, se consideră special şi unic, îi lipseşte empatia şi este invidios pe realizările fratelui, pe care le minimalizează.
Pe axa III – fără tulburări somatice decelabile.
Pe axa IV menţionăm situaţia conflictuală dintre pacient şi familia sa. Fratele pacientului descrie o atmosferă tensionată, ostilă, în cadrul familiei, cu părinţii foarte autoritari, care încercau să impună reguli stricte: „În fiecare sâmbătă, chiar dacă era vacanţă, ne trezea tata şi ne obliga să citim câte o oră, eu mai fentam, dar el întotdeauna asculta conştiincios, era foarte autoritar cu noi. Fratele meu, în timp, a copiat acest comportament“.
Pe axa V – GAF = 25/100.
Diagnostic diferenţial(3)
Se exclud următoarele patologii:
Tulburarea schizoafectivă – Simptomele care îndeplinesc criteriile pentru un episod afectiv major nu au fost prezente în cea mai mare parte din durata totală a perioadelor active.
Tulburarea delirantă persistentă – Se exclude, prin faptul că funcţionalitatea pacientului a fost afectată major, comportamentul acestuia fiind unul bizar sau neobişnuit şi în afara episoadelor acute.
Tulburare afectivă bipolară tip I (episod maniacal cu elemente psihotice) – În cazul de faţă, ideile delirante sunt persistente, cu caracter absurd, necongruente cu dispoziţia şi nu au apărut în cadrul unui episod expansiv. Nu există istoric clinic documentat de episod depresiv, maniacal sau mixt în antecedente.
Sindrom Ganser/tulburare disociativă – Simptomatologia clinică nu poate fi asociată cu tulburări ale conştiinţei, ale memoriei (amnezie, dezorientare) sau simptome de conversiune.
Tulburări medicale şi neurologice – Din datele anamnestice, din investigaţiile paraclinice, precum şi din informaţiile furnizate de familie se exclud: intoxicaţia cu substanţe, infecţii ale SNC, tulburări vasculare (ex.: lupus eritematos sistemic), boli degenerative (ex.: maladia Huntington).
Tulburări induse de o substanţă – Analizele toxicologice exclud consumul în luna precedentă internării; pacientul nu prezintă tulburări de coordonare motorie.
Tratament
Obiectivele terapeutice generale:
Pacientul a urmat tratament cu:
Agonist parţial al dopaminei – amisulprid cp., iniţial 200 mg, cu creşterea progresivă până la 800 mg/zi.
Antipsihotic atipic – clozapină cp., iniţial 25 mg/zi, cu creştere lentă cu 25 mg/săptămână (primele 4 săptămâni), apoi cu 100 mg/săptămână, ajungându-se la 500 mg/zi, cu repetarea săptămânală a hemoleucogramei şi a creatinkinazei; în momentul în care clozapina ajunge la doza de 75 mg/zi, se reduce amisulpridul la 400 mg/zi, ca urmare a apariţiei efectelor adverse extrapiramidale, doză care se păstrează şi la externare.
Timostabilizator: iniţial cu valproat de sodiu 1500 mg/zi, care este înlocuit ulterior cu lamotrigina 25 mg/zi, cu creştere progresivă până în săptămâna 6 la 200 mg/zi.
Anticolinergic central: trihexifenidil cp., 6 mg/zi;
Evoluţia
Evoluţia a fost lent favorabilă, cu diminuarea în intensitate a simptomelor pozitive, a iritabilităţii, impulsivităţii, precum şi a inversiunii afective faţă de părinţi. Astfel, părinţilor le acceptă vizitele la spital, îşi îmbunătăţeşte şi relaţiile sociale, leagă relaţii de amiciţie cu colegii de salon în ultimele săptămâni ale internării.
Prognosticul
Factori de prognostic pozitivi:
-
absenţa unui istoric familial de schizofrenie;
-
debutul acut;
-
predominanţa simptomelor pozitive;
-
complianţă bună la tratamentul actual.
Factori de prognostic rezervaţi:
-
debutul precoce;
-
statusul marital – necăsătorit;
-
sisteme de suport deficitare, rezultate din negarea sau incapacitatea familiei de a accepta patologia existentă; multiple recăderi, fără remisiuni în ultimii trei ani; rezistenţă la tratamentul psihotrop.
Particularitatea cazului
Rezistenţa la tratamentul psihotrop. Aproximativ 20% din pacienţii cu schizofrenie răspund insuficient sau deloc la medicamente antipsihotice şi până la 30% dintre pacienţi au răspunsuri parţiale la tratament. Chiar dacă simptomele pozitive răspund sau se remit cu tratament antipsihotic, alte simptome reziduale, incluzând simptomele negative şi tulburările cognitive, adesea persistă(4).
Documentele medicale atestă un sindrom neuroleptic malign apărut în contextul creşterii rapide a dozei de clozapină, concomitent cu comutarea de pe tratamentul cu paliperidonă.
Tulburarea de personalitate premorbidă şi existenţa unui conflict intrafamilial, pe fondul unei dinamici interpersonale toxice, influenţează severitatea simptomatologiei psihotice şi creşterea disfuncţionalităţii socioprofesionale a pacientului.
Existenţa personalităţii cu trăsături narcisice dă un aspect particular tabloului psihopatologic.