O să încerc să vorbesc astăzi despre cum acest fenomen al societăţii multiculturale influenţează practica psihiatrică. O să încerc să plasez practicianul între cei doi poli, între care şi oamenii de pretutindeni se află astăzi, între etnocentrism şi multiculturalism.

Suntem astăzi aproape 7 miliarde de oameni pe pământul acesta şi doar un pic mai mult de jumătate dintre aceştia sunt nativi, restul au venit ori s-au născut din părinţi care au venit din altă parte. Canada, ţara în care trăiesc eu acum, este ţara cu cea mai mare rată de imigrare de pe glob, aici venind în fiecare an între 250.000 şi 300.000 de oameni din toate colţurile lumii. Există aici 34 de grupuri etnice cu cel puţin 100.000 de membri. Aproximativ 41% din canadieni sunt la prima sau a doua generaţie în Canada şi unul la fiecare cinci canadieni a fost născut în altă ţară, la fel ca şi mine. Comparativ cu alte ţări, în Suedia, doar 21,5% din populaţie este la prima sau a doua generaţie de imigranţi, iar în Norvegia, 15,6%. În 2008, în Franţa existau 5,3 milioane de imigranţi la prima generaţie şi 6,5 milioane erau descendenţii direcţi ai imigranţilor. Numărul total de imigranţi din Franţa se ridică la 11,8 milioane, respectiv 19% din întreaga populaţie. În Italia, în 2014 erau 5 milioane de imigranţi, adică 8,3% din populaţie, iar în Spania, în jur de 6 milioane, adică 12% din populaţie. Conform Eurostatului, în Europa erau 47,3 milioane de imigranţi care s-au născut în altă parte decât în ţările în care erau la data recensământului, respectiv 9,4% din totalul populaţiei Europei, cu un vârf în Germania, unde trăiesc 6,4 milioane de imigranţi la prima generaţie, deci imigranţi recenţi. În România existau în 2013 doar 198.839 de imigranţi şi câteva zeci de refugiaţi! Toate aceste cifre sunt pe cale să se schimbe rapid sub valul actual de migraţie din Orient sau din Africa.

Unii oameni sunt speriaţi, dar politicienii ne spun că trăim într-o societate multiculturală şi nu avem de ce să ne temem. Este astăzi comun să constatăm că societăţile sunt pluraliste cultural, ţările primesc din ce în ce mai mulţi imigranţi, relativismul cultural a devenit normal. Din punct de vedere politic se consideră că societatea de astăzi este multiculturală.

Berry şi Sam (2014)(1) spun că noţiunea de societate multiculturală are cel puţin trei aspecte. În primul rând, toate ţările sunt diverse cultural, în sensul că nici o ţară nu are numai un singur grup etnic/ cultural, nici una nu are numai o singură limbă vorbită, în nici una membrii nu împărtăşesc doar o singură identitate etnică/ civică (UNESCO, 2009). În al doilea rând se constată prezenţa unei politici vizibile în ceea ce priveşte diversitatea culturală; unele societăţi caută să o reducă sau chiar să o elimine, în timp ce altele promovează continuarea unei astfel de diversităţi, precum Canada, unde multiculturalismul este o politică oficială. În al treilea rând este vorba de gradul în care indivizii majoritari au o atitudine negativă sau pozitivă în ceea ce priveşte diversitatea culturală şi contactul cultural. În fiecare ţară se recunosc aceste trei aspecte în proporţii diferite.

Pe de altă parte, Bailey şi Harindranah (2006)(2) văd multiculturalismul ca pe un paradox care vrea să ia în considerare drepturile universale, dar în acelaşi timp să respecte şi drepturile grupurilor minoritare. La prima vedere s-ar putea crede că există un conflict legat doar de număr şi apartenenţa etnică. Ceea ce face ca unii să fie majoritari şi alţii minoritari este că unii aparţin culturii dominante şi alţii unei culturi diferite. Marsella şi Yamada (2000)(3) spun că ceea ce contează este identitatea etnoculturală, respectiv gradul în care un individ aprobă şi respectă tradiţiile culturale şi practicile unui grup anume. Ceea ce este important nu este etnicitatea unei persoane, ci mai curând măsura în care se identifică cu practicile şi stilul de viaţă ale grupului din care face parte, iar acestea fac parte din definiţia culturii.

În 1952 se găseau cam 125 de definiţii ale culturii, iar în 2006 se inventariau peste 300 de definiţii. La modul general, prin cultură se înţeleg credinţele, valorile şi ritualurile care sunt împărtăşite într-un grup etnic.

La aceasta, alţii au mai adăugat şi factori sociali precum clasa socială, sărăcia şi marginalitatea. Pentru mine, cea mai frumoasă definiţie este cea a lui Marsella, care înţelege prin cultură „comportamentul şi înţelesurile învăţate şi împărtăşite în contextul activităţii sociale pentru promovarea adaptării, creşterii şi dezvoltării individuale şi sociale şi care sunt transmise prin variate activităţi şi instituţii sociale, cu scopul adaptării individuale şi colective. Cultura are atât reprezentări externe (artefacte, roluri, context, instituţii), cât şi interne (valori, credinţe, atitudini, stiluri de personalitate, stări de conştiinţă, epistemologie)“ (Yamda şi Marsella, 2013)(4).

Această definiţie conceptualizează cultura ca fiind o lentilă sau un filtru ce influenţează modul în care un grup de indivizi interpretează şi trăiesc realitatea. Ea este aceea care dă identitatea etnoculturală a unui individ, adică a felului în care un individ aprobă şi respectă tradiţiile şi practicile unui grup specific. Cultura constă în simbolurile, artefactele, credinţele, valorile şi atitudinile care sunt împărtăşite de toţi cei care formează grupul cultural. Ea se manifestă în ritualuri, obiceiuri şi legi şi este perpetuată şi reflectată în vorbe, reguli, obiceiuri, literatură, artă, dietă, costume, religie, preferinţele, particularităţile de creştere a copiilor, recreaţie şi altele.

Mare parte din cultură este învăţată inconştient prin interacţiunea cu alţii din grupul cultural, în special în familie, prieteni şi şcoală. Din cauză că valorile culturale sunt larg inconştiente, aşteptările faţă de comportamentul altora sunt la fel de inconştiente. Aceasta înseamnă că reacţiile noastre faţă de alţi oameni care încalcă aceste aşteptări sau care aparţin unei alte culturi tind să fie emoţionale şi critice. Mai mult, natura inconştientă a valorilor şi credinţelor culturale tind să ne facă să credem că ele sunt universale, astfel încât există o aşteptare ca toţi oamenii să se comporte la fel şi să aibă aceleaşi valori şi atitudini. Când oamenii sunt judecaţi şi interpretaţi în funcţie de regulile şi practicile lor culturale, aceasta duce la etnocentrism, respectiv la tendinţa de a crede că propriile noastre credinţe şi valori sunt universale şi avem dreptul să judecăm alte culturi ca fiind moral inferioare faţă de a noastră. A fi partizanul unei culturi specifice conduce la ceea ce se numeşte etnocentrism; uneori se mai numeşte şi nativism.

Etnocentrismul se referă la tendinţa sau înclinaţia oamenilor de a vedea realitatea prin prisma experienţei şi din perspectiva propriei culturi, tradiţiile, comportamentele, practicile altor culturi fiind considerate inferioare, anormale sau chiar deviante. El trădează lipsa de acceptare a diversităţii culturale, ceea ce conduce la stereotipuri negative faţă de altă cultură.

Etnocentrismul este credinţa că normele etice şi culturale la care au subscris sunt superioare altora la care nu au subscris, pentru că aparţin altui spaţiu cultural (Berry şi Kalin, 1995)(5). Ca un lucru anecdotic, trebuie să remarc studiul lui Lin, Rancer şi Trimbitas (2005)(6) care au comparat un lot de studenţi români cu un lot de studenţi americani cu privire la ideile de etnocentrism. Ei au găsit că studenţii români sunt mai etnocentrici decât cei americani şi au încercat să explice aceasta ca fiind un rezultat al conflictelor culturale istorice dintre români şi maghiari. Deşi etnocentrismul are şi rezultate pozitive, precum păstrarea identităţii naţionale, generarea patriotismului şi a unei „dispoziţii de sacrificiu“, el a fost descris şi ca o dispoziţie psihologică individuală care conduce la neînţelegeri între grupuri etnice, reduce comunicarea între ele şi se poate termina în confruntare (Dong şi colab., 2009)(7).

Etnocentrismul presupune un anume „culturo-centrism“, pentru că afirmă credinţa că tehnologia are o valoare supremă prin capacitatea ei de a afecta, controla şi proteja fiinţele umane. Cel ce posedă tehnologia este superior celor ce nu o posedă. Acesta este un fel de „crono-centrism“, crezând că cel care posedă tehnologia actuală este superior celor care nu au ajuns încă la ea, care au rămas în urmă sau care cred încă în interpretări arhaice. Aceste feluri de centrism sunt înrădăcinate nu numai în gândirea de a fi superior altora, ci şi în incapacitatea de a vedea dincolo de propria poziţie, timp şi cultură. În cultura vestică este un reflex de a considera că tehnologia şi cunoaşterea din ţările mai mari şi mai bogate este mai mare decât în cele sărace, izolate şi mici.

Adams şi Hanna (2012)(8) spuneau că „există tendinţa omului modern de a avea un discurs allocronic, ca şi cum toate lucrurile s-ar petrece după acelaşi ceas, după aceeaşi măsurătoare a timpului. Însă timpul este o calitate care poate fi asociată în mod diferit cu diverse tipuri de organizări culturale şi sociale. Dacă suntem contemporani unii cu alţii, asta nu înseamnă că suntem în acelaşi «timp», că timpul are aceeaşi valoare culturală şi socială.

Astfel găsim că alţii sunt rămaşi în urmă sau că alţii sunt avansaţi etc. De cele mai multe ori, reprezentarea altora este legată de timpul în care trăiesc, dacă sunt sau nu în aceeaşi perioadă cu noi. Pe această bază s-au construit conceptele de tradiţional şi modern şi se face diferenţa între culturi. Problema discursului allocronic este suprasimplificarea, reflectând o superioritate şi aroganţă prin care «noi» suntem primii în timpul actual, în timpul prezent, iar ceilalţi sunt excluşi din acest «timp» cultural, nu împărtăşesc aceeaşi perioadă de timp“.

Într-o societate multiculturală apar aceste diferenţe şi oamenii au probleme în a împlini aşteptările şi nevoile culturale proprii în măsura în care interferează cu ale altora sau devin atât de evidente, încât pot fi etichetate sau stigmatizante. Lucrurile acestea se văd cel mai bine în îngrijirea sănătăţii, în serviciile de sănătate, în accesul şi utilizarea acestora, în competenţa îngrijitorilor de a răspunde particularităţilor lor culturale. Sănătatea, sănătatea ca valoare, păstrarea sănătăţii, suferinţa, cauzele bolilor, tratamentul, căutarea ajutorului etc. sunt definite diferit în culturi diferite. Într-o astfel de societate, care pare a fi regula astăzi, clinicienii trebuie să fie atenţi la variaţiile culturale ale normalităţii şi anormalităţii, aceste concepte fiind negociate şi renegociate conform cererilor culturii dominante în controversă cu culturile „minoritare“.

Îngrijirea sănătăţii în modul vestic este bazată pe cunoaşterea empirică, ştiinţifică. Practicile de îngrijire a sănătăţii, precum diagnosticul şi tratamentul, sunt gândite a fi probate ştiinţific şi din această cauză sunt gândite a fi universale, de necontestat, ceea ce le face în mod automat să fie etnocentrice. De aici se poate deduce că există o tensiune sau un grad de nepotrivire în întâlnirea dintre un clinician aparţinând culturii vestice şi pacientul lui aparţinând unei culturi minoritare.

Pe această tablă, unde se află psihiatrul? La prima vedere, răspunsul este că el este plasat etnocentric pentru că practica lui se susţine într-o limbă oarecare, prin care se dezvăluie atât suferinţa pacientului, dar şi credinţele clinicianului despre cum acestea sunt formulate. Marsella şi Yamada (2000)(9) spuneau că: „etnocentrismul devine o problemă în domeniul sănătăţii mintale când anumite realităţi legate de natura şi tratamentul bolilor mintale sunt impuse oamenilor de către cei care sunt în poziţia de putere, fără grija de a greşi“.

Tot Marsella (citat de Yamada şi Marsella, 2013) spunea că tulburările mintale nu pot fi separate de experienţa culturală şi că „dacă definim natura a ceea ce este real, a ceea ce este acceptabil şi chiar a ceea ce este bine sau rău, atunci noi trebuie să ne aşteptăm la acelaşi lucru şi în ceea ce priveşte suferinţa psihică“. Cel mai frumos mi s-a părut ceea ce spunea profesoara de bioetică Kathryn Montgomery Hunter (1991)(10): „Medicina este bazată pe cunoaştere subiectivă, şi nu pe generalizările din tratatele de medicină, deoarece cunoaşterea ştiinţifică nu este suficientă, ci doar înţelegerea medicului este aceea care e de ajuns pentru un pacient“.

Psihiatria modernă are mai mulţi genitori care şi-au lăsat ceva din AND-ul lor care se poate recunoaşte şi astăzi, dar nici unul nu are o mai mare amprentă „genetică“ ca psihiatrul german Emil Kraepelin, cel care a deschis uşa clasificării bolilor psihice, a criteriologiei diagnostice şi în special a biologismului în psihiatrie. El a forjat ideea că bolile psihice şi simptomatologia lor trebuie să fie universale, pentru că bolile sunt construite empiric, experimental, şi deci ştiinţific. Ei bine, tocmai el a trebuit să fie unul dintre primii care au recunoscut că bolile psihice nu sunt universale şi că depind de factorii culturali. Astfel, în 1904, în buna tradiţie germană, Kraepelin a plecat într-o călătorie în Asia şi America de Nord, la puţin timp după ce a ocupat Catedra de Psihiatrie de la Universitatea de la München, pentru a-şi lărgi orizontul înainte de „a se aşeza pentru o muncă bine făcută“, de a-şi definitiva tratatul. În timpul acestei călătorii, el observa că are greutăţi în a pune diagnosticul unor pacienţi locali. El notează că pacienţii din aceste locuri nu pot să exprime bolile lor în simptome „prototipice“ pe care se construiseră definiţiile bolilor mintale în Germania şi Europa de Vest. El sugerează să se creeze o nouă ramură a psihiatriei, Vergleichende Psychiatrie sau Psihiatrie Comparată, care să studieze diferenţele culturale în psihopatologie. Ironia sorţii este că Kraepelin era un partizan al originii biologice a tulburărilor psihice, origine biologică care şi astăzi este clamată de cei care consideră că bolile psihice sunt internaţionale, în măsura în care ele împărtăşesc acelaşi determinism biologic.

Iată de ce, pentru cel puţin primii 50 de ani ai secolului trecut, profesioniştii au fost incapabili să recunoască importanţa factorilor culturali în psihopatologie. Era asumat de aceştia că bolile mentale sunt universale în ceea ce priveşte debutul, expresia, cursul şi deznodământul şi au doar variaţii minore faţă de aspectul prototipic.

Viziunea post-modernă în psihiatrie şi în ştiinţele sociale, în general, aduce o modificare epistemologică, ce face ca adevărul să fie relativ, influenţat de cultură, de loc, de tradiţii, de istorie şi de context.

Calabrese (2008)(11) vorbeşte de o ciocnire a paradigmelor clinice între psihiatri şi pacienţii lor. El spunea: „Mulţi clinicieni aparţinând culturii vestice continuă să creadă că practica lor este «cultural-free». Faptul că psihiatrul recomandă medicamente, că profesează sub paradigma reducţionistă a psihiatriei biologice îl face să creadă că entităţile clinice, diagnosticele şi tratamentul sunt deasupra diferenţelor culturale. Această relaţie dintre conceptele clinice şi ideologia culturală devine problematică din cauza diversităţii culturale umane. Nu toate societăţile de pe glob agreează aceleaşi concepţii despre originea şi expresia diferitelor aspecte ale comportamentelor şi atitudinilor umane. Societăţile umane au dezvoltat modalităţi proprii, unice, de înţelegere şi adaptare la ambianţa locală. Indivizii aparţinând acestor societăţi/ culturi sunt pasibili de a răspunde într-un mod congruent cu istoria proprie a culturii din care fac parte“. Acesta este fundamentul datorită căruia diagnosticul psihiatric trebuie să fie în acelaşi timp şi unul cultural şi trebuie să accepte „discordanţa“ dintre cele două (Alercon, 2009)(12). Sursele generative ale acestor contradicţii sunt diferenţele dintre orientările culturale care modifică epistemologiile, locul persoanei în contextul social, rolul spiritualităţii în procesul de vindecare, separarea sau integrarea minţii şi a corpului, local versus universal.

După apariţia DSM-III şi DSM-III-R au fost o mulţime de critici la insensibilitatea psihiatriei la factorii culturali. După părerea mea, cea mai frumoasă critică a nosologiei psihiatrice etnocentrice, promovată de clasificările internaţionale, o face Waters (2010)(13) în cartea sa: „Crazy like us: The globalization of the American Psyche“. Cartea este o satiră acidă a biomedicalizării bolilor mintale, proces pe care autorul îl vede ca un virus ce se răspândeşte de la vest spre alte culturi. Rezultatul este o omogenizare a înţelegerii în care cultura influenţează apariţia tulburărilor mintale şi forjează un model fix de interpretare a lor conform valorilor occidentale; marginalizarea înţelegerii factorilor culturali şi înlocuirea lor cu un set de idei adesea incomprehensibile este periculoasă şi chiar dăunătoare. Waters îşi exprimă frustrarea faţă de etnocentrismul experţilor occidentali în sănătate mintală, pe care îi descrie cu sarcasm şi îi ridiculizează din cauza modului în care au inventat boli în spaţii culturale unde nu existau aceste boli înainte de venirea lor.

Această carte, mai actuală astăzi ca oricând, oferă un argument puternic pentru recunoaşterea unicităţii factorilor culturali, care sunt dincolo de platitudinea birocratică a conceptului de „senzitivitate culturală“. Ea redă faptul cum „noi“, nativiştii din vest, credem cu fervoare în ceea ce avem de oferit restului oamenilor de altă sorginte culturală.

Sub presiunea mişcării feministe, a ideilor neo-liberale, a organizaţiilor de „supravieţuitori“ ai serviciilor de sănătate apare conceptul de „competenţă interculturală“ a îngrijitorilor sănătăţii în general. La început acest concept s-a referit la surori şi mai apoi s-a extins şi asupra celorlalte categorii de personal medical, precum medicii clinicieni. Competenţa interculturală este o componentă necesară oricărui furnizor de îngrijire, alături de competenţa sa generală. Aceasta duce la o corectă comunicare, la creşterea satisfacţiei pacientului, a dorinţei lui de a căuta ajutorul şi la îmbunătăţirea rezultatului tratamentului. Lipsa acestei competenţe ridică bariere în relaţia clinician‑pacient şi aduce prejudicii cu profund impact asupra sănătăţii. Dintre aceste bariere, cel mai des se menţionează: (i) reticenţa pacientului de a se adresa clinicianului din cauza unei înţelegeri diferite cu privire la rolul şi funcţia sistemului medical, (ii) teama de a i se respinge sau ridiculiza credinţele personale despre sănătate şi boală, (iii) aşteptări diferite referitoare la modul de tratament, precum farmacoterapie versus medicină naturistă, (iv) modul diferit de interpretare a cadrului de referinţă prin care clinicianul şi pacientul văd cauzele, simptomele, diagnosticul şi tratamentul suferinţei; (v) înţelegere diferită a rolului pe care pacientul îl are în procesul vindecării, pasiv versus activ; (vi) teama de stigmă şi respingere comunitară, (vii) viziuni diferite asupra rolului familiei şi a sprijinului social în procesul de recuperare.

Din multitudinea de modele explicative ale competenţei interculturale de îngrijire, trei modele au recunoaşterea cea mai largă (Anand şi Lahiri, 2009)(14):

1. „Modelul de îngrijire competentă cultural dezvoltat de Campinha-Bacote (2002)(15) conţine câteva elemente critice, precum conştientizarea culturală, cunoaşterea culturală, abilităţile culturale şi întâlnirea culturală, toate acestea conducând la livrarea unei intervenţii adecvate cultural. Prin aceasta, „furnizorul de îngrijiri se străduieşte în mod continuu să dobândească abilitatea de a lucra efectiv într-un context cultural cu un individ sau cu o comunitate dintr-o cultură sau etnie diferită“.

Conştientizarea culturală înseamnă să ai sensibilitate culturală şi responsivitate culturală. Să fii sensibil cultural înseamnă să fii conştient de valorile, credinţele, stilul de viaţă, practicile individului, iar să fii responsiv cultural înseamnă să încorporezi valorile, credinţele, stilul de viaţă şi practicile pacientului într-un plan de tratament mutual acceptat.

2. „Modelul senzitivităţii culturale al lui Milton Bennett (1993)(16) constă într-un continuum a şase stadii, mergând de la etnocentrism la etnorelativism. Primul stadiu este cel de etnocentrism, în care noi negăm şi minimalizăm cultura celuilalt. Al doilea stadiu este de defensă, în care recunoaştem diferenţele culturale, dar le considerăm o ameninţare pentru propria realitate şi pentru sine. În stadiul al treilea, de minimalizare, asemănările sunt mai multe decât diferenţele. În stadiul patrulea, de acceptare, individul recunoaşte diferenţele fără a le ataşa calificative pozitive sau negative. În stadiul cincilea, de adaptare, individul dezvoltă aptitudini de a interacţiona şi comunica cu oameni din altă cultură, iar în stadiul şaselea, de etnorelativism, noi, îngrijitorii, acceptăm, ne adaptăm şi ne integrăm în altă cultură.

3. „Modelul competenţei interculturale al lui Deardorff (2009)(17) cuprinde 4 componente, fiecare cu atribute, aptitudini şi comportamente specifice:

  • Atitudine de respect, de valorizare a altei culturi, de deschidere, lipsă de critică, curiozitate şi descoperire, conducând la toleranţă.

  • Cunoaştere, comprehensivitate şi aptitudini, precum ascultare, observare, evaluare, analizare, interpretare şi relaţionare.

  • Aptitudini care conduc la un rezultat pozitiv, precum adaptabilitate, flexibilitate etno-relativitate şi empatie.

  • Comportament comunicaţional eficient şi adecvat într-o situaţie interculturală, ceea ce conduce la o competenţă interculturală în îngrijire şi tratament. Competenţa interculturală în îngrijirea sănătăţii este definită de Deardorff ca „abilitatea de a furniza o îngrijire eficientă, semnificativă, respectuoasă, într-o manieră compatibilă cu fundalul cultural al pacientului şi practicile şi limbajul lui“.

Competenţa culturală reprezintă nucleul îngrijirii centrate pe client, ce are impact asupra felului în care este oferită şi primită îngrijirea. Lipsa competenţei culturale contribuie la un rezultat prost al îngrijirii, reduce complianţa pacientului şi creşte disparităţile privind calitatea şi disponibilitatea serviciilor de îngrijire a sănătăţii.

O să închei acest paragraf dedicat competenţei culturale cu cuvintele lui Betancourt (2004)(18): „Competenţa culturală nu este un panaceu care singur va îmbunătăţi rezultatul şi va elimina disparităţile, ci doar un set de abilităţi pe care clinicianul trebuie să le posede pentru a furniza o îngrijire de calitate faţă de toţi pacienţii. Ea aparţine curentului actual din îngrijirea sănătăţii în lumea multiculturală“.

Apariţia conceptului de competenţă interculturală şi criticile referitoare la ignorarea factorilor culturali în DSM-III au făcut ca Asociaţia Psihiatrilor Americani să constituie un grup de lucru de specialişti în psihiatrie culturală care să aducă amendamentele necesare în nouă versiuni ale clasificării. Ei au dezbătut dacă este mai bine să se introducă o a 6-a axă pe care să se evalueze factorii culturali sau aşa-zisele „sindroame legate cultural“ sau să se creeze un cadru operaţional pe baza căruia clinicianul să fie capabil să ia în consideraţie cultura din care face parte pacientul şi influenţa ei asupra diagnosticului şi la formularea diagnosticului din punct de vedere cultural. „Sindroamele legate cultural“ sunt tablouri clinice presupuse a fi specifice în mod unic unei culturi şi care se petrec numai în grupe umane aparţinând acelei culturi, adică etiologia, patogenia şi manifestările clinice nu corespund entităţilor convenţionale incluse în nomenclaturile şi clasificările psihiatriei vestice.

În versiunea DSM-IV apare un cadru de formulare culturală postat la sfârşitul volumului şi care cuprinde o sumară prezentare a felului cum factorii culturali ar putea influenţa relaţia medic-pacient, culegerea simptomelor, diagnosticul şi rezultatul. Această superficialitate i-a făcut pe iluştrii profesori de psihiatrie culturală Mezzich, Caracci, Fabrega şi Kirmayer (2009)(19) să afirme că „formularea culturală introdusă de DSM-IV nu reprezintă o metodă pentru colectarea informaţiilor culturale adecvate“. Oricum, conceptul de „formulare culturală“ a fost un câştig şi, ulterior, a existat o strădanie continuă de a-l transforma într-un instrument adecvat de evaluare a interferenţei culturii în aspectul, evoluţia şi tratamentul suferinţei psihice. Astfel, Baarnhielm şi Scarpinati (2009)(20) publică un prim ghid de interviu pentru formulare diagnostică, ghid ulterior preluat cu modificări de către DSM-V în al lui Interviu de Formulare Culturală. Metoda de formulare culturală propusă de ei cuprinde un set larg de itemi care să ghideze interviul clinic şi care au fost grupaţi în 12 domenii:

1. Modelul explicativ, cu scopul clarificării felului în care individul concepe cauzele şi mecanismele suferinţei lui psihice.

2. Nivelul de funcţionare, având ca scop clarificarea nivelului de funcţionare în relaţie cu priorităţile proprii şi cele culturale ale grupului.

3. Reţeaua socială, identificarea influenţelor reţelei sociale informale asupra problemelor individului.

4. Stresorii psihosociali, identificarea stresorilor care au agravat problema sau care au afectat sănătatea individului.

5. Spiritualitate, religie şi tradiţiile morale, decelarea influenţei spiritualităţii, religiei şi a altor tradiţii morale sau filosofice asupra problemelor individului.

6. Identitatea culturală ajută la stabilirea identităţii culturale a pacientului şi cum aceasta a influenţat sănătatea şi bunăstarea lui.

7. Copingul şi comportamentul de căutare a ajutorului clarifică modurile de coping cu problema curentă; individul poate identifica problema ca un simptom sau să o menţioneze ca pe un termen sau o expresie caracteristică sau ca pe o situaţie sau o problemă de relaţie.

8. Relaţia clinician-pacient se referă la rolul culturii în relaţia dintre medic şi pacient, în ceea ce priveşte plângerile pacientului şi evaluarea clinicianului.

9. Copil şi adolescent.

10. Indivizi în vârstă.

11. Imigranţi şi refugiaţi cu scopul de a colecta informaţii despre experienţa lor privind migraţia şi relocarea.

12. Îngrijitori: explorează natura şi contextul cultural al îngrijirii pacienţilor, sprijinul social, nevoile specifice, relaţiile şi comunicarea.

Interviul de formulare culturală“ din DSV-5 este plasat în Secţiunea a 3-a a modelelor şi metodelor de evaluare şi cuprinde următoarele secţiuni, fiecare dintre ele având sugerate mai multe întrebări deschise exploratorii:

  • stresorii şi suportul (domenii de explorat: reţeaua socială, îngrijitorii, stresorii psihosociali, religie şi spiritualitate, imigranţi şi refugiaţi, bătrâni);

  • rolul identităţii culturale (domenii de explorat: identitatea culturală, stresorii psihosociali, religie şi spiritualitate, imigranţi şi refugiaţi, bătrâni, copii şi adolescenţi);

  • factori culturali afectând copingul şi căutarea ajutorului în trecut (domenii de explorat: copingul şi comportamentul de căutare a ajutorului, religie şi spiritualitate, bătrâni, îngrijitori, stresori psihosociali);

  • factori culturali afectând căutarea curentă a ajutorului (domenii de explorat: preferinţele culturale ale căutării ajutorului actual, reţeaua de sprijin, religie şi spiritualitate, coping);

  • relaţia clinician-pacient.

În afară de Interviul de Formulare Culturală, DSM-5 mai cuprinde o scurtă descriere a problemelor diagnosticului cultural care apare în Secţiunea a 2-a la capitolul: „Alte condiţii care ar putea atrage atenţia“ şi un „Glosar de concepte culturale care descriu distresul“, plasat la Secţiunea a 4-a, Anexe.

După părerea mea, interviul promovat de DSM-5 este mai stufos şi lipsit de coerenţă internă faţă de cel al lui Baarnhielm şi Scarpinati (2009), prezentat mai sus.

Se pune problema asupra felului în care diferenţele culturale dintre clinician şi pacient afectează intervenţiile din sănătatea mintală. În acest sens, Calabrese (2008)(21) inventariază următoarele probleme:

  • abordarea individuală a pacientului versus abordarea de grup;

  • rolul terapeutului, directivă sau centrată pe viziunea pacientului;

  • autodezvăluirea („self-disclosure“) versus reticenţa/ rezistenţa la dezvăluirea trăirilor/ credinţelor interne;

  • factorul timp, „imediat“ versus „mai vedem“;

  • intervenţii seculare versus spirituale;

  • decizii raţionale versus experienţe extatice, sugestii hipnotice;

  • narative personale versus narative preformate: structura narativelor terapeutice construite colaborativ, în conversaţia terapeutică, şi individualizate faţă de un pacient specific versus narative preformate conform tradiţiilor culturale; un bun şi modern clinician nu este directiv, el tinde să lucreze cu narativele specifice ale pacientului sub unicitatea povestirii suferinţei pacientului, în contrast cu terapeutul tradiţional, mai mult legat de structurile narative preformate, care sunt înrădăcinate în mituri şi simbolism ritualic;

  • intervenţia ca remedială, dar stigmatizantă versus preventivă, dar valorizantă;

  • separarea dualistă a intervenţiei centrate pe înţeles şi semnificaţie personală versus cea farmacologică, universalistă;

  • ciocnirea între farmacologia sintetică versus cea naturistă.

Acesta este un punct de vedere al unui antropolog, viziune care se regăseşte parţial în interviul de formulare terapeutică din DSM-5, unde lipseşte intervenţia centrată pe înţelesul pacientului, intervenţiile spirituale, farmacologia naturistă şi în special rolul coparticipării la formularea narativă a suferinţei. Da, psihiatrii actuali încă se mai închină la zeul atotputernic al biologiei!

Într-o foarte recentă culegere de texte, majoritatea europene, sub redacţia lui Demazeux şi Singy (2015)(22) având în comun critica DSM-5, Murphy (2015)(23) afirmă următoarele: „Se poate spune că, în ciuda deschiderii către antropologie a DSM-5, el a rămas încă etnocentric, pentru că susţine în mod implicit ideea conform căreia categoriile psihiatrice vestice reprezintă o deviaţie de la normal, iar cele non-vestice, o deviaţie a deviaţiei. Este rezonabil să credem că tulburările care sunt descrise în DSM-5 reprezintă felul cum ele sunt trăite de cei care trăiesc în vest, reflectând moştenirea culturală a acestui spaţiu, viziune care nu este împărtăşită de restul lumii, iar în felul acesta, ele nu pot fi considerate condiţii universale, ci pot fi considerate cu adevărat sindroame legate cultural“.

Se pune întrebarea: ce e de făcut? Părerea mea este să ne întoarcem la medicina narativă, doar narativele sunt capabile să culeagă suferinţa autentică a pacientului, înrădăcinată în cultura din care face parte. Rita Charon (2011), una dintre promotoarele noii medicine narative, spunea:

Teoriile şi practica medicinei narative propun o disciplinată şi riguroasă înţelegere a rolului narativelor în context clinic, să mute clinicianul într-o poziţie de atenţie, respect, afiliaţie, încredere şi chiar empatie faţă de pacient. Povestirea este o formă de înţelegere între indivizi, ajută la obţinerea şi influenţa unuia asupra altuia prin cunoaştere, plăcere, încredere, acţiune şi dragoste. Ea este o fundaţie a culturii, religiei, familiei şi comunităţii, este un drum prin care devenim noi înşine şi prin care ne cunoaştem. Actul de naraţiune mobilizează imaginaţia, conducând la o versiune particulară a unui eveniment sau a unei stări de lucru, şi aceasta influenţează în mod unic relaţia dintre narator şi ascultător. Narativele conduc la o schimbare între aceştia doi şi la formarea de înţelesuri care sunt reciproc produse“.

În îngrijirea centrată pe persoană, de mare importanţă este ascultarea poveştii pacientului. Clinicianul trebuie să-i ofere pacientului oportunitatea de a prezenta propria naraţiune în loc de a răspunde la întrebări. O abordare narativă înseamnă o atitudine specială din timpul interviului, care să invite pacientul pentru a-şi spune povestea. Aceasta duce nu numai la ascultarea, ci şi la înţelegerea acestei poveşti. Charon, în 2001(24) şi 2004(25), face distincţia dintre ceea ce ea denumeşte cunoaşterea logico-ştiinţifică şi cunoaşterea narativă. Cunoaşterea logico-ştiinţifică este caracterizată de prezenţa unui observator detaşat, ce generează sau înregistrează evenimente generalizabile şi replicabile, în încercarea de a evidenţia universalitatea datelor prin transcenderea particularului. În cunoaşterea narativă se obţine o cunoaştere locală şi particulară a unui singur eveniment şi obţinerea universalului prin revelarea particularului.

Cunoaşterea narativă conduce la înţelegerea semnificaţiei poveştii prin mijloace cognitive, simbolice şi afective. Cum spunea criticul literar RWB Lewis (citat de Charon, 2001): „Cunoaşterea narativă se ocupă cu experienţele oamenilor, nu cu propoziţiile prin care sunt spuse“.

Cadrul narativ invită atât medicul, cât şi pacientul la colaborare pentru „a forja“ o mai bună istorie a suferinţei. Ei intră într-un proces de negociere, prin care se stabileşte un dialog continuu de povestire şi re-povestire a unei istorii de boală. Este vorba de natura dialectică a cadrului narativ, între limbajul biotehnic medical şi povestea pacientului, spusă în limbajul sinelui. „Alături de abilitatea ştiinţifică, medicul trebuie să aibă şi abilitatea de a asculta narativele pacientului, să extragă şi să aprecieze înţelesul acestora şi să acţioneze în numele acestuia. Aceasta reprezintă competenţa narativă pe care fiinţele umane o folosesc ca să absoarbă, interpreteze şi să răspundă la aceste povestiri. Aceasta este medicina narativă“ (Charon, 2001)(26).

La început, când nu erau analize şi imagistică, narativele pacientului erau foarte importante pentru diagnostic. Pe măsură ce s-au dezvoltat explorări paraclinice şi medicina a trebuit să furnizeze dovezi şi teste în favoarea diagnosticului, importanţa narativelor a scăzut. Era vorba de a trece de la evidenţe calitative, naraţiunea pacientului, la evidenţe cantitative bazate pe măsurători. Acum este momentul să ne întoarcem la valoarea evaluărilor calitative în relaţia cu pacientul nostru. Povestea pacientului este actul terapeutic central, întrucât cuvintele şi ascultarea lor dau pacientului sentimentul de control al haosului bolii. Ascultându-l, medicul imaginează situaţia povestitorului (biologică, familială, existenţială, culturală) şi recunoaşte înţelesurile cuvintelor folosite şi ale evenimentelor descrise şi astfel intră în lumea narativă a pacientului.

Actul diagnostic are efecte şi asupra medicului, presupunând antrenarea memoriei, asociaţiilor, curiozităţii, creativităţii, interpretării lui pentru a identifica semnificaţia povestirii pacientului. Ascultarea poveştii bolii şi recunoaşterea a ceea ce nu este clar încă, punerea de întrebări cer din partea medicului curajul şi generozitatea de a tolera şi de a fi martorul suferinţei pacientului. Aceasta solicită formarea unei alianţe terapeutice care se construieşte prin încredere reciprocă, exprimarea empatiei, ascultare activă, înţelegere şi interes autentic, angajament exprimat în mod profesional, ce duce la coformarea unei naraţiuni comune a suferinţei pacientului (Charon, 2001).

În mod curent, naraţiunea se regăseşte în istoria cazului, aşa cum este prinsă în notele clinice, foi de observaţie sau alte înscrisuri medicale. A vorbi şi scrie despre pacient înseamnă a face istoria cazului. Este un mod de a construi o persoană. După Bracken şi Thomas (2005)(27) istoria cazului are un spaţiu şi un cadru de timp şi în ea se regăseşte tensiunea dintre obiectivitate şi subiectivitate. Istoria cazului este scrisă în aşa fel încât să influenţeze interpretarea unui viitor cititor. Ea are în sine o anume subiectivitate şi intenţionalitate. Ea conţine interpretările celui care scrie determinat de cunoaşterea lui, de scopurile lui, de modelele lui teoretice. Astfel, istoria cazului în psihiatria modernă este, de cele mai multe ori, o versiune psihopatologică şi fenomenologică a poveştii pacientului, este un fel de translaţie a narativelor pacientului în narativele medicale, a vocii pacientului în vocea medicului. Post-psihiatria (Bracken şi Thomas, 2005)(28) vrea tocmai ca prin co-scrierea narativelor pacientului, el să-şi redobândească sentimentul de proprietate asupra vorbelor, de protagonist al suferinţei, vocea care trebuie să se audă în relaţia medic-pacient este vocea pacientului. Medicina bazată pe dovezi, expresie a modernismului şi pozitivismului, este, din punct de vedere epistemologic, tentaţia de a spune că există doar un singur adevăr obiectiv, respectiv un singur tratament eficace pentru o boală anume.

Tot în perspectiva pozitivismului se face distincţia dintre expertiză şi expert, între cunoaştere şi cel care cunoaşte, distincţii care reflectă cartezianismul ce diferenţiază obiectivul de subiectiv.

Medicina bazată pe dovezi este dominată de elucidarea faptelor de către un expert care priveşte altă fiinţă umană. Nimeni nu poate fi expert într-o altă fiinţă umană!

Post-psihiatria vede întâlnirea dintre medic şi pacient ca o formă a narativelor. Pacientul spune o poveste şi medicul ascultă şi interpretează. Interpretarea şi crearea înţelesului sunt o trăsătură fundamentală a narativelor. Aceasta este medicina bazată pe narative. Diferenţa este că medicina bazată pe evidenţe merge de la particular la general (statistică, metaanalize, trialuri, noţiunea de eficienţă, outcome), cea bazată pe narative merge de la general la particular, la individul unic, la detaliile vieţii şi la circumstanţele ei (Bracken şi Thomas, 2005). Iată de ce, după părerea mea, psihiatria narativă este aceea care va rezolva problema competenţei interculturale şi a evaluării şi formulării culturale a diagnosticului.

Schimbările din medicina modernă au adus din nou în prim plan narativele pacientului (Charon, 2001). Aceasta s-a făcut ca răspuns la:

1. Pacientul văzut ca o fiinţă complexă, la care a contribuit o multitudine de factori: copilăria, mediul, genetica, construcţia mentală emoţională.

2. Viziunea că pacientul nu este pasiv, o victimă tragică a bolii, ci e angajat activ în suferinţa lui.

3. Există diferite condiţii de sănătate faţă de care medicina prezintă limitări.

4. În societatea modernă, pacientul este văzut din ce în ce mai mult ca având drepturi şi responsabilităţi.

După Easton şi Atkin (2011)(29), abordarea narativă din medicină are mai multe implicaţii pentru practica clinică, printre care faptul că narativele trebuie să devină parte integrantă în comunicare, clinicienii trebuie să fie reflexivi şi să faciliteze formarea şi emiterea acestora, să conducă la formarea alianţei terapeutice, să le utilizeze ca intervenţie terapeutică, să conducă la un deznodământ pozitiv şi la integrarea clinicianului în comportamentul pacientului de căutare a ajutorului.

Am lăsat special pentru încheierea acestei comunicări caracteristicile care reprezintă fundaţia viziunii noi despre sănătatea mintală în relaţia ei cu cultura (Marsella şi Yamada, 2000)(30):

1. Relaţia este peste tot în lume, nu este un spaţiu sau o societate în care aceşti doi termeni să nu interrelaţioneze.

2. Este bazată pe diversitate.

3. Este bazată pe justiţie socială şi activism.

4. Se preocupă de optimizarea comunicării.

5. Se preocupă de împuternicirea rolului individului, grupurilor de indivizi, etnice, religioase etc.

6. Se preocupă să ofere speranţă, optimism şi oportunitate.

7. Este multiculturală, multidisciplinară şi multisectorială.

8. Este ecologică, istorică, interacţională şi contextuală.

Personal, sunt un adept înfocat al medicinei şi psihiatriei narative şi al viziunii democratice pe care o aduce post-psihiatria în felul în care vedem pacientul în relaţie cu medicul şi lumea lui.