Managementul nutrițional al pacientului critic: perspective actuale și viitoare

Introducere

Malnutriția reprezintă una dintre cele mai frecvente și grave probleme de sănătate la pacienții critici internați în secțiile de terapie intensivă (ATI)⁽¹⁾. Starea hipercatabolică indusă de inflamația sistemică, imobilizarea prelungită și suportul vital (ventilația mecanică, terapiile de substituție renală, suportul vasopresor, corticoterapia etc.) conduc la pierderea rapidă a masei musculare, la disfuncții imunologice și la un risc crescut de complicații infecțioase^(2,3).

Prevalența variază considerabil în funcție de criteriile aplicate, iar impactul asupra prognosticului este semnificativ, justificând necesitatea unor criterii de diagnostic unitare^(4,5,6). În 2018, cinci mari societăți de nutriție clinică (ESPEN – Europa, ASPEN – SUA, FELANPE – America Latină, PENSA – Asia și JSPEN – Japonia) au lansat inițiativa Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM), propunând criterii unitare pentru diagnosticul malnutriției⁽⁷⁾. Conform acestor criterii, diagnosticul necesită prezența a cel puțin unui criteriu fenotipic (scădere ponderală involuntară, IMC scăzut, reducerea masei musculare) și a unui criteriu etiologic (aport alimentar redus sau prezența inflamației)⁽⁷⁾. Deși aplicarea acestora în ATI este dificilă din cauza particularităților clinice (retenție hidrică, răspuns inflamator intens), criteriile GLIM reprezintă în prezent standardul global. Un moment esențial pentru recunoașterea importanței malnutriției l-a constituit Declarația de la Viena (2022), prin care malnutriția a fost recunoscută ca boală distinctă și ca prioritate de sănătate publică⁽⁸⁾.

Scopul acestui review este de a analiza datele recente privind prevalența malnutriției în ATI, de a evidenția impactul clinic asupra evoluției și prognosticului pacienților critici și de a prezenta direcțiile actuale de management nutrițional, în concordanță cu recomandările societăților internaționale de nutriție clinică.

Metodologie

Acest review sintetizează date recente din literatura de specialitate și din recomandările principalelor ghiduri internaționale de nutriție clinică, cu accent pe direcțiile actuale și viitoare ale managementului nutrițional.

Sursele bibliografice au fost extrase din bazele de date PubMed, Embase, Cochrane Library și Web of Science, acoperind perioada ianuarie 2000 – iulie 2025. Termenii de căutare au inclus combinații precum „malnutrition”, „critical illness”, ,,ICU nutrition”, ,,enteral nutrition”, ,,parenteral nutrition”, ,,GLIM criteria”, ,,mNUTRIC score”. Au fost incluse articole recente, dar și studii mai vechi, considerate esențiale pentru înțelegerea și fundamentarea conceptelor discutate. Selecția s-a realizat pe criterii de relevanță și semnificație pentru tema abordată și a cuprins studii originale, review-uri narative, metaanalize și ghidurile internaționale majore (ESPEN, ASPEN, BAPEN).

Rezultate și discuție

Povara malnutriției în terapie intensivă

Malnutriția în secțiile de terapie intensivă are nu doar o dimensiune clinică, ci și una epidemiologică și economică^(7,9,10). Datele disponibile arată o eterogenitate semnificativă, cu prevalențe raportate de la 40% în Europa de Vest⁽¹¹⁾ la peste 60% în Asia și America Latină, diferențe explicate atât prin caracteristicile pacienților, cât și prin implementarea neuniformă a protocoalelor nutriționale⁽¹²⁾.

Anumite categorii de bolnavi prezintă un risc disproporționat pentru dezvoltarea malnutriției, printre care: pacienții cu sepsis sever sau cu insuficiență multiplă de organ⁽¹³⁾, pacienții cu traumatisme majore sau neurocritici⁽¹²⁾.

De asemenea, în perioada pandemiei de COVID-19, statusul nutrițional deficitar a fost asociat cu o mortalitate crescută și cu o rată mai mare a complicațiilor respiratorii și trombotice⁽¹⁴⁾.

Pe lângă implicațiile individuale, malnutriția generează o povară economică substanțială. Estimările arată că pacienții cu risc nutrițional pot consuma cu până la 20-30% mai multe resurse medicale (zile de internare în ATI, medicații, proceduri), ceea ce accentuează nevoia de screening și intervenție nutrițională precoce^(15,16).

Astfel, malnutriția în ATI trebuie privită nu doar ca un fenomen biologic, ci şi ca un determinant major al performanței sistemului de sănătate, cu impact pe termen lung asupra prognosticului și costurilor.

Evaluarea nutrițională în terapie intensivă

Evaluarea statusului nutrițional în secțiile de terapie intensivă este complexă, deoarece semnele clasice ale malnutriției (scăderea ponderală, IMC scăzut) sunt adesea dificil de aplicat la pacienții critici, la care edemele, retenția hidrică sau inflamația maschează pierderile reale de masă musculară^(7,17).

Instrumente de screening și evaluare

• MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)  este cel mai utilizat instrument de screening la nivel internațional, promovat de NICE (National Institute for Health and Care Excellence) și BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) și menționat de toate societățile majore de nutriție (ESPEN, ASPEN). Se bazează pe IMC (indicele de masă corporală), pierderea ponderală și impactul bolii asupra aportului alimentar⁽¹⁸⁾. Cu toate acestea, aplicabilitatea sa în ATI este limitată, deoarece evaluarea greutății și a istoricului nutrițional este adesea imposibilă la pacienții critici.
• NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) – utilizat frecvent în mediul spitalicesc, are avantajul integrării severității bolii. Totuși, în ATI se confruntă cu aceleași limitări ca MUST, în special la pacienții instabili sau ventilați⁽¹⁸⁾.
• mNUTRIC score (modified Nutrition Risk in the Critically III) – dezvoltat special pentru pacienții critici, include: vârsta, scorurile APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II) și SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), comorbiditățile și durata de spitalizare înainte de internarea în ATI. Este considerat în prezent cel mai adecvat instrument pentru ATI, recomandat explicit de ghidurile ESPEN și ASPEN pentru identificarea pacienților care ar beneficia cel mai mult de intervenția nutrițională^(2,19).
• GLIM criteria (Global Leadership Initiative on Malnutrition) reprezintă standardul internațional de diagnostic al malnutriției^(7,20). Totuși, aplicarea lor completă în faza acută este dificilă, astfel că este recomandată reevaluarea, când pacientul este stabilizat.

Metode obiective de evaluare a masei musculare

Având în vedere limitările scorurilor, în ultimii ani s-a pus accent pe metode imagistice și funcționale:

• CT (tomografia computerizată) și RMN (rezonanța magnetică nucleară) permit evaluarea masei musculare la nivel lombar sau toracic și sunt considerate standardul de aur în cercetare. Totuși, utilizarea lor de rutină este limitată de costuri, radiații și accesibilitate⁽²¹⁾.
• Ecografia musculară – metodă neinvazivă, repetabilă, cu rol promițător în monitorizarea pierderii musculare pe parcursul spitalizării. Studii recente o susțin ca instrument complementar în ATI^(22-24).
• Bioimpendanța electrică (BIA) oferă informații despre compoziția corporală, dar acuratețea este redusă la pacienții critici, din cauza dezechilibrelor hidrice frecvente⁽²⁵⁾.

Provocări practice

Evaluarea nutrițională în ATI se confruntă cu multiple obstacole:date antropometrice inițiale indisponibile sau imprecise;instabilitate hemodinamică ce limitează aplicarea unor metode complexe; variabilitate mare între spitale în ceea ce privește implementarea protocoalelor.

În consecință, ghidurile actuale recomandă o abordare pragmatică: utilizarea mNUTRIC score la internare pentru stratificarea riscului, completată ulterior de criteriile GLIM și de metode imagistice sau funcționale, atunci când statusul pacientului o permite^(1,17,19).

Managementul nutrițional în terapie intensivă

Managementul nutrițional al pacientului critic reprezintă astăzi una dintre provocările majore ale terapiei intensive moderne. Implementarea practică presupune inițierea nutriției enterale în primele 24-48 de ore, cu ajustări în funcție de toleranță și de statusul metabolic^(20,27).

Nutriția enterală (EN) este considerată metoda de primă alegere și ar trebui inițiată în primele 24-48 de ore de la internarea în ATI, odată ce pacientul este stabil hemodinamic. Această abordare reduce riscul de infecții și menține integritatea barierei intestinale, comparativ cu nutriția parenterală. Totuși, în cazurile în care alimentația enterală nu este posibilă sau rămâne insuficientă, nutriția parenterală devine indispensabilă. Conform recomandărilor ESPEN, la pacienții fără malnutriție preexistentă, EN poate fi amânată maximum șapte zile, în timp ce la cei cu depleție nutrițională severă este indicată mult mai precoce, chiar în primele trei zile^(17,27).

În situația în care EN acoperă doar parțial necesarul energetic, se recomandă asocierea nutriției parenterale suplimentare după câteva zile de ineficiență, în intervalul de 3-7 zile. Determinarea necesarului caloric și proteic reprezintă un punct critic. Estimările clasice variază între 20 şi 25 kcal/kg/zi în primele zile, cu creșterea ulterioară spre 25-30 kcal/kg/zi, însă calorimetria indirectă rămâne standardul de aur atunci când este disponibilă^(3,17).

În ceea ce privește proteinele, consensul ghidurilor recomandă un aport de 1,2-2 g/kg/zi, adaptat nivelului de catabolism și patologiei asociate. La pacienții obezi, pentru a evita supraalimentarea, calculul se face raportat la greutatea ajustată.

Administrarea nutriției enterale se face, de regulă, pe cale gastrică, cu monitorizarea atentă a toleranței digestive (reziduul gastric, distensia abdominală, diareea). În caz de intoleranță, se poate opta pentru poziționarea postpilorică a sondei, iar administrarea continuă este de preferat celei intermitente, pentru a reduce riscul de aspirație⁽²⁷⁾.

Situațiile speciale rămân însă o provocare. În sepsis, accentul cade pe evitarea supraalimentării în faza acută și pe asigurarea unui aport proteic progresiv. La pacienții cu insuficiență renală, necesarul proteic diferă semnificativ în funcție de prezența sau nu a dializei: 0,6-0,8 g/kg/zi la cei nedializați, respectiv 1,2-1,6 g/kg/zi la cei dializați⁽³⁾.

În insuficiența hepatică, restricția proteică nu mai este recomandată, trebuie evitat doar excesul proteic, nici măcar în prezența encefalopatiei, fiind recomandate utilizarea formulelor cu aminoacizi cu lanț ramificat⁽²⁷⁾. La pacienții cu obezitate, consensul actual este pentru o strategie hipocalorică, dar hiperproteică, ce urmărește menținerea masei musculare concomitent cu limitarea aportului energetic total.

Monitorizarea continuă a statusului nutrițional este la fel de importantă ca inițierea terapiei. Pe lângă parametrii biochimici și aportul zilnic efectiv, reevaluarea masei musculare prin ecografie sau tomografie computerizată, precum și evaluarea funcțională (forța musculară, capacitatea de weaning de pe ventilația mecanică) devin din ce în ce mai utilizate în practica clinică⁽²⁷⁾.

O direcție inovatoare, descrisă recent de Stoian și colab. (2025), o reprezintă trecerea spre o nutriție personalizată, ghidată de metabolomică, nutrigenomică și algoritmi de inteligență artificială. Autorii propun calorimetria indirectă ca metodă standard emergentă și subliniază că inteligența artificială ar putea integra date clinice, biologice și imagistice pentru a genera planuri dinamice adaptate fiecărui pacient⁽¹⁾. În plus, aplicațiile de tip machine learning și ecografia musculară la patul bolnavului pot deveni instrumente utile în calibrarea aportului proteic și în predicția riscului nutrițional⁽²⁸⁾.

Concluzii

Managementul nutrițional în ATI este într-o tranziție semnificativă, de la ghiduri standardizate aplicate uniform la o medicină nutrițională personalizată, digitalizată și bazată pe date obiective.

Integrarea calorimetriei indirecte, a monitorizării imagistice și a inteligenței artificiale are potențialul de a transforma nutriția din ATI într-o terapie personalizată, cu impact major asupra supraviețuirii și recuperării. 

Acknowledgments

Proiect finanţat de Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie „George Emil Palade”din Târgu‑Mureș în cadrul Competiției Interne pentru Granturi de Cercetare Științifică, contract nr. 170/1/09.01.2024.

Autor corespondent: Radu-Mihai Dumitrescu E-mail: dum_mihu@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.