Evaluarea şi intervenţia în criză pentru un individ suicidar adult (continuare)

PASUL 1: Evaluarea letalităţii imediate este pasul prim şi cel mai important al oricărui model de intervenţie. Prin letalitate se înţeleg planul şi intenţia de suicid printr-o metodă violentă, cu probabilitate mare de a ucide şi gânduri active de suicid, respectiv dorinţa imediată de a trece la acţiune.

a. În cazul unui subiect cu care nu se poate stabili o relaţie terapeutică. A identifica riscul imediat al unei persoane care a făcut o ameninţare de suicid este o problemă foarte dificil de rezolvat, şi aceasta din cauză că se face o confuzie între doi termeni: criză şi urgenţă. Reamintesc că prin criză se înţelege acea stare tranzitorie când, sub acţiunea unui agent precipitant, mecanismele de coping şi funcţionarea unui individ sunt perturbate într-o măsură variată; aceasta nu implică neapărat un nivel de urgenţă, dar o situaţie de criză poate evolua spre o situaţie de urgenţă. Urgenţa este o situaţie în care starea mintală a unui individ se deteriorează până în punctul în care el devine periculos pentru el şi/ sau pentru alţii, stare care necesită intervenţie imediată, fără de care se poate declanşa o cascadă de comportamente profund disfuncţionale şi periculoase. Callahan (1994) sublinia confuzia frecventă şi utilizarea eronată a acestor termeni care pot conduce clinicianul la interpretare, luare de decizii şi intervenţii nepotrivite. Aceasta se poate întâmpla şi din cauză că de multe ori subiectul suicidar este întâlnit în servicii de urgenţă, unde deja există o tentaţie de a considera orice caz o urgenţă. De aceea este recomandabil pentru clinician să privească toate situaţiile de suicid ca urgenţe până când are destule considerente pentru a le trece în categoria de crize suicidare.
 

Subiectul suicidar poate fi văzut de lucrătorul în criză în funcţie de locul unde se prezintă acesta sau unde este adus de familie, prieteni, ambulanţă, personal medical de îngrijire, poliţie, alte instituţii comunitare, precum în serviciile de urgenţă din spitalele generale, în serviciul de intervenţie în criză, în cabinete medicale de medicină generală sau alte specialităţi, în instituţii diferite (frecvent în instituţii rezidenţiale, precum cămine de bătrâni, cămine pentru oameni fără adăpost, cămine pentru adolescenţi, instituţii corecţionale, închisori), poliţie sau în alte locuri publice.

Strategia 1 – Intervenţii imediate pentru protejarea subiectului suicidar. Se poate întâmpla ca situaţia să fie haotică şi subiectul să fie înfricoşat, agitat, ameninţător, mânios, instabil emoţional, lipsit de orice control şi să constituie un pericol pentru el însuşi şi pentru alţii şi, atunci, datoria profesională, etică şi juridică a lucrătorului în criză este de a asigura un „prim ajutor interimar“ care constă în încercarea de reducere şi normalizare a dezordinii comportamentale şi emoţionale şi luarea tuturor măsurilor rezonabile care să împiedice orice rănire.

Strategia 2 - Folosirea planului de urgenţă pentru împiedicarea suicidului. Clinicianul trebuie să aibă în prealabil un plan de răspuns pentru orice situaţie de acest fel, precum: cooperarea cu un alt coleg, mutarea pacientului în serviciul de urgenţă, chemarea poliţiei, solicitarea medicului de gardă pentru a pune subiectul sub incidenţa Legii de sănătate mintală care autorizează folosirea forţei şi contenţionarea subiectului. Însă primul nivel de răspuns, chiar şi în situaţiile menţionate mai sus, presupune stabilirea unei relaţii terapeutice cu subiectul, bazată pe comunicarea empatică şi autentică, pe exprimarea înţelegerii faţă de situaţia acestuia şi pe validarea emoţiilor conforme cu situaţia. În tabelul 11 sunt prezentate recomandările privind normalizarea dezordinii emoţionale. De cele mai multe ori, însăşi declanşarea procesului de evaluare are un rol de liniştire a subiectului, care începe să verbalizeze emoţiile şi să‑şi normalizeze comportamentul. Dacă nivelul de răspuns al pacientului nu este satisfăcător iar agitaţia şi dezordinea comportamentală continuă să crească, atunci este nevoie de a conduce pacientul în serviciul de gardă pentru examen medical şi răspuns în consecinţă.
 

Una din cele mai dificile situaţii întâlnite în practică este aceea în care lucrătorul în criză întâlneşte în situaţie de urgenţă un subiect suicidar emoţional instabil, cu explozii de mânie amestecată cu anxietate, despre care nu are nici o informaţie prealabilă şi cu care nu reuşeşte să realizeze o relaţie terapeutică. În asemenea situaţie, clinicianul trebuie totuşi să încerce să facă o evaluare a letalităţii şi a riscului. Dacă nu se reuşeşte, atunci trebuie avut în vedere formularea unui diagnostic psihiatric care să ghideze evaluarea riscului. Studiile bazate pe autopsii psihologice făcute la persoane care au decedat prin suicid au arătat că 90‑93% din suicidele reuşite sunt făcute de persoane care sufereau de tulburări psihiatrice şi emoţionale clinic documentate (Rich şi colab., 1988), iar 30‑40% aveau un diagnostic de tulburare de personalitate (Duberstein şi Conwell, 1997). Pentru aceste cazuri, Kleespies şi colab. (1999) fac următoarele recomandări: i) utilizează un diagnostic psihiatric în cazul unui subiect profund disfuncţional, cu ameninţare de suicid, care să ghideze riscul; ii) dă o mare atenţie următoarelor entităţi clinice şi factorilor asociaţi: depresie, schizofrenie, tulburare bipolară, consum de substanţe, tulburarea post-traumatică de stres, tulburarea de personalitate Borderline; iii) prezenţa unui astfel de diagnostic nu trebuie să conducă la ignorarea altor semne de risc. Prezenţa unei ameninţări serioase de suicid, a dezordinii comportamentale şi emoţionale şi a unui diagnostic psihiatric ridică problema internării acelei persoane, ca modalitate de a asigura protecţia ei imediată şi de a diminua riscul pentru următoarele zile.

Toate diagnosticele psihiatrice, cu excepţia retardului mintal, conduc la creşterea riscului suicidar. În cazul depresiei, riscul pentru toată viaţa este de 20 de ori mai mare decât în populaţia generală, iar pentru tulburarea bipolară, riscul este doar un pic mai mic. Prezenţa sentimentului de lipsă de speranţă este cel mai înalt indicator de risc în cazul tulburărilor afective. Riscul de suicid în cazul schizofreniei este de 8,5 ori mai mare decât în populaţia generală. Contrar părerii destul de răspândite, schizofrenul este mai probabil să comită suicid în perioadele de ameliorare, decât în perioadele de recădere. Dintre tulburările de personalitate, cea mai frecventă printre suicidari este tulburarea de personalitate Borderline. În cazul alcoolismului, incidenţa suicidului este de 6 ori mai mare decât în populaţia generală (Frierson, 2007).

Ghidul Asociaţiei Psihiatrilor Americani de evaluare şi tratare a pacienţilor cu comportament suicidar recomandă câteva criterii după care să se aprecieze oportunitatea internării acestora în spital (APA, Practice Guidelines, 2003). În tabelul 12 se prezintă aceste criterii.

b. În cazul unui subiect cu care se poate stabili o relaţie terapeutică. Acesta este cazul unui subiect care colaborează în diferite grade. Comportamentul şi capacitatea lui de a comunica nu sunt afectate în mod semnificativ de perturbările emoţionale care însoţesc ideaţia sa suicidară.

Strategia 1 – Asigurarea imediată a protecţiei subiectului suicidar. Ca regulă generală, subiectul suicidar nu trebuie niciodată lăsat singur, nu trebuie transportat în maşina lucrătorului în criză (poate sări din maşină şi lucrătorul are întreaga responsabilitate) şi este necesar să fie deposedat de orice obiecte sau mijloace care ar putea duce la rănirea lui sau a altora.

Strategia 2 – Folosirea planului de urgenţă pentru împiedicarea suicidului. Lucrătorul în criză trebuie să aibă pregătit un plan de acţiune pentru orice situaţie de urgenţă, respectiv atunci când subiectul manifestă comportamente suicidare chiar în faţa clinicianului. Primul pas în această situaţie constă în contenţia subiectului şi transportarea lui în serviciul de urgenţă pentru o evaluare medicală a riscului. O altă situaţie dificilă este atunci când subiectul doreşte în mod imperios să rupă contactul cu lucrătorul în criză şi să plece sau atunci când subiectul fuge neaşteptat din serviciul de criză. În acest ultim caz, anunţarea poliţiei şi a familiei este imperios necesară. Mai există şi situaţia când subiectul refuză să vorbească, când este total opozant şi recalcitrant. În toate cazurile, lucrătorul în criză trebuie să încerce cu orice preţ să stabilească un contact cu subiectul, suficient pentru a determina nivelul de letalitate al ideaţiei suicidare/ planului/ intenţiei de suicid.

PASUL 2: Stabilirea raportului este unul din factorii cei mai importanţi de care depinde deznodământul intervenţiei. O atitudine care transmite calm, autenticitate, grijă şi lipsa oricărei priviri sau a comentariilor acuzatoare ajută subiectul să înţeleagă că are în faţa sa pe cine trebuie şi în cine se poate încrede. Clinicianul promovează o comunicare deschisă pe baza ascultării active a subiectului şi a expresiei verbale şi nonverbale, astfel că subiectul simte că este auzit şi înţeles. Nu de multe ori subiectul suicidar vede în clinician mai mult un adversar decât un aliat şi din această cauză este suspicios, opozant, vag, anxios.

Strategia 3 – Stai cu subiectul. Clinicianul trebuie să stea cu subiectul în tot timpul fazei de evaluare şi intervenţie, indiferent dacă pe parcursul acestor faze vor interveni şi alţi specialişti, astfel încât prezenţa lui va deveni un factor de linişte şi de siguranţă pentru suicidarul anxios. El trebuie să se manifeste ca un manager de caz şi prezenţa sa fizică este importantă pentru formarea alianţei terapeutice.

Strategia 4 – Managementul contratransferului. Frecvent, subiectul suicidar provoacă clinicianului diferite sentimente şi reacţii, iar acestea sunt în funcţie de atitudinile şi credinţele lui faţă de suicid, de autoreprezentarea cu o persoană suicidară sau de identificarea cu subiectul (Comstock, 1991). În faţa subiectului suicidar, terapeutul poate avea sentimente de frică, anxietate, panică, mânie, neajutorare, supraprotectivitate sau resemnare. Aceste sentimente joacă un rol important în dinamica relaţiei cu pacientul. Astfel, dacă lucrătorul în criză supraestimează capacitatea subiectului de a depăşi criza, subiectul se simte dator să exagereze situaţia pentru a fi luat în considerare în mod judicios, iar în situaţia în care clinicianul este supraimplicat şi supraactiv, atunci subiectul nu va avea ocazia să rezolve situaţia, devenind o parte pasivă a relaţiei. Terapeutul trebuie să răspundă echilibrat şi, cum spunea Jung: „Ia-l în serios, dar nu neapărat literalmente“. De multe ori supraimplicarea terapeutului vine din dorinţa lui inconştientă de a evita panica şi anxietatea proprie. Uneori, contratransferul îl conduce pe terapeut să aibă sentimente de ură şi aversiune faţă de subiectul suicidar, ceea ce devine un obstacol important în desfăşurarea ulterioară a intervenţiei şi poate duce la creşterea ideaţiei suicidare a subiectului (Maltsberger şi Buie, 1974). Alteori, clinicianul se simte tentat să considere că suicidarul este doar manipulativ şi în căutarea atenţiei din partea celorlalţi. Indiferent cum ar fi, majoritatea clinicienilor simt o povară mare când lucrează cu un suicidar (Richards, 2000). Supervizarea, discutarea cazurilor în grup, autoanaliza sunt metode care-l pot face pe clinician să recunoască din timp reacţiile contratransferenţiale şi să le anihileze judicios, rămânând astfel un profesionist eficient.

Strategia 5 – Normalizarea subiectului conversaţiei. Prezentarea unui suicidar este de cele mai multe ori dramatică, încărcată de anxietate şi panică sau de resemnare dureroasă şi disperare. Pentru a începe o comunicare activă şi a transmite mesaje terapeutice, clinicianul trebuie să încerce să reducă tensiunea de început şi să normalizeze subiectul conversaţiei prin afirmarea că emoţiile şi gândurile legate de suicid sunt de înţeles, ca răspuns la durerea psihologică, iar ideaţia suicidară este o situaţie relativ comună printre oameni; diferenţa este dată doar de intensitatea şi durata ei şi este acceptabil de a vorbi deschis şi onest despre suicid, nu e nimic ruşinos, nu ţine de puterea şi bravura unui individ, de virtuţile şi caracterul lui.
 

Ea este o stare temporară, specifică, care poate fi depăşită dacă este înţeleasă în mod adecvat. Ezitările subiectului trebuie validate şi trebuie încurajat să vorbească în felul lui, cu cuvintele lui, fără ruşine şi vinovăţie. Clinicianul trebuie să ia gândurile şi sentimentele subiectului ca atare, prozaic, literal, strict şi să se abţină de a avea vreo reacţie la ele, mesaj care va fi interpretat de subiect că ceea ce simte şi gândeşte el nu este anormal.

Strategia 6 – Oferă o atmosferă de calm. Calmul trebuie să se instaureze în atmosfera în care se desfăşoară intervenţia. El este indus de către clinician prin expresia sa corporală, fizionomia şi mai ales prin glasul său.

Cuvintele trebuie articulate clar, rar, cu calm şi propoziţiile să aibă o notă declarativă. E indicat ca accentul şi tonalitatea în frazare să fie la începutul propoziţiei sau al frazei, ceea ce trădează linişte şi afirmaţie, spre deosebire de propoziţiile interogative în care accentul este la sfârşitul lor. Comunicarea trebuie să lase impresia de control şi siguranţă, fără ezitări, judecăţi voalate şi lucruri nevorbite.

Strategia 7 – Treci de la stilul autoritar la cel colaborativ. În cazul întâlnirii cu un subiect suicidar, clinicianul trebuie să renunţe la rolul de expert şi să abordeze o poziţie diferită, pentru că acum subiectul este „expert“ în ceea ce simte şi gândeşte. Tonul clinicianului nu trebuie să fie directiv, ci unul care să încurajeze colaborarea, pentru că atât evaluarea, cât şi intervenţia se fac împreună cu subiectul şi pentru subiect. Mai mult, se încurajează subiectul să conducă discuţia, iar clinicianul să rămână doar un companion avizat. În felul acesta, subiectul va avea confortul să dezvăluie lucruri intime şi dureroase.

Strategia 8 – Sprijină subiectul să se ajute singur. Lucrătorul în criză asigură subiectul că a făcut bine că a venit la program şi îi va prezenta concepţia de bază a acestuia care se bazează pe ajutorul subiectului de a-şi regăsi şi recăpăta puterea şi abilităţile de a depăşi situaţii de criză, evenimente negative neaşteptate, dorinţe autodistructive şi lipsa de speranţă. Niciodată nu se va face altceva decât ceea ce i se potriveşte subiectului, el este şi va fi cel care deţine proprietatea tuturor iniţiativelor care-l privesc.

PASUL 3: Ascultarea naraţiunii subiectului. Contrar părerii generale că oamenii ţin secrete sau sunt reticenţi să vorbească, mai mult de 70% din subiecţii suicidari vorbesc liber despre intenţiile lor. Ca în orice altă criză, şi în criza suicidară oferirea confortului de a vorbi reprezintă primul pas spre rezolvarea ei. Transformarea emoţiilor în cuvinte, formularea unei naraţiuni coerente ajută subiectul să-şi reformuleze situaţia şi în mod automat să vadă şi soluţii.

Strategia 9 – Ascultă, înţelege, validează reprezintă momentul crucial al intervenţiei; terapeutul nu trebuie să fie de acord că suicidul este singura opţiune, dar trebuie să valideze durerea psihologică, sentimentul de copleşire, frustrare, mânie care l-a condus la ideaţia suicidară. Se încearcă destigmatizarea suicidului: „Este obişnuit ca oamenii să se gândească la suicid când au o durere sufletească de nesuportat“. Clinicianul demonstrează o empatică înţelegere a situaţiei care l-a condus la ideea de suicid şi poate spune: „Înţeleg cât ţi-e de greu, cât de tare te-a durut, cât de singur şi deznădăjduit ai fost“ etc., şi niciodată nu întreabă: „de ce“, care introduce o tendinţă de judecare. Deschiderea subiectului şi punerea lui în poziţia de a găsi alternative încep acum când întâlneşte pe cineva care-l aude, simte, înţelege cu adevărat.

Strategia 10 – Comunică calm şi combate ambivalenţa. Starea cognitivă cel mai des întâlnită la suicidari este ambivalenţa. Din primul moment când ideaţia suicidară şi-a făcut loc printre gândurile subiectului, el devine ambivalent, având atât dorinţa de a muri, cât şi aceea de a fi salvat. El este sincer în ambele ipostaze. Această ambivalenţă fluctuează şi subiectul apare labil şi anxios în măsura în care nu vede nici o ieşire din această dilemă, de aceea individul apare calm şi liniştit atunci când a luat hotărârea fermă de a se sinucide. Altfel, el este suprareactiv chiar la evenimente mici, care pot creşte ideaţia suicidară şi pot reprezenta factorii declanşatori ai secvenţei suicidare (intenţie – plan – procurarea de mijloace – preparative – setarea unei date – tentative de suicid). Abordarea ambivalenţei este o unealtă terapeutică importantă pentru că este o oportunitate pentru clinician de a interveni, de a aborda şi influenţa ideaţia suicidară. Simpla acceptare şi validare a gândurilor subiectului pot întoarce balanţa spre dorinţa de a trăi. Lucrătorul în criză trebuie să inspire calm, să asigure subiectul de existenţa timpului necesar pentru ascultare şi înţelegere, să-l încurajeze, să vorbească rar şi să furnizeze mai multe amănunte: „Avem suficient timp, nu trebuie să vă grăbiţi, respiraţi adânc şi rar, staţi relaxat, eu doresc să vă ascult şi sunt aici pentru a vă înţelege şi ajuta, aici sunteţi în siguranţă“. Cum spunea Quinnett (2000): „Compasiunea, insuflarea speranţei şi căldura umană adevărată continuă să fie intervenţia noastră cea mai eficace atunci când lucrăm cu un pacient activ suicidar“.

Strategia 11 – Creează o fereastră terapeutică. S-a demonstrat că ideaţia suicidară activă este o problemă limitată în timp, rar poate dura peste 48 de ore fără ca subiectul să nu se simtă epuizat. Pentru acest considerent, dacă terapeutul „cumpără timp“ şi îl determină pe subiect să-şi amâne planul, se poate conta pe faptul că ideaţia suicidară va scădea în intensitate printr-un proces natural. Clinicianul poate sublinia faptul că subiectul nu are nimic de pierdut prin amânarea planului, dar are în schimb o mulţime de câştigat: apariţia unor alternative, soluţii noi, recâştigarea speranţei etc. În abordarea acestei probleme, clinicianul trebuie să fie delicat, simpla sugestie de amânare a planului nu impresionează subiectul, ci doar atunci când este făcută voalat în timpul în care se ascultă povestea subiectului şi se validează trăirile prin care trece. În concluzie, există pentru orice situaţie, cât de disperată ar fi, o fereastră de oportunităţi, şi ele trebuie folosite pentru a împinge deznodământul într-o perioadă de timp îndepărtată suficient, pentru a nu mai antrena voinţa subiectului.

Strategia 12 – Categorizează problemele. Se consideră despre comportamentul suicidar că este, de fapt, o încercare a subiectului de a rezolva unele probleme cu care se confruntă. El are trei modalităţi de a vedea aceste probleme: i) nu poate în nici un fel să scape de problemă; ii) problema este interminabilă în sensul duratei şi iii) problema este intolerabilă în sensul severităţii şi intensităţii. Comportamentul suicidar relevă incapacitatea subiectului de a rezolva problemele şi atunci caută o soluţie permanentă a acestora, care este suicidul. În identificarea problemelor, subiectul suicidar este de multe ori vag, nespecific şi poate spune: „Nu am pe nimeni să mă ajute, sunt singur, nimănui nu-i pasă de mine dacă trăiesc sau mor…“. Lucrătorul în criză trebuie să ajute subiectul ca în povestea lui să identifice problemele cu care se confruntă, să fie specific, să le denumească, să alcătuiască o listă cu ele, să le ierarhizeze, să le prioritizeze şi să discute despre modul în care ele se răsfrâng asupra situaţiei lui actuale.

El trebuie să ajute subiectul să identifice dacă aceste probleme sunt noi sau vechi, care este responsabilitatea lui în apariţia acestora şi dacă le-a rezolvat pozitiv cu altă ocazie. Şi în final, clinicianul trebuie să ajute subiectul să vadă că, de fapt, suicidul nu este decât căutarea unei rezolvări permanente a unor probleme care sunt doar temporare, lucru care este nepotrivit şi inadecvat. La fel, trebuie comentat despre faptul că suicidul este o încercare lipsită de efect de a rezolva o problemă şi creează altele noi. Dezvoltă ideea de a privi comportamentul suicidar în contextul modalităţilor de rezolvare a problemelor şi, dacă subiectul identifică în mod spontan o strategie pozitivă de rezolvare validează şi păstreaz-o pentru planul de viitor.

Strategia 13 – Identifică mesajul. Este uşor de înţeles că în spatele unui suicid este o dorinţă distorsionată de comunicare, cu persoane anume sau cu ceilalţi în general. Descoperirea mesajelor ascunse ale suicidului este o încercare sensibilă în evaluare şi intervenţie şi trebuie făcută cu mare delicateţe, ea reprezentând unul din fundamentele intervenţiei. Shneidman (1993), părintele suicidologiei moderne, estima că aproximativ 80% din cei care au comis un suicid au furnizat informaţii verbale sau comportamentale despre intenţia lor letală. O proporţie mai mică încearcă să scrie scrisori de rămas-bun, postează note de suicid pe Facebook sau trimite texte electronice pe telefonul celular. Există mai multe feluri de mesaje pe care suicidarul doreşte să le comunice: i) durerea sufletească este de nesuportat; ii) încearcă să-şi controleze astfel propriul sfârşit (de exemplu, suferă de o boală incurabilă); iii) încearcă să controleze acţiunile altora împotriva lui; iv) încearcă să aibă un control asupra lumii lui, care a devenit haotică şi nesigură; v) doreşte să scape sau să evite un deznodământ nedorit (de exemplu, o pedeapsă, un divorţ/ separare, dezastru financiar etc.). Subiectul suicidar caută o rezolvare a unei probleme dureroase, injurioase, care antrenează stima de sine sau statutul şi îi ameninţă viitorul într-un mod insuportabil. Sigur, el vrea să scape în acest mod, el crede că este singura soluţie care-l salvează fără daune faţă de renumele, imaginea sau propria stimă de sine.

PASUL 4: Managementul emoţiilor. Comportamentul suicidar acoperă o varietate mare de emoţii negative subiacente. Subiectul se simte copleşit de emoţii, uneori contradictorii, alteori identificabile, dar de nesuportat prin intensitatea şi durata lor. El nu vede nici o ieşire, pentru că nu le poate tolera şi nu poate să se desprindă de ele. Emoţiile negative sunt îndreptate spre el însuşi şi moartea este privită ca o izbăvire. Aceste emoţii negative împreună cu evenimentele precipitante contribuie hotărâtor la generarea disperării şi durerii sufleteşti a suicidarului. Subiectul este dominat de ruşine, vinovăţie, autoblamare, sentiment de eşuare şi ratare, pierderea speranţei şi mânie îndreptată împotriva lui, dar în acelaşi timp ar vrea să trăiască, dar nu ştie cum, atâta timp cât are astfel de sentimente. Starea emoţională este instabilă în felul cum este descrisă şi trăită şi se poate traduce printr-o hiperactivitate vegetativă şi dezordine comportamentală. Ea obturează capacitatea subiectului de a percepe corect realitatea, de a gândi clar şi de a se angaja în rezolvarea problemelor în mod judicios. Pe scurt, emoţionalitatea contribuie în cea mai mare măsură la aspectul stării mintale a subiectului suicidar şi la menţinerea ideaţiei suicidare.

Strategia 14 – Încurajează ventilarea emoţiilor.Clinicianul trebuie să facă orice este necesar pentru a pune subiectul în situaţia de a vorbi despre emoţiile sale. Cel mai eficient este să arate că ascultă şi înţelege emoţiile subiectului, că nu le judecă, că nu i se par un lucru care nu este normal şi că va păstra confidenţialitatea. Subiectul trebuie să fie lăsat să le descrie aşa cum doreşte, să nu fie întrerupt, să fie încurajat să continue şi să se exprime. Subiectul poate fi reticent să împărtăşească emoţiile sale, din frica de a fi prost înţeles sau din frica de a fi considerate ca ceva anormal. Clinicianul trebuie să utilizeze metodele de ascultare empatică şi activă şi să-l facă pe subiect să se simtă auzit, simţit şi înţeles. S-a constatat că înseşi împărtăşirea emoţiilor şi validarea lor de către clinician conduc la reducerea ideaţiei suicidare, şi aceasta constituie o premisă necesară pentru desfăşurarea intervenţiilor ulterioare (Westefeld şi colab., 2000).

Strategia 15 – Validează durerea sufletească a subiectului. Validarea înseamnă să creezi subiectului impresia că ceea ce simte face parte dintr-un registru de trăiri umane, care sunt autentice şi valide, înseamnă să identifici, să înţelegi şi să exprimi acceptarea emoţiilor subiectului.

Dacă nu se validează aceste emoţii, subiectul va spune că „eu nu mai vreau să spun nimic, că oricum nu mă înţelegeţi“, „nu are rost să continui, prin ceea ce trec eu nu înţelege nimeni“ etc.

Validarea creează contextul pentru împărtăşire şi colaborare ulterioară în formularea unui plan de îngrijire şi ieşire din criză. Validarea începe cu recunoaşterea emoţiilor subiectului şi identificarea fiecăreia în parte, apoi continuă cu identificarea situaţiei sau a evenimentului care le-a generat şi, în final, reflectarea acestora subiectului. Lucrătorul face aceasta într-un mod autentic, lipsit de judecăţi şi superioritate şi fără emfaza unui expert.

Strategia 16 – Ajută să tolereze emoţiile negative. Încurajarea exprimării emoţiilor şi validarea lor îl fac pe subiect să se simtă mai uşurat, să înceapă să „facă pace“ cu emoţiile sale, să nu mai încerce la nesfârşit să le alunge. Este bine să înţeleagă că emoţiile nu se vor schimba până când o schimbare nu se va petrece.

Astfel, lucrătorul în criză trebuie să ajute subiectul să înceapă să tolereze emoţiile, oferind unele indicaţii precum: nu este posibil să eviţi emoţiile negative, nimeni nu poate crede că va fi fericit tot timpul, nu te lupta cu emoţiile negative, că ele se vor accentua, odată ce te accepţi ca o persoană cu defectele şi eşecurile ei, emoţiile tind să se diminueze, suicidul este o situaţie care provine tocmai din dorinţa de a evita emoţiile negative, învaţă subiectul să tolereze emoţiile prin tehnicile de tolerare a distresului şi prin acceptarea radicală a realităţii, tehnici împrumutate din terapia „mindfulness“ (tabelul 13).

PASUL 5: Explorarea alternativelor. Clinicianul trebuie să aibă mereu în vedere că suicidul este pentru subiect o soluţie la durerea sufletească, iar capacitatea lui de a găsi alte alternative este obturată temporar de emoţionalitatea necontrolată şi de interpretarea eronată a factorilor externi. Subiectul prezintă o viziune în tunel, privind suicidul ca singura soluţie posibilă, dar are şi dorinţa de a fi salvat. Deşi doreşte să fie salvat, subiectul nu reuşeşte să spună spontan care ar fi totuşi raţiunile pentru a trăi ca alternative posibile pentru situaţia curentă. A ajuta subiectul să descopere alternative la suicidalitatea sa este un lucru dificil pentru că, dacă clinicianul le prezintă ca atare, asta ar suna ca o critică pentru subiect, accentuând convingerea că nu este înţeles şi obturând comunicarea. Descoperirea alternativelor la suicid se realizează cel mai bine prin reducerea rezistenţei ideilor suicidare, analiza motivelor de a trăi şi a muri, ceea ce conduce la formularea unui cadru nou de rezolvare a problemelor şi prin mărirea suportului social disponibil.

Strategia 17 – Reduce rezistenţa ideilor suicidare. De foarte multe ori, subiectul suicidar prezintă o mare capacitate de a produce contraargumente când cineva încearcă să-l convingă de contrariu. Mai mult, cu cât interlocutorul este mai insistent, cu atât suicidarul este mai încăpăţânat, evidenţiind astfel distorsiunile cognitive care susţin ideaţia sa suicidară. Astfel, dacă terapeutul ar spune: „mi-aş dori să nu faceţi acest gest“, subiectul ar putea spune: „am toate motivele să-l fac“ sau terapeutul: „haideţi să vedem dacă există şi alte alternative“, subiectul: „am încercat totul, nu e altă soluţie pentru mine“… Este o dinamică generată de ambivalenţa subiectului care în mod spontan se simte obligat să ridice obiecţii la ceea ce afirmă terapeutul.

Din fericire, un dialog socratic, cu replici care deschid conversaţia, poate rezolva problema în mod convenabil. De exemplu, terapeutul: „Înţeleg că suicidul este o opţiune pentru dumneavoastră, dar cred că nu e cea care are un bun deznodământ. Înţeleg că sunt şi alte opţiuni deschise. Puneţi opţiunea cu suicidul pe masă, ca plan A şi haideţi să vedem şi alte opţiuni care ar putea fi, precum planul B, C etc.“ (Granelo, 2010). În felul acesta s-ar încuraja subiectul să renunţe la rezistenţa de a respinge alte alternative. O schimbare a tonului conversaţiei şi schimbarea poziţiei terapeutului duc de la explorarea suicidului de pe banca specialistului la găsirea unei alternative de pe banca subiectului. Găsirea unei alternative se face având amândoi o atitudine de colaborare.

Strategia 18 – Stabileşte un cadru pentru rezolvarea problemelor. Este evident că suicidul este o încercare de rezolvare a problemelor subiectului, o încercare de a scăpa de problemele cu care se confruntă şi pe care nu le poate depăşi. A exprima neîncrederea precum că subiectul nu a încercat tot ce se poate pentru a rezolva problemele lui sau a-i da unele sfaturi este un lucru pe care terapeutul trebuie să-l evite cu orice preţ. Se recomandă să se adopte tehnici din interviul motivaţional (Miller şi Rollnick, 2002) care generează o schimbare a modului în care priveşte subiectul situaţia, evidenţiază discrepanţe dintre a face şi a nu face şi abilitatea de a trece de la soluţia veche (suicidul) la opţiunile viitoare. În tabelul 14 sunt prezentate câteva din principiile interviului motivaţional aplicate în intervenţia în criză.

Ulterior, discută cu subiectul despre strategia de rezolvare a problemelor inspirată din terapia bazată pe problemă şi comentează beneficiul inventarului problemelor, divizarea lor în segmente mai mici, itemizarea lor, ierarhizarea, prioritizarea, strategia pentru fiecare, persoanele de ajutor, cadrul de timp etc.

Strategia 19 – Angajează sprijinul social disponibil. Presupunerea de bază este că subiectul suicidar este singur sau se simte singur; realitatea este de cele mai multe ori aşa. Terapeutul trebuie să se informeze despre sprijinul social al subiectului, despre situaţia familială, prieteni şi colegi, despre disponibilitatea lor de a-l ajuta, dacă subiectul este de acord ca unii dintre aceştia să fie contactaţi, în cine are cea mai mare încredere, despre confidenţialitatea informaţiilor faţă de aceştia/ să fie informat despre existenţa altor resurse disponibile în comunitate pentru cazul său (de exemplu, grupurile AA, grupuri de autoajutor, agenţii de asistenţă socială, ONG-uri etc.). Terapeutul trebuie să discute avantajele sprijinului social, rolul de tampon între evenimentele de viaţă stresante şi vulnerabilitatea individuală şi să cultive sentimentul subiectului că aparţine unei familii, grup, colectivităţi, comunităţi. În plus, serviciul de criză reprezintă un prieten necondiţionat pentru 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână.

Strategia 20 – Restaurează speranţa subiectului. Problema speranţei în viitor este problema centrală a suicidului. Se poate considera că toate persoanele cu ideaţie suicidară şi-au pierdut speranţa în viitor într-o proporţie mai mare sau mai mică. Ţinta lucrătorului în criză trebuie să fie recunoaşterea acestei probleme şi cultivarea speranţei ca schimbare esenţială în salvarea individului. Speranţa este o stare mintală la care se poate ajunge prin cultivarea unei anume stări de spirit care înseamnă să consideri o problemă ca fiind externă, temporară şi specifică, şi nu ca o inevitabilă expresie a eşecului personal. Clinicianul trebuie să acţioneze ca un „promotor de speranţă“ şi ca un „purtător de speranţă“. Subiectul este totdeauna reticent când i se prezintă diferite variante de speranţă, de scopuri viitoare, subiectul poate să le considere inautentice, lipsite de înţelegere pentru situaţia şi capacitatea lui şi exprimate de la înălţimea şi detaşarea expertului.

El are nevoie de o persoană care să fie cu el împreună în aceeaşi poziţie mintală şi context cu care să formuleze o nouă speranţă. De aceea, lucrătorul trebuie să spună că înţelege neajutorarea subiectului, pierderea speranţei, dar că aceasta este temporară şi să exprime încrederea în puterea subiectului de a o regăsi (promotorul speranţei) sau să afirme că este de înţeles că subiectul nu are speranţă, este normal şi uman, că amândoi vor avea speranţă cât de curând, că terapeutul îi va aduce speranţa înapoi pentru că îi oferă siguranţă, înţelegere, ajutor necondiţionat în recâştigarea puterii de a spera: „sunt gata să vă aduc speranţa înapoi“ (purtătorul speranţei).

Strategia 21 – Ajută subiectul să descopere posibilităţi şi să dezvolte rezilienţă. Lucrătorul în criză trebuie să ştie că într-o anumită măsură subiectul vrea să fie salvat şi să supravieţuiască şi, dacă ştie cum să-i dea mâna, subiectul i-o va prinde şi se va trage în sus. Asta înseamnă de fapt să descoperi noi posibilităţi, să descoperi cum să pui problema, astfel încât subiectul să întrevadă noi motive de a trăi. Chiles şi Stroshal (2005) spuneau: „Job‑ul meu este să găsesc o scânteie de viaţă şi să i-o aduc clientului şi să-l ridic cu ea odată“. În tabelul 15 se găsesc câteva idei prin care se poate schimba focalizarea conversaţiei cu subiectul şi se poate produce schimbarea în ideaţia subiectului.

PASUL 6: Folosirea strategiilor comportamentale. Intervenţia în suicid este un proces de colaborare în care subiectul este actorul principal. El trebuie motivat, ajutat şi învăţat cum să acţioneze pentru a-şi recâştiga dorinţa de a trăi, puterea de a depăşi greutăţile şi abilitatea de a rezolva problemele. Intervenţia trebuie să fie rapidă, eficientă, personalizată şi dimensionată în funcţie de abilităţile şi capacităţile subiectului. Focalizarea pe intervenţii comportamentale este prioritară în faţa altor intervenţii adresate cogniţiei sau emoţionalităţii subiectului; intervenţia rapidă în suicid este izvorâtă dintr-o abordare behavioristă. Intervenţia comportamentală se materializează în formularea prin colaborare a unui plan de siguranţă şi a unuia de acţiune pe termen scurt. Planul cuprinde acţiuni pe care subiectul este capabil să le întreprindă, vrea să le întreprindă şi este conştient de înţelesul şi valoarea lor. Aceste acţiuni au ca scop siguranţa imediată a subiectului, modalităţile disponibile de ajutor, recâştigarea sprijinului social proximal şi ţintele tentativelor de rezolvare a problemelor imediate.

Strategia 22 – Ajută să formuleze schiţa unui plan de acţiune pe termen scurt. Planul de acţiune pe termen scurt se întinde pe câteza zile, este un plan concret, detaliat şi în puterea subiectului să-l realizeze. El cuprinde paşi mici care să conducă la mai mult decât să genereze o mare schimbare în viaţa subiectului, la îmbunătăţirea calităţii vieţii subiectului şi să-l ţină astfel pe subiect departe de suicid (Chiles şi Strosahl, 2005). Se recomandă ca acest plan să fie la îndemâna subiectului, formulat în contextul vieţii reale a subiectului şi să cuprindă acţiuni care să ducă la descreşterea izolării lui sociale, la implicarea în activităţi cu probabilitate mare de succes, generatoare de evenimente pozitive şi creştere a stimei de sine, activităţi recreaţionale relaxante şi dorite de subiect, sporirea activităţilor de îngrijire personală (alimentaţie, igienă personală, odihnă, evitarea alcoolului, complianţa cu medicaţia dacă e cazul) şi a locuinţei, angajarea în strategii de coping care au dat rezultate în trecut şi sunt actualmente la îndemâna subiectului (Granello, 2010).
 

Lucrătorul în criză şi subiectul revizuiesc şi actualizează acest plan în contactele/întâlnirile ulterioare („follow-up“), dacă ele au fost prevăzute încă de la prima întâlnire. Se recomandă ca primul contact sau întâlnire să fie făcută după 2-3 zile, pentru a evalua programul şi a face ajustările necesare dacă este nevoie. Astfel, subiectul nu pierde sensul colaborării cu clinicianul, se evidenţiază acele ţinte care nu sunt încă în puterea subiectului, urmăreşte ca subiectul să nu se gândească la eşuare mereu, lucru care întreţine sentimentul de neajutorare şi lipsă de speranţă, se furnizează subiectului un feedback pozitiv şi premiere pentru realizările obţinute, se întăreşte motivaţia şi se subliniază încă o dată că subiectul deţine rolul principal în acţiunile şi beneficiile programului. Deşi subiectul este principalul actor, acest plan solicită cooperarea familiei şi a celor apropiaţi lui, îmbunătăţirea comunicării cu toţi aceştia şi implicarea altor persoane semnificative atunci când este cazul (medicul de familie, medicul specialist, asistenta socială etc.). Pe măsură ce progresele sunt făcute, planul este tot mai focalizat spre rezolvarea problemelor şi pe schimbarea acelor comportamente, roluri sociale, relaţii interpersonale, situaţii şi alte ţinte care conduc la recadrarea subiectului într-un context de viaţă valorizant şi productiv. Dacă contactele/vizitele prevăzute în programul de follow-up s-au terminat, atunci când este cazul, lucrătorul în criză poate să recomande subiectul unui alt clinician pentru a continua monitorizarea şi progresul, aceasta făcându-se bineînţeles cu consimţământul subiectului.

Strategia 23 – Formulează un plan de siguranţă, mai degrabă, decât un contract de siguranţă, Planul de siguranţă şi contractul de siguranţă sunt activităţile cu care de obicei se încheie intervenţia cu subiectul suicidar. Ele sunt documente care creează un context sigur în care subiectul să fie externat din programul de intervenţie în criză.

Planul de siguranţă este un set de măsuri şi acţiuni formulate prin colaborarea dintre clinician şi subiect care au ca scop menţinerea în viaţă a subiectului, angajarea în acţiuni care să prevină şi să stopeze orice încercare de suicid. Contractul de siguranţă este un angajament, o promisiune pe care o face subiectul de a rămâne în viaţă, bazat pe dorinţa lui exprimată deschis de a nu întreprinde nimic care să producă vătămarea sau decesul lui. Nu există o evidenţă clară a faptului că acest contract de siguranţă ar ţine departe subiectul suicidar de planul său şi poate crea un fals sentiment de siguranţă clinicianului. În schimb, planul de siguranţă este un instrument adecvat şi eficient care inventariază ceea ce trebuie să facă subiectul pentru a se menţine în siguranţă. El prevede atât acţiuni specifice şi individualizate de prevenţie, cât şi acţiuni de întreprins atunci când nu mai este capabil să-şi controleze ideaţia şi intenţia de suicid. Acest plan de siguranţă, după ce este formulat prin colaborare de către subiect şi clinician, trebuie scris şi înmânat subiectului şi o copie se ataşează la dosarul subiectului. Răspunderea clinicianului este judecată totdeauna după modul şi eficienţa cu care a fost întocmit planul de siguranţă al subiectului cu care a lucrat.
 

Planul de siguranţă trebuie să cuprindă acţiuni concrete, specifice, scrise la persoana întâi, iar mai jos se prezintă câteva sugestii:

n să se reîncadreze/ reconecteze în reţeaua proximală de suport, familie, prieteni, şi să nu rămână singur (de specificat…);

a. să îndepărteze toate mijloacele vătămătoare care erau incluse în planul lui de suicid (de specificat care…de exemplu, susbtanţe, medicamente, arme etc.);

b. să facă următoarele activităţi care să-i aducă calm şi confort (de specificat...);

c. să-şi reamintească următoarele motive de a rămâne în viaţă (de specificat…);

d. pe cine să cheme la telefon, cu cine să vorbească ca să nu rămână singur (de specificat numele şi telefonul persoanei);

e. cine este persoana la care ar putea apela în cazul în care ar vrea să vorbească despre ideile de suicid (specifică numele şi telefonul persoanei);

f. cine sunt persoanele care furnizează ajutor medical (specifică numele, poziţia, instituţia şi telefonul, de exemplu, medic de familie, consilier, soră etc.);

g. specifică numărul de telefon al liniei de criză şi al persoanei de contact;

h. specifică locul unde ar trebui să se ducă dacă nu poate să se ajute cu cele de mai sus (camera de gardă de la Spitalul… specifică spitalul, adresa şi numărul de telefon);

i. specifică unde ar trebui să se adreseze în caz de urgenţă maximă, în iminenţa de suicid (linia de urgenţă 112 sau Poliţia, specifică numărul de telefon).

În Anexa nr. 6 se prezintă modelul unui asemenea plan de siguranţă, uşor de completat şi introdus în practică. Subiectul trebuie să păstreze permanent asupra sa acest plan pentru a-l putea reciti de câte ori are nevoie, de câte ori se simte ameninţat de ideile lui suicidare.

PASUL 7: Urmărirea (Follow-up). Modelul intervenţiei în criză, generat de definiţia originară a crizei, presupune doar un contact cu subiectul, contact dedicat atât evaluării, cât şi intervenţiei. Conform definiţiei lărgite a crizei şi practicii de zi cu zi, sunt mai multe situaţii când nu este suficient un singur contact cu lucrătorul în criză pentru a asigura o rezoluţie convenabilă situaţiei de criză. Acesta este şi cazul subiectului suicidar. În cele mai multe situaţii sunt necesare contacte suplimentare, ceea ce se realizează prin programul de urmărire. Aceste contacte se fac de obicei la telefon, iar contactul este iniţiat de lucrător sau de client în funcţie de modul în care au fost prevăzute în planul de siguranţă. Aceste contacte de urmărire au ca scop evaluarea riscului, reîntărirea motivaţiei subiectului de a nu întreprinde nimic pentru a se vătăma şi revizuirea, trecerea în revistă a abilităţilor de rezolvare a problemelor utilizate de client şi actualizarea planului de siguranţă. Numărul de contacte şi frecvenţa lor se stabilesc de la început şi au în vedere gradul de monitorizare şi severitate al problemelor urmărite prin acest program. Primul contact se face în maximum 1-3 zile.

Strategia 24 - Foloseşte conceptul de manager de caz pentru urmărirea clinică. Este indicat ca aceste contacte de urmărire să fie făcute de acelaşi terapeut pe care subiectul l-a întâlnit în şedinţa de intervenţie. În acest fel, clinicianul respectiv îndeplineşte rolul de manager de caz, continuă activitatea deja începută, cunoaşte bine subiectul, ţine evidenţa progreselor, se focalizează mai bine pe vulnerabilităţile subiectului şi relaţia terapeutică şi gradul de colaborare se consolidează de la contact la contact. Contactele se fac la telefon, dar se pot stabili şi întâlniri directe la programul de criză, ceea ce poartă numele de contacte de terapie scurtă. Cine le iniţiază, frecvenţa lor şi orarul se stabilesc de comun acord şi acestea depind de severitatea ideaţiei suicidare, de vulnerabilitatea subiectului, de calitatea suportului social. Contactele de urmărire trebuie să aibă o structură clară: reîntărirea motivaţiei subiectului de a rămâne în siguranţă, revizuirea motivelor de a rămâne în viaţă şi a factorilor de risc, trecerea în revistă a strategiilor de coping pentru a depăşi emoţiile negative, modul de rezolvare a problemelor, aderenţa subiectului la suportul social proximal şi planul recreaţional. Clinicianul nu joacă rolul expertului, nu pune subiectul în situaţia de a face „dări de seamă“, ci menţine stilul de colaborare validant, cât şi maniera de a-l pune pe subiect în poziţia de a lua deciziile şi de a acţiona independent. Este indicat ca aceste contacte de urmărire să rămână la tematica discutată în prima şedinţă de intervenţie, în ciuda tentaţiei subiectului de a lărgi sfera de discuţie şi de a decoda aspecte ale vieţii lui curente de a-l atrage pe clinician în viaţa lui de toate zilele. În felul acesta se încurajează subiectul să devină agentul propriei sale sănătăţi şi prosperităţi.

Strategia 25 – Evaluează eficacitatea intervenţiilor şi îmbunătăţeşte strategiile folosite. Cu fiecare contact de urmărire se evaluează eficacitatea intervenţiei, se fac corecţiile necesare, se reîntăreşte capacitatea subiectului de a-şi controla emoţiile, de a rezolva problemele, de a îmbunătăţi calitatea vieţii şi de a recăpăta o dimensiune prospectivă asupra existenţei individuale.

La fel, prin contactele de urmărire se evaluează şi aderenţa subiectului la celelalte programe de terapie în care este angajat, precum şi contactele cu medicul de familie, contactele cu specialistul/ medicul psihiatru dacă este cazul, complianţa la medicaţia pe care trebuie să o urmeze. Principalul punct care trebuie revizuit cu fiecare contact de urmărire este dacă planul de siguranţă este realist, la îndemâna subiectului, eficient şi suficient. Se presupune că, odată cu fiecare contact, comunicarea devine din ce în ce mai ţintită pe adevăratele probleme ale subiectului. Dacă subiectul necesită o terapie psihologică, atunci acestuia îi poate fi recomandat un astfel de program sau poate rămâne în programul de criză pentru o terapie scurtă. În cazul subiectului suicidar, cel mai des folosite şi eficiente terapii scurte sunt: terapia cognitiv-comportamentală, terapia interpersonală şi terapia bazată pe atenţie (mindfulness).

VIII. Externarea şi îndrumarea
către alte servicii

Întocmirea planului de siguranţă şi obţinerea contractului de siguranţă al subiectului sunt ultimele activităţi înainte ca subiectul să poată părăsi serviciul de criză. Criteriile externării subiectului suicidar din programul de criză sunt următoarele (modificat după APA, 2003):

j. suicidalitatea a fost doar o reacţie la un eveniment precipitant;

k. subiectul nu mai este suicidar şi condiţia lui este stabilă medical şi psihologic;

l. subiectul nu mai este intoxicat, psihotic sau în delirium;

m. s-a întocmit un plan de siguranţă cu care subiectul este în totalitate de acord şi s-a obţinut un contract de siguranţă de la acesta;

n. s-au îndepărtat mijloacele de suicid de la îndemâna subiectului;

o. subiectul are o situaţie domiciliară şi familială stabilă;

p. s-a realizat contactul cu persoanele de suport şi s-au dat instrucţiuni privind siguranţa subiectului;

q. pacientul este capabil şi cooperant, cu recomandările făcute şi cu contactele de urmărire;

r. s-au făcut aranjamentele pentru tratarea condiţiilor mintale subiacente;

s. pacientul a fost internat într-un serviciu spitalicesc sau a fost referit unui alt program de terapie de scurtă/ lungă durată;

t. în cazul subiectului cronic suicidar, tratamentul ambulator este mai benefic decât cel spitalicesc.

O problemă deosebită care antrenează responsabilitatea lucrătorului în criză este „transferul responsabilităţii“. Atunci când subiectul suicidar rămâne în custodia programului de criză, şi astfel el rămâne în grija mai multor clinicieni de la o tură la alta, clinicianul care a lucrat pe subiect trebuie să transfere informaţiile şi activităţile întreprinse cu subiectul următorului terapeut, conform orarului de muncă, astfel încât să nu existe nici un hiatus pe parcursul îngrijirii şi supravegherii. La fel, dacă subiectul este transferat într-un alt serviciu, acest transfer trebuie făcut împreună cu o notă clinică care să cuprindă rezultatele evaluării, intervenţia întreprinsă, rezultatele obţinute, colaborarea cu alţi clinicieni şi aprecierea generală asupra riscului suicidar. Astfel, lucrătorul în criză lucrează în colaborare cu alţi clinicieni din alte servicii şi exprimă responsabilitatea faţă de deznodământul cazului şi faţă de codul de bune practici, care este „gold standardul“ oricărei activităţi clinice. În cazul lucrătorului în criză, responsabilitatea este o problemă atât profesională, cât şi etică şi legală. Toate aceste activităţi trebuie bine evidenţiate în documentele pe care le face lucrătorul în criză.

IX. Documentarea

De la început trebuie spus că nici o altă intervenţie din domeniul îngrijirii sănătăţii mintale nu are mai multe şanse să reducă mortalitatea ca intervenţia în cazul subiectului suicidar. Pe de altă parte, şi malpraxisul în acest caz atârnă foarte serios. Iată de ce este atât de importantă documentarea tuturor acţiunilor lucrătorului în criză, a răspunsului şi participării subiectului, a informaţiilor culese pe parcursul relaţiei cu subiectul şi formularea planurilor de îngrijire şi siguranţă, a legăturii cu alţi clinicieni sau servicii şi a follow-up‑ului. Această documentare se face pe formularele tip ale programului şi pe note clinice datate şi semnate de clinician. Se spune că „ceea ce nu este scris nu este făcut“.

Aceste informaţii trebuie ţinute confidenţial şi clinicianul trebuie să ceară consimţământul subiectului atunci când e nevoie să fie împărtăşite şi altora, indiferent cine ar fi aceştia. La fel de important este şi transferul de responsabilitate de la un clinician la altul şi de la un serviciu la altul, ceea ce înseamnă transferul informaţiilor şi protocoalelor de-a lungul traseului de îngrijire a unui pacient, indiferent cât de lung sau accidentat este acesta.

Activitatea clinicianului se face în funcţie de protocoalele implementate în programul de criză respectiv şi în funcţie de standardul de îngrijire la care a aderat acel program. După Chiles şi Strosahl (2005), standardul de calitate a îngrijirii solicită:

i) identificarea şi evaluarea adecvată a indicatorilor de risc suicidar şi a factorilor protectivi;

ii) dezvoltarea unui plan rezonabil de siguranţă pe baza nevoilor subiectului;

iii) implementarea planului de siguranţă în mod adecvat şi modificarea lui pe baza contactelor de urmărire;

iv) evidenţierea cunoştinţelor clinice necesare pentru evaluarea şi managementul unei persoane suicidare;

v) documentare adecvată.

Neglijenţele şi omisiunile în toate aceste ipostaze vor avea consecinţe nefericite pentru ambele părţi. Stabilirea riscului determină nivelul de atenţie şi răspuns la adaptarea intervenţiei la situaţia subiectului, în vederea obţinerii deznodământului aşteptat: menţinerea în viaţă a subiectului şi reîntoarcerea lui la nivelul funcţionării din pre‑criză.

Conform experienţei internaţionale, lucrătorul în criză a fost reclamat de familia pacientului suicidar şi a ajuns în justiţie pentru următoarele situaţii care au reprezentat malpraxis:

• neevaluarea riscului suicidar în timpul ultimei întâlniri cu subiectul;

• neefectuarea unei evaluări adecvate a subiectului;

• management neadecvat al crizei suicidare;

• ignorarea nivelului de risc şi neinternarea subiectului în serviciu spitalicesc;

• incapacitate de a proteja subiectul şi a-l menţine în siguranţă;

• eşecul în formularea unui plan de siguranţă adecvat subiectului;

• prezentarea unui grad inadecvat de cunoştinţe şi deprinderi profesionale necesare pentru managementul unei crize suicidare.

În final, trebuie să menţionez că pierderea unui subiect suicidar este o grea lovitură pentru lucrătorul în criză care a investit profesionalism şi multă dăruire umană, doar cine a lucrat în acest domeniu poate să înţeleagă cât de greu este să se treacă peste un asemenea nefericit deznodământ.