Spitalul de Psihiatrie Voila - Câmpina – studiu de caz

În contextul economico-social şi legislativ de astăzi, managerul unui spital de psihiatrie are, dincolo de atribuţiile și obligaţiile din contractul de management, o mare responsabilitate faţă de:
Pacienţi – care trebuie să primească cele mai bune servicii medicale, să fie informați şi protejaţi, de ei înșişi, în fața legii, a altor instituţii etc., dar şi faţă de angajaţii spitalului, care trebuie să primească toate drepturile salariale, dar şi să lucreze în condiţii de muncă decente.
Realizarea acestor minime cerinţe manageriale este condiţionată de asigurarea resurselor băneşti, în condiţiile unor prevederi legale şi ale unor constrângeri bugetare care defavorizează clar finanţarea serviciilor de sănătate în psihiatrie. 
Negocierea însăşi a contractului este mai degrabă formală, neexistând posibilitatea unei marje de discuţii în cadrul formulelor de calcul stabilite prin lege.
În aceste condiţii, identificarea unor noi surse de venituri, pe lângă asigurarea continuităţii actului medical şi a siguranţei pacientului, reprezintă punctul forte în activitatea oricărui manager.
Aşadar, un contract a cărui valoare este mică, în neconcordanţă cu serviciile medicale prestate, va limita orice iniţiativă investiţională a managerului, întrucât nu numai că banii încasaţi sunt puţini şi nu asigură finanţarea lucrărilor de amenajare şi renovare a spaţiilor de terapie, a saloanelor de izolare, dar presupune şi un efort organizaţional deosebit, de încadrare în numărul de cazuri finanţate prin contract, în condiţiile în care adresabilitatea către psihiatrie este mare!
În aceste condiţii, nu de puţine ori apar discuţii aprinse cu colegii medici în cadrul raportului de gardă: „număr de pacienţi externaţi atât cât scrie în contract”, ca şi cum decompensările apar după aceeaşi formulă folosită la contractare, altfel, cu orice depăşire costurile cresc, şi cercul vicios se închide la nesfârşit.
Aşadar, ce poţi face ca manager de spital de monospecialitate psihiatrie, când nevoile sunt multe, iar resursele, limitate?

Ar trebui să fie simplu, prin doi paşi:

• identifici cauza problemei şi apoi încerci să acţionezi. Simplu, nu?!

Aparent, cauza deficitului de resurse financiare este un contract dezavantajos cu casa de asigurări, şi atunci urmează pasul 2.
Analiza contractului – identificăm elementele la care se pot face ajustări, indicatorii care pot fi îmbunătăţiţi, cu asigurarea unor servicii de bună calitate, astfel încât să se asigure premise favorabile măcar pentru contractarea următoare!
Aşadar, în prezent, modalitatea de plată în psihiatrie este pentru pacienţi/paturi de acuţi şi pentru pacienţi/paturi de cronici.

I. Contractul pentru paturile de „ACUŢI” reprezintă valoarea cea mai mare a contractului în cadrul Spitalului Voila.

Dar numărul de cazuri contractate în acuţi este cu aproape 25% mai mic decât în urmă cu doi ani. Verifici formulele, sunt aplicate corect! (Dar, faţă de acum doi ani, în formula de calcul se foloseşte nu durata medie de spitalizare, ci durata medie de spitalizare proprie spitalului – vezi mai jos formula.)
La acuţi, plata se face în sistem DRG. 
Sistemul DRG este un sistem de clasificare a pacienţilor pe baza diagnosticului, a procedurilor şi a altor informaţii clinice, care oferă posibilitatea unei corelări între tipul de cazuri tratate şi costurile aferente acestora. Prin sistemul grupelor DRG, fiecare pacient externat este clasificat într-o categorie diagnostică distinctă, cu o valoare relativă diferită, în funcţie de diagnostic şi de datele clinice.
Conform normelor contractului-cadru 2016/2017, în Anexa 23 A la art. 5 (2), Suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti, pentru afecţiunile acute, a căror plată se face pe bază de tarif pe caz rezolvat (DRG) pentru spitalele finanţate în sistem DRG, se stabileşte astfel:
Suma contractată = P x (Nr_pat x IU_pat / DMS_spital) x ICM x TCP 
Valoarea relativă, respectiv ICM (indice case mix), nu se bazează pe o măsurare corectă de costurilor, fiind preluată din Australia.
În momentul de faţă, tarifele pe caz ponderat (TCP) sunt diferite de la spital la spital, într-un mod care nu corespunde realităţii; costul unui pacient cu o anumită afecțiune ar putea fi calculat şi standardizat.
Numărul de paturi este cel stabilit la nivel naţional.
Indicele P, conform aceloraşi norme, este, în cazul spitalelor de monospecialitate, P = (P - 23)%=62. Doar 62% dintre paturi sunt de fapt contractate.
Variabilele – matematic, formula ar putea fi îmbunătăţită astfel încât Suma contractată să fie mai mare, dacă DMS ar fi cât mai mic, iar ICM mai mare.
Comentarii: 10-12 zile la psihiatrie (DMS) în episod acut se poate?! 
Acesta pare a fi punctul slab, că de comorbidităţi nu ducem lipsă la stilul de viaţă din secolul vitezei (reflectat în ICM-ul din formulă). Le poţi impune colegilor ca, după maximum 12 zile, să externeze pacientul ca să ne fie bine la anul?! 
Când ştii că medicamentele specifice specialităţii acţionează cel puțin după 10 zile, când ştii că vrei să-l vezi stabilizat, să fii sigur că tratamentul recomandat la domiciliu e cel mai potrivit?
Indicele p – la spitalele de monospecialitate, şi nu numai, determină ca plata să fie calculată pentru 68% dintre paturi.
Ceea ce duce la întrebarea: de câte paturi avem totuşi nevoie? Se cunoaşte nevoia reală de servicii de psihiatrie, de numărul de paturi de care este realmente nevoie?

II. Contractul pentru paturile de „CRONICI” 
În urmă cu un an, în urma analizelor de cost şi a consultanţei de specialitate s-a arătat eficient să mărim capacitatea paturilor de cronici, lucru care s-a şi întâmplat modificând structura spitalului – astfel încât, în prezent, faţă de anul 2015, când erau doar 60 de paturi de cronici, ca modalitate de finanţare, în 2016 sunt 145 dintre cele 510 paturi.
O soluţie salutară, întrucât cazurile complicate necesită mai multe zile de internare, dar şi gândind că, oricum, majoritatea afecţiunilor psihice pot fi considerate cronice, din punctul de vedere al duratei mai lungi de spitalizare! Dar contractul tot dezavantajos este.
La bolnavii cronici, plată se face conform tarifului pe zi de spitalizare. Conform Anexei 23 C, cu aplicarea corecţiei pentru psihiatrie, tariful pe zi de spitalizare este de 146,96 lei/bolnav.

Comentarii:
Finanţarea paturilor de cronici:
Tariful pe zi de spitalizare este de 146,96 lei pe zi, dar nu are la bază o evaluare reală a costurilor, este învechit şi nu acoperă costurile reale de spitalizare (cost mediu pe zi spitalizare la secţia de cronici 164 lei!).
Ar fi necesare măsurători de costuri profesioniste în spital, astfel încât valoarea să acopere în totalitate cheltuielile cu pacientul.

III. Alte servicii contractate cu Casa de Asigurări
Urmare a aceleiaşi analize de costuri, s-au contractat, începând cu anul 2016, servicii medicale în Camera de gardă (necontractate anterior), astfel încât veniturile s-au suplimentat şi din această sursă, cu decontarea a 100 lei/prezentare. Ambulatoriul de specialitate se supune aceloraşi norme, aducând şi el venituri la capacitate maximă.
Dar valoarea contractată pentru serviciile de spitalizare rămâne sub nivelul serviciilor prestate şi validate.
Întrebarea este: de ce? Şi de ce ne dorim mai mult?
Pentru că:

• adresabilitate există încă la nivelul Camerei de gardă, întrucât, de circa trei ani, este stabilizată la un număr de circa 8 500 de externări pe an (actualul contract este de 5 946 de cazuri); 
• ne dorim ca activitatea spitalului să fie eficientă, întrucât avem şi secţii care reprezintă un punct forte al spitalului şi singular în peisajul spitalicesc autohton, prin existenţa secţiei sanatoriale de psihiatrie pediatrică (în care copiii beneficiază şi de şcolarizare pe perioada internării), dar şi a compartimentului de acuţi de psihiatrie pediatrică.

Comentarii: contractul cu sanatoriul ESTE TOTUŞI ÎN SCĂDERE, întrucât mediatizarea inadecvată a situaţiei din sistemul de protecţie a copilului din vara anului 2016 a determinat o scădere dramatică a adresabilităţii la aceste secţii.

Ce am făcut în continuare?
Aşadar, cu boala, cu suferinţa pacienţilor te poţi lupta, dar când vine vorba să prezinţi o realitate, să încerci să corectezi nişte disfuncţionalităţi în finanţarea psihiatriei, uneori aceste demersuri par că sunt în van, în detrimentul asigurării continuităţii actului medical şi a siguranţei pacienţilor!
S-au făcut adrese, s-a mers în audienţe la casa de asigurări judeţeană, la cea naţională, doar, doar se poate face o excepţie (vezi indicele p) sau se poate în vreun fel suplimenta contractul.

De ce? 

Pentru că vrei să ai cu cine lucra (salarii), cei care lucrează să aibă condiţii bune (renovări), iar pacienţii să primească serviciile meritate (medicamente, cel puţin). Propunerile cu sălile de terapii complementare să mai aştepte puţin. La fel şi pregătirile profesionale, pe care eşti obligat chiar să le susţii.
Şi vin şi răspunsurile, care sunt negative, că aşa este legea, trebuie aplicată întocmai, nu se fac excepţii. Dar, ce, staţi chiar aşa de rău? Dar alţii cum reuşesc?
Oare alţii chiar reuşesc?! La o simplă analiză constaţi că şi alţii se chinuie cam la fel, şi atunci realizezi un lucru: nu doar contractul tău este dezavantajos, cauza reală fiind de fapt subfinanţarea psihiatriei.

De ce subfinanţare?
Orice sistem de plată poate fi considerat bun sau rău, deopotrivă, în funcţie de modul în care sunt privite lucrurile. Sistemul de plată ar trebui fundamentat pe reguli şi pe formule bazate pe o evaluare exactă şi reală a costurilor, în fiecare secţie şi compartiment al spitalului. 
Au tarifele actuale, precum şi formulele de calcul pe care se fundamentează un studiu de eficienţă real?
Ştim exact care este o cheltuială medie sau cât ne poate costa, în mod real şi cinstit, un pacient cu o anumită afecţiune?
Răspunsul, în urma analizelor făcute, este NU.
La o analiză în DRG, constatăm valoarea relativă mică şi fixă a pacienţilor cu demenţă, cu schizofrenie şi cu retard, dar oare câte resurse, dincolo de afecţiunea de bază, solicită aceşti pacienţi cu comorbidităţi – demenţe –, predispuşi unor reacţii şi manifestări violente, cu consecinţele de rigoare?
Costul cu pacientul psihic netratat sau tratat insuficient obligă statul la costuri suplimentare prin scoaterea lui din activitate, prin pensionări, care ar putea fi evitabile la un număr mare de pacienţi pentru care s-ar aloca nu numai resurse pentru spital, ci şi pentru asistenţa comunitară, locuinţe protejate etc.
În cele din urmă, problemele reale ale psihiatriei sunt date de lipsa unei analize reale şi fundamentate a costurilor cu pacientul.
Propuneri de îmbunătăţire a stării de fapt:

• identificarea, evaluarea, analiza costurilor reale cu pacientul psihic/pacientul = costuri medii standardizate;
• recalcularea tarifelor;
• regândirea formulelor de calcul – prin actuala formulă se plăteşte „clădirea“ – numărul de paturi, şi nu activitatea prestată. (Stabilirea unei schiţe financiare a cheltuielilor medii pe care le presupune un caz spitalizat, pe fiecare diagnostic în parte, oferă infomaţii valoroase privind bugetul total anual necesar.)
• crearea unor mecanisme pentru a se stabili partea din bugetul public care revine sănătăţii mintale;
• estimarea nevoilor reale de servicii de psihiatrie, cu repartizarea resurselor între spital şi ambulatoriu, crearea structurilor de asistenţă comunitară;
• diferenţierea pacienţilor acuţi de cronici ar trebui făcută având în vedere costul cu pacientul, dar să fie un cost just calculat.

Ca manager, obiectivul final nu este reducerea drastică a cheltuielilor, care ar afecta calitatea actului medical, ci utilizarea eficientă a resurselor, pentru a oferi populaţiei servicii de calitate, în condiţii de echilibru financiar şi sustenabilitate economică.
Însă resursele financiare de care instituţia dispune ar trebui să acopere costurile şi valorile REALE, bazate pe analize economice specializate.
După cum reiese din această expunere, nu este suficientă şi credibilă doar o voce. Trebuie împreună să susţinem cauza unei specialităţi medicale atât de importante şi speciale, care suferă de o subfinanţare cronică.
Concluzia şi îndemnul meu este ca Societatea profesioniştilor din psihiatrie și reprezentanţii tuturor spitalelor de psihiatrie să aibă o voce comună şi să solicităm împreună negocieri cu Ministerul Sănătăţii şi cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, astfel încât costurile să fie calculate corect şi plata să se facă echitabil în funcţie de activitate.