Sarcopenia asociată bolii critice – o problemă multidisciplinară cu impact prognostic

Introducere

Sarcopenia este cauzată de scăderea progresivăși generalizată a forței, funcției și a masei mușchilor scheletici, ca urmare a înaintării în vârstă sau secundară malnutriției, sedentarismului ori unei patologii⁽¹⁾. Prevalența sarcopeniei în rândul populației generale este de aproximativ 10%⁽²⁾, în cazul persoanelor cu vârsta de peste 80 de ani este aproximativ 50%⁽³⁾, iar în rândul pacienților din unitățile de terapie intensivă variazăîntre 25% și 100%⁽⁴⁾.

Creșterea speranței de viață a dus la creșterea numărului de pacienți vârstnici preluați în unitățile de terapie intensivă. Pacienții vârstnici prezintă frecvent sarcopenie la momentul admiterii. Totodată, sarcopenia poate apărea în timpul internării în unitatea de terapie intensivă⁽⁵⁾.

Pacienții din unitățile de terapie intensivă prezintă o dezvoltare accelerată a sarcopeniei, ca urmare a unei convergențe de dezechilibre metabolice, inflamatorii, endocrine și neuromusculare. Principalele mecanisme care duc la degradarea accelerată a musculaturii scheletice și împiedică recuperarea sunt: catabolismul accelerat, disfuncția mitocondrială, inflamația sistemică, imobilizarea, dezechilibrele hormonale, perturbarea microcirculației și afectarea joncțiunilor neuromusculare^(1,6).

Pacienții sarcopenici au o durată mai lungăde spitalizare în terapie intensivă, necesită perioade îndelungate de ventilație mecanicăși au un sevraj de ventilator mai îndelungat^(1,6,7). De asemenea, aceștia au un risc mai mare de readmisie în terapie intensivăşi o rată crescută de morbiditate și mortalitate^(6,8,9). Sarcopenia este o condiție patologică reversibilă când este diagnosticatăîn stadiile incipiente⁽¹⁰⁾.

Dincolo de contextul terapiei intensive, sarcopenia asociată bolii critice are consecințe clinice importante în faza postterapie intensivă, influențând recuperarea neurologică, autonomia funcțională, potențialul de reabilitare și calitatea vieții pe termen lung. Pe măsură ce supraviețuirea pacienților critici crește, recunoașterea și managementul sarcopeniei devin relevante pentru multiple specialități medicale, nu doar pentru terapia intensivă⁽¹¹⁾.

Abordarea sarcopeniei ca determinant modificabil al prognosticului poate îmbunătăți evoluția pacientului pe termen scurt și lung.

În acest review am sintetizat dovezile curente legate de diagnosticul, evaluarea și managementul terapeutic al sarcopeniei la pacienții internați în terapie intensivă.

Metodologie

Acest articol reprezintă un review narativ al literaturii. Căutarea articolelor științifice publicate în perioada 1996-2025 a fost realizată în baza de date PubMed, utilizând termeni precum: „sarcopenia”, „critical care”, „intensive care”, „critical patients”, „critical illness”. Au fost incluse articole în limba engleză, relevante clinic, care au evaluat diagnosticul, managementul și prognosticul sarcopeniei la pacienții critici. Am exclus articolele experimentale pe animale și lucrările fără relevanță clinică directă.

Rezultate și discuție

Definiție

Termenul de sarcopenie a fost introdus în 1989 de către Irwin Rosenberg pentru a descrie scăderea masei musculare striate în rândul populației geriatrice^(5,12). Deși, în mod eronat, sarcopenia a fost asociată populației vârstnice, aceasta apare și în rândul populației tinere, sedentare sau obeze^(5,13). În ultimii ani au fost propuse mai multe definiții ale sarcopeniei, însă nu s-a ajuns la un consens internațional asupra unei definiții unice^(14,15).

În 2018, European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2) a definit sarcopenia ca fiind o condiție patologică progresivăși generalizată a musculaturii striate, caracterizată de scăderea forței musculare (diapenie), asociată unei mase musculare reduse (miopenie) sau unei scăderi a funcției musculare, și care asociază riscuri crescute de cădere, fractură, dizabilitate fizicăși mortalitate. Sarcopenia severă include și criteriul unei performanțe fizice scăzute⁽¹⁶⁾.

Sarcopenia acută este caracterizată de un debut rapid, dezvoltându-se în primele șase luni de la un eveniment acut, precum: traumă, intervenție chirurgicală, boală acută sau arsură⁽¹⁷⁾. Sarcopenia cronică are o durată mai mare de șase luni și se datorează unei afecțiuni cronice, progresive^(10,16).

Diagnostic și evaluare

În 2016, sarcopenia a fost introdusă ca diagnostic în International Classification of Diseases (ICD‑10)⁽¹⁸⁾.

În momentul de față sunt disponibile o varietate de metode de evaluare a musculaturii striate pentru diagnosticul sarcopeniei, însă nu toate sunt fezabile pentru a fi utilizate la pacienții admiși în unitățile de terapie intensivă, deoarece aceștia prezintă frecvent alterarea statusului mintal sau nu pot îndeplini unele teste fizice. Astfel, diagnosticul sarcopeniei în unitatea de terapie intensivă se bazează de cele mai multe ori pe măsurarea obiectivă a masei musculare⁽⁶⁾. Aceasta se poate realiza prin tomografie computerizată (CT), imagistică prin rezonanță magnetică (IRM), absorbțiometrie cu raze X cu energie duală (DEXA), analiza impedanței bioelectrice (AIB) sau ultrasonografie (US)⁽⁵⁾. Evaluările prin IRM și CT sunt considerate standardul de aur în ceea ce privește explorarea masei musculare, însă prezintă unele dezavantaje, precum costul ridicat și dificultatea efectuării în cazul pacienților critici^(10,19,20).

Cu ajutorul tomografiei computerizate se pot măsura aria secțiunii transversale a mușchilor scheletici și densitatea musculară⁽⁶⁾. Aria secțiunii transversale se determină la nivelul vertebrei lombare L3 sau la nivelul jumătății coapsei⁽¹⁶⁾. Analiza secțiunii transversale a musculaturii de la nivelul vertebrei L3 se corelează cu masa musculaturii corporale⁽¹⁰⁾. Pe baza ariei secțiunii transversale se calculează indicele musculaturii striate (IMS = aria/înălțimea²). O valoare a IMS la nivel L3 mai mică de 52 cm²/m² la bărbați și sub 38 cm²/m² la femei indică prezența sarcopeniei⁽²¹⁾. CT-ul determină cu acuratețe calitatea musculaturii, prin evaluarea infiltrării adipoase a acesteia^(6,16). CT-ul poate detecta inclusiv modificările minore ale calității musculare. Totuși, evaluarea CT de rutină nu este fezabilă, din cauza iradierii și a costurilor ridicate⁽⁶⁾.

IRM-ul oferă măsurători precise asupra volumului și compoziției musculare⁽⁶⁾. Scanarea IRM la nivelul vertebrei L3 este o metodă bună de evaluare a volumului total al musculaturii striate, a țesutului adipos visceral și subcutanat⁽²²⁾. Totuși, această metodă de evaluare este rar fezabilă, deoarece nu este cost-eficientăși necesită un timp relativ îndelungat pentru efectuarea investigației^(6,20).

Prin evaluarea DEXA se poate estima cantitativ masa muscularăși se pot determina următorii parametri: masa slabă apendiculară (MSA), indicele masei slabe apendiculare (IMSA = MSA/înălțimea²) și indicele masei adipoase (IMA). MSA reprezintă suma masei slabe la nivelul membrelor inferioare și superioare, iar IMA raportează masa adipoasă la înălțimea pacientului⁽²³⁾. Încomparație cu evaluarea CT sau IRM, DEXA nu poate aprecia calitatea musculaturii⁽²⁴⁾. De asemenea, determinările pot să fie influențate de edemul tisular⁽⁶⁾.

AIB nu determinăîn mod direct masa musculară, ci o estimează pe baza conductibilității electrice a corpului^(16,25). Musculatura striată are cea mai mică rezistențăși permite curenților să o străbată; în schimb, țesutul adipos are o rezistență crescută⁽²⁶⁾. AIB este o tehnică de evaluare rapidă, ușor de folosit și care nu necesită personal specializat⁽²⁰⁾. Acuratețea analizei este influențată de statusul volemic al pacientului^(16,27). De asemenea, există valori de referințădiferite în funcție de vârsta și etnia pacientului⁽⁶⁾.

US permite evaluări repetate, la patul pacientului, a calității (ecogenitate) și cantității musculare (grosimea și aria secțiunii transversale)^(24,28), ceea ce face această tehnică potrivită pentru monitorizarea pacienților din unitățile de terapie intensivă⁽²⁷⁾. De asemenea, US musculară poate fi folosită ca metodă de screening al sarcopeniei și poate estima eficient masa musculară striată apendiculară⁽²⁹⁾. Cel mai frecvent sunt evaluați: mușchiul cvadriceps femural, mușchii antebrațului și diafragma⁽⁶⁾. Având în vedere că pierderea de masă musculară este mai importantă la nivelul membrelor inferioare față de cele superioare, evaluarea compartimentului muscular anterior al coapsei este considerată zona anatomică de elecție pentru efectuarea măsurătorilor⁽²⁴⁾. Măsurarea cu ajutorul US a grosimii mușchiului cvadriceps femural este o metodă eficientă de diagnostic al sarcopeniei⁽³⁰⁾.

Management terapeutic

Suportul nutrițional

Malnutriția duce la degradarea țesutului muscular și adipos⁽¹⁰⁾, iar aportul energetic inadecvat este asociat cu complicații importante, precum sindromul de detresă respiratorie acută, infecții, disfuncție renală, leziuni de decubit și creșterea mortalității⁽¹⁾. Malnutriția și diminuarea țesutului muscular se datorează aportului scăzut de proteine și catabolismului accelerat⁽¹⁰⁾. Suportul nutrițional trebuie luat în considerare pentru toți pacienții care stau în unitățile de terapie intensivă mai mult de 48 de ore⁽³¹⁾. Nutriția enterală este preferată, însăîn cazurile în care nu sunt atinse țintele nutriționale poate fi utilizată nutriția parenterală⁽¹⁰⁾.

Aportul caloric adecvat pentru un pacient critic este de 25-35 kcal/kg/zi⁽¹⁰⁾. Supraalimentarea trebuie evitată, deoarece are efecte nefavorabile, exacerbând pierderea masei musculare⁽⁵⁾.

Ghidul ESPEN recomandă un aport de 1,3 g de proteine pe zi⁽³¹⁾. Aportul proteic trebuie inițiat precoce pentru a diminua efectele catabolismului accelerat⁽⁶⁾.

Aminoacizii esențiali, β-hidroxi β-metil butiratul, vitamina D, calciul, magneziul, fosfatul, antioxidanții și acizii grașiΩ-3 sunt importanți pentru sănătatea musculară^(6,10,32). Corectarea deficitului de vitamină D poate preveni sarcopenia și accelerează recuperarea pacienților cu sarcopenie^(1,33).

Exercițiul fizic

Imobilizarea prelungită, sedarea, ventilația mecanică, dezechilibrele metabolice, neuroendocrine și inflamatorii contribuie la evoluția rapidă a sarcopeniei și la încetinirea recuperării⁽⁶⁾. Întreruperea zilnicăa sedării și mobilizarea precoce a pacienților ventilați mecanic au condus la reducerea zilelor de ventilație mecanică, au îmbunătățit independența funcționalăîn momentul externării și au redus durata delirului⁽³⁴⁾.

Exercițiul fizic este cel mai eficient tratament al sarcopeniei⁽⁷⁾. Ghidurile actuale recomandă mobilizarea pacienților critici în primele 72 de ore. Mobilizarea precoce reduce pierderea musculară, perioada de staționare în terapie intensivă, îmbunătățește prognosticul pe termen lung și calitatea vieții⁽⁵⁾. În cazul în care pacientul nu poate efectua exerciții fizice active, pot fi realizate exerciții pasive⁽¹⁰⁾. Mobilizarea reduce demineralizarea osoasă, îmbunătățește sensibilitatea la insulină, mobilitatea gastrointestinală, starea de spirit și calitatea vieții⁽³⁵⁾.

Exercițiul fizic și suportul nutrițional adecvat au un puternic efect aditiv și sinergic. Această intervenție combinată este o strategie eficientă pentru prevenirea și tratamentul sarcopeniei⁽³⁶⁾.

Stimularea electrică neuromusculară

Stimularea electrică neuromusculară (SENM) este recomandată ca terapie alternativă când fizioterapia și mobilizarea nu pot fi realizate⁽³⁷⁾. Când este inițiatăîn primele cinci-șapte zile de la admisia în unitatea de terapie intensivă, SENM poate atenua atrofia muscularăși menține forța musculară^(38,39). Efectele benefice ale acestei terapii sunt mult mai pronunțate când este aplicată zilnic împreună cu o nutriție adecvată⁽⁶⁾.

Tratament farmacologic

Tratamentul tradițional al sarcopeniei se adresează corectării modificărilor hormonale și metabolice caracteristice sarcopeniei asociate îmbătrânirii. Hormonii androgeni, modulatorii selectivi ai receptorului androgenic și hormonul de creștere au prezentat grade diferite de eficacitate^(6,40). Totuși, aceste tratamente substitutive nu sunt folosite de rutinăîn unitățile de terapie intensivă⁽⁶⁾.

În ultimii ani au fost testate o serie de terapii inovatoare, precum inhibitorii de miostatină, inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei II, antagoniștii receptorilor de angiotensină II, antagoniștii beta2-adrenergici, agoniștii receptorului GLP-1, inhibitorii SGLT2, dar și o serie de modulatori metabolici și anticorpi monoclonali^(40,41). Aceste terapii oferă perspective viitoare privind implementarea unui tratament farmacologic al sarcopeniei în unitățile de terapie intensivă.

Prognostic

Populația de pacienți din unitățile de terapie intensivă este foarte eterogenă, însă o mare parte prezintă multiple comorbidități, care, asociate sarcopeniei, sunt un factor de prognostic negativ pentru un sevraj dificil de ventilație mecanică, spitalizare prelungită, mortalitate și morbiditate crescută^(1,7). De asemenea, prezența sarcopeniei contribuie la dezvoltarea infecțiilor, sepsisului, neuropatiei și pneumoniei asociate ventilației mecanice^(10,42). Pacienții septici cu sarcopenie au un risc de deces precoce semnificativ mai crescut⁽⁴³⁾.

Sarcopenia este asociată cu un răspuns imun deficitar, stres metabolic și cu afectarea funcției respiratorii, în contextul unei boli acute⁽⁴³⁾.

Aria și densitatea musculară scăzute la nivelul vertebrei L3, măsurate pe baza imaginilor CT, sunt asociate cu perioade mai îndelungate de internare în terapie intensivă, ventilație mecanică prelungită și cu un risc mai mare de deces^(6,44,45). Așadar, atât cantitatea, cât și calitatea muscularăsunt factori de prognostic în terapia intensivă⁽⁴⁵⁾.

Grosimea mușchilor biceps brahial și vast intermediar în prima zi de spitalizare în unitatea de terapie intensivă are valoare predictivă a mortalității intraspitalicești, dar și la 30 și 90 de zile după externare⁽⁴⁶⁾.

Dincolo de impactul asupra mortalității și duratei spitalizării, sarcopenia influențează semnificativ prognosticul funcțional al pacienților după boala ­critică⁽⁷⁾. Deficitul persistent de masă și funcție musculară este asociat cu recuperare incompletă, autonomie funcțională redusă și cu necesar crescut de reabilitare după externarea din terapie intensivă. Astfel, sarcopenia reprezintă un mecanism central care leagă episodul acut al bolii critice de evoluția funcțională și prognosticul pe termen lung al pacientului.

Concluzii

Sarcopenia reprezintă un mecanism-cheie care leagă boala critică de recuperarea funcțională incompletă postterapie intensivă și trebuie recunoscută ca țintă terapeutică precoce.

Prezența sarcopeniei sau dezvoltarea acesteia pe parcursul internării în unitatea de terapie intensivă influențează negativ evoluția pacienților, crescând rata de morbiditate și mortalitate.

Fiziopatologia sarcopeniei este multifactorială, cuprinzând factori metabolici, neuroendocrini, nutriționali și inflamatori.

Diagnosticarea precoce oferă informații legate de prognosticul evolutiv al pacientului și permite implementarea precoce a unui plan de tratament.

Managementul sarcopeniei este unul individualizat și multidisciplinar, incluzând kinetoterapeuți, nutriționiști, asistenți și medici de diferite specialități.

Dezvoltarea unor terapii farmacologice noi ar permite tratamentul țintit al factorilor care conduc la apariția și progresia sarcopeniei. 

Lista abrevierilor

ARDS – Sindrom de detresă respiratorie acută

AIB – Analiza impedanței bioelectrice

CT – Tomografie computerizată

DEXA – Absorbțiometrie cu raze X cu energie duală

EWGSOP2 – European Working Group on Sarcopenia in Older People 2

GLP-1 – Glucagon-like peptide 1

ICD-10 – International Classification of Diseases

IMA – Indicele masei adipoase

IMSA – Indicele masei slabe apendiculare

IMS – Indicele musculaturii striate

IRM – Imagistică prin rezonanță magnetică

L3 – A treia vertebră lombară

MSA – Masa slabă apendiculară

SENM – Stimulare electrică neuromusculară

SGLT2 – Sodium-glucose cotransporter 2

US – Ultrasonografie

Acknowledgement: This work was published within the project “Notified Body Increased Capacity” - NoBoCap, Programme EU Health, contract no. 101101269, Partner - “George Emil Palade” University of Medicine, Pharmacy, Sciences and Technology of Târgu-Mureș and Center for Interdisciplinary Research in Biomedical Sciences.

Autor corespondent:  Mircea Stoian E-mail: mircea.stoian@umfst.ro

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.