OBSTETRICĂ

Relaţia dintre cicatricea uterină determinată de intervenţii histeroscopice şi abdomenul acut chirurgical în sarcină - prezentare de cazuri -

 The relation between uterine scar determined by hysteroscopic procedures and acute abdomen during pregnancy - case series -

First published: 15 aprilie 2015

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Acute abdomen during pregnancy is a plurietiological, pathological entity that evolves rapidly, with increased morbidity and mortality of both mother and foetus. We report the management of two cases, with history of hysteroscopic procedures: a patient aged 35 years diagnosed with advanced abdominal pregnancy and a pregnant I gesta, I para, 29 weeks of gestation, with uterine rupture of a apparent intact uterus. The uterine scar caused by hysteroscopic procedures is a potential risk factor for the occurrence of advanced abdominal pregnancy and uterine rupture, two entities of acute abdomen during pregnancy. Unfortunately, the diagnosis and treatment of these conditions are not standardized. Therefore the management of a patient with ectopic abdominal pregnancy and uterine rupture patients with abdominal or uterine rupture is a real challenge for the obstetrician. 

Keywords
uterine scar, hysteroscopic procedures, ectopic abdominal pregnancy, uterine rupture

Rezumat

Abdomenul acut chirurgical în cursul sarcinii reprezintă o entitate patologică, plurietiologică, cu evoluţie rapidă şi risc vital atât pentru parturientă, cât şi pentru făt. Prezentăm managementul a două cazuri, cu proceduri histeroscopice în antecedente: o pacientă în vârstă de 35 de ani diagnosticată cu sarcină abdominală avansată şi cel al unei gravide I gesta, I para, cu sarcină de 29 de săptămâni cu ruptură uterină pe uter aparent indemn. Cicatricea uterină determinată de proceduri efectuate pe cale histeroscopică reprezintă un potenţial factor de risc pentru apariţia sarcinii abdominale avansate şi a rupturii uterine, două entităţi ale abdomenului acut chirurgical în sarcină. Din păcate, diagnosticul şi tratamentul acestor afecţiuni nu sunt standardizate, de aceea managementul pacientelor cu sarcină ectopică abdominală sau ruptură uterină reprezintă o reală provocare pentru specialistul obstetrician.

Introducere

Abdomenul acut chirurgical în cursul sarcinii reprezintă o entitate patologică, plurietiologică, cu evoluţie rapidă şi risc vital atât pentru parturientă, cât şi pentru făt(1,2). Din acest motiv un management adecvat, pluridisciplinar, se impune în toate cazurile în vederea scăderii mortalităţii şi morbidităţii materne şi fetale.

Se consideră că majoritatea procedurilor cu viză curativă efectuate pe cale histeroscopică sunt minim invazive şi nu afectează integritatea peretelui uterin, aceste paciente având un prognostic reproductiv şi obstetrical favorabil(3-6).

Sarcina abdominală este cea mai rară formă de sarcină extrauterină, reprezentând 1-1,5% din totalul sarcinilor ectopice, în care produsul de concepţie se dezvoltă în interiorul cavităţii peritoneale(7-12). Incidenţa sarcinii ectopice abdominale este de 1 din 10.000 de sarcini(12-15). Totuşi, chiar dacă este o condiţie patologică rar întâlnită, este o cauză de abdomen acut în sarcină, cu mortalitate maternă care variază între 20% şi 30%(13,16,17).

Rata crescută a morbidităţii şi mortalităţii materne în cazul sarcinii abdominale este determinată în principal de riscul foarte crescut de hemoragie masivă intraperitoneală prin dezlipirea de placentă, care este inserată pe structuri cu vascularizaţie bogată (pereţi uterini, splină, ficat etc.)(18-20).

În majoritatea cazurilor, produsul de concepţie dezvoltat intraabdominal nu este viabil(7,12). Totuşi, au fost raportate cazuri de sarcini ectopice abdominale care au evoluat chiar şi până la termen, nou-născuţii fiind sănătoşi(8,9,11,17,20,21). Cu toate acestea, în cadrul acestui grup, rata nou-născuţilor cu malformaţii congenitale (asimetrie craniană, deformaţii la nivelul membrelor şi anomalii complexe ale sistemului nervos central) o depăşeşte cu mult pe cea a celor sănătoşi(9,20,22).

Factorii de risc pentru apariţia sarcinii ectopice abdominale sunt reprezentaţi de: boala inflamatorie pelvină, endometrioza, multiparitatea, istoricul de leziuni tubare şi intervenţii chirurgicale la acest nivel sau istoricul de sarcini ectopice cornuale şi tubare(1,23-25). De asemenea, s-a observat că tehnicile de reproducere umană asistată cresc riscul de sarcină ectopică abdominală(1,23,26-28).

Simptomatologia pacientelor cu sarcină ectopică abdominală este nespecifică, fiind reprezentată cel mai frecvent de: dureri pelvi-abdominale, greaţă, vărsături, mişcări active fetale foarte dureroase şi rar sângerări pe cale vaginală(13). În stabilirea diagnosticului este esenţială evaluarea imagistică (ultrasonografică şi prin rezonanţă magnetică), prin intermediul căreia se poate obiectiva dezvoltarea sacului gestaţional în interiorul cavităţii abdominale(8,13,18,29-32). De asemenea, evaluarea imagistică permite evaluarea preoperatorie a nivelului invaziei placentare, permiţând astfel estimarea riscului hemoragic(18).

Actualmente nu există un consens în privinţa diagnosticului şi managementului pacientei cu sarcină ectopică abdominală, cu toate că standardizarea acestora ar scădea morbiditatea şi mortalitatea maternă şi fetală.

Ruptura uterină este o cauză de abdomen acut chirurgical în cursul sarcinii caracterizată prin apariţia unei soluţii de continuitate în peretele uterin, cu consecinţe materno-fetale dramatice dacă diagnosticul şi tratamentul nu sunt instituite prompt(33,34).

Ruptura uterină se împarte în două categorii: ruptura unei cicatrici uterine datorată unei intervenţii chirurgicale anterioare (ex. - operaţie cezariană, miomectomie) sau ruptura unui uter indemn(33-35). Incidenţa rupturii uterine este de aproximativ 1:2.000 de sarcini(36).  

Alţi factori de risc pentru ruptura uterină, în afară de cicatricea datorată unei intervenţii chirurgicale anterioare (principala cauză de ruptură uterină), sunt reprezentaţi de: prezentaţii distocice, naşterea prematură, multiparitatea, macrosomia fetală, sarcina multiplă, inserţia anormală a placentei, malformaţii uterine congenitale etc.(35,37,38).

Prezentare de cazuri

Cazul I

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 35 de ani, internată în Clinica de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti, prin transfer din teritoriu, cu diagnosticul: sarcină de 20 de săptămâni, anemie hipocromă microcitară severă, sindrom septic. Antecedentele personale patologice şi heredocolaterale sunt nesemnificative. Pacientă I gesta, I para, cu vârsta cronologică de sarcină 20 de săptămâni de amenoree a efectuat fertilizare in vitro într-o clinică privată. Din antecedentele personale patologice precizăm extirparea histeroscopică a unui polip endometrial, precum şi histeroscopie diagnostică în cadrul protocolului de fertilizare in vitro.

Pacienta s-a prezentat la spital pentru dureri abdominale difuze cu caracter colicativ şi febră (38,5oC). La internare, pacienta era conştientă, cooperantă, orientată temporo-spaţial, palidă, cu TA - 100/50 mmHg şi AV - 95 bpm. Abdomenul era suplu, mobil cu mişcările respiratorii, destins de formaţiune tumorală pelvină cu contur neregulat cu limita superioară la nivelul ombilicului, sensibil spontan şi la palpare, fără semne de iritaţie peritoneală. În cadrul examenului cu valve am decelat col în axul vaginului, cu orificiul cervical extern închis, acoperit de secreţie în cantitate minimă. La tuşeul vaginal, uterul era în anteversoflexie cu dimensiuni aparent normale, foarte sensibil la mobilizare, însă există o limită de demarcaţie faţă de formaţiunea tumorală descrisă anterior.

În cadrul evaluării ecografice am decelat sac gestaţional unic intraabdominal, cu făt mort, având vârsta gestaţională determinată ultrasonografic de 20 de săptămâni + 1 zi şi greutate 390 +/- 15g; placenta era inserată pe peretele posterior şi fundul uterului, slab vascularizată (vezi figura 1 şi figura 2). Uterul era în anteversoflexie, cu dimensiuni de 5,9/7,4/5,3 cm; endometrul avea o grosime de 6,79 mm.
 

Figura 1. Cazul I. Aspect ecografic: făt situat în cavitatea abdominală printre ansele intestinale
Figura 1. Cazul I. Aspect ecografic: făt situat în cavitatea abdominală printre ansele intestinale
Figura 2. Cazul I. Aspect ecografic în modul Doppler: se remarcă inserţia placentei pe fundul uterului
Figura 2. Cazul I. Aspect ecografic în modul Doppler: se remarcă inserţia placentei pe fundul uterului

În cadrul evaluării paraclinice efectuate la internare am decelat: număr leucocite: 30.190/µL, hematocrit: 19,3%, hemoglobină 7,1 g/dL, număr trombocite: 296.000/µL, grupă sangvină şi Rh - AII pozitiv.
 

Figura 3. Cazul I. Aspect intraoperator: sac gestaţional intraabdominal
Figura 3. Cazul I. Aspect intraoperator: sac gestaţional intraabdominal
Figura 4. Cazul I. Aspect intraoperator: sac gestaţional intraabdominal şi hemoperitoneu
Figura 4. Cazul I. Aspect intraoperator: sac gestaţional intraabdominal şi hemoperitoneu

După consimţământul informat al pacientei şi aparţinătorilor, sub anestezie generală cu intubaţie oro-traheală, s-a intervenit chirurgical de urgenţă decelându-se sacul gestaţional intraabdominal, cu inserţie a placentei la nivelul peretelui posterior şi fundului uterin, cu invazie în miometru şi hemoperitoneu (vezi figura 3 şi figura 4). Acestea au fost extirpate în totalitate şi trimise la examen histopatologic (vezi figura 5 şi figura 6). Ulterior s-au practicat histerorafie în dublu strat, toaleta şi drenajul cavităţii peritoneale (vezi figura 7).
 

Figura 5. Cazul I. Fătul şi anexele fetale au fost trimise la examen histopatologic
Figura 5. Cazul I. Fătul şi anexele fetale au fost trimise la examen histopatologic
Figura 6. Cazul I. Aspect intraoperator: rezecţia în totalitate a placentei ce invadează miometrul
Figura 6. Cazul I. Aspect intraoperator: rezecţia în totalitate a placentei ce invadează miometrul
Figura 7. Cazul I. Aspect intraoperator: histerorafie în dublu strat
Figura 7. Cazul I. Aspect intraoperator: histerorafie în dublu strat

Postoperator, s-a efectuat transfuzie cu două UI de masă eritrocitară izogrup şi profilaxie antibiotică. Evoluţia ulterioară a pacientei a fost favorabilă, aceasta fiind externată după 7 zile.

Cazul al II-lea

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 29 de ani, I gesta, I para, cu sarcină 29 SA, care s-a prezentat la Camera de Gardă Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti pentru dureri abdominale, însoţite de alterarea stării de conştienţă. Din antecedentele personale patologice menţionăm rezecţia histeroscopică în urmă cu 1 an a unui sept uterin.

În cadrul examenului clinic am decelat: paloare intensă, TA sistolică 60 mmHg, TA diastolică nedecelabilă, AV - 120/bpm; abdomenul era suplu, mobil cu mişcările respiratorii, destins de uter gravid cu fundul uterin la jumătatea distanţei ombilic-apendice xifoid, difuz sensibil spontan şi la palpare, cu semne de iritaţie peritoneală (contractură musculară, proba Blumberg pozitiv). Examenul obstetrical a relevat: făt unic, în prezentaţie craniană, BCF nedecelabile stetacustic.

În cadrul evaluării ecografice am decelat sarcină oprită în evoluţie (BCF absente) şi lichid liber în cantitate importantă în cavitatea peritoneală. Bilanţul paraclinic la internare era: număr leucocite 14.140/µL, hematocrit 22,3%, hemoglobină 5,1 g/dL, număr trombocite 187.000/µL, grupă sangvină şi Rh - OI pozitiv.

În urma bilanţului clinic, ecografic şi paraclinic am stabilit următorul diagnostic: IG, IP, sarcină 29 SA, făt mort, prezentaţie craniană, membrane intacte, şoc hemoragic, hemoperitoneu masiv, anemie secundară post-hemoragică severă. S-a intervenit chirurgical de urgenţă. Intraperitoneal am decelat sânge roşu şi cheaguri de aproximativ 3.000 ml. S-a practicat histerotomie arcuată segmentar transversală şi s-a extras din prezentaţie craniană un făt mort, de sex feminin, greutate 1.300 g. La nivelul fundului uterin s-a decelat ruptură uterină gradul IV de aproximativ 10 cm. S-a efectuat histerorafia în dublu strat atât a transei uterine, cât şi a soluţiei de continuitate localizate fundic.
 

Figura 8. Cazul II. Aspect intraoperator: evidenţierea transei de histerotomie
Figura 8. Cazul II. Aspect intraoperator: evidenţierea transei de histerotomie
Figura 9. Cazul II. Aspect intraoperator: evidenţierea rupturii uterine localizate fundic
Figura 9. Cazul II. Aspect intraoperator: evidenţierea rupturii uterine localizate fundic
Figura 10. Cazul II. Aspect intraoperator: regiunea fundică a uterului după histerorafie în dublu strat
Figura 10. Cazul II. Aspect intraoperator: regiunea fundică a uterului după histerorafie în dublu strat

Evoluţia postoperatorie a pacientei a fost favorabilă, sub protecţie antibiotică şi antiinflamatorie; a primit 6 UI de masă eritrocitară izogrup. A fost externată la 8 zile postpartum.

Discuţii

În funcţie de vârsta de gestaţie, sarcina ectopică abdominală se împarte în sarcină abdominală incipientă (<20 săptămâni de gestaţie) şi sarcină abdominală avansată (>20 săptămâni de gestaţie)(15,24,29,43,44). Pacienta noastră (cazul I) se afla în săptămâna 21 de gestaţie, astfel că am încadrat-o ca sarcină ectopică abdominală avansată. 

Cele mai frecvente simptome ale pacientelor cu sarcină abdominală avansată sunt durerea abdominală, greaţa şi vărsăturile(20); totuşi, pacienta noastră prezenta dureri pelvi-abdominale difuze, însă fără semne de iritaţie peritoneală şi febră (38,5oC). În lipsa unei evaluări ecografice complete, aceste semne ar fi putut conduce la întârzierea stabilirii diagnosticului şi temporizarea intervenţiei chirurgicale care se impunea de urgenţă.

De asemenea, examinarea ecografică preoperatorie a fost esenţială în evaluarea gradului de invazie a placentei în ţesutul miometrial; astfel, intraoperator s-a decis extracţia în totalitate a acesteia, riscul hemoragic fiind echitabil.

Cu toate că au fost raportate cazuri de sarcini abdominale operate laparoscopic(45,46), noi am optat pentru o intervenţie deschisă întrucât pacienta noastră avea o sarcină abdominală avansată.

Sarcina abdominală primară presupune implantarea directă a zigotului în cavitatea peritoneală(8,13,17,18,22). Criteriile de stabilire a diagnosticului de sarcină ectopică abdominală, descrise de Studdinford, sunt: (1) trompe uterine şi ovare de aspect normal - fără semne de sarcină ectopică şi (2) absenţa unei soluţii de continuitate între uter şi cavitatea peritoneală(15,39). Sarcina abdominală secundară reprezintă reimplantarea la nivel abdominal a produsului de concepţie care iniţial s-a dezvoltat în interiorul tubei uterine sau ovarului(40-42). Particularitatea cazului I prezentat este că, deşi în timpul inspecţiei cavităţii peritoneale nu am detectat leziuni la nivelul anexelor, existenţa unei soluţii de continuitate între uter şi cavitatea abdominală nu poate fi confirmată, însă am suspicionat-o (se putea produce în cursul manevrelor histeroscopice sau al embriotransferului).

Studiile efectuate pe loturi populaţionale semnificative statistic au demonstrat că tehnicile de reproducere umană asistată cresc riscul de sarcină ectopică tubară, dar nu şi de sarcină abdominală(15,41,42). Întrucât în cazul nostru pacienta a efectuat multiple proceduri histeroscopice şi s-a practicat fertilizare in vitro, putem ridica suspiciunea unui mecanism secundar de apariţie a sarcinii abdominale.

În cazul celei de-a doua paciente diagnosticul de abdomen acut şi indicaţia de laparotomie de urgenţă au fost stabilite în baza semnelor şi simptomelor caracteristice, cu toate că în multe cazuri acestea pot fi nespecifice(34). Intraoperator s-au decelat o cantitate apreciabilă de sânge liber în cavitatea peritoneală (aproximativ 3.000 ml) şi un situs atipic al rupturii la nivelul fundului uterin (mult mai frecvent, rupturile uterine se produc la nivelul peretelui anterior al uterului în dreptul segmentului inferior sau se propagă de la nivelul colului uterin)(33,35).

Particularitatea cazului al II-lea prezentat este apariţia unei rupturi de gradul IV, de mari dimensiuni (aproximativ 10 cm), pe un uter aparent indemn - la această pacientă s-a efectuat rezecţia histeroscopică a unui sept uterin longitudinal în urmă cu 12 luni. Sarcina a evoluat normal până în săptămâna a 29-a, când s-a complicat cu ruptură uterină, hemoperitoneu şi şoc hipovolemic. 

Concluzii

Cicatricea uterină determinată de proceduri efectuate pe cale histeroscopică reprezintă un potenţial factor de risc pentru apariţia sarcinii abdominale avansate şi a rupturii uterine, două entităţi ale abdomenului acut chirurgical în sarcină, cu mortalitate şi morbiditate maternă şi fetală crescute.

Din păcate, diagnosticul şi tratamentul acestor afecţiuni nu sunt standardizate, de aceea managementul pacientelor cu sarcină ectopică abdominală sau ruptură uterină reprezintă o reală provocare pentru specialistul obstetrician.  

Bibliografie

1. Brown HL. Trauma in pregnancy. Obstet Gynecol. 2009;114(1):147-60.
2. Hanif S, Hanif H, Sharif S. Acute abdomen at 12 weeks secondary to placenta percreta. J Coll Physicians Surg Pak. 2011;21(9):572-3.
3. Bakas P, Gregoriou O, Hassiakos D, Liapis A, Creatsas M, Konidaris S. Hysteroscopic resection of uterine septum and reproductive outcome in women with unexplained infertility. Gynecol Obstet Invest. 2012;73(4):321–5.
4. Giacomucci E, Bellavia E, Sandri F, Farina A, Scagliarini G. Term delivery rate after hysteroscopic metroplasty in patients with recurrent spontaneous abortion and Tshaped, arcuate and septate uterus. Gynecol Obstet Invest. 2011;71(3):183–8.
5. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update. 2001;7(2):161–74.
6. Selvaraj P, Selvaraj K. Reproductive outcome of septate uterus following hysteroscopic septum resection. J Hum Reprod Sci. 2010;3(3):143–5.
7. Parveen N, Qazi RA, Sikandar R, Memon S. Abdominal Pregnancy. Pak J Med Sci. 2011;27(4):896-900.
8. Dahab AA, Aburass R, Shawkat W, Babgi R, Essa O, Mujallid RH. Full-term extrauterine abdominal pregnancy. J Med Case Rep. 2011;5:531.
9. Baffoe P, Fofie C, Gandau BN. Term Abdominal Pregnancy with Healthy Newborn: A Case Report. Ghana Med J. 2011;45(2):81-3.
10. Nwobodo EI. Abdominal pregnancy. A case report. Ann Afr Med. 2004;3(4):195–6.
11. Badria L, Amarin Z, Jaradat A, Zahawi H, Gharaibeh A. Full-term viable abdominal pregnancy. A case report and review. Arch Gynaecol Obstet. 2003;268(4):340–2.
12. Atrash HK, Friede A, Hgue CJR. Abdominal pregnancy in the United States: frequency and mortality. Obstet Gynecol. 1987;69:333-7.
13. Molinaro TA, Barnhart KT. Ectopic pregnancies in unusual locations. Semin Reprod Med. 2007;25(2):123–30.
14. Yildizhan R, Kurdoglu M, Kolusari A, Erten R. Primary omental pregnancy. Saudi Med J. 2008;29:606–9. 
15. Kar S. Primary abdominal pregnancy following intra-uterine insemination. J Hum Reprod Sci. 2011;4(2):95-9.
16. Fisch B, Peled Y, Kaplan B, Zehavi S, Neri A. Abdominal pregnancy following in vitro fertilization in a patient with previous bilateral salpingectomy. Obstet Gynecol. 1996; 88(4):642-3.
17. Varma R, Mascarenhas R, Jame D. Successful outcome of advanced abdominal pregnancy with exclusive omental insertion. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:192-4. 
18. Yildizhan R, Kolusari A, Adali F, Adali E, Kurdoglu M, Ozgokce C, Cim N. Primary abdominal ectopic pregnancy: a case report. Cases J. 2009;2:8485. 
19. Ang LP, Tan AC, Yeo SH. Abdominal pregnancy: a case report and literature review. Singapore Med J. 2000;41:454–457.
20. Tajudeen D, Guillermo AM, Boleslaw B, Enyonam A, Magdy M. Advanced Extrauterine Pregnancy at 33 Weeks with a Healthy Newborn. BioMed Research International 2014 (2014) Article ID 102479.
21. Masukume G, Sengurayi E, Muchara A, Mucheni E, Ndebele W, Ngwenya S. Full-term abdominal extrauterine pregnancy complicated by post-operative ascites with successful outcome: a case report. J Med Case Rep. 2013;7:10. 
22. Stevens CA. Malformations and deformations in abdominal pregnancy. Am J Med Genet. 1993;47(8):1189–95.
23. Huang K, Song L, Wang L, Gao Z, Meng Y, Lu Y. Advanced abdominal pregnancy: an increasingly challenging clinical concern for obstetricians. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7(9):5461-72.
24. Roberts RV, Dickinson JE, Leung Y, Charles AK. Advanced abdominal pregnancy: still an occurrence in modern medicine. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005;45:518–521.
25. Hyvarinen M, Raudaskoski T, Tekay A, Herva R. Abdominal pregnancy. Duodecim. 2009;125:2448–51.
26. Ludwig M, Kaisi M, Bauer O, Diedrich K. The forgotten child - a case of heterotopic, intraabdominal and intrauterine pregnancy carried to term. Hum Reprod. 1999;14(5):1372-4.
27. Scheiber MD, Cedars MI. Case Report: Successful non-surgical management of a heterotopic abdominal pregnancy following embryo transfer with cryopreserved–thawed embryos. Hum Reprod. 1999;14(5):1375-7.
28. Moonen-Delarue MW, Haest JW. Ectopic pregnancy three times in line of which two advanced abdominal pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996;66:87–8.
29. Beddock R, Naepels P, Gondry C, Besserve P, Camier B, Boulanger JC, Gondry J. Diagnosis and current concepts of management of advanced abdominal pregnancy. Gynecol Obstet Fertil. 2004;32(1):55-61. 
30. Teng HC, Kumar G, Ramli NM. A viable secondary intra-abdominal pregnancy resulting from rupture of uterine scar: role of MRI. Br J Radiol. 2007;80(955):134-6.
31. Yoshigi J, Yashiro N, Kinoshito T, O’uchi T, Kitagaki H. Diagnosis of ectopic pregnancy with MRI: Efficacy of T2FNx01-weighted imaging. Magn Reson Med Sci. 2006;5:25–32.
32. Wagner A, Burchardt A. MR imaging in advanced abdominal pregnancy. Acta Radiol 1995;36:193-195.
33. Gardeil F, Daly S, Turner MJ. Uterine rupture in pregnancy reviewed. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.1994;56(2):107-10
34. Revicky V, Muralidhar A, Mukhopadhyay S, Mahmood T. A Case Series of Uterine Rupture: Lessons to be Learned for Future Clinical Practice. J Obstet Gynaecol India. 2012;62(6):665–73.
35. Ronel D, Wiznitzer A, Sergienko R, Zlotnik A, Sheiner E. Trends, risk factors and pregnancy outcome in women with uterine rupture. Arch Gynecol Obstet. 2012;285(2):31–321.
36. Dhar H. Rupture of non-communicating rudimentary uterine horn pregnancy. J Coll Physicians Surg Pak. 2008;18(1):53-4
37. Nikolaou M, Kourea HP, Antonopoulos K, Geronatsiou K, Adonakis G, Decavalas G. Spontaneous uterine rupture in a primigravid woman in the early third trimester attributed to adenomyosis: a case report and review of the literature. J Obstet Gynaecol Res. 2013;39(3):727–32. 
38. Mazzone ME, Woolever J. Uterine rupture in a patient with an unscarred uterus: a case study. WMJ. 2006;105(2):64–6.
39. Studdiford WE. Primary peritoneal pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1942;44:487–91.
40. Krishna D, Damyanti S. Advanced abdominal pregnancy: a diagnostic and management dilemma. J Gynecol Surg 2007, 23:69-72.
41. Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: A 10-year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod. 2002;17:3224–30.
42. Meşeci E, Güzel Y, Zemheri E, Eser SK, Özkanlı Ş, Kumru P. A 34-week ovarian pregnancy: case report and review of the literature. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2013;14(4):246-249.
43. Nunyaluendo N, Einterz EM. Advanced abdominal pregnancy: case report and review of 163 cases reported since 1946. Rural and Remote Health, 2008;8(4):1087.
44. Lalooha F, Elmizadeh K, Salehi F. Advanced secondary abdominal pregnancy: A complication of induced abortion. IJCRI 2014;4(9):494-7.
45. Kwok A, Chia KKM, Ford R, Lam A. Laparoscopic management of a case of abdominal ectopic pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2002;42:300–302. 
46. Pisarska MD, Casson PR, Moise KJ, Jr, Di Maio DJ, Buster JE, Carson SA. Heterotopic abdominal pregnancy treated at laparoscopy. Fertil Steril. 1998;70:159–160.

Articole din ediţiile anterioare

GINECOLOGIE | Ediţia 12 (2) / 2016

Istmocelul - complicaţie a naşterii prin operaţie cezariană

Ciprian Andrei  Coroleucă, Cătălin Bogdan Coroleucă, Costin Berceanu, Conf. Univ. Dr. Mehedintu Claudia

Istmocelul reprezintă un defect al peretelui anterior al istmului uterin şi este localizat la nivelul cicatricei uterine apărute în urma naşterii p...

15 aprilie 2016
OBSTETRICĂ | Ediţia 18 (4) / 2017

Indicaţiile şi contraindicaţiile naşterii vaginale după operaţie cezariană

Mihaela Boț, Andreea Borislavschi, M. Ichim, Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Simona Vlădăreanu

În ultimii ani, modalitatea de naștere este reprezentată de operația cezariană într-un procent foarte ridicat. Operația cezariană reprezintă aproap...

18 decembrie 2017