SUPLIMENT UROLOGIE

Prevenirea infecţiilor de tract urinar la bărbaţi prin tratarea corectă a hiperplaziei benigne de prostată

Mădălina Preda, Silvana-Adelina Gheorghe, Gabriela-Loredana Popa

First published: 06 ianuarie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Benign prostatic hyperplasia is a frequent pathology in men, especially after the age of 50. Through its manifestations, it reduces the quality of life of the patient, and in time can lead to various complications, including acute urinary retention, repeated urinary infections and chronic kidney failure. The diagnosis is based on the clinical suspicion from the patient’s medical history and the physical exam. Depending on the severity, the doctor can apply watchful waiting, or can decide to treat him with drugs or surgically. A particularly important role in this pathology, beside the early diagnosis, is the follow-up in order to choose the appropriate therapy. Moreover, the explanation of the disease’s evolution, symptoms and advising the patient how to change his lifestyle can improve the perception of the pathology. By proper treatment of the disease and slowing the progression of the benign prostatic hyperplasia, the urinary infections can be prevented.

Keywords
benign prostatic hyperplasia, urinary tract infections in men

Rezumat

Hiperplazia benignă de prostată este o patologie frecvent întâlnită la bărbați, în special după vârsta de 50 de ani. Prin manifestările acesteia scade calitatea vieții pacientului și în timp poate duce la diverse complicații, printre care retenția acută de urină, infecții urinare acute repetate și insuficiență renală cronică. Diagnosticul se bazează pe suspiciunea clinică din istoricul medical al pacientului și examenul clinic. În funcție de severitate, pacientul poate fi doar urmărit sau poate fi tratat medicamentos sau chirurgical. Un rol deosebit de important în această patologie, pe lângă diagnosticarea precoce, îl are și urmărirea în timp a evoluției pacientului pentru alegerea optimă a tratamentului. Mai mult, explicarea evoluției bolii, a simptomelor și sfătuirea pacientului de a-și schimba stilul de viață pot influența modul de percepere a patologiei de către acesta. Prin tratarea corespunzătoare a bolii și încetinirea progresiei hiperplaziei benigne de prostată se pot preveni infecțiile urinare.

Introducere

Hiperplazia benignă de prostată (HBP) reprezintă o importantă problemă de sănătate, atât prin simptomatologia proprie, cât și prin complicațiile asociate. Frecvența acesteia crește odată cu înaintarea în vârstă, între 51 și 60 de ani fiind de aproximativ 50-70%, între 61 și 70 de ani, de circa 56-70%, iar pentru cei între 81 și 90 de ani, în jur de 80-90%(1-3).

Primul contact al pacientului cu această patologie este de cele mai multe ori la medicul de familie, existența de scoruri pentru evaluarea severității fiind de un real ajutor pentru luarea deciziei dacă pacientul ar trebui îndrumat spre medicul urolog sau poate fi urmărit și tratat de către acesta. Diagnosticarea și încadrarea corectă a severității simptomelor au o deosebită importanță în tratamentul ales și, prin urmare, încetinirea sau de multe ori stoparea evoluției HBP și, în același timp, și împiedicarea apariției complicațiilor acesteia, în special a infecțiilor de tract urinar (ITU).

Hiperplazia benignă de prostată

Prostata este o glandă anexă a aparatului genital masculin, cu rol în secreția unui lichid alcalin ce reprezintă până la 70% din lichidul seminal(4). Situată în spațiul subperitoneal pelvian, în loja prostatică, are 25-30 g, 2/3/4 cm, are trei lobi, doi laterali și unul anterior, și este străbătută de uretra prostatică(4). Conform anatomiei zonale McNeal, are 4 zone - periferică, centrală, tranzițională și fibromusculară(4). Zona periferică reprezintă 70-75% din volumul glandei și este sediul de elecție al adenocarcinomului de prostată, în timp ce zona centrală este cel mai frecvent afectată în prostatite, iar cea tranzițională este sediul HBP(4). Lichidul prostatic conține prostaglandine, fosfataze acide, fibrinolizine, acid citric și zinc, acesta din urmă având un rol deosebit în apărarea antimicrobiană(4).

HBP reprezintă proliferarea elementelor celulare stromale și glandulare ale prostatei, fiind o tumoră benignă, omogenă, încapsulată, dezvoltată din glandele periuretrale, supramontanal, prespermatic și intrasfincterian(5). Din punct de vedere histologic, în zona periuretrală se pot identifica mici noduli(1). Dimensiunile prostatei se modifică pe tot parcursul vieții, evoluția acesteia putând fi împărțită în două mari etape(6). Glanda are la pubertate dimensiunea dublă față de cea de la naștere(6), crește până la 30 de ani, este staționară până la 45 de ani, iar apoi poate continua să crească(7). Etiologia este necunoscută, dar în apariția HBP sunt incriminați câțiva factori, printre care activitatea sexuală, consumul de alcool, factorii genetici, istoricul familial, hipertensiunea arterială, obezitatea, diabetul și rasa(8).

La nivelul prostatei, în HBP este identificată inflamație cronică, reprezentată de limfocite T, limfocite B și macrofage(9). Rezultatele sunt confirmate de un studiu realizat pe 282 de pacienți cu HBP, în care infiltratul inflamator era constituit din limfocite T CD3+ în 80% din cazuri, asociat cu limfocite B CD20+ în 52% din cazuri și macrofage CD163+ în 82% din cazuri(10).

Inflamația cronică și leziunile prostatice produse de nevoia crescută de oxigen a proliferării celulare duc la eliberarea de citokine, mai ales interleukina-2, interferon-g și tumor growth factor-b(9). Acestea împreună cu factorii de creștere și mediatorii inflamatori pot interacționa cu celule efectoare ale sistemului imun și celulele prostatice, producând leziuni suplimentare(9). Mai mult, se pare că factorii de creștere derivați ai limfocitelor influențează proliferarea celulelor prostatice stromale, iar celulele dendritice induc și susțin răspunsurile infiltratelor de celule T, astfel contribuind la menținerea și progresia infiltratelor inflamatorii(9). În inflamația cronică de la nivelul prostatei mai sunt implicate și alte interleukine, precum IL-15, IL-17, IL-8 și IL-23, iar hipoxia poate induce și neovascularizație și angiogeneză(9). Deși nu este dovedit că inflamația cronică este factor cauzal pentru dezvoltarea HBP, faptul că celulele T stimulează proliferarea stromală, iar procesele de vindecare pot duce la formarea de micronoduli reprezintă doar câteva dintre aspectele care susțin această teorie(9).

Simptomele HBP sunt sugestive, acestea pot fi grupate în obstructive, iritative și post-micționale. Simptomele obstructive sunt reprezentate de jetul urinar slab („cade pe pantof”), jet urinar împrăștiat, uneori întrerupt, ezitare sau inițierea dificilă a micțiunii, disurie și „dribling” terminal(11). Simptomele iritative sunt polakiurie diurnă, polakiurie nocturnă, micțiunea imperioasă, pseudoincontinență prin urgență(5), iar cele post-micționale: senzație de golire incompletă a vezicii urinare, retenția de urină și „dribling”-ul  post-micțional(12).

Din cauza obstrucției realizate la nivelul tractului urinar de prostata mărită în volum, pot apărea următoarele complicații: retenție urinară, litiază la nivelul vezicii urinare, infecții urinare recurente, hematurie și insuficiență renală cronică(5).

Diagnosticul HBP

Recomandările de stabilire a diagnosticului s-au schimbat; dacă în 2001 pe primul plan era evaluarea valorii antigenului specific prostatei (ASP/PSA), urmată de ecografie, evaluarea valorii creatininei și tușeu rectal (TR), în prezent se pune accentul pe istoricul medical, simptome, examen fizic, TR și, în final, realizarea unui scor de gravitate prin aplicarea unui chestionar(13).

O parte importantă în diagnosticul HBP este reprezentată de TR, prin acesta putând fi evaluată dimensiunea, consistența sau prezența unor noduli sau zone sugestive pentru malignitate(5). TR se poate realiza în poziție de litotomie, în ortostatism, coate și genunchi sau decubit lateral(13). Prostata în HBP este ferm elastică, nedureroasă, bine delimitată, cu suprafață netedă, iar în unele cazuri, lobii prostatici pot avea dimensiuni inegale, iar șanțul median poate fi șters(14).

Evaluarea simptomatologiei se realizează prin aplicarea de scoruri; aceasta este subiectivă, bazându-se strict pe răspunsurile pacientului. Răspunsurile sunt influențate de câtă importanță a acordat pacientul simptomatologiei și cât de deranjat a fost de acestea. Spre exemplu, cel mai utilizat scor, Scorul Internațional al Simptomelor asociate Prostatei (SISP), cu 7 întrebări, fiecare cu punctaj de la 0 la 5, conține întrebări precum cât de des a avut pacientul senzația că nu a golit vezica complet în ultima lună, cât de des a trebuit să urineze din nou la mai puțin de două ore de la ultima urinare etc.(13). După adunarea punctajelor, simptomatologia poate fi încadrată ca ușoară pentru un punctaj între 0 și 7, medie între 8 și 19 sau severă între 20 și 35 de puncte(15).

În ceea ce privește investigațiile paraclinice, se poate începe cu analiza urinei, prin metoda rapidă, folosind banda de testare (dipstick), sau prin evaluarea sedimentului după centrifugare; se pot detecta astfel proteine, bacterii sau aprecia numărul de leucocite și hematii din urină(5). Pentru excluderea unei infecții urinare se poate realiza urocultura. Alte analize sunt reprezentate de determinarea valorii ASP, rezultatele acesteia fiind de folos în diagnosticul diferențial cu adenocarcinomul prostatic(1). ASP are, în mod normal, valori între 0 și 4 ng/ml și crește cu 0,3 ng/ml pentru fiecare gram de țesut prostatic(13). Deosebit de importantă în diagnosticul diferențial este și fracțiunea liberă a ASP, raportul free ASP/ASP total <19% ridicând suspiciune de adenocarcinom prostatic(16). Valoarea ASP trebuie însă interpretată cu atenție, întrucât poate fi crescută și în prostatite(17). În mod normal se recomandă testarea ASP după vârsta de 50 de ani, dar în cazul existenței de antecedente heredocolaterale de adenocarcinom prostatic sau pacientul este de rasă afro-americană, aceasta se va realiza după vârsta de 40 de ani(1).

Nu există dovezi care să susțină evoluția HBP spre cancer prostatic, dar bărbații care sunt predispuși să dezvolte HBP au risc și pentru dezvoltarea cancerului prostatic(5). Deoarece în evoluția sa HBP se poate complica cu insuficiență renală, este indicată determinarea creatininei și a ureei, în special la pacienții cu simptome de retenție urinară(5).

Altă investigație pentru a evalua impactul HBP la nivelul vezicii urinare și al rinichiului este reprezentată de ecografia abdominală. Ecografia poate evalua volumul prostatei, reziduul post-micțional, impactul asupra aparatului urinar superior și patologia concomitentă asociată(18). De asemenea, se mai poate realiza endoscopia tractului urinar inferior pentru evaluarea posibilelor patologii concomitente(5).

Uroflowmetria evaluează gradul în care HBP modifică echilibrul vezico-sfinterian(19). Ghidul Societății Europene de Urologie din 2015 recomandă realizarea uroflowmetriei pentru toți pacienții cu simptome de tract urinar inferior, anterior începerii tratamentului, având nivel de evidență IIb, clasă de recomandare B(13). Aceasta poate fi, de asemenea, utilizată și pentru a evalua eficiența tratamentului în timp(13). Tot ca investigații se mai pot utiliza radiografia renovezicală simplă, tomografia computerizată, scintigrafia renală cu nefrograma izotopică, uretrocistografia retrogradă(19).

Diagnosticul diferențial se poate realiza cu strictura uretrală, calculi uretrali, corpi străini intrauretrali, adenocarcinom prostatic, prostatite, litiaza vezicală sau vezica hiperreactivă(1).

Tratamentul HBP

Tratamentul poate fi non-chirurgical sau chirurgical. Tratamentul farmacologic este reprezentat de blocanți de receptori alfa1 adrenergici, inhibitori ai enzimei 5-fosfodiesteraza, inhibitori de 5-alfa reductază și anticolinergice(5). Dacă SISP <8, iar ASP este în limite normale și nu sunt asociate alte patologii, se poate încerca doar urmărirea, altfel se administrează tratament medicamentos(13). Spre exemplu, alfa-blocante care au efect rapid, dar nu influențează volumul prostatei (terazosin, doxazosin, alfuzosin)(13). Inhibitorii de 5-alfa reductază au efect lent, dar scad volumul prostatei și în același timp scad și valoarea ASP(13). Tratamentele combinate se aplică în SISP >20 și prostată mai mare de 40 g, în absența complicațiilor(13). Fitoterapia are efecte antiandrogenice, antiinflamatoare și poate fi utilizată în HBP cu simptomatologie ușoară(1). Agenții fitoterapeutici sunt compuși derivați din plante cu proprietăți protective contra unor boli; în privința efectului acestora în HBP, rezultatele sunt contradictorii(1). Mai mult, studiile realizate nu au avut aceleași standarde ca cele realizate pe alte medicamente, precum alfa-blocanți sau inhibitori de 5-alfa reductază(1). Cea mai studiată a fost Serenoa repens, aceasta având efect în ceea ce privește nicturia și în reducerea SISP, dar comparată cu placebo nu s-au observat diferențe(20). Alt extract utilizat este Pygeum africanum, dar studiile au fost realizate pe loturi mici de pacienți(1).

Conform Ghidului Societății Europene de Urologie din 2015, tratamentul chirurgical este indicat la pacienți cu retenții acute de urină repetate, infecții urinare recurente secundare HBP, incontinență urinară prin „prea plin”, litiază vezicală, diverticuli vezicali, insuficiență renală acută secundară sau eșecul tratamentului medicamentos(13).

În ceea ce privește intervenția chirurgicală, metodele sunt foarte variate. Pentru tratamentul minim invaziv se pot aminti rezecția transuretrală a prostatei (RTUP), incizia transuretrală a prostatei, vaporizarea cu plasmă sau laser, ablația transuretrală, termoterapia cu microunde transuretrală și stenturi prostatice. Cel mai frecvent, tratamentul chirurgical se poate realiza prin metoda RTUP sau, în unele cazuri, prin prostatectomie deschisă, când prostata este mai mare de 75 g, asociază litiază vezicală, diverticul vezical cu simptomatologie proprie, pacientul are contraindicații pentru RTUP sau nu poate fi poziționat pentru RTUP(5). În prezent, intervenția recomandată cu nivel de evidență Ia, clasă de recomandare A, pentru pacienții cu HBP cu simptomatologie moderată este RTUP-monopolar(13).

Infecțiile urinare

Datorită uretrei mai lungi și proprietăților antimicrobiene ale lichidului prostatic, infecțiile de tract urinar sunt mai rare la bărbați, la cei de până în 50 de ani fiind de aproximativ între 5 și 24 la 10.000 pe an, dar cu înaintarea în vârstă frecvența acestora crește, ajungând să aibă o prevalență de circa 77 de cazuri la 10.000 de bărbați(21,22). Tabloul clinic este reprezentat în special de disurie, senzația de micțiune imperioasă și frecvența crescută(21). Cel mai frecvent sunt implicate bacterii gram-negative, precum Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis sau Pseudomonas aeruginosa(21). Apariția infecției urinare la bărbați sugerează o anormalitate structurală a tractului urinar, precum mărirea în volum a prostatei, fistule colo-vezicale sau malformații congenitale ale tractului urinar(21). Litiaza tractului urinar și HBP sunt principalele cauze de obstrucție asociate cu ITU(23).

În HBP, obstrucția tractului urinar împiedică golirea completă a vezicii urinare, favorizează staza și astfel crește riscul de infecții(24). Majoritatea tulpinilor de E. coli produc pili de tip 1, cu rol în aderență și, prin urmare, în colonizare, iar pilii P, care se leagă de stratul de glicozaminoglicani al uroteliului, sunt identificați în special la tulpinile de E. coli cauzatoare de pielonefrită, fiind posibilă o susceptibilitate genotipică a gazdei la aceștia(17). Alt factor care favorizează infecția este reprezentat de endotoxinele bacteriilor gram-negative cu rol în scăderea peristalticii ureterului(17). Pe lângă factorii de virulență, precum pilii, care favorizează ascensionarea bacteriilor, în dezvoltarea ITU mai sunt implicate și mecanismele de apărare ale organismului(21). HBP și prostatita pot coexista, frecvent simptomele se suprapun, astfel diagnosticul fiind greu de stabilit(17). De multe ori, tratamentul antibiotic la femei este empiric, dar la bărbați realizarea uroculturii și a antibiogramei este obligatorie, fiind considerate de la bun început ITU complicate și trebuie tratate pentru 7 zile(21). Tratamentul la bărbați este controversat, unele studii recomandând administrarea de antibiotice de la 10.000 de unități formatoare de colonii, în timp ce altele, de la 100.000 de unități formatoare de colonii(21). Antibioticele de elecție sunt trimetoprim-sulfametoxazol și florochinolonele, administrate pentru 7-10 zile(21); dar corect este să avem răspunsul laboratorului, cu rezultatul obținut la antibiograma difuzimetrică standardizată.

Recurența ITU este prevenită prin secreția prostatei, în unele studii fiind evidențiată reducerea frecvenței ITU prin tratarea corectă a problemelor legate de prostată(25). Un studiu realizat pe 256 de pacienți cu HBP a evidențiat că administrarea a 1 gram de cefotaxim cu 30 de minute anterior examinării urodinamice a redus frecvența ITU(26).

HBP în medicina de familie

Pacientul cu HBP trebuie evaluat atent în ceea ce privește tabloul clinic, fiind sugestiv pentru diagnostic, iar prin descrierea de către acesta a simptomelor și a frecvenței de apariție, se va decide ce investigații sunt necesare și în același timp ce tratament trebuie aplicat.

Societatea Europeană de Urologie recomandă pentru pacienții cu HBP cu simptomatologie ușoară, fără complicații, urmărirea evoluției și oferirea de sfaturi pentru schimbarea stilului de viață pentru a ameliora tabloul clinic, nivel de evidență Ib, clasă de recomandare A(13). Până la 85% dintre pacienții unui studiu cu HBP ușoară nu au prezentat evoluția simptomatologiei la un an(13), dar în același timp alte studii realizate pe mai mulți ani au evidențiat că, la 4 ani, 31% dintre pacienți au avut un SISP mai mare cu două puncte(27), iar în alt lot, după 5 ani, 36% au necesitat intervenție chirurgicală(13). Astfel, în această situație, medicul de familie trebuie să urmărească cu atenție modificarea simptomelor pacienților pentru a alege timpul optim de îndrumare către medicul urolog, înaintea apariției complicațiilor. În ceea ce privește tratamentul HBP cu simptomatologie ușoară, se observă o diferență între terapia aplicată de urologi și cea aplicată de medicii de familie(1). Unele studii au evidențiat că medicii urologi tratează medicamentos HBP ușoară, în timp ce medicii de familie aleg mai frecvent să urmărească pacientul(1). În același studiu s-au observat diferențe și în ceea ce privește medicația aleasă, și anume, medicii urologi au prescris mai frecvent inhibitori de 5-alfa reductază, simplu sau în combinație cu alfa-blocanți și medicamente anticolinergice, iar medicii de familie au administrat mai des alfa-blocante neselective(1). După stabilirea diagnosticului, este important ca medicul de familie să explice pacientului evoluția bolii, să îl liniștească că este o afecțiune benignă și să discute cu acesta despre modificarea simptomatologiei pentru a putea diagnostica din timp apariția unor complicații. Deși subiectivă, aplicarea SISP în mod sistematic poate fi utilă pentru observarea modificării simptomelor și pentru a evalua cât de afectat este pacientul de acestea. Multe dintre cazuri ar putea fi diagnosticate, prin urmare, și tratate de medicul de familie, prin aplicarea SISP și determinarea valorii ASP(28). În discuțiile cu pacientul, medicul de familie poate oferi sfaturi privind schimbarea stilului de viață, care ar putea duce la o ameliorare sau o încetinire a progresiei bolii. Printre acestea se numără evitarea consumării de lichide înainte de culcare și, de asemenea, reducerea consumului de alcool și de cafea.

Prin tratarea corectă, se pot împiedica și încetinirea progresiei bolii, și apariția complicațiilor acesteia, printre care și ITU.

Pacienții cu SISP <8 ar putea fi urmăriți și evaluați anual, iar la cei cu SISP între 8 și 20 se recomandă tratamentul cu alfa-blocanți și control la 1 și la 3 luni, dacă prostata are dimensiuni mici, altfel se adaugă schemei terapeutice inhibitori de 5-alfa-reductază și se va reevalua la 3 și la 6 luni(28). În luna a treia, cei care urmează tratament cu alfa-blocanți, și după luna a șasea cei cu inhibitori de 5-alfa-reductază, dacă nu se îmbunătățește simptomatologia, ar trebui îndrumați spre medicul urolog(28)

Concluzii

O cauză frecventă a simptomelor de tract urinar inferior este HBP. Prin obstrucția tractului urinar, această patologie se manifestă prin polakiurie, senzație de micțiune imperioasă, de vezică urinară incomplet golită și, prin apariția de complicații, spre exemplu infecțiile de tract urinar, se pot adăuga simptome precum disurie. Diagnosticul și evaluarea severității HBP pot fi realizate de către medicul de familie prin anamneză, examen fizic, TR și aplicarea SISP. Prin urmărirea pacienților cu HBP, medicii de familie ar putea facilita accesul prompt al acestora la medicul urolog sau ar evita consulturile chirurgicale care nu sunt necesare. Colaborarea cu medicul urolog este foarte importantă. Astfel, medicul de familie ar putea îmbunătăți viața pacienților cu HBP, încetini progresia acestei patologii și, în același timp, ar putea contribui la evitarea apariției infecțiilor cauzate de obstrucție și stază.  

 

Bibliografie

1. Tanguay S, Awde M, Brock G, et al. Diagnosis and management of benign prostatic hyperplasia in primary care. Can Urol Assoc J. 2009;3(3)Suppl3:S92-100.
2. Roehrborn CG. Benign prostatic hyperplasia: an overview. Rev Urol. 2005;7 Suppl9:S3-14.
3. Parsons JK. Benign Prostatic Hyperplasia and Male Lower Urinary Tract Symptoms: Epidemiology and Risk Factors. Curr Bladder Dysfunct Rep. 2010;5(4):212-8.
4. Prostate Gland: Anatomy, Histology and Function – www.urology-textbook.com. [cited 2016 Feb 15]. Available from: http://www.urology-textbook.com/prostate-anatomy.html.
5. Deters LA, Leveillee RJ, Patel VR, et al. Benign Prostatic Hypertrophy. Medscape. 2015. 
6. Rawson NSB, Saad F. The aging male population and medical care for benign prostatic hyperplasia in Canada. Can Urol Assoc J. 2010;4(2):123-7.
7. Hinman F, Boyarsky S. Benign Prostatic Hypertrophy. NY: Springer New York. 1983. 
8. Konwar R, Chattopadhyay N, Bid HK. Genetic polymorphism and pathogenesis of benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2008;102(5):536-44.
9. Elkahwaji JE. The role of inflammatory mediators in the development of prostatic hyperplasia and prostate cancer. Res reports Urol. 2012;5:1-10.
10. Robert G, Descazeaud A, et al. Inflammation in benign prostatic hyperplasia: a 282 patients’ immunohistochemical analysis. Prostate. 2009;69(16):1774-80.
11. Yoo TK, Cho HJ. Benign prostatic hyperplasia: from bench to clinic. Korean J Urol. 2012;53(3):139-48.
12. Tammela T. Benign prostatic hyperplasia. Practical treatment guidelines. Drugs Aging. 1997;10(5):349-66.
13. Gravas S, Bach T, Bachmann A, et al. Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). 2015.
14. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol. 1994;151(5):1283-90.
15. Miner M, Rosenberg MT, Perelman MA. Treatment of lower urinary tract symptoms in benign prostatic hyperplasia and its impact on sexual function. Clin Ther. 2006; 28(1):13-25.
16. Kuriyama M, Uno H, Watanabe H, et al. Determination of Reference Values for Total PSA, F/T and PSAD According to Prostatic Volume in Japanese Prostate Cancer Patients with Slightly Elevated Serum PSA Levels. Jpn J Clin Oncol. Oxford University Press. 1999;29(12):617-22.
17. Brusch JL, Cunha BA, Bronze MS. Urinary Tract Infection in Males: Practice Essentials, Background, Anatomy. Medscape. 2015. 
18. Lopes PM, Sepúlveda L, Ramos R, Sousa P. The role of transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer: new contributions. Radiol Bras. 2015;48(1):7-11.
19. Tubaro A, Trucchi A, Miano L. Investigation of benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol. 2003;13(1):17-22.
20. Tacklind J, Macdonald R, Rutks I, et al. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia. Cochrane database Syst Rev. 2012;12:CD001423.
21. Seminerio JL, Aggarwal G, Sweetser S. 26-year-old man with recurrent urinary tract infections. Mayo Clin Proc. 2011;86(6):557-60.
22. Schaeffer AJ, Nicolle LE. Urinary Tract Infections in Older Men. N Engl J Med. 2016;374:562-71.
23. Heyns CF. Urinary tract infection associated with conditions causing urinary tract obstruction and stasis, excluding urolithiasis and neuropathic bladder. World J Urol. 2012;30(1):77-83.
24. Bourafa N, Loucif L, Boutefnouchet N, Rolain J-M. Enterococcus hirae, an unusual pathogen in humans causing urinary tract infection in a patient with benign prostatic hyperplasia: first case report in Algeria. New microbes new Infect. 2015;8:7-9.
25. Wagenlehner FME, Weidner W, Pilatz A, Naber KG. Urinary tract infections and bacterial prostatitis in men. Curr Opin Infect Dis. 2014;27(1):97-101.
26. Liu N, Chen M, Chen S-Q, et al. Preventive administration of antibiotics to patients with benign prostatic hyperplasia before urodynamic examination. Zhonghua Nan Ke Xue. 2013;19(11):996-8.
27. Djavan B, Fong YK, Harik M, et al. Longitudinal study of men with mild symptoms of bladder outlet obstruction treated with watchful waiting for four years. Urology. 2004;64(6):1144-8.
28. Molero JM, Pérez Morales D, Brenes Bermúdez FJ, et al. Referral criteria for benign prostatic hyperplasia in primary care. Aten primaria/Soc Española Med Fam y Comunitaria. 2010;42(1):36-46.