Intervenţie nutriţională de scădere în greutate în fază prechirurgicală – studiu de caz

Introducere

Incidenţa herniilor periombilicale în populaţia generală de vârstă adultă este de aproximativ 10-25%, pe locul al doilea ca frecvenţă de apariţie a herniilor, după cele de tip inghinal⁽¹⁾, afectând mai frecvent femeile obeze multipare sau pacienţii cirotici⁽²⁾. Studiile demonstrează că aproximativ 30% din intervenţiile asupra herniilor vor recidiva^(3,4). Proporţia recidivelor în totalul colectiv al tuturor herniilor incizionale a fost raportată a fi în jur de 25%. În clasificarea Societăţii Europene de Hernie (EHS), herniile incizionale recurente sunt atribuite unui grup de prognostic unic şi sunt considerate hernii complexe ale peretelui abdominal.

Scopul studiului constă din evaluarea paşilor şi a impactului unei intervenţii nutriţionale de scădere în greutate la o pacientă, înainte de intervenţia chirurgicală, cu ţinta de reducere a riscului de complicaţii.

Metodologie

Acest studiu de caz a avut loc în perioada februarie-iulie 2023, fiind bazat pe o intervenţie nutriţională de scădere în greutate efectuată de nutriţionist-dietetician, la recomandarea medicului chirurg, atât prin implementarea unor măsuri igienico-dietetice de modificare a stilului de viaţă, vizând nutriţia personalizată⁽³⁾, cât şi a programului de activitate fizică, nivelului de hidratare şi a schimbărilor de alimentaţie, înainte de intervenţia chirurgicală de hernie periombilicală şi, totodată, a menţinerii unei greutăţi în limite normale postchirurgical.

Cuantificarea schimbărilor de greutate a fost realizată prin măsurători specifice, cu ajutorul unui analizator de compoziţie corporală cu multifrecvenţă, InBody 770, patentat în Uniunea Europeană.

Pacienta şi-a dat acordul în vederea prezentării cazului, respectând GDPR.

Context. În luna februarie 2023, o pacientă în vârstă de 72 de ani s-a prezentat la cabinetul Diamed Alba Iulia, în urma recomandării date de medicul chirurg în vederea unui consult nutriţional pentru scădere în greutate impusă în faza prechirurgicală de eventraţie mediană supraombilicală de 9 cm, cu sindrom aderenţial.

Pacientei i s-a aplicat un chestionar de tip anamneză nutriţională, din care au fost extrase date privind: date generale (nume, prenume, status marital, domiciliu, mediu de provenienţă), date antropometrice (înălţime, greutate), date de laborator (preluate din buletinul de analize medicale adus de pacientă), antecedente heredocolaterale, intervenţii chirurgicale, probleme de sănătate actuale, date despre stilul de viaţă (aport hidric, activitate fizică, consum de tutun şi/sau de alcool), autoevaluarea stresului pe o scală numerică de la 1 la 10, precum şi date nutriţionale (folosind un chestionar de frecvenţă alimentară – categoria de alimente consumate şi frecvenţa aportului alimentar).

În cadrul consultului nutriţional, pacientei i s-a efectuat o analiză corporală cu analizorul de compoziţie corporală InBody 770, care măsoară impedanţa bioelectrică prin aplicarea de curenţi alternativi la frecvenţe multiple asupra corpului.

Principalele categorii de informaţii pe care le oferă analiza corporală sunt: compoziţia corporală (kg) – TBW (Total Body Water – cantitatea totală de apă din organism), Protein (cantitatea de proteine), Mineral (cantitatea de minerale), BFM (Body Fat Mass; grăsimea viscerală şi subcutanată), Analiza muşchi-grăsime (%): Weight (Greutatea), SMM – Scheletal Muscle Mass (masa musculară), BFM (Body Fat Mass – grăsimea viscerală şi subcutanată), Analiza obezităţii – BMI, Body Mass Index (indicele de masă corporală), PBF (Procent Body Fat; procentul de grăsime corporală totală), Segmental Lean Analysis – reprezentat de suma componentelor care nu reprezină grăsime, pe segmentele membru superior stâng şi drept, membru inferior stâng şi drept, trunchi, toate segmentele reprezentate în kilograme şi procentaj, ECW Ratio Analysis (Extracellular Water Ratio Analysis; analiza componentei hidrice extracelulare raportate la cantitatea totală de apă din organism, TBW), InBody score (scorare 0-100), Weight Control (controlul greutăţii), Body Balance Evolution (evoluţia echilibrului formei corporale), Segmental Fat Analysis (analiza segmentară a grăsimii), Whole Body Phase Angle (unghiul de fază al corpului), Research Parameters (parametrii de studiu, ICW, ECW, BMR – Basal Metabolic Rate), WHR (Waist Hip Ratio), BCM (Body Cell Mass), SMI (Skeletal Muscle Mass Index).

Rezultate

În urma chestionarului anamnestic, pacienta în vârstă de 72 de ani, din mediul rural, se prezintă la consultul nutriţional în vederea scăderii în greutate impuse de către medicul chirurg pentru intervenţie chirurgicală de eventraţie mediană supraombilicală.

Din antecedentele familiale au fost evidenţiate: frate decedat la vârsta de 45 de ani, suferind de ciroză etanolică, respectiv istoric de boli cardiovasculare pe linie maternă.

Istoric personal patologic: ulcer gastric cronic, depistat în 2013, sub tratament cu IPP 1-1-1, histerectomie în 2010, două naşteri pe cale naturală. Medicaţie actuală: Milgamma® 1-0-0 (trei luni) alternativ cu Thiossen® 1-0-0 (trei luni).

Pacienta se autoestimează la scorul 9/10 pe scala de stres, în contextul purtării unui brâu abdominal care îi creează disconfort accentuat şi motilitate scăzută. Pacienta se consideră foarte motivată în a-şi schimba stilul de viaţă şi a reduce din greutate printr-un management coordonat şi susţinut al greutăţii.

Date despre stilul de viaţă: aportul hidric al pacientei arată un consum de 1 l apă/zi, pacientă nefumătoare, nu consumă alcool, iar activitatea fizică este minimală – activităţi gospodăreşti.

Date nutriţionale: pacienta acuză disconfort gastric după anumite alimente (alimente picante, prăjeli, maioneze) şi constipaţie la momentul evaluării iniţiale.

Din cauza patologiei şi a IMC-ului de 34 kg/m², medicul chirurg a recomandat scăderea în greutate pentru a putea fi realizată intervenţia de rezecţie a eventraţiei supraombilicale de 9 cm.

Analiza InBody la evaluarea iniţială a evidenţiat faptul că pacienta era în categoria 1 de obezitate. Parametrii stării nutriţionale se regăsesc în tabelele 1 şi 2.
 

În urma evaluării stării de sănătate şi a stării nutriţionale a pacientei, s-a decis planul de intervenţie nutriţională: un necesar caloric conform BMR calculat din analiza InBody şi ecuaţia Harris-Benedict⁽⁵⁾, împreună cu indicele de activitate (1, 2 – sedentar) de 1681,2 kcal/24 de ore, apoi a fost conceput un plan alimentar format din trei mese şi o gustare.

Targetul impus de către medicul specialist chirurg pentru ca pacienta să fie eligibilă pentru intervenţia chirurgicală era de minimum 12 kg.

Întocmirea planului alimentar s-a realizat pe baza recomandărilor din Ghidul american de nutriţie 2020-2025 (Dietary Guidelines for Americans 2020-2025)‌⁽⁶⁾, compus din recomandări de stil de viaţă sănătos, cu includerea în dieta zilnică a legumelor şi fructelor, cereale integrale, carne, în special albă, şi peşte, lactate sărace în grăsimi, leguminoase şi oleaginoase. De asemenea, s-a ţinut cont de recomandarea zilnică de ingestie a fibrelor de 25 g/zi pentru femei de peste 50 de ani, conform OMS, preponderent insolubile şi care acţionează ca un mecanism tampon, reducând concentraţia de acizi biliari din stomac şi, de asemenea, timpul de tranzit abdominal.

S-a recomandat limitarea alimentelor procesate, a băuturilor dulci şi/sau carbogazificate, limitarea grăsimilor saturate şi a dulciurilor şi produselor caloric înalte. Pe lângă recomandările alimentare, s-a insistat pe consumul hidric a 2 l de apă/zi şi a activităţii fizice în limita toleranţei. S-a insistat şi pe elemente de gastrotehnie a alimentelor, cum sunt: evitarea prăjirii alimentelor/produselor, insistarea pe gătire la cuptor, abur, înăbuşire, gril, asezonarea mâncării cu frunzoase verzi de tipul pătrunjel verde, mărar, busuioc, oregano etc.

Au fost excluse alimentele la care pacienta a declarat disconfort la ingestie (prăjeli, alimente picante, sosuri şi maioneze) şi, de asemenea, au fost excluse alimentele care pot da simptome digestive în contextul ulcerului cronic prezent (produse de patiserie, brânzeturi fermentate grase, citrice, alimente cu conţinut crescut de sare, ananas, produse concentrate din tomate sau mezeluri)^(7,8). Consumul de sare a fost limitat la 2300 mg/zi⁽⁹⁾.

Evoluţia pacientei

Evaluările corporale au avut loc la consultul iniţial (februarie 2023) şi postchirurgical (iulie 2023). Intervenţia de excizie chirurgicală a avut loc în luna iunie 2023.

La evaluarea iniţială, greutatea era de 87 de kilograme, iar în ziua intervenţiei chirurgicale, de 71 de kilograme. La evaluarea postchirurgicală, greutatea era de 70 de kilograme, evidenţiind o scădere în greutate de 16 kilograme în şase luni.

Referitor la modificarea parametrilor rezultaţi cu analizatorul corporal InBody 770, am înregistrat următoarele modificări:

TBW, cantitatea totală de apă, era crescută la evaluarea iniţială, iar la evaluarea finală era în ţinte; este constituită din ICW+ECW.

BFM, masa totală de grăsime, a scăzut de la 39,4 kilograme la 26 de kilograme.

Masa musculară a avut o uşoară scădere de 0,8 kilograme sau echivalentul unei proporţii de 2,5%.

TBW+P+M = FFM (Free Fat Mass, greutatea tuturor elementelor – muşchi, apă, oase, viscere, în afară de grăsime) s-a menţinut.

BFM (procentajul de grăsime subcutanată şi viscerală) a scăzut de la 39,4% la 26%.

BMI, indicele de masă corporală, s-a modificat de la 34 kg/m² la 28,5 kg/m².

PBF (procentajul de grăsime) a scăzut semnificativ de la 45,2% la 37%, cu menţiunea că, pentru femei, idealul de PBF este cuprins între 18% şi 28%.

ECW Ratio (apa extracelulară raportată la TBW) are interval de referinţă între 0,360 şi 0,390; iniţial, pacienta avea o valoare corespunzătoare, iar la valoarea de control raportul s-a modificat la 0,394. Un raport crescut poate sugera ECW în exces în context edematos sau când ICW e scăzută, din cauza reducerii masei musculare, ceea ce este cel mai probabil în cazul pacientei.

Scorul InBody a crescut de la 60 la 71, integrându‑se în plaja de referinţă de 70-90.

SLA (analiza segmentară a corpului denotă suma componentelor care nu reprezintă grăsime, uşor influenţabil de prezenţa edemelor) a prezentat mici scăderi constituite din 0,33-0,7 kg pentru membre şi 2,7 kg pentru trunchi.

ICW (apa intracelulară) a fost în limitele fiziologice.

ECW (apa extracelulară) a avut tendinţă spre valori uşor crescute, indicând un posibil edem/inflamaţie. Raportul ICW/ECW ideal este de 3/2. Observăm la evaluare un raport egal cu 1,6, iar la reevaluare, 1,53, cu o tendinţă spre ideal.

BMR (rata metabolismului bazal) a scăzut în contextul scăderii în greutate, a uşoarei reduceri de masă musculară şi a lipsei activităţii fizice.

WHR (raportul talie/şold) a scăzut de la 1,1 la 0,98, observându-se o modificare pozitivă.

BCM (masa totală a tuturor elementelor celulare) s-a redus, poziţionându-se în plaja-ţintă. Aceasta este constituită din ţesutul activ, anume ICW şi P.

SMI (indice de masă musculară) a scăzut de la 7,2 kg/m² la 6,6 kg/m². Acest indice este relevant în contextul evaluării sarcopeniei. În cazul dat, pacienta a pierdut 0,8 kg de masă musculară într-o perioadă de şase luni.

WBPA (unghiul de fază al corpului) a scăzut de la 4,8 la 4,3. Un unghi scăzut poate denota o masă musculară scăzută, malnutriţie, edeme sau înaintarea în vârstă, ceea ce este relevant în cazul pacientei noastre, la care masa musculară a scăzut cu 2,5% şi suspectăm posibile edeme.

Discuţie

Obezitatea are un impact negativ asupra fiecărui sistem de organe şi, totodată, creşte riscul perioperatoriu prin boli cardiovasculare, gastrointestinale, pulmonare şi endocrine⁽¹¹⁾.

Totodată, se ştie că o pierdere de 5-10% din greutatea iniţială îmbunătăţeşte semnificativ calitatea vieţii prin controlul HTA, al glicemiei, pulsului şi al nivelului lipidelor serice⁽¹²⁾.

Evaluarea nutriţională perioperatorie este crucială în identificarea deficienţelor, precum şi în optimizarea stilului de viaţă pentru rezultate chirurgicale îmbunătăţite, recomandate în colaborare cu un dietetician care să personalizeze planurile alimentare. Avantajele scăderii în greutate înaintea intervenţiei chirurgicale includ: mai puţine complicaţii postchirurgicale, vindecarea rănilor mai accelerată, mobilitate şi bunăstare îmbunătăţite, precum şi o intervenţie chirurgicală de reparare mult mai uşoară pentru medicul chirurg⁽¹³⁾.

Un review din 2022 dezbate importanţa suportului nutriţional la pacienţii care au suferit o intervenţie chirurgicală şi, totodată, cum influenţează acesta postoperatoriu, subliniind necesitatea scăderii în greutate la pacienţii obezi sau supraponderali, unde a fost folosită o dietă VLED (Very Low Density Diet) pentru o perioadă de 20 de zile⁽¹⁴⁾. În studiul nostru de caz, a fost folosită o dietă de 1600-1200 kcal, calculate pe baza informaţiilor furnizate de analizatorul InBody 770, BMR.

Deşi axat pe chirurgia colorectală, un review din 2016 oferă perspective asupra modului în care intervenţiile de tip nutriţional perioperatorii pot reduce dintre posibilele reacţii postoperatorii şi pot facilita recuperarea, ceea ce este foarte relevant şi în cazul herniilor⁽¹⁵⁾.

O metaanaliză din 2017 subliniază impactul pozitiv al intervenţiilor nutriţionale de scădere în greutate la pacienţii obezi preoperatoriu, astfel reducându-se din riscurile chirurgicale care vin odată cu intervenţia⁽¹⁶⁾.

Pe de altă parte, un articol din 2023 trece în revistă diverse intervenţii de tip nutriţional care au ca scop pierderea în greutate, iar prin implementarea acestora subliniază îmbunătăţirea calităţii vieţii şi scăderea ratei de complicaţii perichirurgicale⁽¹⁷⁾.

Din punctul de vedere al intervenţiei medicale nutriţionale, strategia întocmirii planului personalizat de nutriţie s-a bazat pe recomandări ale DGA 2020-2025^(9,18) de stil de viaţă sănătos, care includ o hidratare corespunzătoare, activitate fizică de minimum 30 de minute în fiecare zi, consumul de fructe şi legume, carne slabă, preponderent albă, cereale integrale, leguminoase şi oleaginoase. S-a ţinut cont de aportul zilnic necesar de fibre pentru normalizarea tranzitului pacientei. Am inclus zilnic cereale şi produse din cereale din sursă integrală, proteine din carne slabă albă, de pui sau curcan, alături de grăsimi sănătoase din oleaginoase, ulei de măsline, avocado sau seminţe. S-a încurajat şi consumul de peşte de 1-2 ori/săptămână pentru un aport optim de acizi graşi omega-3⁽¹⁹⁾.

Referitor la analiza corporală realizată cu analizatorul InBody 770, în prima lună, pacienta a scăzut şase kilograme, după care media scăderii ponderale pe lună a fost de aproximativ 2-3 kilograme, iar parametrii din analiza corporală au o evoluţie bună. Menţinerea masei musculare în contextul scăderii în greutate este foarte importantă. În cazul nostru, scăderea masei musculare a pacientei de 0,8 kilograme are un prognostic bun, categorizând-o ca o pierdere de masă musculară nesemnificativă în contextul pierderii de 16 kilograme, pacienta fiind o persoană cu vârstă înaintată⁽¹⁰⁾.

La finalul celor şase luni de colaborare, obiectivul impus alături de medicul curant de a reduce greutatea cu 5-10% a pacientei a fost atins. Pacienta a avut o scădere în greutate de 16 kilograme, trecând de la categoria obezitate la suprapondere, conform stadializării IMC. Proporţia de grăsime a scăzut semnificativ de la 45,2% la 37%, BFM, masa totală de grăsime, a scăzut de la 39,4 kilograme la 26 de kilograme, iar în privinţa masei musculare, aceasta a suferit o uşoară scădere, şi anume 0,8 kilograme sau echivalentul unei proporţii de 0,9% din greutatea iniţială.

După atingerea obiectivului de a scădea în greutate, pacienta a implementat cu succes măsurile de schimbare a stilului de viaţă.

Concluzii

Colaborarea multidisciplinară a fost un succes atât pentru pacientă, cât şi pentru echipă. Concret, pacienta noastră a reuşit să reducă din greutate şi să nu mai fie nevoită să poarte brâul abdominal care îi cauza disconfort accentuat, iar intervenţia chirurgicală a decurs în condiţii optime, fără complicaţii.

Terapia medicală nutriţională a avut un rol crucial în gestionarea stării pacientei atât prechirurgical, cât şi postchirurgical, iar iniţierea unor măsuri nutriţionale de monitorizare va contribui pozitiv la îmbunătăţirea calităţii vieţii.

Autori pentru corespondenţă: Ana-Maria Damian  E-mail: anamariavoina.av@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.