SINTEZE

Microbiota în obstetrică

 The microbiome in obstetrics

Mădălina Preda, Romina-Marina Sima, Liana Pleș

First published: 26 aprilie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Inf.49.1.2017.680

Abstract

The microbiome has important implications regarding the various processes occurring in the human body, both in the infectious ones, as well as others, like premature birth or the occurrence of ovarian cancer. It was observed that the vaginal microbiome differs during pregnancy, being involved in the protection against choriomniotities; moreover it seems that the bacteria ascending after rupture of membranes help stimulate the uterine contractions. Bacterial vaginosis is also involved in the evolution of pregnancy and it may have an effect not only during pregnancy, but also in the acquisition of other infections and in sustaining viral replication of some viruses. Although for a long time it has been considered that the placenta has no bacterial flora, recently has been shown that at this site, in healthy pregnant women, some germs can be identified. Another important role of the microbiome is the intestinal colonization of the newborn.

 

Keywords
bacterial vaginosis, pregnancy, placenta

Rezumat

Microbiota are implicații importante în ceea ce privește diversele procese care au loc în organismul uman, atât în cele de natură infecțioasă, dar și în nașterea prematură sau apariția cancerelor ovariene. S-a observat că structura microbiotei vaginale diferă pe parcursul sarcinii, fapt implicat în protecția împotriva chorioamniotitei, iar mai recent se pare că ascensionarea bacteriilor după ruperea membranelor contribuie la stimularea contracțiilor uterine. De asemenea, în evoluția sarcinii este implicată și vaginoza bacteriană, care poate avea efect nu doar asupra duratei sarcinii, dar și în achiziționarea unor alte infecții, aceasta susținând replicarea virală pentru unele virusuri. Deși mult timp a fost considerat că placenta nu are floră bacteriană, recent s-a demonstrat că, la nivelul acesteia, la gravidele sănătoase, pot fi identificați unii germeni. Un alt rol important al microbiotei este reprezentat de colonizarea intestinală a nou-născutului.
 

Introducere

Microbiota umană reprezintă totalitatea microorganismelor care se află pe și în corpul uman, la nivelul pielii, al gurii, intestinului, cavității nazale, tractului reproductiv și posibil al placentei(1,2). Aceste bacterii sunt mai numeroase decât celulele proprii(1). Majoritatea informațiilor referitoare la tipurile de microorganisme au fost obținute prin realizarea de culturi, dar ar trebui ținut cont de faptul că aproape jumătate dintre aceste microorganisme nu cresc în culturi(1).
În mod normal la nivelul tractului vaginal se regăsesc mai mult de 50 de specii de microbi nepatogeni, dintre care o parte asigură protecția împotriva unor infecții cu transmitere sexuală, vaginoze bacteriene sau infecții de tract urinar(1).
Implicațiile microbiotei sunt nenumărate, acestea devenind tot mai evidente pe măsură ce metodele de cercetare avansează. În obstetrică sunt aduse din ce în ce mai multe dovezi pentru efectele acesteia în nașterea prematură, pentru existența de microorganisme la nivelul placentei sau influențarea microbiotei nou-născutului.
Mai mult, unele studii subliniază efectele perturbării microbiotei, care duc la dezvoltarea a numeroase patologii, printre care și cancerul ovarian, uterin sau cervical(3), în timp ce altele se centrează pe posibilele beneficii ale probioticelor în disbioza vaginală(4).
Rolul microbiotei în menținerea sarcinii
Nașterea prematură reprezintă una dintre primele cauze de mortalitate infantilă, aceasta fiind influențată de diverși factori de risc, printre care rasa, statusul socioeconomic, vârsta, greutatea necorespunzătoare, infecțiile cu transmitere sexuală sau alte comorbidități ori fumatul(1). Stresul fizic sau psihic poate determina eliberarea unor citokine proinflamatoare, care au un rol important împotriva infecțiilor, dar cresc riscul de naștere prematură(1). Mai mult, unele studii realizate pe loturi de femei afro-americane subliniază un procent mai mare de vaginoze bacteriene la cele cu stres crescut(1).
Infecțiile intrauterine sunt responsabile de aproximativ 25% dintre nașterile premature(5). În cazul nașterilor premature, studiile menționează procente cuprinse între 11% și 80% pentru colonizarea bacteriană intraamniotică(5). În mod normal, flora bacteriană vaginală este dominată de lactobacili, care contribuie la apărarea contra infecțiilor(6). 
Una dintre teoriile referitoare la provocarea nașterilor premature afirmă că infecțiile pot ascensiona din tractul genito-urinar spre uter, să traverseze placenta(5) și să determine contracții. Infecțiile bacteriene ascendente par a fi implicate în aproximativ 40-50% dintre nașterile premature(6). Cel mai des implicate specii de bacterii sunt Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis și Fusobacterium nucleatum(5). Acestea au virulență scăzută, dar prin stimularea producerii de citokine proinflamatoare pot duce la ruptura membranelor și contracții uterine. De asemenea, pot provoca diverse infecții la făt(5).
Contrar acestor studii, care consideră că nașterile premature ar putea fi cauzate de ascensionarea infecțiilor din vagin și ruperea prematură a membranelor, recent, tot mai multe studii subliniază prezența de bacterii din cavitatea orală în lichidul amniotic(7).
Cel mai important microorganism izolat la nivelul vaginului este Lactobacillus spp., o bacterie producătoare de acid lactic(1). Într-un studiu care a inclus 396 de femei din grupuri etnice diferite, fără simptome, lactobacilii au fost predominanți la toate, cu excepția celor afro-americane; de asemenea, s-a observat că pH-ul vaginal variază semnificativ în funcție de grupul etnic(1). Conform unor studii, în timpul sarcinii microbiota vaginală a devenit mai stabilă comparativ cu cea a femeilor negravide(7). 
Una dintre speciile mai frecvent identificate a fost Lactobacillus johnsonii, aceasta având o importantă funcție în codificarea de enzime și transportori pentru eliberarea hidrolazei sărurilor biliare(7). Mai mult, aceasta produce lactacin F, care reduce alte specii de Lactobacillus și Enterococcus(7). Altă specie de Lactobacillus identificată este L. jensenii, care prin metabolismul său contribuie la acidificarea mediului vaginal, aspect care poate opri creșterea bacteriilor implicate în vaginoze bacteriene(7). Faptul că, spre finalul sarcinii, microbiota devine mai asemănătoare cu cea a femeilor care nu sunt gravide poate fi un argument pentru implicarea microbiotei în menținerea sarcinii(7).

Microbiota placentei

Studiile recente subliniază că placenta are propria microbiotă și că nașterea prematură are mai degrabă legătură cu infecțiile hematogene, nu cu cele care ascensionează(7).
S-a observat că microbiota placentei a fost mai apropiată de cea descrisă la nivelul suprafeței gingivale și a părții dorsale a limbii(9). Această asemănare de compoziție poate sugera că bacteriile regăsite în placentă nu apar prin ascensionarea lor din vagin, ci mai degrabă prin însămânțare pe cale hematogenă a bacteriilor provenite de la nivelul cavității orale(9). Mai frecvent întâlnită la nivelul placentei este Fusobacterium nucleatum, o bacterie identificată și la nivelul cavității orale(9). Una dintre explicații ar putea fi reprezentată de diseminarea hematogenă în cazul pacientelor cu boală parodontală(1). Alte cercetări leagă această patologie cu creșterea riscului de naștere prematură sau preeclampsie(1). Microorganisme parodontale au fost identificate la femeile cu preeclampsie la nivelul placentei, iar la cele cu travaliu prematur, în lichidul amniotic(5).
Într-un studiu realizat pentru a identifica diferențele în ceea ce privește bacteriile prezente în placentă la femeile cu preeclampsie față de cele normotensive, s-a observat, prin realizarea PCR (Polymerase Chain Reaction), că 12,7% dintre cele cu preeclampsie aveau diferiți germeni, precum Bacillus cereus, Listeria, Salmonella, Escherichia sau Klebsiella pneumoniae, iar cele din grupul de control au fost negative(10).
Observarea bacteriilor în placentă sau în membrane în absența histologică a infecției a dus la reconsiderarea teoriei că la nivelul acesteia nu există bacterii(9). Unele studii sugerează că apariția corioamnionitei este rezultatul mai mult al unei disbioze decât al prezenței bacteriilor(9). 

Endometrita post‑partum

Endometrita post‑partum reprezintă o importantă cauză de morbiditate la femei după naștere, în special dacă se realizează prin cezariană(11), aceasta implicând infecția cauzată de doi sau trei germeni anaerobi sau aerobi(12). În unele studii, un procent important din germenii implicați este reprezentat de Mycoplasma spp., dar rolul acesteia în patogeneză este incert, întrucât s-a observat că femeile la care se identifică doar Ureaplasma urealyticum nu necesită, de obicei, terapie antibiotică(12). De asemenea, alți germeni, precum Neisseria gonorrhoeae sau Chlamydia trachomatis, sunt cauze rare de endometrită post‑partum, aceștia cauzând mai frecvent endometrită care nu are legătură cu sarcina(12).
Cel mai important factor de risc pentru endometrita puerperală este reprezentat de nașterea prin operație cezariană, dar aceasta este influențată și de momentul în care se realizează, și anume riscul este mult mai mare în cazul celor efectuate după declanșarea travaliului față de cele la care se intervine electiv(12). Alți factori de risc sunt travaliul prelungit, corioamnionita, monitorizarea internă fetală sau extracția manuală a placentei(12). De asemenea, se consideră factori de risc și infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV), colonizarea cu streptococ de grup B, persoanele care sunt purtătoare nazale de Staphylococcus aureus sau care au colonizare vaginală intensă cu Streptococcus agalactiae sau Escherichia coli(12).
În timpul travaliului și al nașterii, flora cervico-vaginală ajunge în cavitatea uterină(12), iar modul în care aceasta evoluează spre infecție sau spre o simplă colonizare depinde de mai multe aspecte, printre care mărimea inoculului bacterian, virulența bacteriei implicate și mecanismele de apărare ale gazdei(13).
La nivelul endometrului se identifică infiltrat inflamator important, reprezentat în special de neutrofile, iar procesul se poate extinde la nivelul miometrului și parametrului(12).
Din punct de vedere clinic, principalele semne și simptome sunt reprezentate de febră post‑partum, tahicardie, tonus uterin crescut și durere abdominală(12). Din punctul de vedere al analizelor de laborator, se poate identifica leucocitoză, dar diagnosticul nu poate fi îndrumat de acest aspect, deoarece sarcina și travaliul pot induce, de asemenea, leucocitoză(14). În ceea ce privește alte investigații, precum ecografia, aceasta nu oferă informații caracteristice, iar realizarea de culturi de la nivelul endometrului este dificilă din cauza posibilei contaminări cervicale a probei prelevate(12).
Tratamentul este reprezentat în special de administrarea intravenoasă de antibiotice cu spectru larg, fiind preferată calea orală pentru cazurile ușoare(12). O terapie eficientă, utilizată frecvent, este clindamicina în asociere cu gentamicina(12). Tratamentul eșuează în aproximativ 10% din cazuri(11).
Profilaxia prin administrarea de antibiotice reduce riscul de instalare a endometritei cu aproximativ 60%, beneficiile fiind clare pentru gravidele în travaliu(11). La femeile care urmează să nască prin cezariană, antibioprofilaxia se poate realiza prin metronidazol intravaginal după naștere(11). 
Listeria monocytogenes poate produce infecții invazive, precum meningită sau bacteriemie la persoane imunosupresate, nou-născuți, vârstnici, dar și gravide(15). Gravidele sunt mai frecvent afectate în ultimul trimestru de sarcină, dar, în același timp, cu cât sarcina este mai înaintată la momentul îmbolnăvirii, cu atât și șansele de supraviețuire ale fătului sunt mai mari(15). Simptomele cele mai frecvente la femeile gravide care dezvoltă această patologie sunt febra, frisoanele și durerea de spate(15). Listerioza ar trebui luată în considerare la femeile gravide febrile(16). Culturile realizate din lichidul amniotic și hemoculturile sunt importante în stabilirea diagnosticului(16). Consecințele asupra sarcinii pot fi nașterea unui făt mort, naștere prematură sau nou-născut infectat(15), complicațiile perinatale fiind importante(16).

Vaginoza bacteriană

Vaginoza bacteriană reprezintă un dezechilibru vaginal între lactobacili și alte bacterii, precum anaerobi Gram‑negativi(17). Vaginoza bacteriană este cea mai frecventă cauză de vaginism la femeile gravide(17) și cel mai des simptom vaginal pentru care femeile solicită consult medical de specialitate(18).
S-a observat că prezența vaginozei bacteriene este asociată cu un risc crescut de coinfecție cu alte boli cu transmitere sexuală, inclusiv HIV(18). La prima vizită la medic a gravidelor HIV pozitive, ar trebui realizată testarea pentru infecția cu Trichomonas vaginalis, în timp ce pentru cele HIV negative, aceasta nu este recomandată de obicei(19). Vaginoza bacteriană favorizează multiplicarea virală pentru HIV-1 și Herpes simplex tip 2(18). În unele studii, această patologie este asociată cu pierderea sarcinii sau cu nașterea prematură(18). Femeile gravide simptomatice se tratează cu clindamicină sau metronidazol, cu administrare orală(17).

Implicațiile în microbiota nou-născutului

Un aspect important este legat și de colonizarea microbiană a intestinului nou-născutului(1). În timpul nașterii, acesta va fi inseminat cu microbii care fac parte din flora vaginală, dacă nașterea are loc pe cale naturală, sau cu cei de pe piele, dacă se realizează prin operație cezariană(1). Unele studii consideră că dezvoltarea microbiotei începe încă din viața intrauterină(1). Spre deosebire de nou-născuții la termen, unde predomină Bifidobacterium și Lactobacillus, în cazul celor prematuri și celor mari pentru vârsta gestațională predomină Proteobacteria(1).
Unele cercetări susțin legătura între microbiota intestinală și bolile cardiometabolice din timpul sarcinii, precum diabetul zaharat și hipertensiunea arterială(1). S-a observat că microbiota intestinală se modifică pe parcursul sarcinii(1). La majoritatea gravidelor investigate s-a identificat o creștere a predominanței Proteobacteriae(1).

Concluzii

Microbiota este implicată în menținerea sarcinii și s-a observat că pe durata acesteia compoziția sa variază, cu modificări care contribuie la declanșarea nașterii.
Gravidele sănătoase prezintă la nivelul placentei germeni diferiți de cei vaginali. Colonizarea bacteriană a țesutului acestei anexe fetale se face mai frecvent prin diseminare hematogenă a microorganismelor identificate la nivel oral.
Studierea microbiotei este importantă, datorită posibilității de prevenire a unor patologii în care aceasta este implicată.   n

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Dunlop AL, Mulle JG, Ferranti EP, et al. Maternal Microbiome and Pregnancy Outcomes That Impact Infant Health: A Review. Adv Neonatal Care. 2015;15(6):377-85.
  2. Popa GL, Gheorghe SA, Preda M, Popa MI. The intestinal microbiota reconfigures the boundaries of knowledge. Infectio.ro. 2017;49(1):5-9.
  3. Chase D, Goulder A, Zenhausern F, et al. The vaginal and gastrointestinal microbiomes in gynecologic cancers: A review of applications in etiology, symptoms and treatment. Gynecol Oncol. 2015;138(1):190-200.
  4. Castro A, González M, Tarín JJ, Cano A. Role of probiotics in Obstetrics and Gynecology. Nutr Hosp. 2015;31 Suppl 1:26-30.
  5. Mysorekar I, Cao B. Microbiome in Parturition and Preterm Birth. Semin Reprod Med. Thieme Medical Publishers. 2014;32(1):050-5.
  6. Witkin S. The vaginal microbiome, vaginal anti-microbial defence mechanisms and the clinical challenge of reducing infection-related preterm birth. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2015;122(2):213-8.
  7. Prince AL, Antony KM, Chu DM, Aagaard KM. The microbiome, parturition, and timing of birth: more questions than answers. J Reprod Immunol. NIH Public Access. 2014;104-105:12-9 .
  8. Fox C, Eichelberger K. Maternal microbiome and pregnancy outcomes. Fertil Steril. 2015;104(6):1358-63.
  9. Prince AL, Chu DM, Seferovic MD, et al. The perinatal microbiome and pregnancy: moving beyond the vaginal microbiome. Cold Spring Harb Perspect Med. NIH Public Access. 2015;5(6).
  10. Amarasekara R, Jayasekara RW, Senanayake H, Dissanayake VHW. Microbiome of the placenta in pre-eclampsia supports the role of bacteria in the multifactorial cause of pre-eclampsia. J Obstet Gynaecol Res. 2015;41(5):662-9.
  11. French L. Prevention and treatment of postpartum endometritis. Curr Womens Health Rep. 2003;3(4):274-9.
  12. Chen K. Postpartum endometritis. UpToDate. 2016.
  13. Casey BM, Cox SM. Chorioamnionitis and endometritis. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(1):203-22.
  14. Hartmann KE, Barrett KE, Reid VC, et al. Clinical usefulness of white blood cell count after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2000;96(2):295-300.
  15. Gelfand M. Clinical manifestations and diagnosis of Listeria monocytogenes infection. UpToDate. 2016 .
  16. Larraín de la C D, Abarzúa C F, Jourdan H F de, et al. Listeria monocytogenes infection in pregnancy: experience of Pontificia Universidad Católica de Chile University Hospital. Rev Chilena Infectol. 2008;25(5):336-41.
  17. Sobel J. Bacterial vaginosis. UpToDate. 2016.
  18. Brotman RM. Vaginal microbiome and sexually transmitted infections: an epidemiologic perspective. J Clin Invest. American Society for Clinical Investigation. 2011;121(12):4610-7.
  19. Locwood C, Magriples U. Initial prenatal assessment and first-trimester prenatal care. UpToDate. 2016.