SINTEZE

Rolul stresului oxidativ în patogeneza infecţiei cu virusul hepatitic C

 Role of oxidative stress in the pathogenesis of hepatitis C virus infection

Mădălina Irina Mitran, Cristina Iulia Mitran, Mircea Tampa, Ilinca Nicolae, Simona Roxana Georgescu, Maria Isabela Sârbu

First published: 16 iulie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Significant progress has been made in the therapy of hepatitis C, but many things are still unknown about its pathogenesis. The course of hepatitis C is influenced by both host and virus characteristics. More and more studies highlight the role of oxidative stress in the pathogenesis of hepatitis C. Core protein plays a key role in the generation of reactive oxygen species. In addition, the most important complications of the infection, cirrhosis and hepatocellular carcinoma, seem to be related to the presence of oxidative stress. In this context antioxidants could be a useful adjuvant therapy.

Keywords
hepatitis C virus, oxidative stress, antioxidants

Rezumat

Deși s-au efectuat progrese importante în ceea ce privește terapia hepatitei virale C, sunt încă multe noțiuni de înțeles în ceea ce privește patogeneza. În cazul infecției cu virusul hepatitic C (VHC), evoluția bolii este determinată atât de caracteristicile gazdei, cât și ale virusului. Tot mai multe studii atestă rolul stresului oxidativ în patogeneza infecției cu VHC. Proteina core joacă un rol principal în generarea de specii reactive de oxigen. În plus, cele mai importante complicații ale infecției, ciroza și carcinomul hepatocelular, par să fie legate de prezența stresului oxidativ. În acest context, antioxidanții ar putea reprezenta un tratament adjuvant util.

Introducere

Hepatita virală C (HVC) reprezintă o importantă problemă de sănătate publică. La nivel mondial există în jur de 130-150 de milioane de cazuri de HVC cronică. Rata de cronicizare a infecției este foarte mare, astfel, 55-85% dintre cei infectați dezvoltă infecție cronică. Cele mai redutabile complicații sunt ciroza și carcinomul hepatocelular(1).

Virusul hepatitic C (VHC) este un virus ARN, anvelopat, care aparține familiei Flaviviridae. La nivelul genomului său sunt codificate 10 proteine, structurale – core, E1 și E2, și non-structurale - p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B(2). Proteina core formează nucleocapsida, iar proteinele E1 și E2 intră în alcătuirea anvelopei. Au fost descrise 6 genotipuri principale. Genotipurile 1-3 prezintă o largă distribuție, genotipurile 4 și 5 au fost identificate în special în Africa, iar genotipul 6 în Asia(3). Un studiu realizat în România a pus în evidență că 99% dintre cei infectați cu VHC sunt infectați cu genotipul 1, dintre care genotipul 1b, în peste 90% dintre cazuri. Cele mai multe cazuri înregistrate au fost la grupa de vârstă  50-59 de ani, predominând la sexul feminin(4).

În ultimii ani, tot mai multe studii atestă rolul major al stresului oxidativ (SO) în patogeneza a numeroase boli. SO apare atunci când se instalează un dezechilibru între sistemul oxidant și cel antioxidant, primul fiind exprimat în exces. Acest fapt are consecințe asupra proceselor biologice, astfel fiind influențate apoptoza, reacția inflamatorie sau replicarea virală(5). Radicalii liberi au electroni nepereche în atomi, prezentând un grad crescut de reactivitate, cu molecule precum proteinele, lipidele sau ADN-ul. Principalele specii reactive de oxigen (SRO) sunt reprezentate de radicalul superoxid, radicalul hidroxil și hidrogenul peroxid(6). SRO distrug membranele celulare, producând necroză, prin oxidarea acizilor grași nesaturați din structura membranelor, proces care poartă numele de peroxidarea lipidelor. Acționează și la nivelul proteinelor, prin oxidarea grupării SH a reziduurilor de cisteină, rezultând disulfide, sulfoxide sau acid sulfonic. La nivelul ADN-ului și ARN-ului conduc la alterări structurale cu apariția de mutații(7).

Prezența SO în decursul infecției cu virusul hepatitic C (VHC) a fost pusă în evidență încă din anii 1990. S-au observat concentrații crescute ale SRO atât la nivelul celulelor hepatice, cât și la nivelul limfocitelor pacienților cu HVC(8).

Au fost studiate mai multe mecanisme prin care VHC conduce la eliberarea SRO. Se pare că în timpul replicării virale și al exprimării proteinelor virale au loc modificări la nivel mitocondrial. Producția crescută de SRO pare a fi legată de o redistribuire a calciului (Ca2+) la nivelul citoplasmei, reticulului endoplasmic (RE) și al mitocondriei. Are loc o eliberare crescută de SRO, fenomen care are la bază inhibarea activității complexului 1 de transport al electronilor(8). Efectul SRO asupra VHC nu este complet înțeles, unele studii evidențiind un posibil rol stimulator asupra replicării virale(9).

Generarea stresului oxidativ în cadrul infecției cu VHC

Principala sursă de formare a radicalilor liberi este mitocondria, prin două mecanisme principale, complexul de transport al electronilor și prin dehidrogenazele mitocondriale. Pe de altă parte, mitocondria reprezintă locul de elecție al acțiunii SRO. Principalele surse extramitocondriale sunt reprezentate de RE, peroxizomi, NADPH oxidazele și citocromul P 450. De asemenea, celulele Kupffer sunt implicate în generarea stresului oxidativ(10).

Mitocondria și reticulul endoplasmic

Mitocondria este implicată în producerea a peste 90% din cantitatea de ATP necesară celulei(11,12). Mitocondria deține numeroase funcții în proliferarea, diferențierea și moartea celulară. Din punct de vedere structural prezintă o membrană externă și o membrană internă. Membrana externă se asociază cu membrana RE, formând membrana RE asociată mitocondriei (MAM), cu rol în schimburile dintre cele două organite celulare, în special transportul de Ca2+ și lipide. Astfel, MAM prezintă proteine implicate în transportul de Ca2+, cea mai cunoscută fiind ATP-aza de Ca2+ a reticulului endo-sarcoplasmic (SERCA)(12).

Actualmente se consideră că există 7 locuri la nivel mitocondrial implicate în producerea SRO. La nivelul membranei mitocondriale interne se găsesc patru complexe proteice implicate în procesele redox. În inducerea stresului oxidativ, principalul rol par să îl joace complexele I și III. Complexul I eliberează O2 la nivelul matricei, iar complexul III la nivelul spațiului intermembranar(13,14).  

În cazul infecției cu VHC, replicarea virală și supraexpresia proteinei core au o acțiune complexă la nivelul RE, având drept consecință eliberarea de Ca2+ la nivelul citoplasmei. Procesul este amplificat și prin inhibarea ATP-azei de Ca2+ a reticulului endoplasmic/sarcoplasmic (SERCA). NS5A stimulează adițional eliberarea de Ca2+ din reticul în citoplasmă(15)

Mecanismul principal de producere a speciilor reactive în infecția cu VHC are la bază interacțiunea dintre mitocondrie și proteina core virală, care conduce la sensibilizarea mitocondriei la influxul de Ca2+ și deschiderea porilor de permeabilitate mitocondrială (mitochondrial permeability transition pore - mPTP), având ca rezultat final afectarea lanțului de transport al electronilor, cu generarea de SRO(10,15). De remarcat că la pacienții cu HVC se observă numeroase anomalii mitocondriale. Ca2+ în exces la nivel mitocondrial prin inducerea sintezei de NADPH participă la formarea SRO. În plus, Ca2+ mitocondrial a fost asociat cu creșterea formării oxidului nitric(16,17). Proteinele virale se acumulează în zona în care membrana mitocondriei vine în contact cu cea a RE, fenomen care facilitează avansarea proteinelor virale printr-un proces de difuziune laterală dinspre RE la nivel mitocondrial(11).

NADPH oxidazele

Familia NOX care aparține NADPH oxidazelor participă la generarea SRO. Familia NOX cuprinde 7 membri care se găsesc în diferite țesuturi, inclusiv la nivel hepatic. NADPH oxidaza este implicată în multe procese biologice, printre care medierea răspunsului gazdei în cazul unor infecții virale sau bacteriene(18). S-a pus în evidență faptul că în celulele neinfectate, NOX 4 se află în citoplasmă și nucleu, în timp ce în celulele infectate cu VHC este supraexprimată și se găsește în special la nivelul nucleului. Astfel are loc producerea de SRO la nivel nuclear, cu lezarea ADN-ului celular. Proteina core pare a fi implicată și în acest proces în mod indirect, prin stimularea sintezei de TGF beta care activează expresia NOX(15).

NOX 2 se află la nivelul celulelor Kupffer, polimorfonuclearelor de la nivel hepatic. Proteina NOX 2 de la nivelul fagocitelor este activată de proteina virală NS3, astfel sunt induse apoptoza și alterarea celulelor imune (celulele LT, natural killer)(19).

Studiul realizat de Smirnova și colaboratorii a pus în evidență că stresul oxidativ indus de VHC activează  NOX 1 și NOX4, ciclooxigenaza 2 și citocromul 450 2E1 (CYP2E1). În plus, studiile arată că NOX 1, NOX4 și CYP2E1 participă la procesul de apariție a inflamației și ulterior a fibrozei hepatice. CYP2E1 este o enzimă care se găsește în celulele hepatice, iar la pacienții cu HCV, NS5A induce expresia acesteia. CYP2E1 este implicată și în catalizarea etanolului(20).

Citokinele și celulele inflamatorii

În plus, SO la pacienții cu HVC poate fi rezultatul prezenței citokinelor proinflamatorii de tipul TNF alfa, care a fost pus în evidență în cantitate crescută în celulele mononucleare periferice ale pacienților cu HVC(21). S-a pus în evidență la pacienții cu HVC o cantitate crescută de TNF alfa. TNF alfa este implicat în producerea SRO prin generarea ionului superoxid și a peroxidului de hidrogen(22). Trebuie ținut cont și de faptul că SRO sunt implicate în apărarea antiinfecțioasă. Prezența celulelor infectate conduce la declanșarea răspunsului imun și eliberarea de către macrofage a SRO. Studiile efectuate pe culturi de celule au pus în evidență eliberarea de SRO în urma interacțiunii dintre structurile virale și celule(9).

Rolul componentelor virale

VHC induce stres oxidativ atât prin proteinele structurale, proteina core și glicoproteinele E1 și E2, cât și prin componente non-structurale, NS3, NS5A și NS4B(19,23).

Proteinele virale induc modificări atât din punct de vedere structural, cât și funcțional la nivelul mitocondriilor din celulele infectate. Sunt implicate numeroase proteine, dar rolul principal îl dețin proteinele core și NS5A(24). Proteina core se leagă de membrana mitocondrială externă prin regiunea COOH terminală(25).

Proteina core este cel mai puternic activator al stresului oxidativ. Aceasta, alături de proteinele NS5A și NS3, acționează la nivel mitocondrial, crescând influxul de Ca2+ și producând oxidarea glutationului, având ca rezultat generarea de SRO la nivelul mitocondriei. Au loc activarea factorilor nucleari NF-kB și STAT 3 și producerea stresului oxidativ la nivelul nucleului(26). Ca2+ în exces are efect stimulator asupra transportului de electroni, fapt care stă la baza generării SRO. Are loc activarea NO sintetazei, cu formarea de oxid nitric și eliberarea citocromului C. Se formează un cerc vicios, cu alterarea funcției mitocondriale și eliberare suplimentară de SRO. VHC se asociază și cu RE, astfel replicarea virală poate să aibă loc și la nivelul părții citosolice a membranei RE, conducând la afectarea funcției RE. Acest proces are ca rezultat activarea căilor de semnalizare implicate în inflamație(27).

NS5A și NS4B, precum și glicoproteinele E1 și E2 sunt implicate în generarea SRO prin inducerea stresului la nivelul RE(23). NS5A induce eliberarea de Ca2+ de la nivelul reticulului endoplasmic și este implicată în generarea SRO și prin activarea NADPH oxidazei(28).

Supraîncărcarea cu fier

La pacienții cu HVC s-au observat depozite crescute de fier (Fe). Se pare că depozitele crescute de fier sunt rezultatul SO indus de virus, care are efect inhibitor asupra hepcidinei, moleculă implicată în metabolismul fierului(16,29). S-a observat că hepcidina este mai scăzută la acești pacienți decât la cei cu HVB sau cu alte boli hepatice, de aceea se poate considera că hepcidina joacă un rol important în supraîncărcarea cu Fe din HVC(30).

Fierul în cantități crescute este implicat în alterarea ADN-ului și în procesul de peroxidare a lipidelor prin mai multe mecanisme(29). De exemplu, ionul feric, printr-o reacție de reducere, trece în ion feros. Ionul feros participă la formarea SRO, desfăcând H2O2 la ionul hidroxid și OH-(6). În plus, la acești pacienți s-a pus în evidență o corelație pozitivă între nivelul de Fe și nivelul 8-hidroxi-2¢-deoxiguanozinei (8-OhdG), care semnifică alterarea ADN-ului(31,32).

Nivelul crescut de Fe conduce la accelerarea procesului de fibroză de la nivel hepatic. Hino și colaboratorii au realizat un studiu cu șoareci transgenici care exprimau poliproteina VHC. Li s-a administrat un nivel crescut de Fe și s-a observat că aceștia prezentau steatoză hepatică importantă, alterări mitocondriale, niveluri crescute ale produșilor lipoperoxidării și ale 8-OhdG(30).

Repercusiunile stresului oxidativ
la nivel hepatic

Infecția cu VHC se cronicizează în aproximativ 70-80% din cazuri, iar dintre acestea, 20% vor dezvolta ciroză în primii 20 de ani de evoluție a infecției(3). Progresia către fibroză hepatică este influențată atât de gazdă, cât și de virus. Principalii factori de risc care țin de gazdă sunt sexul masculin, consumul cronic de alcool, obezitatea și diabetul zaharat de tip 2. Au fost citați, de asemenea, și factori genetici(33). Studiile arată că VHC nu are efect citopatic direct, leziunile hepatice apărând în mare măsură în urma dezvoltării răspunsului imun al gazdei(3). Prezența procesului inflamator cronic conduce la aparița fibrozei, care ulterior poate evolua spre ciroză(34).

Pacienții aflați în stadiul de ciroză prezintă un risc anual de a dezvolta carcinom hepatocelular de 1-5%(33). În Europa, principalii factori de risc pentru apariția carcinomului hepatocelular sunt infecția cu VHC și consumul cronic de alcool. Există mai multe mecanisme care sunt implicate în procesul de carcinogeneză. Virusul hepatitic alterează metabolismul lipidelor și induce expresia anumitor gene implicate în transformarea malignă(34).

Se pare că stresul oxidativ joacă un rol important în rata mare de cronicizare a hepatitei C(35). Studiile arată că SO este implicat în apariția procesului de fibroză de la nivel hepatic, activând celulele stelate și stimulând producția de colagen(36). VHC stimulează activarea celulelor Kupffer, care eliberează citokine implicate în apariția fibrozei și a SRO, având drept consecință lezarea celulelor hepatice. Celulele hepatice lezate generează SRO, activând celulele hepatice stelate. În plus, se pare că în celulele Kupffer și celulele stelate are loc activarea NADPH oxidazei, cu generarea de SRO, fenomen care contribuie la formarea fibrozei(24). În plus, SRO induc sinteza de TGF beta, moleculă implicată, de asemenea, în procesul de fibroză(19).

 Conform studiului realizat de Clichici, malondialdehida reprezintă cel mai important marker care se corelează cu apariția fibrozei în infecția hepatică cu VHC(37). În studiul realizat de Gabr s-a pus în evidență că markerii de stres oxidativ pot fi folosiți ca metodă neinvazivă pentru evaluarea fibrozei hepatice, cel mai important element în ceea ce privește inițierea tratamentului(36).

Stresul oxidativ pare a fi implicat în dezvoltarea carcinomului hepatocelular prin alterările rezultate la nivelul ADN-ului(19). În ultimii ani, din ce în ce mai multe studii atribuie un rol important SO în progresia bolii hepatice cronice și în procesul de carcinogeneză. Studii in vitro au arătat că celulele Kupffer, sub influența NS3, eliberează citokine cu acțiune proinflamatoare (IL1 beta, TNF alfa) și IL 10 cu efect imunosupresiv. În plus, virusul induce instalarea unui status proinflamator. Astfel, la locul inflamației, celulele Kupffer eliberează numeroase molecule proinflamatorii și SRO(38). SRO conduc la alterarea ADN-ului și la apariția de mutații genice(19). Un studiu recent a pus în evidență că SRO induc expresia 3b-hidroxisterol Δ24-reductazei, care are rol în împiedicarea reparării ADN-ului și apariția dezvoltării tumorale. Supraexprimarea acestei reductaze conduce la blocarea apoptozei celulelor infectate, la replicarea lor și persistența infecției cronice(39).

Antioxidanții în infecția cu VHC

Antioxidanții se pot împărți în două categorii, și anume agenți cu greutate moleculară mică (vitamina C, vitamina E, glutationul, carotenoizii) și enzime cu rol antioxidant (superoxid dismutaza, glutation peroxidaza, catalaza)(6).

La pacienții cu HVC s-a observat scăderea capacității de apărare antioxidante, decelându-se niveluri scăzute ale moleculelor antioxidante, precum superoxid dismutaza, catalaza, glutationul și hemo-oxigenaza(1). Se pare că există o corelație între gradul de severitate a infecției cu VHC și nivelul seric al elementelor cu rol antioxidant(25).

VHC scade nivelul de glutation atât în mod indirect, prin leziunile pe care le produce la nivelul hepatocitelor, dar și direct, prin acțiunea proteinei core. Unele studii au arătat că proteinele virale nestructurale cresc glutationul. De fapt, creșterea nivelului de glutation este rezultatul creșterii activității g-glutamilcistein-ligazei, în timpul adaptării tranzitorii la stresul oxidativ subletal(29).

Recent s-a pus în evidență că echilibrul dintre oxidanți și antioxidanți diferă în funcție de genotipul viral implicat. Astfel, în genotipul 1a/1b, stresul oxidativ pare să fie mai accentuat decât în genotipurile 4, 2a/c, 2b și 3a. Astfel, a fost emisă ipoteza necesității terapiilor antioxidante în special la pacienții infectați cu genotipuri ce induc un SO sever. În același timp, genotipul pare să fie un predictor important al răspunsului la terapia antivirală(40). În studiul realizat de Groenbaek și colaboratorii s-a observat că administrarea de suplimente pe bază de vitaminele E și A a avut efect asupra statusului antioxidant, dar nu și asupra încărcăturii virale și a valorii enzimelor de citoliză hepatică(41).

Având în vedere că stresul oxidativ joacă un rol important în patogeneza infecției cu VHC, antioxidanții își găsesc un rol în terapie. Astfel, agenți precum vitaminele C și E, N-acetilcisteina, glicirizina, fosfatidil-colina sau silimarina s-au dovedit utili(42).

Mai mulți cercetători au studiat rolul microelementelor (Cu, Zn, Se) în patogeneza bolii hepatice în contextul infecției cu VHC. Modificări ale concentrațiilor acestor elemente care acționează ca antioxidanți provoacă un dezechilibru, cu posibilitatea apariției SO și declanșarea procesului inflamator, ceea ce favorizează replicarea virală(43). Astfel, s-a pus în evidență că administrarea de Zn la acești pacienți reduce fibroza hepatică și îmbunătățește prognosticul bolii(44).

Concluzii

Stresul oxidativ joacă un rol important în patogeneza HVC. Proteinele virale acționează la nivelul mitocondriei, principalul producător al SRO, generând o serie de reacții biologice, cu răsunet asupra evoluției bolii. Astfel, SO este implicat în procesul de fibroză și carcinogeneză.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. www.who.int. 
  2. Bastos JC, Padilla MA, Caserta LC, et al. Hepatitis C virus: Promising discoveries and new treatments. World J Gastroenterol. 2016;22(28):6393-401.
  3. Moradpour D, Cerny A, Heim MH, Blum HE. Hepatitis C: an update. Swiss Med Wkly. 2001;131(21-22):291-8.
  4. Dienstag JL. Drug Therapy. Hepatitis B Virus Infection. N Engl J Med. 2008;10:359.
  5. Yoshikawa T, Naito Y. What is oxidative stress?. Japan Medical Association Journal. 2002;45(7):271-6.
  6. Arauz J, Ramos-Tovar E, Muriel P. Redox state and methods to evaluate oxidative stress in liver damage: From bench to bedside. Ann Hepatol. 2016;15(2):160-73.
  7. Muriel P, Gordillo KR. Role of Oxidative Stress in Liver Health and Disease. Oxid Med Cell Longev. 2016;2016:9037051.
  8. Ivanov AV, Bartosch B, Smirnova OA, et al. HCV and oxidative stress in the liver. Viruses. 2013 Jan 28;5(2):439-69.
  9. Chan SW. Establishment of chronic hepatitis C virus infection: translational evasion of oxidative defence. World J Gastroenterol. 2014;20(11):2785-800.
  10. Arciello M, Gori M, Balsano C. Mitochondrial dysfunctions and altered metals homeostasis: new weapons to counteract HCV-related oxidative stress. Oxid Med Cell Longev. 2013;2013:971024.
  11. Capitanio N, Moradpour D, Piccoli C. Hepatitis C virus proteins promote mitochondrial bioenergetic dysfunction and nitro-oxidative stress: insights into pathogenesis. Drug Discovery Today: Disease Mechanisms. 2009;6(1):e3-10.
  12. Brault C, Levy PL, Bartosch B. Hepatitis C virus-induced mitochondrial dysfunctions. Viruses. 2013;5(3):954-80.
  13. Di Meo S, Reed TT, Venditti P, Victor VM. Role of ROS and RNS Sources in Physiological and Pathological Conditions. Oxid Med Cell Longev. 2016;2016:1245049.
  14. Brand MD. The sites and topology of mitochondrial superoxide production. Exp Gerontol. 2010;45(7-8):466-72.
  15. Medvedev R, Ploen D, Hildt E. HCV and Oxidative Stress: Implications for HCV Life Cycle and HCV-Associated Pathogenesis. Oxid Med Cell Longev. 2016;2016:9012580.
  16. Choi J, Corder NL, Koduru B, Wang Y. Oxidative stress and hepatic Nox proteins in chronic hepatitis C and hepatocellular carcinoma. Free Radic Biol Med. 2014;72:267-84.
  17. Kowaltowski AJ, de Souza-Pinto NC, Castilho RF, Vercesi AE. Mitochondria and reactive oxygen species. Free Radic Biol Med. 2009; 47:333–343.
  18. Panday A, Sahoo MK, Osorio D, Batra S. NADPH oxidases: an overview from structure to innate immunity-associated pathologies. Cell Mol Immunol. 2015;12(1):5-23.
  19. Choi J, Ou JH. Mechanisms of liver injury. III. Oxidative stress in the pathogenesis of hepatitis C virus. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006;290(5):G847-51.
  20. Smirnova OA, Ivanova ON, Bartosch B, et al. Hepatitis C Virus NS5A Protein Triggers Oxidative Stress by Inducing NADPH Oxidases 1 and 4 and Cytochrome P450 2E1. Oxid Med Cell Longev. 2016;2016:8341937.
  21. Boya P, de la Peña A, Beloqui O, et al. Antioxidant status and glutathione metabolism in peripheral blood mononuclear cells from patients with chronic hepatitis C. J Hepatol. 1999;31(5):808-14.
  22. Levent R, Ali A, Ahmet A, et al. Oxidative stress and antioxidant defense in patients with chronic hepatitis C patients before and after pegylated interferon alfa-2b plus ribavirin therapy. J Transl Med. 2006;4:25.
  23. Ruggieri A, Anticoli S, Nencioni L, et al. Interplay between Hepatitis C Virus and Redox Cell Signaling. Int J Mol Sci. 2013;14(3):4705-21. 
  24. Rebbani K, Tsukiyama-Kohara K. HCV-Induced Oxidative Stress: Battlefield-Winning Strategy. Oxid Med Cell Longev. 2016;2016:7425628.
  25. El-Kannishy G, Arafa M, Abdelaal I, et al. Persistent oxidative stress in patients with chronic active hepatitis-C infection after antiviral therapy failure. Saudi J Gastroenterol. 2012;18(6):375-9.
  26. Paracha UZ, Fatima K, Alqahtani M, et al. Oxidative stress and hepatitis C virus. Virol J. 2013;10:251.
  27. Sheikh MY, Choi J, Qadri I, et al. Hepatitis C virus infection: molecular pathways to metabolic syndrome. Hepatology. 2008 ;47(6):2127-33.
  28. Irshad M, Mankotia DS, Irshad K. An insight into the diagnosis and pathogenesis of hepatitis C virus infection. World J Gastroenterol. 2013;19(44):7896-909.
  29. Choi J. Oxidative stress, endogenous antioxidants, alcohol, and hepatitis C: pathogenic interactions and therapeutic considerations. Free Radic Biol Med. 2012;52(7):1135-50.
  30. Hino K, Nishina S, Hara Y. Iron metabolic disorder in chronic hepatitis C: mechanisms and relevance to hepatocarcinogenesis. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28 Suppl 4:93-8.
  31. Hino K, Hara Y, Nishina S. Mitochondrial reactive oxygen species as a mystery voice in hepatitis C. Hepatol Res. 2014;44(2):123-32.
  32. Shibutani S, Takeshita M, Grollman AP. Insertion of specific bases during DNA synthesis past the oxidation-damaged base 8-oxodG. Nature. 1991; 349: 431–435.
  33. Westbrook RH, Dusheiko G. Natural history of hepatitis C. J Hepatol. 2014;61(1 Suppl):S58-68.
  34. Patel P, Schutzer SE, Pyrsopoulos N. Immunobiology of hepatocarcinogenesis: Ways to go or almost there? World J Gastrointest Pathophysiol. 2016;7(3):242-55.
  35. Melhem A, Stern M, Shibolet O, et al. Treatment of chronic hepatitis C virus infection via antioxidants: results of a phase I clinical trial. J Clin Gastroenterol. 2005;39(8):737-42.
  36. Gabr SA, Alghadir AH. Prediction of fibrosis in hepatitis C patients: assessment using hydroxyproline and oxidative stress biomarkers. Virusdisease. 2014;25(1):91-100.
  37. Clichici S, Catoi C, Mocan T, et al. Non-invasive oxidative stress markers for liver fibrosis development in the evolution of toxic hepatitis. Acta Physiol Hung. 2011;98(2):195–204.
  38. Takaki A, Yamamoto K. Control of oxidative stress in hepatocellular carcinoma: Helpful or harmful?. World J Hepatol. 2015;7(7):968-79. 
  39. Tsukiyama-Kohara K. Role of oxidative stress in hepatocarcinogenesis induced by hepatitis C virus. Int J Mol Sci. 2012;13(11):15271-8.
  40. Khadem Ansari MH, Omrani MD, Kheradmand F. Oxidative stress response in patients infected by diverse hepatitis C virus genotypes. Hepat Mon. 2015;15(2):e22069. 
  41. Groenbaek K1, Friis H, Hansen M, et al. The effect of antioxidant supplementation on hepatitis C viral load, transaminases and oxidative status: a randomized trial among chronic hepatitis C virus-infected patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006;18(9):985-9.
  42. Lozano-Sepulveda SA, Bryan-Marrugo OL, Cordova-Fletes C, et al. Oxidative stress modulation in hepatitis C virus infected cells. World J Hepatol. 2015;7(29):2880-9.