Reciprocitatea ca instrument în reducerea poverii sănătăţii mintale

Tulburările psihice sunt frecvente, iar prevalența pe parcursul vieții, în Europa, este estimată la un sfert din populația generală. Problemele de sănătate mintală apar indiferent de vârstă, sex, statut social și naționalitate. Ele reprezintă o povară majoră pentru societate, fiind asociate cu pierderi semnificative de capital uman productiv, atât în populația generală, cât și în populația activă.

Povara sănătăţii mintale

Povara bolii reprezintă impactul unei probleme de sănătate, măsurată prin costul financiar, mortalitate, morbiditate sau alți indicatori. Organizația Mondială a Sănătății măsoară povara bolii la nivel mondial folosind termenul DALY, „disability-adjusted-life-year”, tradus prin „an de viață ajustat la dizabilitate”. Această măsură temporală combină anii de viață pierduți din cauza mortalității premature cu anii de viață pierduți din cauza timpului trăit în stare de sănătate parțială. Măsura DALY a fost dezvoltată în studiul „Global Burden of Disease” (GBD) al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) din 1990, pentru a evalua povara bolii în mod constant, indiferent de boli, factori de risc și regiuni.

DALY pentru o boală sau stare de sănătate sunt calculate ca suma anilor de viață pierduți, din cauza mortalității premature în populație, cu anii pierduți din cauza dizabilității, pentru persoanele care trăiesc cu boala respectivă sau cu consecințele acesteia.

În 2010, tulburările psihice și abuzul de substanțe au reprezentat 7,4% din totalul DALY la nivel mondial (Whiteford et al., 2013). Un DALY poate fi explicat ca un an „sănătos” de viață pierdut. Suma acestor DALY în întreaga populație, sau povara bolii, poate fi explicată ca o măsură a diferenței dintre starea actuală de sănătate și o situație de sănătate ideală, în cazul în care întreaga populație trăiește până la o vârstă înaintată, lipsită de boală și de invaliditate.

Conform studiului publicat de Whiteford et al. (2013), referitor la povara sănătății mintale, cu accent pe tipurile de tulburări psihice cu cel mai mare impact și regiunile lumii cele mai afectate, dintre toate valorile DALY cauzate de tulburări psihice sau celor asociate consumului de substanțe psihoactive, cele mai semnificative au fost reprezentate de (figura 1):

• Tulburările depresive (40,5%), care pe întreaga durată de viață reprezintă cea mai mare cauză a poverii.
• Tulburările de anxietate (14,6%).
• Tulburările psihice asociate consumului de droguri (10,9%).
• Tulburările psihice asociate consumului de alcool (9,6%).

Schizofrenia (7,4%).

Referitor la povara sănătății mintale privită comparativ, în diferite regiuni ale lumii, în figura 2 se poate observa că povara în Europa de Est este, în mod evident, cea mai mare dintre toate grupurile. Din punctul de vedere al patologiei, tulburările depresive se evidențiază ca reprezentând cea mai mare cauză a poverii în toate zonele lumii, însă în Europa de Est se pot observa valorile cele mai mari.

Merită subliniată și povara indusă de tulburările psihice asociate consumului de alcool, în Europa de Est, care este, în mod clar, mai gravă decât în oricare dintre celelalte regiuni.

Conform rezultatelor publicate în cadrul proiectului „EU contribution to the World Mental Health Surveys Initiative (EU-WMH consortium in a project co-financed by the EU Commission Executive Agency for Health and Consumers, EAHC 2008-1308)”, desfășurat în 10 state participante ale Uniunii Europene, inclusiv în România, și coordonat de OMS și Universitatea Harvard, un număr de aproximativ 32 de milioane de oameni s-au confruntat cu o tulburare mintală în ultimul an. Dintre aceștia, peste 22 de milioane au suferit o tulburare de anxietate, 12 milioane au avut o tulburare de dispoziție și aproape 3 milioane au fost diagnosticați cu o tulburare asociată consumului de alcool.

Costurile economice totale ale tulburărilor mintale pot fi directe, inclusiv cheltuielile de tratament, și indirecte, inclusiv efectele tulburărilor mintale asupra productivității muncii (prezenteismul sau absenteismul semnificativ mai crescute), venitul lunar (redus în mod semnificativ), nivelul de educație sau alegerile profesionale.

Impactul tulburărilor psihice poate fi măsurat prin evaluarea efectelor sale asupra dizabilității complete, parțiale, precum și pe baza venitului lunar. Dizabilitatea completă sau absenteismul reprezintă numărul de zile, dintr-o lună sau un an, în care persoanele au fost absente de la locul de muncă și incapabile de a performa în activitățile obișnuite. Dizabilitatea parțială (prezenteismul) reprezintă numărul de zile în care persoanele au lucrat, în ciuda stării de sănătate precară, sau în care și-au redus activitatea desfășurată/calitatea activității ori și-au desfășurat munca cu efort extrem.

Conform aceluiași studiu, în urma unei analize a literaturii de specialitate publicată între 1990 și 2010, referitoare la impactul major al tulburărilor mintale, atât asupra persoanelor afectate, cât și asupra societății, se evidențiază câteva domenii majore:

a.
Impactul asupra calității vieții: persoanele cu tulburări mintale raportează, în mod constant, o calitate mai scăzută a vieții, în domeniile fizic, social și emoțional.

b.
Stigma socială este încă puternic resimțită. Stigma poate întârzia adresarea la serviciile specializate, poate deteriora calitatea vieții, poate reduce nivelul/calitatea educației și poate determina o pierdere mai accentuată a zilelor de muncă.

c.
Ratele șomajului sunt semnificativ mai mari printre cei cu tulburări psihice, în special în cazul pacienților cu patologii severe.

Printr-un review al literaturii de specialitate, s-a observat că depresia majoră a fost a doua, ca frecvență, în rândul afecțiunilor la locul de muncă, cu estimări ale prevalenței între 4% și 7%, fiind de două ori mai răspândită în rândul femeilor și mai frecventă în rândul angajaților de vârstă mijlocie (40-45 de ani).

Depresia reprezintă o cauză majoră pentru zilele de lucru pierdute, la nivel mondial. Studiile au descoperit că pierderea medie a productivității angajaților cu simptome depresive a fost între 5% și 20%, în comparație cu 2% până la 4% pentru angajații fără simptome depresive. Persoanele cu patologie depresivă sunt mai susceptibile de a fi în șomaj, iar atunci când lucrează, câștigă cu până la 25% mai puțin decât colegii lor sănătoși. În studii longitudinale, depresia cu debut precoce (sub 21 de ani) a fost asociată semnificativ cu câștiguri viitoare mai reduse.

Există relativ puține date privind prevalența alcoolismului în rândul persoanelor aflate în câmpul muncii, cu estimări între 2% și 29%. Tulburările psihice asociate consumului de alcool pot avea un impact negativ asupra veniturilor, atât prin scăderea productivității și reducerea motivației, cât și prin creșterea ratelor de eroare și a incidenței conflictelor la locul de muncă. În mod surprinzător, destul de multe studii au raportat o asociere pozitivă între consumul de alcool și venituri, în special imediat după debutul consumului de alcool.

Surse de inechitate

Banca Mondială grupează țările lumii, conform venitului per capita per annum, în țări cu venituri mici – Low income countries (LIC); țări cu venituri medii, scăzute sau ridicate – Lower middle/Upper middle income countries (MIC); țări cu venituri ridicate – High income countries (HIC). Conform clasificării Băncii Mondiale, România se clasează în grupa țărilor cu venituri medii (Upper middle income country).

Din figura 3 se poate observa faptul că țările cu venituri mici și medii (LMIC) constituie atât majoritatea suprafeței, cât și majoritatea populației lumii, în timp ce țările cu venituri mari reprezintă lumea minoritară. Cu toate acestea, este cunoscut faptul că, deși 80% din populația lumii trăiește în țări cu venituri mici sau medii (LMIC) (Saxena et al., 2006), peste 90% din resursele de sănătate mintală sunt localizate în țările cu venituri ridicate (OMS, 2005).

Referitor la procentele din bugetele naționale destinate sănătății mintale, în prezent, SUA și Marea Britanie alocă peste 10% din cheltuielile de sănătate pentru serviciile de sănătate mintală, în timp ce țările din Africa, America Latină și sudul și sud-estul Asiei cheltuie sub 2% (și, adesea, mai puțin de 1%) (Kleinman, 2009).

Ponderea cheltuielilor pentru sănătate mintală din bugetul total pentru sănătate în România se situează undeva în jurul valorii de 3% (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/96450/E91732.pdf).

Lipsa de resurse umane

Un studiu publicat în 2011 sub coordonarea Universității din California (Bruckner et al., 2011) a analizat date din Instrumentul de evaluare pentru Sisteme de Sănătate Mintală al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS-AIMS) din 58 de țări cu venituri mici și medii (LMIC), care s-au axat pe opt probleme prioritare: depresie, schizofrenie, psihoze – altele decât schizofrenie, suicid, epilepsie, demență, tulburări legate de utilizarea de alcool și droguri ilicite, precum și tulburări psihice pediatrice. Rezultatele au sugerat ideea că toate țările cu venituri mici și 59% din țările cu venituri medii din eșantion au mult mai puțini profesioniști decât este nevoie pentru a furniza un set de bază de intervenții de sănătate mintală.

Această discrepanță este denumită „treatment gap” sau „breșa în tratament”. „Breșa în tratament” pentru tulburări psihice se referă la nevoia de tratament a populației respective, comparativ cu serviciile disponibile pentru acea populație. „Breșa în tratament” pentru persoanele cu tulburări psihice depășește 50% în toate țările, însă se apropie de rate uimitor de mari, de 90%, în țările cu cele mai puține resurse, chiar și pentru tulburările psihice cele mai severe, asociate cu deficiențe funcționale semnificative.

În țările cu venituri mici și medii, între 76% și 85% dintre persoanele cu tulburări mintale severe nu primesc nici un tratament pentru problemele lor de sănătate mintală (Demyttenaere et al., 2004).

„Breșa în tratament” privilegiază serviciile de sănătate mintală și intervențiile efectuate de profesioniștii din domeniul sănătății mintale și minimalizează abordările bazate pe comunitate și cultură (Fernando, 2014; Saxena, 2006).

O serie de inițiative recente au solicitat măsuri de intensificare a serviciilor pentru persoanele cu tulburări mintale, prin intervenții eficiente, bazate pe dovezi, și respectarea drepturilor omului.

Pentru o comparație a resurselor din serviciile de sănătate mintală din România vs. Marea Britanie, am folosit date din Atlasul de Sănătate Mintală al OMS din 2014. Seria OMS, intitulată Atlasul de Sănătate Mintală, este recunoscută ca sursa cea mai cuprinzătoare de informații cu privire la situația sănătății mintale din întreaga lume, fiind utilizată pe scară largă. Noua ediție a Atlasului de Sănătate Mintală, realizată în 2014, reprezintă o resursă de informații privind sănătatea mintală în statele membre ale OMS, furnizând o mare parte a datelor de referință, care urmează să fie măsurate în raport cu obiectivele și țintele din Planul Complex de Acțiune în Sănătate Mintală 2013-2020 (Comprehensive Mental Health Action Plan 2013-2020). Informațiile incluse se referă la resurse umane și financiare, programe de prevenție și promovare, accesibilitate a serviciilor și legislație în domeniul sănătății mintale.

Din figurile 4 și 5 se poate observa faptul că Marea Britanie are o populație de peste trei ori mai mare decât cea a României, cu un buget al sănătății per capita per annum de aproximativ șapte ori mai ridicat. Însă, tot din tabelele publicate de OMS (figurile 4 și 5), se evidențiază o discrepanță în privința poverii exprimate prin DALY/100.000 locuitori: România = 2744 vs. Marea Britanie = 3 886.

România – Marea Britanie

Ca distribuție a personalului din serviciile de sănătate mintală, se pot observa, din nou, diferențe semnificative (figurile 6 și 7). În ansamblu, există de nouă ori mai mult personal angajat în serviciile de sănătate mintală/100 000 persoane în Marea Britanie față de România, însă, așa cum am menționat mai sus, povara tulburărilor psihice este semnificativ mai mare în Marea Britanie.

Concluzia, care denotă o povară clar mai redusă a tulburărilor psihice în România, față de Marea Britanie, în ciuda diferențelor mari de personal specializat și de buget, poate fi analizată din mai multe privințe. În mod firesc, am dori să credem că reprezintă, implicit, o certificare a calității îngrijirii acordate în România, dar, în același timp, am putea să ne întrebăm dacă nu ar putea fi vorba de un viciu de măsurare sau de diferențe în ratele de prevalență, severitate și adresabilitate.

În literatura de specialitate există câteva argumente în favoarea ideii noastre inițiale. Studiul-pilot internațional de schizofrenie (IPSS, OMS, 1979) și Studiul internațional de schizofrenie (ISoS, Hopper & Wanderling, 2000) au concluzionat că recuperarea clinică completă după probleme grave de sănătate mintală a fost în mod semnificativ mai frecventă în țările în curs de dezvoltare (adică LMIC) față de cele dezvoltate (adică HIC) (Hopper și colab., 2007). Halliburton (2004, p. 82) subliniază faptul că „pluralismul medical există în întreaga lume, dar în India și în alte țări «în curs de dezvoltare» din studiile Organizației Mondiale a Sănătății există mai multe sisteme medicale în cadrul general care sunt adesea considerate compatibile, în timp ce, în cele mai multe țări «dezvoltate», medicina alopată este mai hegemonică și sistemele «alternative» sunt mai mult marginale”.

Sănătatea mintală globală (Global Mental Health – GMH) este definită ca fiind „zona de studiu, cercetare și practică, ce plasează o prioritate privind îmbunătățirea sănătății mintale și obținerea echității în domeniul sănătății mintale pentru toți oamenii din întreaga lume” (Patel & Prince, 2010, p. 1976).

Profesioniștii din acest domeniu vin să susțină ideea noastră inițială, afirmând faptul că țările cu venituri mari au puterea de a impune practicile pe care le sprijină, la nivel global (Summerfield, 2013), însă există un anumit grad de incertitudine atunci când încercăm să stabilim dacă aceste practici sunt adecvate scopului. Se naște o altă întrebare, și anume dacă nu ar fi timpul ca țările cu venituri mari să învețe și din experiența țărilor cu venituri mici și medii.

„Contrafluxul” în practicile de sănătate mintală (Counterflows) reprezintă cunoștințe despre sprijinirea sănătății mintale și a stării de bine, care provin din experiența LMIC și pot influența practica în HIC. Un exemplu în acest sens este munca de cercetare întreprinsă de Halliburton (2004) în Kerala, India, care a indicat că persoanele cu psihoză au beneficiat în mod egal în urma unor diverse forme de tratament: medicina alopată, Ayurveda și vindecare religioasă.

Aceste date confirmă necesitatea de a adopta o gamă mai largă de modele explicative, precum și de a acorda o atenție sporită rolului important pe care factorii socioculturali îl au în experiența de tulburare psihică.

Poate că o mai mare dorință de a adopta diferite modele explicative (și practicile asociate) în HIC poate ajuta persoanele cu probleme de sănătate mintală în a se angaja în acele tipuri de terapie pe care le consideră a fi cele mai potrivite pentru ei (White și colab., 2014).

Importanța culturii în diagnosticul psihiatric

Odată cu apariția noului manual DSM-5 (APA, 2013), s-a cristalizat rolul pe care cultura îl poartă în experiența și terapia tulburărilor mintale. Cultura reprezintă un cadru interpretativ pentru simptome, semne și comportamente, fiind transmisă, revizuită și recreată în familie și în societate. Cultura afectează limitele dintre normalitate și patologie, pragurile de toleranță, mecanismele de coping (de a tolera), afectează alegerile făcute în căutarea de ajutor, aderența, prognosticul, recuperarea și ajută la modelarea întâlnirii terapeutice. În același timp, conștientizarea impactului culturii poate reduce erorile de diagnostic. Cultura poate determina sprijinul oferit/primit și reziliența intrinsecă, în același timp putând contribui la vulnerabilitate și stigmatizare.

Definiția culturii în DSM-5 (APA, 2013):

• valori, orientări, cunoștințe și practici pe care indivizii le utilizează pentru a-și înțelege experiențele, bazate pe identificarea lor cu diverse grupuri, precum: grupuri etnice, comunități religioase, grupuri ocupaționale, veterani etc.;
• aspecte ale provenienței, experienței și contextului social al unei persoane, care îi poate afecta perspectiva, precum: originea geografică, migrarea, limba, religia, orientarea sexuală, rasa/etnicitatea etc.;
• influența familiei, a prietenilor și a altor membri ai comunității (din rețeaua socială a individului) asupra experienței de boală a persoanei.

În noul manual DSM-5 au fost introduse Conceptele culturale de suferință (Cultural concepts of distress). Acestea reprezintă „moduri prin care grupurile culturale experimentează, înțeleg și comunică suferința, problemele de comportament sau gândurile și emoțiile tulburătoare” (American Psychiatric Association, 2013, P787). Acestea sunt clasificate în trei tipuri, și anume:

• dialecte culturale de suferință
• sindroame culturale
• explicații culturale.

Manualul a inclus și noul Interviu de Formulare Culturală, pentru a ajuta clinicianul în evaluare atunci când întâlnește mari diferențe culturale în practica clinică.

Concluzii

Prevalența crescută și povara semnificativă reprezentată de tulburările psihice subliniază importanța care trebuie acordată politicilor de sănătate mintală și de asistență socială, precum și alocarea resurselor pentru strategiile de prevenție și tratament.

Serviciile de sănătate mintală, atât în țările cu venituri mici și medii, cât și în țările cu venituri mari, trebuie să fie mai receptive la diverse credințe și practici, cu privire la ceea ce cauzează problemele de sănătate mintală și modul în care pot fi tratate aceste probleme.

Munca intersectorială și reciprocitatea reprezintă elementele-cheie pentru sănătatea mintală comunitară, indiferent de regiunea geografică.   n