Urmare din nr. 52 (1)/2018

Sunt unele psihoterapii mai eficace ca altele?

Dacă psihoterapiile, în general, sunt eficace, atunci se pune întrebarea ce le face eficace, care sunt ingredientele unei psihoterapii ca să fie eficace?

Problema aceasta porneşte încă din 1936, în plină rivalitate între diferitele orientări psihoterapice, când Saul Rosenzweig(), prieten şi coleg cu Burrhus Skinner, marele comportamentalist, afirma că „toate metodele de terapie, atunci când sunt competent utilizate, sunt la fel de eficiente“. El a constatat că, în ciuda diferenţelor dintre diferite terapii, rezultatul final era în general acelaşi şi că, în ciuda utilizării intenţionate a diferitelor metode terapeutice, existau factori, încă necunoscuţi, care ar putea fi mai importanţi în rezultatul terapiei. El a folosit metafora din romanul lui Lewis Carroll „Alice în Ţara Minunilor“, numită şi „verdictul păsării Dodo“, care spunea: „Fiecare a câştigat şi toţi trebuie să fie premiaţi“, făcând aluzie că diferitele varietăţi psihoterapice au eficacitate egală. De atunci, beneficiul echivalent al tuturor psihoterapiilor a fost denumit „verdictul păsării Dodo“ iar factorii care contribuie la acesta au fost numiţi „factori comuni“, pentru că sunt comuni tuturor psihoterapiilor, precum: speranţa, aşteptările, relaţia cu terapeutul, credinţele şi experienţa corectivă. Wampold (2015)() spunea ceva extrem de important, şi anume că acceptarea acţiunii factorilor comuni drept cauză a efectului psihoterapiilor a condus la colapsarea întregului eşafodaj al bazelor teoretice ale psihoterapiei moderne şi doar înlăturarea acţiunii factorilor comuni ar putea explica beneficiul psihoterapiei.

Verdictul păsării Dodo a câştigat în popularitate după ce Lester Luborsky şi colegii lui (1975)() de la Universitatea din Pennsylvania au publicat o trecere în revistă a cercetărilor relevante până în acel moment, în care au sugerat că toate terapiile lucrează la fel de bine sau la fel de prost. Mai târziu, Bruce Wampold şi colab. (1997)() de la Universitatea Wisconsin-Madison au pus „paie pe foc“ când au publicat o metaanaliză a mai mult de 200 de studii ştiinţifice, publicate între 1970 şi 1995, în care terapiile bona fide, adică cele care îndeplinesc criteriile de a fi terapii ştiinţifice, au fost comparate cu persoane care nu au primit niciun fel de terapie. Prin terapii bona fide autorii înţeleg acele tratamente care au fost livrate de terapeuţi bine formaţi, iar terapiile s-au bazat pe principii psihologice şi descrieri în publicaţii ştiinţifice. După excluderea terapiilor care nu au îndeplinit aceste condiţii, terapiile rămase au fost comparate între ele şi au rezultat 277 de comparaţii. Autorii au găsit că diferenţele în eficacitatea tratamentelor a fost minimă, respectiv persoanele care au primit terapii bona fide s-au simţit puţin mai bine decât cele fără tratament. Ei au explicat aceasta prin faptul că, în mod virtual, toate tipurile de psihoterapii împărtăşesc anumite trăsături nucleare, trăsături care fac referire la „factorii comuni“. De fapt, această problemă era deja veche, de când psihiatrul Jerome Frank (1961)(), de la „Johns Hopkins“ University, spunea că toate terapiile efective prescriu un rol clar al terapeutului şi clientului. Frank se referea la faptul că terapiile efective cer empatie din partea clinicianului, o relaţie strânsă între terapeut şi client şi împărtăşirea scopurilor terapeutice. Astăzi, mulţi autori au argumentat că aceşti factori şi alte elemente comune au mai mare putere terapeutică decât factorii specifici care deosebesc o terapie de alta. Wampold (2015) conchide că alianţa terapeutică, puterea care leagă terapeutul de clientul său, explică aproximativ 7% din efectivitatea terapeutică, iar specificitatea terapiei justifică doar 1% din efect. 92% sunt explicaţi de alţi factori, despre care voi vorbi în paragrafele următoare.

Ca răspuns la lipsa capacităţii de a discerne eficacitatea între diversele psihoterapii, Smith, Glass şi Miller (1980)() au recomandat ca, atunci când se studiază rezultatul unei psihoterapii, aceasta trebuie să fie foarte strict individualizată, specificată. Astfel, au apărut manualele de psihoterapie care conţin o descriere bine definită a principiilor şi tehnicilor unui tip specific de psihoterapie. Scopul manualului de terapie este de a crea o standardizare şi astfel să se reducă variabilitatea metodologiei de tratament, să se ofere siguranţa că terapeutul a livrat corect ingredientele specifice ale terapiei recomandate de cei care au construit această metodă, într-un cuvânt, de a „manualiza“ terapia. Se pare că primul manual de terapie este cel de psihoterapie cognitiv-comportamentală, manual scris de Beck, Rush, Show şi Emery în 1979(). Apariţia manualelor de psihoterapie a fost considerată de Luborsky şi DeRubeis (1984)() ca o adevărată revoluţie. În general, psihoterapia manualizată conduce la o asemănare cu practicile manualizate din terapia medicală.

Mai apoi a apărut nevoia de standardizare a metodelor de terapie, care se diversificaseră foarte mult, ceea ce a făcut ca Asociaţia Americană de Psihologie să afirme: „Dacă se doreşte supravieţuirea în această epocă a psihiatriei biologice, psihoterapia trebuie să-şi demonstreze eficacitatea“ (APA Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995) (citat din Wampold şi Imel, 2015). Standardizarea a dus la căutarea de criterii după care psihoterapiile să fie validate. Astfel a apărut în psihologie „criteriul de validare empirică“, când un tratament prezintă o eficacitate superioară în cel puţin două studii care arată superioritatea în tratarea unei tulburări oarecare. Asociaţia Americană de Psihologie a creat criteriile după care se consideră o psihoterapie validată empiric şi a întocmit o listă destul de controversată de tratamente psihologice care îndeplinesc în grade diferite suportul empiric, listă care a favorizat însă terapiile comportamentale şi cognitiv-comportamentale. Ulterior, numele acestor terapii validate empiric se schimbă în „terapii validate ştiinţific“, terapiile acestea trebuind să îndeplinească criterii de validitate, de standardizare şi de evidenţă destul de stricte. Cu toate acestea, constatarea că succesul tratamentului este dependent în mare parte de pacienţi şi de terapeut, şi mai puţin de felul tratamentului bazat pe empirism, a persistat peste timp.

Ultimul pas în dezvoltarea de terapii specifice care să ducă la posibilitatea studierii eficienţei relative a fost apariţia „practicii bazate pe dovezi“ în psihoterapie. Această practică se defineşte ca o integrare a cercetării cu expertiza clinică în contextul culturii şi preferinţelor pacientului, fără însă a privilegia anumite forme în defavoarea altora.

Paralel cu efortul de a contura psihoterapii specifice, manualizate, standardizate şi bazate pe evidenţe, disputa eficienţei date de ceea ce este specific diferitelor tipuri de psihoterapie şi ceea ce este comun acestora a continuat şi continuă şi astăzi. Între anii 1970 şi 1980, datele obţinute de la studiile de metaanalize au întărit speculaţia „verdictului păsării Dodo“ şi, în următorii 30 de ani, studiile întreprinse nu au reuşit să producă dovezi care să demonstreze că ar fi diferenţe notabile între psihoterapii.

Teoria păsării Dodo, care a supravieţuit multiplelor teste, ar putea fi considerată adevărată până când nu există evidenţe contrarii. De altfel, Luborsky şi colab. (2002)(), trecând în revistă 17 metaanalize care compară mai multe psihoterapii unele cu altele, susţin că „verdictul păsării Dodo este încă în viaţă şi o duce chiar bine“, în timp ce Hunsley şi Di Giulio (2002)() sunt sceptici şi se întreabă dacă nu cumva pasărea Dodo nu este de fapt pasărea Phoenix sau doar o „legendă urbană“. Mai recent, Elliot şi colab. (2015)() nu sunt de acord că toate psihoterapiile sunt echivalente în ceea ce priveşte eficacitatea şi consideră că această concluzie a fost generată mai mult din cauza viciilor metodologiilor care au stat la baza alcătuirii metaanalizelor.

Problema eficacităţii unei terapii faţă de altă terapie conduce la o teorie a eficacităţii relative. Aceasta spune că: a) există variabilitate în eficacitatea psihoterapiilor şi b) psihoterapia A este mai eficace decât psihoterapia B în cazul unei tulburări particulare. Mai mult, deşi se recunoaşte că psihoterapiile conţin aspecte comune (de exemplu, alianţa terapeutică), ele se deosebesc prin doctrina psihologică bazală şi prin procedurile specifice. Acestea din urmă nu sunt altceva decât tehnici care ţintesc psihopatologia şi care le asigură eficacitatea clamată. Dacă psihoterapiile produc acelaşi rezultat, atunci de vină sunt factorii comuni, iar dacă psihoterapiile au eficacitate diferită, în cauză sunt ingredientele specifice.

O altă metodă de evidenţiere a eficacităţii relative a fost compararea terapiilor între ele. Astfel, studiul întreprins de Institutul Naţional de Sănătate Mintală al SUA referitor la tratamentul depresiei (NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program – NIMH TDCRP; Elkin, 1989)() a comparat patru tratamente pentru depresie: terapia cognitiv-comportamentală, psihoterapia interpersonală, medicaţia antidepresivă cu imipramină împreună cu management clinic şi placebo plus management clinic. Compararea dintre terapia cognitiv-comportamentală (TCC) şi cea interpersonală (TIP) a arătat doar o eficacitate a TCC. În general, nu a existat o diferenţă semnificativă între aceste tratamente.

Mai departe voi menţiona şi alte studii comparative, la sugestia lui Wampold şi Imel (2015). Astfel, în 1995, Gaffan şi colab.() publică o metaanaliză în care compară terapia cognitivă a depresiei cu alte terapii şi nu găsesc diferenţe semnificative ale mărimii efectului. O metaanaliză mult mai rafinată a studiilor referitoare la tratamentul depresiei au făcut-o Gloaguen şi colab. (1998)(), care au trecut în revistă 48 de studii controlate, publicate între 1977 şi 1996, studii care au comparat terapia cognitivă cu alte tipuri de tratament. Această analiză a arătat că terapia cognitivă şi cea comportamentală au efecte similare în cazul depresiei, iar terapia cognitivă este superioară altor terapii. Tolin (2010)() conduce o metaanaliză a 26 de studii în care compară TCC cu alte terapii şi raportează că TCC este superioară terapiei psihodinamice, însă nu a decelat diferenţe faţă de terapia suportivă şi cea interpersonală. Mai recent s-au efectuat două metaanalize, de către Braun şi ­colab. (2013)(), care au examinat 53 de studii cu 3965 de pacienţi, şi de către Barth şi colab. (2013)(), care au agregat 198 de studii, care au inclus 15118 pacienţi. Ambele analize au arătat că nu există o diferenţă semnificativă între tratamente, că rezultatele terapiilor bona fide sunt în general echivalente şi concluzia generală a fost că nicio psihoterapie nu este superioară alteia. Se remarcă totuşi o superioritate a terapiilor „ştiinţifice“ faţă de terapia „verbală nestructurată“ sau alte terapii mai puţin documentate.

O altă metodă de a evidenţia eficacitatea diferitelor terapii a fost izolarea unei componente specifice ­dintr‑o terapie anume şi verificarea eficacităţii ei. Astfel, Ahn şi Wampold (2001)() au întreprins o metaanaliză a componentelor terapiilor care apar în literatură între 1970 şi 1998. Ei au găsit 27 de comparaţii care încearcă să izoleze un component specific care să explice eficacitatea tratamentului respectiv. Rezultatul a fost că nu au existat diferenţe de eficacitate atunci când componenta a fost exclusă sau inclusă în tratament. Bell şi colab. (2013)() reproduc această metaanaliză, adăugând şi studiile publicate între 1980 şi 2010, dar nici acest studiu nu reuşeşte să evidenţieze eficacitatea izolată a componentelor specifice, aşa cum modelul medical al psihoterapie presupune.

Lipsa evidenţei eficacităţii diferite între diverse terapii a arătat că ipoteza rolului ingredientelor specifice ca responsabile de beneficiile unei psihoterapii nu se susţine şi, astfel, Wampold (2015)() pare să aibă dreptate când prezintă importanţa factorilor comuni în eficienţa psihoterapiei, precum calitatea alianţei terapeutice, empatia şi crearea speranţei sau construirea noilor perspective asupra problemelor personale. La acestea se mai adaugă şi încrederea pe care o are terapeutul în terapia pe care o livrează pacientului, factor care este comun tuturor terapiilor. De fapt, studiul lui Falkenström şi colab. (2013)() a arătat că o puternică încredere a terapeutului în tratamentul pe care-l face prezice un rezultat mai bun decât în cazul când această încredere este mai mică.

Toate cele de mai sus ne amintesc de ceea ce spuneau Frank şi Frank (1991), în cartea despre modelul persuasiunii şi relaţiei, că psihoterapia nu este o ştiinţă aplicată, ci privind mai curând „o formă a retoricii, care este mai bine să fie studiată hermeneutic“.

Dar nu toată lumea a fost fericită cu rezultatele acestor studii pe care le-am prezentat mai sus.

Deşi cei mai mulţi cercetători sunt de acord că factorii comuni joacă un rol-cheie în psihoterapie, există totuşi un dubiu că toate metodele sunt la fel de efective. Chiar Wampold a notat că concluziile sale cu tratamentele bona fide trebuie interpretate cu grijă; ele nu se aplică faţă de toate cele 500 de terapii existente. Unii cercetători consideră chiar că, printre terapiile acceptate ca fiind „ştiinţifice“, tipul de tratament contează în multe circumstanţe. Într-o trecere în revistă făcută de Dianne Chambless şi Thomas Ollendick (2001)(), se relevă că terapia TCC este mai eficace decât multe altele şi, probabil, cea mai eficace în cazul tulburărilor anxioase şi pentru depresia la adolescenţi. În plus, într-o metaanaliză din 2010, psihologul David Tolin() a găsit că TCC şi terapia comportamentală produc rezultate mai bune decât psihanaliza, în cazul tulburărilor anxioase şi depresive.

În dorinţa de a salva prestigiul psihoterapiei, Lars-Gunnar Lundh (2014)() propune un nou model explicativ al psihoterapiei numit „modelul principiilor şi al abilităţilor“ care afirmă că: a) psihoterapia efectivă se bazează pe principii metodologice care pot să se manifeste în variate forme în diferite tipuri de psihoterapie şi b) că terapeuţii de succes sunt caracterizaţi de abilităţile lor în aplicarea acestor principii metodologice într-o varietate de situaţii clinice. El afirmă că toate comparaţiile dintre diferitele psihoterapii au fost greşite şi că studiile viitoare trebuie să compare separat modelele teoretice de principiile metodologice şi de tehnicile specifice. Doar aşa se va putea şti care psihoterapie este mai eficientă decât alta. După Goldfried, foarte puţini factori comuni pot fi găsiţi, fie la nivel teoretic abstract, fie la nivel pur tehnic. Tehnicile par să fie specifice unei forme particulare de terapie, iar lucruri comune pot fi găsite doar la nivelul intermediar de abstracţie, sub forma principiilor de bază care promovează o nouă viziune despre self, precum alianţa terapeutică sau facilitarea experienţelor corective.

Ce spun psihologii despre toate acestea? Într-un studiu bazat pe chestionar, psihologii Charles Boisvert, de la Rhode Island College, şi David Faust, de la University of Rhode Island (2006)(), au întrebat psihoterapeuţii implicaţi în cercetare ce părere au despre afirmaţia că „în general, terapiile ajung la rezultate asemănătoare“ şi au găsit un scor mediu de 6 pe o scară până la 7, ceea ce indică un puternic acord. În opoziţie, psihologii din practica clinică au dat un răspuns între 4 şi 5, ceea ce semnifică că ei sunt doar moderat de acord cu această afirmaţie.

În finalul acestei secţiuni cu un conţinut atât de „zbuciumat“, vreau să reproduc ceea ce spunea Lambert (2011)() referitor la impactul acestor cercetări asupra practicii psihoterapiei: „Evidenţierea unei echivalenţe relative a avut un impact asupra practicii terapiei şi a afectat direcţia viitoare a teoriei, practicii şi formării în psihoterapie, printre care: a) declinul practicii bazate pe o singură teorie, fie psihanalitică, comportamentală, experienţială etc.; b) creşterea ponderii terapiilor integrative ca o reflectare atât a echivalenţei rezultatului, cât şi a superiorităţii ocazionale a anumitor tehnici; c) creşterea tratamentelor scurte, limitate în timp, şi a celor de grup, care par să fie tot atât de eficace ca şi cele de lung parcurs; şi d) concentrarea cercetării pe mecanismul schimbării pentru a găsi o explicaţie a acestui fenomen“.

Care sunt factorii comuni ai psihoterapiilor?

Se pune întrebarea: dacă ingredientele specifice ale unei psihoterapii nu garantează eficacitatea, atunci ce face ca o terapie să fie totuşi eficace? Reformulând întrebarea, ea sună aşa: în condiţiile în care efectele unei psihoterapii nu sunt date de caracteristicile specifice ei, atunci care factori sunt care o fac să fie totuşi eficace? Aşa s-a ajuns la ceea ce se numeşte „factorii comuni“, respectiv acei factori care se găsesc în toate psihoterapiile şi care fac ca toate terapiile să fie în aceeaşi măsură eficace, conform verdictului păsării Dodo.

Lampropoulos (2001)() spune ca factorii comuni ai psihoterapiei reprezintă de fapt procesele bazale care conduc la schimbare în diferite contexte sociale, incluzând „relaţiile parentale, relaţiile educaţionale, activităţile religioase, mentoring şi coaching de orice fel, tratamentul medical, marketing şi politică“.

Problema factorilor comuni a fost deschisă de Jerome Frank şi fiica sa, Julia Frank (1991)(), care spuneau că „scopul psihoterapiei este de a ajuta oamenii să simtă şi să funcţioneze mai bine, prin încurajarea modificărilor potrivit cu viziunea lor despre lume prin transformarea înţelesurilor experienţei într-una mai favorabilă“ şi că „psihoterapia realizează efectele sale mai curând prin tratarea directă a demoralizării şi numai indirect prin tratarea simptomelor psihopatologice“, ca mai apoi să descrie componentele pe care le împărtăşesc toate terapiile, adică factorii comuni:

A. relaţia cu persoana de ajutor, numită şi „agent vindicator“, adică o persoană antrenată într-o metodă terapeutică presupusă a fi eficientă de către cel care suferă sau de membrii grupului social din care face parte pacientul;

B. contextul relaţiei în care clientul se prezintă la terapeut şi credinţa că acesta îl va ajuta;

C. existenţa unei scheme conceptuale sau a unui „mit“ care face ca explicarea simptomelor să pară plauzibilă; cu alte cuvinte, terapeutul furnizează o schemă explicativă care trebuie să fie crezută de pacient ca fiind adevărată, raţională, indiferent dacă este ştiinţifică sau nu; ea trebuie să fie în acord cu viziunea pacientului, consistentă cu viziunea lui despre lume, cu atitudinile şi valorile lui; pe scurt, clientul trebuie să creadă în tratamentul oferit;

D. ritualul sau procedura terapeutică cere o participare activă, atât a pacientului, cât şi a terapeutului, procedură care este congruentă cu credinţele lui.

Conform modelului lui Frank şi Frank (1991), important nu este conţinutul lor, ci funcţia lor, similară cu un „mit“, care furnizează o explicaţie plauzibilă pentru problemele clientului şi-l poate ajuta să construiască un înţeles nou. În esenţă, nu este conţinutul psihoterapiei, ci funcţia ei de „ritual“ este cea care furnizează clientului o nouă experienţă de succes. Ei spuneau că psihoterapia îl ajută pe client să simtă şi să funcţioneze mai bine „prin modificările pe care le face, transformând semnificaţia trăirilor lui în altele mai favorabile“. În acest model, factorii comuni includ abilităţile prin care oamenii sunt influenţaţi cât mai bine, abilităţi care sunt utilizate atât de terapeuţi, cât şi de oratorii din toate culturile. Talentul de a fi terapeut poate fi comparat cu talentul de fi muzician; aşa cum unii se nasc cu talent muzical, tot aşa unii au talent pentru psihoterapie. Acest „talent“ nu poate fi învăţat, ci doar mimat!

Printre factorii comuni care fac ca psihoterapia să fie eficace, Frank şi Frank (1991) menţionează:

A. cum să influenţezi clientul să creadă într-o perspectivă oferită („mit“) problemelor psihologice şi cum să fie rezolvate;

B. cum să motivezi clientul să treacă prin procedurile prescrise de perspectiva conceptuală („ritualurile“);

C. cum să construieşti o alianţă terapeutică care să fie atât empatică, cât şi directivă – după ei: „terapeuţii ideali ar trebui să selecteze pentru fiecare pacient terapia care se potriveşte ori care poate fi pusă de acord cu caracteristicile personale şi punctele de vedere ale pacientului“, iar „terapeuţii ar trebui să caute să înveţe cât mai multe abordări, aşa încât ei să fie convingători pentru un pacient… crearea unei bune potriviri terapeutice implică atât educarea pacientului cu privire la schema conceptuală a terapeutului, cât şi, dacă este necesar, modificarea schemei astfel încât să ia în considerare conceptele cu care pacientul vine în terapie“.

Wampold (2015)() reiterează faptul că „este important să se în considerare că aceşti factori sunt mai mult decât un set de elemente terapeutice care sunt comune tuturor sau majorităţii psihoterapiilor, pentru că ei împreună construiesc un model teoretic relativ la mecanismul schimbării în psihoterapie“. Acest model teoretic a fost numit modelul contextual, care cuprinde trei căi prin care influenţează eficacitatea terapiei:

A. relaţia reală

B. crearea de expectanţe prin explicarea bolii şi a tratamentului

C. Punerea în aplicare a acţiunilor de promovare a sănătăţii.

Modelul contextual are calitatea de a explica şi felul cum alte procedee acţionează şi sunt considerate sau luate ca terapeutice: „în modelul contextual, tratamentele bazate pe ocultisme, pe credinţele culturale indigene despre bolile mintale şi comportamentul aberant, ideile New Age (de exemplu, remediile herbale) sau religia, pot fi eficace prin mecanisme ipotetice, dar ele nu sunt psihoterapii“.

Relaţia reală este reprezentată de construcţia unui nivel de încredere, ea este „relaţia personală dintre terapeut şi pacient, marcată de mărimea cu care fiecare este autentic cu celălalt şi îl percepe pe altul în beneficiul acestuia“ (Gelso, 2009, citat de Wampold, 2015). Aceasta se formează încă de la primul contact cu pacientul. Contactul iniţial dintre terapeut şi pacient este esenţialmente contactul dintre doi străini şi pacientul doreşte să afle dacă terapeutul este de încredere, dacă are expertiza necesară şi dacă va avea timp şi disponibilitate să înţeleagă atât problema, cât şi contextul în care pacientul şi problema sa sunt situate. De obicei, oamenii fac o evaluare rapidă bazaţi pe vederea feţei altei persoane, încercând să afle dacă altă persoană este de încredere sau nu. Se spune că pacienţii fac o judecată mai rapidă decât cred terapeuţii. Ei judecă după cum este terapeutul îmbrăcat, după aranjamentele şi decoraţiunile cabinetului, după diploma de pe perete şi după alte caracteristici ale locului terapiei. Relaţia psihoterapeutică este o relaţie nepereche în viaţa de toate zilele, ea este un contract că relaţia va continua până când tratamentul este complet. Ea mai are caracteristicile de a fi confidenţială şi bazată pe empatie şi pe consideraţie reciprocă.

A doua cale a modelului contextual al lui Wamplod o reprezintă aşteptările. Pacienţii nu sunt o tabula rasa înainte de a intra la psihoterapie, ei au expectaţii faţă de terapeutul care afirmă că este expert (Bordin, 1979)(). Pacienţii vin la terapie cu aşteptări legate de natura terapiei în funcţie de experienţele lor anterioare, de recomandările de la alţii, de credinţelor culturale etc. Întâlnirea iniţială dintre terapeut şi pacient este astfel o problemă critică şi mai trebuie adăugat că mulţi pacienţi termină terapia după prima şedinţă mai mult decât în oricare alt punct al terapiei.

Se spune că ceea ce aşteaptă o persoană într-o anumită situaţie are o mare influenţă asupra a ceea ce experimentează persoana. Aşteptările în medicină sunt puternic legate de efectul placebo şi s-a pus problema dacă aceasta nu este valabil şi pentru psihoterapie. Aşteptările se bazează pe credinţele psihologice ale pacienţilor, aşa cum sunt descrise în psihologia „folk“ şi teoria simulării. Aceste credinţe sunt influenţate de conceptualizarea culturală a bolilor mintale. Ceea ce este important pentru formarea aşteptărilor nu este validitatea ştiinţifică a teoriei, ci acceptarea explicaţiei referitoare la problema pacientului şi la acţiunile terapeutice propuse. Dacă pacientul crede în explicaţiile respective, atunci rezultatul va fi pozitiv. După Wampold (2001)(), „procedurile tratamentului sunt benefice clientului ca urmare a semnificaţiei atribuite acestor proceduri mai curând decât efectelor psihologice specifice ale acestora“.

A treia cale este dată de tehnicile şi metodele folosite în terapie. Aceste metode au ca scop creşterea aderenţei pacientului la terapie, motivaţiei şi speranţei lui într-un deznodământ pozitiv. Pentru ca aceste tehnici şi metode să fie benefice, nu este neapărat necesar ca ele să fie şi eficace, ci doar să fie în acord cu credinţele pacientului.

Alături de aceste trei căi, care vorbesc despre factorii comuni, vreau să mai amintesc alte două concepte care se subsumează la acest capitol, efectul terapeutului şi alianţa terapeutică sau alianţă de lucru.

Luborsky şi colab. (1986)() au arătat clar că există un efect important asupra rezultatului terapiei dat de felul cum terapeutul livrează terapia, explicând ei şi că acest efect este mai mare decât efectul terapiei înseşi. McKay şi colab. (2006)() găsesc că a fi terapeut bun sau rău nu ţine de respectarea metodologiilor, a protocoalelor, ci mai mult de calitatea interacţiunii cu pacientul. Baldwin şi Imel (2013)() fac o metaanaliză a 46 de studii cu 1281 terapeuţi şi 14519 pacienţi şi găsesc că 5% din variabilitatea rezultatului tratamentului ţine de caracteristicile terapeuţilor. După modelul lui Wampold (2007)() „adevărul explicaţiei nu este important pentru rezultatul psihoterapiei. Puterea tratamentului rezidă în faptul că pacientul acceptă explicaţia mai curând decât în faptul că explicaţia este ştiinţific corectă“. Principala abilitate a terapeutului în acest model este capacitatea lui de a ghida pacientul să accepte modelul explicativ propus şi aici se văd aceleaşi principii care se aplică şi în cazul conversiei la altă religie: „Devine evident că conceptele, ca şi cele religioase, sunt mai bine dobândite când ele sunt departe de credinţele curente, dar nu violează în mod excesiv presupunerile persoanei în cauză. Eu cred că explicaţiile efective în psihoterapie trebuie să fie diferite de explicaţiile curente ale pacientului pentru tulburările pe care le prezintă, dar nu suficient de discrepante de noţiunile intuitive ale pacientului asupra funcţionării mintale încât să fie rejectate“ (Wampold, 2007). Concluzia este că esenţa terapiei este întrupată de terapeutul însuşi, şi nu de metoda pe care o practică!

Conceptul de alianţă între terapeut şi client îşi are originea în tradiţia psihanalitică şi a fost conceptualizat ca sentiment de afecţiune şi încredere faţă de terapeut. Bordin (1979) crede că alianţa dintre terapeut şi client este un „construct panteoretic“ constând în trei elemente:

A. înţelegerea/convenţia faţă de scopul terapiei;

B. înţelegerea faţă de sarcinile terapiei;

C. legătura dintre terapeut şi client, care depinde de gradul de implicare personală. Această alianţă este crucială pentru toate tipurile de terapie, dar există diferenţe în funcţie de tipul terapiei. Autorul vorbeşte despre două feluri de legături: una implicând ataşament afectiv – care înseamnă încredere, respect, plăcere –, care este numită legătura afectivă, şi alta care înseamnă capacitatea de a face faţă la sarcinile dificile ale psihoterapiei, numită şi legătură de lucru. Mulţi autori pun accentul mai curând pe relaţia de lucru, decât pe o simplă relaţie afectivă între doi participanţi. Gradul în care terapeutul şi pacientul sunt angajaţi în munca de colaborare pe care au convenit-o, furnizează motivele pentru care această alianţă este numită „de lucru“.

Referitor la problema cine deţine ponderea mai mare în formare alianţei terapeutice, sunt autori care spun că mulţi pacienţi vin la terapie gata motivaţi şi gata de schimbare şi acestora le va veni uşor să formeze o alianţă cu terapeutul. O viziune alternativă este cea care afirmă că terapeutul este cel care facilitează formarea alianţei. Conform acestei viziuni, terapeuţii eficienţi ar fi cei care ar fi capabili de a forma alianţe mai puternice decât alţii.

Prima metaanaliză a corelaţiei dintre alianţă şi rezultatele terapiei a fost făcută de Horvath & Symonds (1991)(), analiză care a vizat 26 de studii şi care a găsit un efect moderat ca mărime al alianţei în ponderea rezultatului terapiei. Celelalte metaanalize care au urmat au arătat şi ele un efect moderat al alianţei asupra rezultatului terapiei (Horvath & Bedi, 2002; Horvath, Del Re, Flückiger, & Symonds, 2011b; Martin, Garske & Davis, 2000, citaţi de Wampold şi Imel, 2013)(. Ele au arătat un efect moderat al alianţei de lucru asupra rezultatului terapiei. Acest efect moderat s-a găsit şi când s-a evaluat ponderea tehnicii terapeutice faţă de cea a alianţei terapeutice; distincţia dintre alianţă şi tehnică a fost destul de ştearsă. Cea mai recentă metaanaliză include aproape 200 de studii cu peste 14000 de pacienţi şi găseşte că corelaţia agregată dintre alianţă şi rezultat este 0,27 care este echivalent cu un indice Cohen de 0,57, ceea ce depăşeşte pragul de efect mediu (Del Re şi colab., 2012)(). Sunt mai multe critici asupra concluziei că alianţa este un factor important în psihoterapie. Prima critică spune că ameliorarea rapidă a simptomelor din primele 2-4 şedinţe generează o alianţă puternică şi un rezultat bun. A doua se referă la faptul că strânsa corelaţie dintre alianţă şi rezultat se datorează contribuţiei pacientului, unii pacienţi venind la psihoterapie bine pregătiţi să formeze o alianţă strânsă şi astfel asocierea rezultatului pozitiv la alianţă este mai curând dată de pacient decât de terapeut. A treia critică afirmă că poate exista un efect de halou când pacientul evaluează atât alianţa, cât şi rezultatul. Modelul contextual al lui Wampold spune că tehnicile psihoterapiei sunt constituenţi necesari ai formelor eficace de psihoterapie nu din cauza că ele au vreun efect ca tehnici, ci din cauză că ele fac tratamentele credibile prin aceste ritualuri.

În finalul acestei secţiuni, vreau să menţionez ce spunea Lars-Gunar Lundh (2014)().

Modelul persuasiunii şi relaţiei a lui Frank şi Frank şi modelul contextual al lui Wampold sunt viziuni „pesimiste“ asupra psihoterapiei, pentru că nu lasă loc pentru o îmbunătăţire sau un progres al psihoterapiei, pe când modelul propus de el, modelul „principiilor şi abilităţilor metodologice“, deosebeşte tehnicile care sunt benefice de cele care sunt dăunătoare pacientului, promovând eficienţa şi o viziune „optimistă“ asupra psihoterapiei, care oferă terapeutului şansa progresului, a dezvoltării armonice în legătură cu dezideratul ei, respectiv ajutarea celui care are nevoie de ea.

Continuare în nr. 54 (3)/2018