CERCETARE ORIGINALĂ

Fenomenul malpraxisului medical în România – perspective etice (partea a II-a)

 The phenomenon of medical malpractice in Romania – ethical perspectives

First published: 20 noiembrie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.132.6.2019.2653

Abstract

A whole series of problems, structural or functional, of the health system have accompanied the evolution of Romania in the last almost three decades that followed the fall of communism. Among the various crises that our health system has experienced (discontinuities in supplies of medicines and sanitary materials, closure of hospitals, lack of personnel and others debated in media), a whole series of data come to suggest the possibility of confronting, in the near future, with a form of crisis related to medical malpractice; the form that this crisis will take is itself an interesting subject for analysis. The sanitary systems that underwent such a crisis (the American one in the 70s and 80s) were forced to undergo a legislative reform regarding this phenomenon. Discussions on the economic impact of medical errors or negligence are all the more sensitive given the social values protected by these regulations: life and health. The analysis based on ethical considerations can be a fundamental starting point.

Keywords
medical malpractice, ethical issues, social values

Rezumat

O serie întreagă de probleme, structurale sau funcţionale, ale sistemului de sănătate au însoţit evoluţia României în ultimele aproape trei decade care au urmat căderii co­mu­nismului. Printre diversele crize pe care le-a trăit sis­te­mul nostru de să­nă­tate (discontinuităţi în aprovizionarea cu me­di­camente şi ma­te­­ria­le sanitare, închiderea de spi­ta­le, lipsa de personal şi al­te­le dezbătute în presă), o serie întreagă de date vin să su­gere­ze posibilitatea de a ne con­frun­ta, într-un viitor apropiat, cu o formă de criză a mal­praxisului; forma pe care o va îmbrăca această criză re­pre­zintă în sine un subiect interesant de ana­li­ză. Sistemele sa­ni­tare care au trecut printr-o astfel de criză (edificator fiind cel ame­rican, în anii ’70-’80) au fost nevoite să treacă printr-o re­for­mă legislativă în privinţa acestui fenomen. Discuţiile pri­­vind impactul economic al erorilor sau neglijenţelor me­di­cale sunt cu atât mai sensibile, având în vedere valorile so­ciale protejate de aceste reglementări: viaţa şi sănătatea. Ana­liza pornind de la consideraţii etice poate reprezenta un punct de plecare fundamental.

(Urmare din numărul anterior)

Sistemul de asigurări de malpraxis – funcţional sau nu?

Despăgubirile plătite de către asigurători prin punerea în acţiune a condiţiilor din cadrul contractelor de asigurare de răspundere profesională sunt dificil de evaluat în cazul pieţei autohtone a asigurărilor. Există mai multe referiri în presă cu privire la faptul că, în realitate, acest sistem nu funcţionează la noi. În anul 2013 a existat o ieşire în spaţiul public a ministrului sănătăţii de la acea dată, Eugen Nicolăescu, care afirma că, în realitate, nu au fost efectuate astfel de plăţi decât într-un număr foarte mic de cazuri: „Aceste societăţi de asigurări – şi sper să nu se supere nimeni pentru afirmaţie –, de ani buni s-au umplut de bani, dar nu au făcut aproape niciun fel de plată de despăgubire pentru persoanele care au suferit pentru cazurile de malpraxis(17). Pe lângă faptul că un oficial al statului român recunoaşte că sistemul de asigurări de malpraxis este nefuncţional, se recunoaşte începerea unor discuţii cu factorii decidenţi pentru schimbarea legislaţiei în domeniu. În acest sens, sunt enumeraţi Colegiul Medicilor şi Guvernul. Cu toate acestea, o astfel de schimbare legislativă nu a apărut până în prezent. Cu ocazia acestei declaraţii, mai sunt făcute publice o serie de elemente importante:

  • Nivelul de cunoaştere a prevederilor legale, atât în rândul medicilor, cât şi al pacienţilor, este unul limitat. Măsuri educaţionale vor trebui luate nu atât pentru a limita numărul de situaţii litigioase, cât şi pentru reducerea tensiunilor din spaţiul public şi pentru a limita polarizarea societăţii faţă de profesia medicală. „În primul rând, în acest domeniu sunt foarte multe neclarităţi şi nimeni nu citeşte legea. Legea spune că acolo unde se identifică un posibil caz de malpraxis – pentru că la început este un posibil, un eventual caz – cei care sunt îndrituiţi, conform legii, să îşi spună punctul de vedere sunt cei de la Colegiul Medicilor(17). O astfel de declaraţie trebuie privită cu aceeaşi circumspecţie ca multe altele din spaţiul public, chiar dacă este făcută de un oficial de rang înalt. Responsabilităţile Colegiului Medicilor sunt de fapt unele limitate la analiza aspectelor de deontologie; instituţiile abilitate în constatarea unui caz de malpraxis sunt comisiile de profil organizate pe lângă autorităţile de sănătate publică judeţene ori cea a municipiului Bucureşti sau, în cele din urmă, instanţa teritorial-competentă. O astfel de afirmaţie poate fi privită cel mult ca o propunere de modificare legislativă.

  • Numărul cazurilor de potenţial malpraxis aflate în statistica Colegiului Medicilor este în creştere, dar se situează sub nivelul altor state din Uniunea Europeană. A doua parte a acestei fraze este privită cu circumspecţie chiar de oficialul citat, având în vedere lipsa unui sistem de raportare, ceea ce ridică şi suspiciunea rezonabilă a unei subraportări.

Nivelul despăgubirilor – potenţialul impact social

Nivelul despăgubirilor în situaţia unor cazuri de malpraxis nu este reglementat printr-o grilă unitară şi rămâne să fie stabilit de instanţă. Aceasta urmează să stabilească nivelul de prejudiciu material şi moral, în urma unor expertize, iar apoi se decide cuantumul despăgubirii. Fără a mai lua în discuţie la acest moment aspecte care ţin de durata desfăşurării acestor proceduri juridice şi de faptul că judecata presupune cuantificarea efectului unei proceduri medicale eronate, şi mai puţin gradul de neglijenţă al medicului, sumele de bani acordate în astfel de cauze se pot ridica la valori cu un potenţial impact la nivel social. Reglementarea nivelului despăgubirilor şi riscurile existente în lipsa unor astfel de acte normative au fost observate şi prezente în declaraţii publice ale fostului ministru al sănătăţii Eugen Nicolăescu: „În proiectul de lege avem formulat generic că se vor stabili limite pentru toate tipurile de despăgubiri, patrimoniale şi morale, dar acest lucru îl vom face prin normele de aplicare a legii. Avem deja discuţii începute cu societăţile de asigurări şi evident va trebui să le continuăm până când legea va apărea(18). Până la acest moment nu s-au concretizat aceste propuneri de modificări legislative, rămânând unele politice şi declarative.

Deşi numărul de cazuri finalizate în justiţie este probabil redus, nivelul de despăgubiri acordate naşte îngrijorări privind efectele pe care le pot avea atât la nivel sistemic, cât şi în ceea ce priveşte jurisprudenţa în domeniu.

Câteva cazuri au fost intens mediatizate şi pot reprezenta un studiu de caz privind nivelul despăgubirilor şi impactul pe care acestea le-ar putea avea. Un caz este reprezentat de un act medical obstetrical care s-a soldat cu un proces în instanţă şi cu stabilirea unei sume uriaşe pentru un spital judeţean, aşa cum este cel din Slobozia. „O sentinţă definitivă a Curţii de Apel Bucureşti obligă Spitalul Judeţean de Urgenţă Slobozia să plătească despăgubiri de peste 500.000 de euro pentru un caz de malpraxis petrecut în urmă cu opt ani. În anul 2009, medicul obstetrician V.D., angajat cu acte în regulă la Spitalul Judeţean de Urgenţă Slobozia, a fost acuzat de părinţii unei fetiţe nou-născute că i-a distrus copilăria, fiindu-i aplicată în mod eronat o procedură medicală la naştere. În urma manevrei, copila a fost paralizată complet, nu poate vedea şi nici vorbi. Părinţii fetiţei au depus o plângere penală pe numele medicului Valentina Dinu, cerând totodată şi despăgubiri Spitalului Judeţean de Urgenţă Slobozia(19). Menţionăm că anonimizarea datelor personale nu s-a făcut pe parcursul ştirii, unde este redată, aproape integral, decizia instanţei. Acest aspect rămâne un subiect de analiză privind protecţia datelor cu caracter personal, precum şi a celor cu caracter special (medicale). Modul cum sunt utilizate aceste date în presă şi chiar în documentele instanţelor, devenite publice, conduc către discuţii etice distincte.

Pentru a încerca să estimăm impactul pe care îl reprezintă o astfel de sumă asupra funcţionării acestui spital, am consultat documente financiare publice pe site-ul unităţii sanitare: pentru anul 2017, bugetul total de venituri a fost de 74.057.000 de lei, iar fondul aferent salariilor de bază al aceluiaşi an a fost de 32.817.000 de lei pentru cei 1012 salariaţi permanenţi şi temporari(20). Suma de jumătate de milion de euro reprezintă aproximativ 2.525.000 de lei, la un curs mediu de 4,65 lei pentru 1 euro. Impactul unui singur caz de malpraxis ajunge la 3,4% din bugetul total de venituri şi la 7,69% din totalul cheltuielilor cu salariile de bază. Populaţia deservită de acest spital se ridică la un număr de 288.379 de persoane, conform datelor publicate de Direcţia Judeţeană de Statistică Ialomiţa (http://www.ialomita.insse.ro). Afectarea funcţionării unui astfel de spital prin obligarea la plata unor astfel de despăgubiri poate conduce la afectarea asistenţei medicale a unui număr mare de oameni într-un sistem sanitar cu multiple neajunsuri şi neuniform din punctul de vedere al disponibilităţii multor servicii.

Un alt caz intens mediatizat a fost soldat cu decesul unei paciente în urma unui tratament cu antibiotice prescris de un medic de specialitate ORL. „Doctorul ORL C.B. a fost trimis în judecată, în 2017, la şase ani după ce o adolescentă căreia îi prescrisese antibiotice a murit în urma unui şoc anafilactic, după care doctorul i-a modificat fişa şi a menţionat că îi făcuse teste alergenice. R.T. a murit în luna august a anului 2011, în timp ce era internată în Secţia ORL a SJU Târgu-Jiu, după administrarea unui antibiotic, din cauza unei insuficienţe cardiorespiratorii acute, consecinţă a şocului anafilactic, notează Mediafax(21). Articolul de presă redă o mare parte a deciziei instanţei, cu precizarea exactă a medicului găsit vinovat şi a persoanelor cărora instanţa le-a acordat despăgubiri; sunt prezentate defalcat sumele pentru repararea prejudiciului material şi moral. Se poate observa o diferenţă enormă între sumele calculate drept prejudiciu material, 20.000 de lei, şi cele care reprezintă prejudiciul moral, 400.000 de euro.

Spitalul Judeţean de Urgenţă Târgu-Jiu deserveşte 387.000 de locuitori ai judeţului, iar în anul 2015 a externat 34.044 de pacienţi internaţi continuu şi au fost efectuate 121.108 consultaţii în regim ambulatoriu(22). Bugetul total de venituri pe anul 2018 la nivelul spitalului a fost de 83.574.000 de lei, iar cheltuielile salariale totale pentru salariile de bază ale personalului au fost de 80.776.000 de lei(23). Suma de 420.000 de euro reprezintă aproximativ 1.953.000 de lei la un curs mediu de 4,65 lei pentru 1 euro. Impactul unui singur caz de malpraxis ajunge la 2,33% din bugetul total de venituri şi la 2,41% din totalul cheltuielilor cu salariile de bază.

Impactul pe care îl poate avea un caz de malpraxis este cu atât mai mare, cu cât unitatea sanitară este mai mică, însă efectul pe care îl poate avea la nivelul comunităţii pe care o deserveşte poate fi enorm pentru cele relativ izolate şi cu o dezvoltare deficitară a asistenţei medicale.

Comunicarea publică privind malpraxisul – reflectarea în presă. De la dreptul la informare la decredibilizarea unei profesii

Mass-media poate contribui semnificativ la dezinformarea şi interpretarea greşită a litigiilor privind cazurile de malpraxis. Studiile sociologice s-au aplecat atât asupra comunicării medic-pacient (ca element important în crearea relaţiei terapeutice, dar şi ca element care modulează riscul litigios în medicină), cât şi asupra comunicării la un nivelul macro. Reflectarea fenomenului în presă are roluri pozitive generale, care rezidă în drepturile fundamentale la informare, şi poate contribui la îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale prin sesizarea unor abateri de la norme. Totodată, accesibilitatea la formele moderne de comunicare a schimbat modul actual de comunicare prin rapiditatea cu care o informaţie este difuzată şi prin numărul de oameni care recepţionează ştirile. În felul acesta, fluxurile online de informaţii pot aduce date privind percepţia socială şi nivelul de conştientizare la nivel social cu privire la o anumită temă. O serie noi de probleme apar odată cu apariţia acestor noi moduri de comunicare în era internetului; fluxul foarte mare de informaţii face ca verificarea acestora să nu mai fie una sistematică la nivel de individ, iar fenomene noi precum fake news nu ocolesc ştirile legate de activitatea medicală. Obiectivele care se află în spatele canalelor media sunt unele mai mult legate de numărul de oameni care le accesează şi în funcţie de care primesc finanţare. Activitatea media poate fi descrisă simbolic ca o fugă după senzaţional. Obiectivele legate de calitatea informării privind aspectele medicale ar trebui preluate de diverse instituţii (publice sau private) cu responsabilităţi în domeniul îngrijirilor. Instituţiile şi organizaţiile profesionale din medicină vor trebui să evolueze şi să se adapteze la noile presiuni de comunicare. Mass-media, prin prezentarea uneori într-o formă agravantă a cazurilor medicale, influenţează opinia publică şi creează o imagine care scoate în evidenţiază deficienţele sistemului medical în detrimentul progreselor şi succeselor. Este necesară modificarea paradigmei privind modul de analiză a posibilelor cazuri de eroare medicală, precum şi a adevărului informaţiilor prezentate(24).

Declaraţiile publice ale unor reprezentanţi ai or­ga­ni­zaţiilor profesionale au ridicat problema reflectării în presă a activităţii medicale şi a profesiei de medic într-un context mai larg; se vorbeşte de o diminuare a respectului acordat profesiei, având în vedere rolul social tradiţional al medicului. Cazurile de malpraxis medical, mai mult sau mai puţin dovedite, prezentate în presă, pot conduce către o formă de blamare socială a unei întregi categorii profesionale care se adaugă la o serie de alţi factori ce au promovat migraţia profesioniştilor din sănătate către alte sisteme de sănătate ale altor state. O astfel de declaraţie a fost făcută de fostul preşedinte al Colegiului Medicilor din România, prof. univ. dr. Vasile Astărăstoae: „Respectul! Nicăieri în lume, medicii nu sunt blamaţi ca în România. Orice se întâmplă rău în sistemul de sănătate e din cauza medicilor. Orice incident este malpraxis. Atunci când trebuie să dai pâine şi circ, dacă nu ai pâine, dai circ. Cum există o criză de ştiri, apare malpraxisul. Pe toate cercetările sociologice apar ca motive pentru care medicii vor să plece starea de nesiguranţă şi lipsa respectului. Relaţia între medic şi pacient se creează pe respect reciproc. E în detrimentul pacientului când această încredere e perturbată. La noi, s-a ajuns în situaţia următoare: pacientul priveşte la medic ca la un posibil infractor, iar medicul priveşte la pacient ca la un posibil delator. Ipocrizia societăţii româneşti e că nu recunoaşte că sistemul de sănătate, dacă mai funcţionează, mai funcţionează datorită muncii medicilor care au rămas şi nu au plecat toţi(25).

Modul în care este privit fenomenul malpraxisului de către presă apare chiar şi în rapoarte ale Comisiei Superioare de Disciplină a Colegiului Medicilor din România, cum este cel pe anul 2016. Deşi astfel de declaraţii instituţionale nu sunt unice, nu poate fi identificată o politică unitară de comunicare din partea profesioniştilor din sistemul sanitar ca o contramăsură la ştirile din presă, chiar dacă acestea din urmă pot contribui semnificativ la afectarea credibilităţii profesiei medicale. Explicaţia formală poate fi una care derivă din atribuţiile prevăzute explicit de Legea nr. 95/2006 privind reforma în sănătate. „Asistăm zi de zi la un asalt media asupra lumii medicale. Canale de televiziune, presa scrisă, cam toate se întrec în a furniza consumatorului de ştiri cele mai calde dovezi de neglijenţă, imprudenţă, incompetenţă ale medicilor din întreaga ţară. Asistăm aproape neputincioşi la această anatemizare constantă a activităţii noastre. Se creează impresia, cel puţin jenantă, că asistenţa medicală din România este în declin, că profesioniştii lipsesc, că cei mai buni părăsesc ţara şi aleg străinătatea. Înţelegem că cei mai modeşti profesional rămân în ţară. (...) Percepţia publică de misiune umanitară, care era acordată medicului de acum 50 de ani, s-a transformat într-o relaţie medic-pacient percepută de cele mai multe ori ca o banală prestaţie de servicii, şi acestea de calitate mediocră sau îndoielnică(4). Temele prezente în cadrul ştirilor cuprind şi alte subiecte sensibile, cum sunt oferirea şi primirea de sume de bani sau alte bunuri cu ocazia prestării de servicii medicale.

Modul în care presa reflectă aspecte din spitale poate fi un subiect individual de discuţie; ştiri alarmiste, cu titluri în căutare de senzaţional, pot fi găsite cu o frecvenţă mare şi pot avea un impact puternic asupra felului cum este percepută profesia medicală în societatea noastră. Doar cu un scop de exemplificare, am ales două astfel de ştiri publicate online. În prima se reclamă rigiditatea sistemului de a accepta existenţa unor deficienţe în acordarea de îngrijiri medicale. Deficienţele sunt prezentate ca fiind unele instituţionale, iar cel care le reclamă este chiar doctor: „Medicul de la spitalul din Ploieşti care a trimis o scrisoare deschisă în care reclamă că în fiecare zi se face malpraxis cu bună ştiinţă ar putea fi declarat nebun. Totul ca şefii să-şi păstreze funcţiile. Oficial, managerul unităţii sanitare spune că spitalul o duce bine şi că după controlul trimis de Ministerul Sănătăţii s-a găsit lipsă doar o garnitură stricată a unei chiuvete. Nu se menţionează nimic în raportul respectiv despre bisturiele de unică folosinţă utilizate de zeci de ori sau aparatele de sterilizare stricate, care pun în pericol viaţa bolnavilor(26).

Un mod de comunicare similar, generalizant şi utilizând formule cu impact emoţional este prezent şi în ştirea următoare. O temă individuală de cercetare socio­logică poate fi identificarea şabloanelor de comunicare din astfel de ştiri. Cercetări de conţinut pot fi utile pentru identificarea acestor şabloane şi pentru construirea unor strategii adecvate de comunicare din partea profesioniştilor din domeniul medical. Utilizarea încă din titlu a cuvântului „moarte” sau a unor formule derivate precum „a murit cu zile” este de notorietate în ştirile publicate online. „Spitalul Judeţean Vâlcea s-a transformat în spitalul morţii, acuză părinţii care se tem pentru vieţile copiilor internaţi acolo. Trei anchete au început în paralel, după ce un băieţel şi o fetiţă trataţi greşit au ajuns în stare extrem de gravă în Bucureşti. O altă familie acuză cadrele medicale că au ascuns moartea unei femei. Noi proteste vor fi organizate în faţa spitalului. «Este spitalul morţii. Vii pe picioare şi pleci în coşciug», sunt mărturiile unor părinţi care se tem pentru copiii lor, internaţi la Secţia de pediatrie a Spitalului Judeţean din Râmnicu Vâlcea(27).

Necesitatea schimbării legislative

Deşi un proiect legislativ s-a aflat în proces de dezbatere publică, acesta nu a fost finalizat. Lipsa de interes a decidenţilor guvernamentali şi legislativi poate semnala doar în parte lipsa de conştientizare privind problema malpraxisului care, pe de o parte, poate reprezintă o problemă socială latentă, iar, pe de altă parte, agenda politică a cuprins alte domenii considerate prioritare. Recent, fostul preşedinte al Colegiului Medicilor din România, prof. univ. dr. Vasile Astărăstoae, a făcut un apel pentru reluarea procesului legislativ transmis prin Agenţia naţională de presă Agerpres: „Am s-o rog pe doamna ministru să caute în Ministerul Sănătăţii o lege a malpraxisului, care a fost dezbătută public, a fost analizată, a fost discutată, pentru care Vasile Cepoi, când a fost ministru, a spus «da, o susţin», când a fost Arafat, a spus «da, o susţin», când a fost Nicolăescu, a spus «da, o susţin», şi atât a fost de susţinută, încât nici până acum nu a intrat în şedinţa de guvern. Poate nu este perfectă, dar este o lege modernă, care respectă toate principiile, inclusiv principiile etice, care protejează în primul rândul pacientul şi în al doilea rând medicii, care exclude abuzul ce se face cu privire la malpraxisul penal şi care poate să fie reluată, nu costă niciun ban, ci doar efortul de a fi pusă din nou pe circuit şi a fi dusă în Parlament(28). Necesitatea reluării procesului legislativ nu are doar considerente practice (accesibilitatea mai facilă a pacienţilor prejudiciaţi, reducerea timpului de soluţionare ş.a.) sau financiare (sistem de asigurări de răspundere profesională funcţional), ci şi unele juridice. Aceste argumente au fost prezentate în declaraţia publică citată anterior şi sunt centrate pe orientarea practicii juridice autohtone către încadrarea penală a erorii şi a neglijenţei apărute pe timpul practicării profesiei de medic. Chiar în situaţia subraportării cazurilor în sistemul nostru de sănătate, numărul de dosare penale şi de condamnări penale este foarte mare comparativ, de exemplu, cu sistemul american, recunoscut ca unul „litigios”. Acelaşi fost oficial prezintă o serie de date îngrijorătoare din această perspectivă: „(...) în SUA sunt raportate anual 420.000 de erori medicale şi 92.000 de decese, iar în ultimii 15 ani, la o populaţie de medici de 620.000, au fost condamnate penal 15 persoane. Pe de altă parte, în România, în ultimii şase ani, la un număr de 41.000 de medici plus rezidenţi, au fost deschise 465 de dosare penale şi, în ultimii cinci ani, 265 de medici au fost condamnaţi, dintre care 160 cu executare şi cu interdicţia de a profesa timp de patru-şase ani(28).

Condiţiile de practică ale profesiei – de la un malpraxis individual la un posibil malpraxis instituţional

Au fost de notorietate ştiri pe multiple canale media privind disfuncţionalităţi severe în cadrul sistemului sanitar. Fără a putea să le luăm în considerare în mod sistematic, există unele cu un impact direct asupra practicării profesiei de medic în România. Lipsa de personal, mai ales în anumite zone geografice şi în ceea ce priveşte anumite specialităţi, poate conduce la discontinuităţi sau chiar la imposibilitatea asigurării îngrijirii medicale pentru un anumit grup populaţional. Acest aspect ridică probleme de natură etică atât din perspectiva pacientului, cât şi din cea a medicului. Pacientul suferă de o îngrădire a autonomiei, are o limitare severă în a alege un medic sau de a solicita, de exemplu, o a doua opinie medicală. Aceste aspecte sunt unele importante şi sunt prevăzute explicit printre drepturile pacientului, aşa cum este stipulat în Legea nr. 46/2003, la articolul 11(29). Din perspectiva medicului, există o încărcare cu muncă ce poate contribui la afectarea calităţii şi siguranţei actului medical. O serie întreagă de fenomene pot fi derivate din lipsă de personal în anumite sectoare ale sistemului sanitar. De la epuizare fizică şi psihică, ce se pot constitui într-un sindrom numit generic burnout, până la fenomene structurale, precum migrarea medicilor, acestea pot avea drept cauză condiţiile de muncă ale medicilor în spitalele autohtone. Este de notorietate situaţia Secţiei de pediatrie din cadrul Spitalului Judeţean de Urgenţă din Tulcea, care nu a mai putut asigura linia de gardă din cauza lipsei de personal. „Secţia de pediatrie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Tulcea s-a închis de aproape o lună. Ultimul medic de pe secţie, dr. Elena Breţcan, a ieşit la pensie la sfârşitul anului (2014). O perioadă, medicii pensionari s-au oferit să facă voluntar gărzi. Un medic de pe secţie a plecat în Franţa şi altul în Anglia, iar un alt cadru medical este în concediu de creştere a copilului”, spune Daniel Negoescu, fostul manager al unităţii medicale(30).

Se ridică o întrebare legitimă. În situaţia în care un medic efectuează un act medical în condiţii improprii privind condiţiile de la locul de muncă (de exemplu, dotare tehnologică deficitară sau indisponibilitatea unor terapii sau servicii paraclinice) sau în situaţia epuizării prin lipsă de personal ori a depăşirii programului legal de lucru săptămânal, cât din eroarea acestuia este imputabilă individual şi cât putem vorbi despre un fenomen de malpraxis instituţional? Burnoutul afectează în mod alarmant persoanele expuse, cu implicaţii profesionale şi personale, fiind un factor major de mortalitate în rândul pacienţilor din cauza erorilor medicale, precum şi un factor asociat cu malpraxisul, care ulterior este asociat cu un nivel crescut de burnout(31).

Burnoutul este deja o entitate clinică recunoscută; în presă au existat o serie de articole care au tras un semnal de alarmă în acest sens. O cercetare efectuată de Colegiul Medicilor din Municipiul Bucureşti a dezvăluit cifre îngrijorătoare. Acestea au fost preluate pe canalele media, dar nu se poate aprecia că au condus la o conştientizare la nivelul populaţiei sau la modificări structurale notabile în cadrul sistemului sanitar. „Participanţii la studiul CMMB au declarat că lucrează în medie 42,9 ore pe săptămână şi consultă în medie 18,2 pacienţi pe zi. 30 la sută au două locuri de muncă, iar 12 la sută, trei sau mai multe joburi. Studiul arată că 55 la sută dintre medicii bucureşteni suferă de burnout personal, 52 de burnout profesional, 36 la sută de burnout legat de interacţiunea cu pacientul, iar 24% suferă de toate cele trei tipuri”, se precizează în comunicatul CMMB. Potrivit sursei citate, „cifrele din studiul efectuat de Colegiul Medicilor din Municipiul Bucureşti sunt mai mari decât cele din alte ţări europene. Nivelul sindromului burnout în Franţa este de 42,4%, în Germania, de 48,7%, iar în SUA, de 45,8%. Un studiu efectuat în 12 ţări europene arată că 43% dintre medici suferă de epuizare emoţională. În Marea Britanie, studii de specialitate arată că unu din trei medici are simptome de burnout(32). Rezultatele prezentate sunt disponibile şi pe pagina oficială de internet a Colegiului (https://www.cmb.ro/adriana-mihalas-cmmb-lucreaza-la-o-baza-integrata-de-date-pentru-a-scuti-medicul-de-drumuri-inutile-2-2/). Un aspect interesant este acela că principalii factori în declanşarea sindromului nu sunt cei legaţi de lucrul direct cu pacienţii, ci mai degrabă sunt factori de sistem (birocraţie, legislaţie neclară, presiuni emoţionale ale rudelor, recunoaştere socială redusă, lipsuri materiale). Scorul de stres pentru lucrul cu pacienţii este în mod constant mult mai mic decât cel pentru alţi factori. Soluţiile propuse se referă în mare parte la reorganizarea sistemului sanitar, de la reducerea birocraţiei la reglementări mai clare şi adecvarea resurselor alocate (de la dotări la numărul personalului) la nivelul solicitărilor din partea societăţii.

Dezbateri legislative recente privind recunoaşterea gărzilor medicilor ca vechime în muncă reprezintă un semnal important, însă nu există auspiciile unei soluţionări favorabile în perioada imediat următoare. O astfel de recunoaştere ar ridica problema orelor de muncă pe săptămână, care sunt reglementate atât la nivel european, cât şi la nivel naţional, şi este posibil să devoaleze o lipsă de personal mai mare decât cea recunoscută la acest moment. „Plenul Senatului a respins, luni, două proiecte de lege care vizau recunoaşterea gărzilor medicilor ca vechime în muncă – unul dintre cele două proiecte a fost iniţiat de senatorul USR Adrian Wiener şi viza modificarea Legii sănătăţii, iar cel de-al doilea a fost iniţiat de deputatul PNL Antoaneta Ioniţă şi viza modificarea Legii pensiilor. (...) Proiectul de lege iniţiat de senatorul Adrian Wiener propune modificarea alineatului (2) al articolului 391 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii(33). Codul Muncii prevede la art. 114 că „durata maximă legală a timpului de muncă nu poate depăşi 48 de ore pe săptămână, inclusiv orele suplimentare(34). O interpretare directă a acestei prevederi face ca o singură gardă efectuată pe săptămână să conducă la depăşirea numărului de ore de muncă admise pe săptămână.

Concluzii – problemele etice care se ridică în urma analizei problematicii malpraxisului

Procesele în justiţie având drept cauze probleme legate de malpraxis par să se bazeze pe întinderea prejudiciului cauzat, şi nu pe gradul de neglijenţă constatat pe durata acordării îngrijirilor medicale. Revendicările pot exista şi atunci când nu apare niciun prejudiciu ca urmare a unei neglijenţe sau erori medicale şi instanţele pot despăgubi reclamantul atunci când standardul de îngrijire a fost îndeplinit de către medic. Ca societate, trebuie să ne întrebăm dacă instanţele încearcă să protejeze bunăstarea economică a unui reclamant la un cost adecvat şi suportabil pentru societate privită în ansamblul său. Cu alte cuvinte, indiferent de neglijenţă, instanţele pot concluziona că au responsabilitatea de a se asigura că partea vătămată a avut parte de o recompensare materială suficientă pentru a trăi cu dizabilitatea sau injuria apărută după actul medical.

Funcţionarea adecvată a sistemului de asigurări de malpraxis este de interes social atât prin mijlocirea reparării prejudiciului suferit de pacient, cât şi prin limitarea implicării medicului într-un proces juridic anevoios, costisitor şi cu impact emoţional sever de ambele părţi. Rolul fundamental al unui sistem de asigurări este de a prelua şi de a gestiona riscuri. Costul asigurărilor trebuie să fie unul în acord cu veniturile şi riscurile din societatea în care funcţionează.

Legislaţia privind malpraxisul trebuie să fie în acord cu evoluţia societăţii, să fie funcţională şi să asigure un echilibru între calitatea actului medical şi siguranţa pacientului pe de o parte şi, pe de altă parte, să fie adaptată contextului specific sistemului medical românesc. Aspecte procedurale clare şi care să crească accesibilitatea pacienţilor la obţinerea de despăgubiri într-un termen rezonabil reprezintă deziderate importante. O legislaţie specifică prin care să se promoveze o procedură similară medierii şi care limitează cercetarea de tip penal a medicului, în absenţa unei fapte premeditate, ar putea diminua presiunea pe care o exercită riscul litigios pe durata exercitării profesiei. Efectele ar putea să cuprindă şi aspecte privind percepţia socială a profesiei de medic. Schimbările legislative numeroase în decursul timpului în ceea ce priveşte principala lege care guvernează sistemul de sănătate (Legea 95/2006 privind reforma în sănătate) au condus către o percepţie publică de instabilitate, ridicându-se nevoia unei legi unitare şi adaptate nevoilor actuale. Educarea medicilor şi a societăţii civile în privinţa legislaţiei şi a problematicii malpraxisului se constituie ca o nevoie imperioasă.

Adaptarea modurilor de comunicare ale organizaţiilor profesionale medicale şi ale diverselor instituţii publice din domeniul sănătăţii ar putea aduce un echilibru în faţa noilor moduri de comunicare din presă, conducând la o îmbunătăţire a imaginii publice a profesiei de medic în raport cu valorile sociale pe care le ocroteşte: viaţa şi sănătatea oamenilor.

Creşterea responsabilităţii statului în ceea ce priveşte condiţiile de practică medicală ridică numeroase probleme de etică atât în cazul pacientului (autonomie, accesibilitate la servicii medicale de calitate şi uniform distribuite în sistem), cât şi în ceea ce priveşte practica medicală (recunoaşterea unui posibil malpraxis instituţional faţă de unul individual al medicului).  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Black D. The behavior of law. Special Ed. Wagon Line: Emerald Group Publishing Limited; 2010. 
  2. ATRA American Tort Reform Association. Bringing Justice To America’s Judicial Hellholes [Internet]. 2002 [cited 2019 Mar 2]. Available from: http://www.judicialhellholes.org/wp-content/uploads/2010/12/JH2002.pdf
  3. Gray J. Why did it ever come to this? Med Econ. 1998;75(20):104-16. 
  4. Colegiul Medicilor din România. Raportul de activitate al Comisiei Superioare de Disciplină [Internet]. Bucureşti; 2017. Available from: https://www.cmr.ro/new/index.php/2017/03/raportul-de-activitate-al-comisiei-superioare-de-disciplina/%0D
  5. Mooney S. Hunter of the mark on cost of product liability. Natl Underwrit. 1995;909:25-6. 
  6. Mencimer S. Malpractice makes perfect. Wash Mon. 2003;35(10):23. 
  7. Price Waterhouse Coopers. The factors fueling rising healthcare costs [Internet]. 2002 [cited 2019 Mar 1]. Available from: www.pwcglobal.com
  8. Ministerul Sănătăţii. Ordin nr. 1.411 din 12 decembrie 2016 privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii publice nr. 482/2007 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a titlului XV „Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de. Monit Of. 2016;(1027). 
  9. Zobel H. Why malpractice suits rarely end up costing the doctor. Christ Sci Monit. 1996;88(141):19. 
  10. Solomon RC. Ethical issues in Medical Malpractice. Emerg Med Clin North Am. 2006;(24):733–47. 
  11. www.formaremedicala.ro. Medicina defensivă induce costuri şi duce la frânarea progresului medicinei [Internet]. 2016 [cited 2019 Mar 12]. Available from: https://www.formaremedicala.ro/medicina-defensiva-induce-costuri-si-duce-la-franarea-progresului-medicinei/
  12. Cosac M. Noile legi ale sănătăţii şi renunţarea la medicina defensivă - Interviu cu dr. Renică Diaconescu, vicepreşedintele Comisiei de Sănătate din Senat [Internet]. www.jurnal.antena3.ro. 2018 [cited 2019 Mar 1]. Available from: https://jurnalul.antena3.ro/special-jurnalul/interviuri/noile-legi-ale-sanatatii-si-renuntarea-la-medicina-defensiva-770494.html
  13. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Raport de Activitate 2008 [Internet]. Bucuresti; 2009. Available from: http://www.cnas.ro/media/pageFiles/Raport de activitate pe anul 2008.pdf
  14. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Raport de Activitate 2017 [Internet]. Bucuresti; 2018. Available from: http://www.cnas.ro//theme/cnas/js/ckeditor/filemanager/userfiles/Rap_act/RAPORT_ACTIVITATE_CNAS_2017_.pdf
  15. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Raport de Activitate 2010 [Internet]. Bucuresti; 2011. Available from: http://www.cnas.ro/media/pageFiles/Raport de activitate pe anul 2010.pdf
  16. Cucu MA et al. Raportul Naţional al Stării de Sănătate al Populaţiei 2017 [Internet]. Bucureşti; 2018. Available from: http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2018/11/SSPR-2017.pdf
  17. Mediafax. Nicolăescu: Asigurătorii s-au umplut de bani, dar nu au dat aproape nicio daună pentru malpraxis [Internet]. stirileprotv.ro. 2013 [cited 2019 Feb 10]. Available from: https://stirileprotv.ro/stiri/social/nicolaescu-asiguratorii-s-au-umplut-de-bani-dar-nu-au-dat-aproape-nicio-dauna-pentru-malpraxis.html
  18. Tobias A, Iedu L. Nicolaescu: Se vor stabili limite de despăgubiri în cazurile de malpraxis [Internet]. Mediafax.ro. 2013 [cited 2019 Feb 9]. Available from: https://www.mediafax.ro/social/nicolaescu-se-vor-stabili-limite-de-despagubiri-in-cazurile-de-malpraxis-11367576
  19. Sofronie M. Despăgubire uriaşă într-un caz de malpraxis: un spital din România trebuie să plătească o jumătate de milion de euro [Internet]. adevarul.ro. 2017 [cited 2019 Feb 9]. Available from: https://adevarul.ro/locale/slobozia/despagubire-uriasa-intr-un-caz-malpraxis-spital-romania-trebuie-plateasca-jumatate-milion-euro-1_58b6a79f5ab6550cb8ed8615/index.html
  20. Consiliul Judeţean Ialomiţa. Hotărâre privind aprobarea rectificării bugetului de venituri şi cheltuieli al Spitalului Judeţean de Urgenţă Slobozia pe anul 2017 [Internet]. 2017 [cited 2019 Feb 10]. Available from: https://www.spitalslobozia.ro/data_files/documente/210/document-210.pdf
  21. Traicu A. O doctoriţă are de dat sute de mii de euro despăgubiri pentru malpraxis: De ce acuzaţii a fost găsită vinovată [Internet]. stiripesurse.ro. 2018 [cited 2019 Feb 10]. Available from: https://www.stiripesurse.ro/o-doctori-a-are-de-dat-sute-de-mii-de-euro-despagubiri-pentru-malpraxis-de-ce-acuza-ii-a-fost-gasit_1271380.html
  22. Consiliul Judeţean Gorj. Plan de Management al Spitalului Judeţean de Urgenţă Târgu-Jiu pentru perioada 2016-2017 [Internet]. 2016 [cited 2019 Feb 10]. Available from: http://www.spitalgorj.ro/management/plan de management.pdf
  23. Consiliul Judeţean Gorj. Bugetul pe titluri de cheltuieli, articole şi alineate pe anul 2018, Spitalul Judeţean de Urgenţă Târgu-Jiu [Internet]. 2018 [cited 2019 Feb 10]. Available from: http://www.spitalgorj.ro/informatii publice/economico-financiare/Bugetul pe titluri de cheltuieli pe anul 2018 18dec2018.pdf
  24. Pantilimonescu T, Muraru ID, Iorga M. Professional Responsibility through Mass Media’s Lenses and Social Implications Created by the Press. In: Filodiritto Publisher, editor. Proceedings of a XIIIa Conference on Bioethics. Bologna; 2019. p. 305. 
  25. Sabău C. Astărăstoae: Nicăieri în lume medicii nu sunt blamaţi ca în România. Plicurile, la vedere [Internet]. www.timponline.ro. 2014 [cited 2019 Mar 1]. Available from: https://www.timponline.ro/astarastoae-nicaieri-in-lume-medicii-nu-sunt-blamati-ca-in-romania-plicurile-la-vedere/
  26. D.D. Situaţie revoltătoare la spitalul morţii din Ploieşti. Medicul care s-a plâns de condiţiile în care este nevoit să lucreze ar putea fi declarat nebun [Internet]. www.antena3.ro. 2013 [cited 2019 Mar 1]. Available from: https://www.antena3.ro/actualitate/situatie-revoltatoare-la-spitalul-mortii-din-ploiesti-medicul-care-s-a-plans-de-conditiile-in-care-236209.html
  27. N.A. Anchete la Spitalul Judeţean Vâlcea. Medici acuzaţi că au ascuns moartea unei femei [Internet]. www.observator.tv. 2019 [cited 2019 Mar 1]. Available from: https://observator.tv/sanatate/anchete-spital-judetean-valcea-281573.html
  28. Marcu S. Suceava: Vasile Astărăstoae îi cere ministrului sănătăţii să repună în circuitul instituţional proiectul de lege al malpraxisului [Internet]. www.agerpres.ro. 2018 [cited 2018 Mar 2]. Available from: https://www.agerpres.ro/sanatate/2018/05/24/suceava-vasile-astarastoae-ii-cere-ministrului-sanatatii-sa-repuna-in-circuitul-institutional-proiectul-de-lege-a-malpraxisului--115253
  29. Parlamentul României. Legea nr. 46 din 21 ianuarie 2003, Drepturile pacientului. Monit Of. 2003;(51). 
  30. Iancu M. Secţia de Pediatrie a Spitalului Judeţean Tulcea s-ar putea redeschide începând cu luna aprilie [Internet]. adevarul.ro. 2015 [cited 2019 Mar 18]. Available from: https://adevarul.ro/locale/tulcea/sectia-pediatrie-spitalului-judetean-tulcea-s-ar-putea-redeschide-incepand-luna-aprilie-1_54ffdc09448e03c0fd71c23d/index.html
  31. Pantilimonescu T, Muraru ID, Iorga M. Burnout as a Precursor of Professional Errors and Risk of Medical Malpractice. In: Publisher F, editor. Proceedings of a XIIIa Conference on Bioethics XIIIa Conference on Bioethics. Bologna; 2019. p. 320. 
  32. Redactia Health.ro. Sindromul burnout – posibil risc pentru medici şi pacienţi [Internet]. www.health.ro. 2017 [cited 2019 Mar 18]. Available from: https://health.ro/sindromul-burnout-posibil-risc-pentru-medici-si-pacienti/
  33. Popa R. Senatul respinge proiectul prin care gărzile medicilor erau considerate vechime în muncă [Internet]. www.psnews.ro. 2019 [cited 2019 Mar 18]. Available from: https://psnews.ro/psd-alde-a-respins-in-senat-proiectul-prin-care-garzile-medicilor-erau-considerate-vechime-in-munca-266871/
  34. Parlamentul României. Codul Muncii (Legea 53/2003) actualizat prin OUG 96/2018. Monit Of. 2018;(963). 

Articole din ediţiile anterioare

CERCETARE ORIGINALĂ | Ediţia 131 (5) / 2019

Fenomenul malpraxisului medical în România – perspective etice (partea I)

Radu Mihai Dumitrescu

O serie întreagă de probleme, structurale sau funcţionale, ale sistemului de sănătate au însoţit evoluţia României în ultimele aproape trei decade ...

28 octombrie 2019