CERCETARE ORIGINALĂ

Fenomenul malpraxisului medical în România – perspective etice (partea I)

 The phenomenon of medical malpractice in Romania – ethical perspectives

Radu Mihai Dumitrescu

First published: 28 octombrie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.131.3.2019.2580

Abstract

A whole series of problems, structural or functional, of the health system have accompanied the evolution of Romania in the last almost three decades that followed the fall of communism. Among the various crises that our health system has experienced (discontinuities in supplies of medicines and sanitary materials, closure of hospitals, lack of personnel and others debated in media), a whole series of data come to suggest the possibility of confronting, in the near future, with a form of crisis related to medical malpractice; the form that this crisis will take is itself an interesting subject for analysis. The sanitary systems that underwent such a crisis (the American one in the 70s and 80s) were forced to undergo a legislative reform regarding this phenomenon. Discussions on the economic impact of medical errors or negligence are all the more sensitive given the social values protected by these regulations: life and health. The analysis based on ethical considerations can be a fundamental starting point.

Keywords
medical malpractice, ethical issues, social values

Rezumat

O serie întreagă de probleme, structurale sau funcţionale, ale sistemului de sănătate au însoţit evoluţia României în ultimele aproape trei decade care au urmat căderii co­mu­nismului. Printre diversele crize pe care le-a trăit sis­te­mul nostru de să­nă­tate (discontinuităţi în aprovizionări cu me­di­camente şi ma­te­­ria­le sanitare, închiderea de spi­ta­le, lipsa de personal şi al­te­le dezbătute în presă), o serie întreagă de date vin să su­gere­ze posibilitatea de a ne con­frun­ta, într-un viitor apropiat, cu o formă de criză a mal­praxisului; forma pe care o va îmbrăca această criză re­pre­zintă în sine un subiect interesant de ana­li­ză. Sistemele sa­ni­tare care au trecut printr-o astfel de criză (edificator fiind cel ame­rican, în anii ’70-’80) au fost nevoite să treacă printr-o re­for­mă legislativă în privinţa acestui fenomen. Discuţiile pri­­vind impactul economic al erorilor sau neglijenţelor me­di­cale sunt cu atât mai sensibile, având în vedere valorile so­ciale protejate de aceste reglementări: viaţa şi sănătatea. Ana­liza pornind de la consideraţii etice poate reprezenta un punct de plecare fundamental.

Introducere

Literatura consemnează o serie de controverse în privinţa diverselor reforme ale malpraxisului; aceste reforme au cuprins în cele din urmă reforme de ordin legislativ, prin modificări aduse cadrului civil delictual general faţă de care s-a raportat iniţial fenomenul. Codurile civile au ca fundament necesitatea reparării unui prejudiciu adus persoanei. Prejudiciul poate fi atât unul material, cât şi unul moral, iar întinderea unui astfel de prejudiciu este stabilită de către o instanţă. Avem din acest punct de vedere o conexiune între sistemul medical şi cel juridic. Controlul social adus de practica medicală se întrepătrunde cu un control social pe care îl exercită legea asupra practicii medicale(1). Punctele de vedere ale celor două componente (cea medicală şi cea juridică) conduc în numeroase situaţii la controverse; reprezentanţii sau asociaţiile aparţinând uneia dintre părţile aflate în acest „conflict” este posibil să aibă agende diferite, iar punctele lor de vedere prezentate unilateral pot conduce la o anumită concluzie prestabilită, puternică, dar oarecum antagonică faţă de opinia celeilalte părţi. În cazul „crizei malpraxisului” din sistemul de sănătate american au putut fi identificate cel puţin două direcţii în opoziţie exprimate de American Tort Reform Association, care considera că modificările legislative au luat o direcţie greşită, în timp ce American Bar Association vede o influenţă pozitivă adusă de litigiile cu privire la procedurile medicale: sporirea calităţii serviciilor medicale oferite(2).

În societatea românească este dificil să identificăm opinii clare şi susţinute puternic atât din partea asociaţiilor profesionale medicale, cât şi din partea celor ale avocaţilor. Pe viitor, luarea deciziilor finale ar trebui să ia în considerare, într-un mod raţional, ambele puncte de vedere care vor fi formulate. Este necesară o modulare în funcţie de situaţia locală a sistemului de sănătate. 

Plecând de la o definiţie limitată şi destul de imprecisă a malpraxisului – şi, anume, abaterea de la un standard de practică acceptat de comunitatea medicală şi, din ce în ce mai frecvent, un standard statuat formal prin ghiduri de practică sau chiar documente cu forţă juridică aprobate de instituţii de reglementare cum este Ministerul Sănătăţii – s-a conturat o jurisprudenţă prin care instanţele judecătoreşti ar trebui să analizeze performanţa medicului inculpat comparativ, în mod rezonabil, cu ceea ce ar face un alt profesionist într-o situaţie similară. Această abordare conduce la o situaţie paradoxală, cu un potenţial de progresie continuă: malpraxis poate deveni „tot ce face un doctor care este mai puţin decât perfect” faţă de standardele actuale(3).

Domeniul medical este unul dintre cele mai dinamice, mijloacele de diagnostic şi tratament devin rapid din ce în ce mai performante, iar accesul la informaţie al pacienţilor a cunoscut o creştere fără precedent odată cu evoluţia tehnologiei informaţiei din ultimii ani. În situaţia unei societăţi care nu poate susţine economic o dezvoltare uniformă a sistemului de sănătate, este foarte uşor să observăm că standardele de practică actuale nu pot fi atinse în aceeaşi măsură în tot sistemul.

Alte fenomene nu pot rămâne ignorate şi intră în domeniile de studiu ale sociologiei medicale. Cu cât calitatea intervenţiilor medicale devine mai mare şi acestea devin mult mai accesibile, cu atât mai mult se poate observa o creştere a aşteptărilor din partea beneficiarilor.

Aşteptările au crescut şi prin modificarea paradigmei în care funcţionează relaţia medic-pacient şi cea privind accesarea serviciilor medicale. Transformarea relaţiei către una cu multiple valenţe comerciale, precum şi „marketizarea” medicinei au condus la creşterea şi mai amplă a aşteptărilor; cu cât aşteptările au crescut, cu atât consumatorul este mai dispus să dea în judecată medicul sau instituţia medicală atunci când performanţa se abate de la aşteptări. Prin urmare, îmbunătăţirea calităţii în sistemul medical poate conduce la creşterea riscului litigios în legătură cu malpraxisul şi poate promova creşterea costurilor cu procesele, despăgubirile şi asigurările de răspundere profesională. Aceste modificări au fost observate şi incluse în rapoarte ale Colegiului Medicilor din România, precum Raportul Comisiei Superioare de Disciplină pe anul 2016: „Rezumând, cu toată protecţia oferită actului medical de către aportul tehnologic, conjugat cu protecţia asigurărilor şi instruirea obligatorie pe parcursul vieţii profesionale, asistăm la o creştere a nemulţumirilor legate de practica medicală. De aici, o modificare radicală a raportului medic-pacient, a percepţiei publice asupra lumii medicale. Cu toate că, zi de zi, calitatea actului medical a crescut şi rezultatele mai bune sunt de necontestat, percepţia publică asupra medicului s-a deteriorat în mod evident. Percepţia publică de misiune umanitară, care era acordată medicului de acum 50 de ani, s-a transformat într-o relaţie medic-pacient percepută de cele mai multe ori ca o banală prestaţie de servicii, şi acestea de calitate mediocră sau îndoielnică(4).

Există diferenţe semnificative între diversele sisteme statale de sănătate în ceea ce priveşte nivelul global al despăgubirilor acordate în urma unor procese de malpraxis. Este de notorietate riscul litigios al profesiei medicale din SUA. Camera de Comerţ din SUA estimează costurile de răspundere profesională medicală pentru SUA ca fiind de 20 de ori mai mari decât în Europa şi de 15 ori mai mari decât în Japonia(5). Pentru România nu există publicate date concludente, însă se poate aprecia că riscul litigios este în creştere, iar nivelul despăgubirilor poate atinge valori foarte mari pentru sistemul nostru social şi economic. Alte fenomene sunt similare şi, de aceea, studierea modului în care a evoluat fenomenul malpraxisului în alte sisteme şi mai ales studierea modurilor în care s-a încercat îmbunătăţirea legislaţiei au o mare utilitate. Deşi definiţia malpraxisului face apel la aspecte care ţin de neglijenţă şi eroare în timpul exercitării profesiei de medic, răspunderea profesională este judecată având la bază aspectele generale ale răspunderii civile delictuale. Compensarea şi repararea prejudiciului se fac având în vedere gradul de vătămare, amploarea „rănilor fizice şi psihice”, gradul de invaliditate, numărul de zile de îngrijire medicală necesare recuperării; se face mult mai puţin apel la gradul de neglijenţă care a contribuit la prejudiciu. Această perspectivă poate fi clarificată printr-o profundă discuţie de ordin etic şi moral, iar abordarea propusă necesită o intervenţie ulterioară de ordin educaţional la nivelul întregii societăţi.

Costul cu asigurările de malpraxis – asigurările de răspundere profesională

În SUA s-a analizat cu atenţie tendinţa crescătoare a preţului asigurărilor de malpraxis; tocmai aceste creşteri au reprezentat una dintre problemele care au afectat funcţionarea sistemului de sănătate american în perioada 1970-1980, denumită generic „criză a malpraxisului”. Datele privind aceste creşteri au fost raportate la nivelul inflaţiei generale, care în anul 2002 a atins valori de 3,6%. Faţă de această creştere s-a observat o majorare a costului asigurărilor de malpraxis cu 30-40% pe an(6). Aceste creşteri au cunoscut însă variaţii mari, în funcţie de stat sau de specialitatea medicală.

De notorietate rămâne costul enorm cu asigurările pentru obstetrică, pentru care creşterea a fost de 60-100%(7); acest aspect a condus către disfuncţionalităţi severe în acordarea îngrijirilor specifice în SUA în perioada decadei de „criză a malpraxisului”. Creşterea nu a fost una proporţională cu parametrul economic luat drept etalon, nivelul inflaţiei. Unele dintre cauze ar putea fi presiunea şi atenţia oarecum exagerată din partea mass-mediei şi a organismelor de reglementare din sistem.

Există mai multe aspecte referitoare la costurile legate de asigurările de răspundere profesională cunoscute în România ca asigurări de malpraxis. Pe de o parte, se poate vorbi despre costul unei astfel de poliţe pe tip de categorie profesională; privind global, se poate ajunge la determinarea volumului global sau a ceea ce putem numi piaţă a asigurărilor de malpraxis.

Dintr-o altă perspectivă, se poate discuta despre costurile suportate de sistemul de sănătate (instituţii medicale, spitale, asigurători şi medici sau alţi profesionişti din domeniul medical) în urma despăgubirilor plătite ca urmare a constatării unui caz de malpraxis. În acest caz, vorbim despre latura civilă a fenomenului, care presupune repararea unui prejudiciu adus unei persoane, iar în situaţia în care suma depăşeşte suma pe care o plăteşte asigurătorul sau acesta este insolvabil, unitatea sanitară va fi executată în solidar cu angajatul care a provocat actul medical litigios(8). Această situaţie poate aduce o încărcare directă a cheltuielilor legate de activitatea medicală. Cel mai important aspect de ordin financiar nu este însă cel legat de costurile directe cu asigurările, ci de unele costuri indirecte, unele mult mai mari şi dificil de evaluat. Acestea vin din modificări profunde ale practicii medicale cauzate de riscul litigios şi reunite într-un tip particular de practică, numit medicină defensivă. Costul direct al asigurărilor poate fi văzut doar ca vârf al aisbergului, în timp ce baza este reprezentată de medicina defensivă şi care are un volum enorm şi imersat într-o mare enormă a practicii curente.

Critici solide ale industriei de asigurări de malpraxis sunt dificil de găsit în societatea noastră, chiar dacă acest tip de poliţă nu mai este chiar la început. În sistemul american, cele mai vehemente critici susţineau că a existat o creştere rapidă a costului acestor poliţe din cauza unor fenomene interne ale acestei industrii (strategii şi investiţii proaste) şi nu din cauza litigiilor în creştere sau mai costisitoare. O analiză reală a pieţei autohtone ar putea oferi răspunsuri privind utilizarea acestor fonduri şi cum pot fi ele judicios folosite pentru a răspunde nevoilor pentru care au fost create. O serie întreagă de indicatori sunt recunoscuţi drept utili în analiză, dar aceştia nu privesc lumea medicală, ci o altă piaţă cu care aceasta este conectată prin intermediul asigurărilor: rate scăzute şi menţinute artificial de-a lungul anilor, investiţii financiare cu randament mic sau cu pierderi, calcularea greşită a costurilor şi, implicit, a primelor de asigurare, evaluarea eronată sau chiar absentă a riscului etc.

În România este dificil să estimăm câte dintre procesele de malpraxis se finalizează, de fapt, cu respingerea malpraxisului şi exonerarea medicului de plata unor despăgubiri. Un astfel de indicator ar fi extrem de util în calcularea unui risc adecvat şi diferit de riscul litigios, care poate fi identificat în sistemul nostru (chiar dacă această evaluare ar fi fără mare acurateţe). Unele cercetări au arătat că 70% dintre litigiile de malpraxis sunt câştigate de către medici, sunt respinse sau abandonate(9).

Cu toate acestea, nu trebuie să uităm că actul de justiţie aduce alte costuri prin simpla lui derulare; costuri cu avocaţii, costul expertizelor şi alte costuri indirecte care se întind pe durate de mai mulţi ani. Aceste costuri sunt din ce în ce mai mari şi recuperate doar în parte de medicii care trebuie să se apere în faţa unei acuzaţii de malpraxis. Evaluarea riscului litigios este esenţială pentru stabilirea primelor plătite pentru a încheia asigurarea de răspundere profesională; un calcul de risc se realizează înaintea semnării oricărei poliţe de asigurare şi reprezintă un aspect fundamental în industria asigurărilor. Riscul litigios cuantifică fenomenul malpraxisului doar într-o mică măsură, iar prevalenţa reală rămâne necunoscută din nenumărate motive: o mare parte dintre actele medicale eronate sau neglijente probabil rămân nereclamate sau sunt ascunse, mascate de sistem printr-o reacţie care nu este necesar să fie una concertată, instituţională, ci poate fi privită şi ca una instinctuală, a unei persoane sau a unui grup restrâns şi solidar, cum este cel profesional medical. O astfel de reacţie este suspectată de multe ori în presă cum că ar fi un mod de operare chiar la nivelul organizaţiei profesionale a medicilor; reacţia poate fi una justificată, având în vedere modul în care sunt gestionate investigaţiile. Medici care fac parte dintr-un colegiu teritorial al medicului intimat judecă aspecte diferite ale unei reclamaţii în cadrul comisiilor de jurisdicţie profesională sau sunt chemaţi, în calitate de experţi, în anumite stagii procesuale (de exemplu, în investigaţiile derulate de comisiile de monitorizare a cazurilor de malpraxis de pe lângă autorităţile de sănătate publică). Aceşti medici sunt aleşi prin vot exprimat la nivelul colegiului teritorial de către medicii membri şi au un mandat limitat în timp; interesul medicilor de a face parte din astfel de structuri este limitat. Participarea medicilor la adunările generale ale colegiului, precum şi la procesul electoral din cadrul acestor structuri, este una limitată şi poate fi analizată sociologic într-un mod similar interesului electoral manifestat la nivelul populaţiei generale. Modul în care se desfăşoară procedura de analiză a cazului suspicionat ca unul eronat este de multe ori considerat lipsit de transparenţă şi prelungit în timp, speculându-se, cel puţin în presă, că este o procedură voluntar anevoioasă pentru a fi, în cele din urmă, abandonată de pacientul sau familia care reclamă un act medical suspect.

Medicina defensivă

Medicul defensiv este medicul care recomandă teste, intervenţii sau tratamente nu pentru că sunt justificate din punct de vedere medical, ci mai degrabă pentru a se proteja în cazul unui litigiu viitor; este un fenomen care derivă dintr-o prudenţă exagerată, dintr-o nevoie de siguranţă sau dintr-o cerere explicită a pacientului. Conflictul etic apare atât la nivelul practicii curente, imediate, care nu mai este în acord cu principiile profesionale ale medicului, ci apare şi ca urmare a irosirii unor fonduri ce reprezintă resurse ale unui întreg sistem de sănătate şi care nu sunt urmate de obţinerea unui beneficiu terapeutic în folosul pacientului(10)

Medicina defensivă nu este un concept nou, dar informaţii privind amploarea fenomenului în sistemul nostru de sănătate nu se regăsesc în statistici oficia­le. Informaţii privind costurile globale ale acestui tip de practică sunt cu atât mai greu de identificat. Fenomenul este recunoscut de oficialităţi, dar măsuri instituţionale sau juridice rămân doar la nivel de deziderat. O declaraţie a actualului preşedinte al Colegiului Medicilor din România, Gheorghe Borcean, a fost preluată de Agenţia Naţională de Presă şi de o serie de portaluri cu tematică medicală: „Constatăm azi că apare o medicină defensivă, bazată pe protocoale de diagnostic, pe ghiduri terapeutice, nu atât în interesul pacientului, cât pentru siguranţa juridică a medicului. Fiecare medic, în spiritul acestei medicine defensive, este tentat să producă toate mijloacele tehnice obiectivate prin documente, înscrisuri, cu care să justifice un diagnostic şi alegerea unei terapii. (…) (Medicina defensivă, n.r.) induce costuri şi duce – de spaimă – la frânarea progresului medicinei. În felul acesta, nimeni nu va mai face nimic din ce nu s-a făcut până acum(11). În această declaraţie se fac referiri la o serie de alte aspecte care necesită atenţie în cazul unei analize privind funcţionarea sistemului sanitar: costurile serviciilor medicale şi cele aduse de practica defensivă, dovedirea diligenţelor făcute de medic în beneficiul pacientului.

Centrarea îngrijirii medicale pe principiile evi­den­ţelor statistice este o tendinţă de evoluţie a practicii medicale influenţată şi de riscul litigios, dar care scoate pacientul din centrul procesului de îngrijire; din punctul de vedere al eticii tradiţionale hipocratice, pacientul se află în centrul demersului terapeutic, iar fundamentul este o etică individualistă. Medicina bazată pe dovezi este una a loturilor mari, care, deşi este fundamentată solid ştiinţific, conduce de multe ori către evaluări ale costurilor; din această perspectivă, accentul se pune pe o etică utilitaristă, una de grup.

„Marketizarea” medicinei nu este doar un fenomen care afectează indivizii şi percepţia publică, ci chiar politicile publice din sănătate şi practica medicală în straturile ei cele mai profunde. Declaraţia amintită cuprinde aprecieri cu multiple aspecte etice şi morale, care merg până la fundamentele deontologice ale profesiei medicale: „Medicina trebuie făcută «după nevoie, nu după buget», deoarece medicina «după buget» înseamnă marketing, iar sănătatea nu este un produs vandabil. Există o piaţă de servicii medicale, cum se vorbeşte astăzi. Piaţa impune două noţiuni: cererea şi oferta. Nu există cerere de sânge, de moarte şi de suferinţă, ca tu să poţi să vii cu oferte de servicii. Există boală şi sănătate. Noi am lucrat într-un spirit clar, de ani buni, aşa am învăţat şi aşa îi învăţăm pe colegii noştri mai tineri (…) după principiile: necesar şi suficient în tratamente, fără să scoatem din mintea noastră (…) şi latura economică(11).

Date oficiale privind medicina defensivă sunt dificil de găsit. Putem însă observa în cadrul rapoartelor de activitate anuale ale Casei Naţionale de Asigurări creşterea numărului de servicii decontate. Se poate observa că numărul total de cazuri externate prin spitalizare de tip continuu a scăzut de la 5.066.950 în anul 2004(13) la 3.570.612 în anul 2017(14), fiind o tendinţă care face parte din Politica Naţională de Sănătate privind reducerea cazurilor rezolvate prin spitalizare, reducerea numărului de paturi şi creşterea serviciilor ambulatorii şi a celor gestionate prin medicina primară. Creşteri semnificative s-au înregistrat la serviciile paraclinice şi la cele din ambulatoriu care în anul 2010 au atins valori de 11.062.148, respectiv 19.128.880(15).

Dacă raportăm numărul total de servicii la populaţia rezidentă, aşa cum este ea evaluată de către Institutul Naţional de Statistică, se poate observa că numărul de servicii medicale per capita a crescut progresiv de la aproximativ 2,64 în 2004 la 4,17 în 2017. Populaţia rezidentă a înregistrat o scădere progresivă, de la 21,41 milioane la 19,63 milioane de locuitori în aceeaşi perioadă (http://www.insse.ro/cms/). În cadrul acestei evaluări au fost luate în considerare servicii precum: numărul de cazuri externate prin spitalizare continuă sau de zi, servicii paraclinice recomandate de către medicii de familie sau de către alţi specialişti, număr de consultaţii şi servicii ambulatorii; cifrele sunt probabil subevaluate prin excluderea serviciilor stomatologice, paliative, la domiciliu sau a celor nedecontate de sistemul public de asigurări. Diverse date statistice tind să constate o îmbunătăţire a stării de sănătate la nivelul populaţiei, iar creşterea numărului de servicii medicale acordate, deşi poate avea o multitudine de determinanţi, precum creşterea accesibilităţii, poate fi influenţată şi de modificări de practică şi cultură medicală, cum este medicina de tip defensiv. De exemplu, în Raportul Naţional al Stării de Sănătate a Populaţiei 2017 se precizează că „morbiditatea spitalizată pe total ţară a scăzut în perioada 2007-2016 de la 21469,8%ooo în 2007 la 17488,5%ooo locuitori în 2016. Valoarea ratei morbidităţii spitalizate a fost cea mai crescută în perioada 2008-2010, după care, cu mici oscilaţii, a scăzut continuu, ajungând la cea mai mică valoare a intervalului înregistrată în anul 2016 (17488,5%ooo locuitori). Pe lângă numărul bolnavilor spitalizaţi şi morbiditatea spitalizată în perioada 2007-2016, au scăzut şi numărul de zile de spitalizare şi durata medie de spitalizare (ajungând de la 7,8 zile în 2007 la 7,5 zile în 2016)(16).

Legislaţia privind malpraxisul

Reprezentanţi ai forurilor legislative au ridicat problema schimbării legislative în multe aspecte ale funcţionării sistemului sanitar. Deşi se pot găsi în presă declaraţii ale unor oficiali, realitatea legislativă este diferită; practic, legea care guvernează acest sistem este din anul 2006 şi a suferit numeroase modificări şi republicări, însă modificări semnificative în ceea ce priveşte răspunderea profesională şi limitarea practicii defensive întârzie să apară. Efectuând o căutare pe portalul legislativ, o pagină oficială disponibilă la adresa http://legislatie.just.ro/Public/Acasa, se poate constata că Legea nr. 95 din 2006 privind reforma în sănătate a suferit un număr mare de modificări; există 119 modificări prin ordonanţe simple sau de urgenţă ale Guvernului şi ordine ale unor ministere transpuse apoi într-un număr de 37 de legi trecute prin Parlament. Toate aceste modificări au privit o serie întreagă de situaţii, cum au fost armonizarea legislaţiei cu cea comunitară, funcţionarea Casei Naţionale de Asigurări şi modul în care se face decontarea serviciilor sau reglementarea asigurării serviciilor medicale din străinătate pentru cetăţenii români. Modificări semnificative privind malpraxisul medical sau, în particular, privind medicina defensivă nu au apărut, contrar declaraţiilor publice făcute de diverşi ofi­ciali. Într-un interviu acordat în urmă cu un an de către vicepreşedintele Comisiei pentru Sănătate din Senat sunt enumerate o serie de acte normative care urmează să îmbunătăţească funcţionarea sistemului sanitar; sunt enumerate şi acte care privesc atât malpraxisul, cât şi limitarea medicinei defensive: „Important de menţionat este iniţiativa legislativă care permite medicilor specialişti din cadrul sistemului privat de sănătate să poată elibera reţete compensate şi certificate medicale. Este o iniţiativă care trebuie gândită în ansamblu, pentru a nu genera haos în sistem, mai ales în cazul sistemului de eliberare a reţetelor din cadrul programului de sănătate. De asemenea, se mai regăsesc, dar în stadiul de pregătire, legea sănătăţii mintale, legea prevenţiei, legea malpraxisului, legea urgenţelor medicale în bolile cardiologice şi neurovasculare. În gândirea medicilor din cadrul Comisiei de Sănătate a Senatului nu este necesară elaborarea Legii Sănătăţii, pentru ca ulterior să fie modificată, din varii interese, ci trebuie alcătuit un «Cod de Legi al Sănătăţii». Asta ar duce la transformarea acestui Cod într-o lege organică, astfel încât să mai poată fi modificată doar cu acordul a două treimi din numărul parlamentarilor, şi nu prin ordonanţe de urgenţă(12). Mai mult decât atât, se ridică necesitatea constituirii unui pachet legislativ privind sistemul sanitar, cu rang de lege organică, pentru a limita modificările frecvente de legislaţie.  

(Continuarea în numărul viitor. Bibliografia se va regăsi în finalul lucrării.)