LARINGOLOGIE

În spatele tăcerii există o nouă voce

 Behind the silence there is a new voice

First published: 13 martie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.34.1.2017.463

Abstract

For voice restoration after total laryngectomy, there are three options for artificial speech: the larynx voice, esophageal voice and tracheoesophageal voice. The method must be chosen only after a discussion between surgeon, speech therapist and patient, taking into account the communication needs, the physical and mental condition and personal preference. The authors aim to present variants of vocal rehabilitation, with a replacement voice that ensures socio-professional reintegration of the patient. In order to asses the new voice quality, we use spectral analysis of the voice and psychoacoustics analysis of speech formation with an analytical scale.
 

Keywords
voice restoration, total laryngectomy, prosthetic voice

Rezumat

Pentru a restaura vocea post-laringectomie totală, există trei opțiuni de vorbire artificială: vocea laringiană, vocea esofagiană și vocea traheoesofagiană. Alegerea uneia dintre metode se face numai după o discuție dintre chirurg, logoped și pacient, ținând cont de nevoile de comunicare ale pacientului, de starea fizică și psihică și de preferința personală. Autorii își propun să prezinte variantele de reabilitare vocală, cu obținerea unei voci de substituție care asigură reinserţia socioprofesională a pacientului. Pentru a aprecia calitatea vocii de substituție, ne folosim de instrumente precum analiza spectrală a vocii și evaluarea psihoacustică a vocii de substituție cu ajutorul unei scale analitice. 
Cuvinte-cheie: restaurare vocală, laringectomie totală, proteză vocală

Laringectomia totală afectează funcţia vocală, ducând la un handicap de comunicare şi inserţie socială, cu impact brutal asupra vieţii pacientului. 
Vocea este cea care realizează comunicarea orală, subliniind unicitatea esenţei umane. În aparenţă un fenomen simplu, vocea este un fenomen fizic complex, mecanic şi acustic, produs de structuri anatomice diferite, guvernate de sistemul nervos central, de cultura şi educaţia fiecărui individ. 
Pentru ca vocea să se producă, trebuie să existe trei elemente de bază: o sursă de energie, o sursă de producere a sunetului primar şi o sursă de modulare a vocii şi a vorbirii. În condiţii normale, sursa de energie este reprezentată de sufleria pulmonară. Laringele este locul unde se iniţiază sunetul primar prin vibraţia corzilor vocale, iar tractul vocal (faringo-rino-buco-labial) este locul unde sunetul primar este îmbogăţit, conferind personalitate şi unicitate vocii umane. 
În timpul laringectomiei totale, sursa de energie este întreruptă de sistemul rezonator şi articulator prin îndepărtarea laringelui, ceea ce înseamnă că este necesară o adaptare a pacientului la condiţiile postoperatorii, cu altă sursă de energie şi altă sursă de producere a sunetului primar. 
Pierderea fonaţiei este dominantă şi conflictogenă pentru pacientul laringectomizat total. Mulţi pacienţi refuză intervenţia chirurgicală, riscându-şi viaţa, neacceptând tăcerea impusă de ablaţia laringelui. Imposibilitatea de a vorbi are un impact major în comunicarea pacientului cu familia ori cu mediul socioprofesional. Fără laringe, fără suflu respirator în cavităţile de rezonanţă, fără sursa sonoră necesară mecanismului natural al vorbirii, comunicarea se transformă pentru pacientul laringectomizat în tăcere. Reabilitarea vocală are drept scop obţinerea unei noi sonorizări a vocii şi a vorbirii pentru aceşti pacienţi (figura 1).
La noi în clinică, abordarea pacientului laringectomizat în demersul terapeutic recuperator vocal este pluridisciplinară (cuprinzând chirurgul ORL care a practicat laringectomia totală, medicul foniatru, logopedul specializat în recuperarea vocii şi psihologul). Această echipă realizează un protocol evaluator al neoglotei şi un protocol de tehnici de reabilitare individualizat, flexibil, etapizat, determinat de structura psihoemoţională şi educaţională a pacientului. În reabilitarea vocală este necesară componenta psihoterapeutică prin pregătirea şi potenţarea motivaţiei pacientului. 
În continuare, prezentăm câteva soluţii de reabilitare vocală din practica noastră clinică.
Figura 1
Figura 1


 

Figura 2
Figura 2


 

Figura 3. Laringofonul
Figura 3. Laringofonul


 

Figura 4
Figura 4


Vocea esofagiană 

Soluţia medicală de recuperare a vocii se realizează prin învăţarea şi apoi dobândirea vocii esofagiene. Pentru realizarea vocii esofagiene, pacientul foloseşte: 
a) rezerva de aer/sursa de energie - esofagul; 
b) sfincterul esofagian/mucoasa faringo-esofagiană/ neoglota - sursa de producere a sunetului esofagian; 
c) cavităţile de rezonanţă - pentru modularea sunetului esofagian (figura 2).
Tehnica producerii vocii esofagiene 
1) Injecţia aerului din cavitatea faringo-bucală cu minimum de energie: 
a) Prin blocajul bilabial, posterior sau anterior - mecanismul presei gloso-faringiene (tehnica DAMSTÉ). 
b) Inhalaţia sau aspiraţia aerului din cavităţile supraneoglotice în esofag, prin coborârea bruscă a diafragmului (tehnica SEEMAN). 
c) Prin peristaltismul deglutiţiei. 
2) Producerea sunetului esofagian este realizată prin favorizarea eructaţiei controlate. 
Noul mecanism de producere a vocii se automatizează şi se perfecţionează prin praxis. Pentru obţinerea unei bune performanţe privind vocea, luăm în considerare şi parametrii biologici şi statusul mental al pacientului. Lipsa motivaţiei, starea dentiţiei, starea auzului, persistenţa unor defecte de vorbire sau prezenţa unor deficienţe neuropsihice pot împiedica reeducarea verbală. 
Reabilitarea vocală de tip protetic cuprinde protezarea externă electrică sau pneumatică. Laringofonul este un mic generator de sunet care produce o voce artificială (timbru de robot) puţin agreabilă, dar care reprezintă o variantă sonoră de comunicare (figura 3). O altă soluţie de mobilitate vocală (chirurgicală şi protetică) o reprezintă fistulele fonatorii traheoesofagiene cu şi fără proteză fonatorie internă (implant fonator). 
Vocea traheoesofagiană este produsă tot în treimea superioară a esofagului (sfincterul esofagian - neoglota). Rezerva de aer sau sursa de energie este asigurată de aerul din plămâni, atunci când orificiul traheal este astupat, iar suflul este deviat către esofag. 
Dacă vocea esfagiană funcţionează ca mecanism în patru timpi, vocea traheoesofagiană funcţionează în doi timpi şi trebuie controlaţi simultan cu: obturarea orificiului traheal, respiraţia inspir-expir, deschiderea neoglotei (figura 4).
Cuplajul pneumo-fonic este cel natural, pentru că vocea se produce complet în timpul expirului. Circulaţia aerului se realizează, bineînţeles, cu variaţii ale presiunii intratoracice şi depinde de echilibrul respirator costodiafragmatic. Prin reglarea debitului de aer, creştem timpul fonator. Calitatea sunetului, intensitatea şi durata lui, dar mai ales modularea depind de presiunea aerului expirat şi se realizează prin dozarea corectă şi voluntară în cuplajul pneumo-fonic adaptat. Creşterea calităţii vocale se realizează prin exerciţiu. 
Reabilitarea protetică a pătruns şi în sfera asigurărilor medicale de stat, ceea ce face mai uşor accesul pacientului la acest tip de serviciu medical (figurile 5, 6 și 7). 
Figura 5. Buton fonator
Figura 5. Buton fonator
Figura 6. Buton fonator cu valva nefuncţională
Figura 6. Buton fonator cu valva nefuncţională
Figura 7. Implant buton fonator imediat postoperator
Figura 7. Implant buton fonator imediat postoperator
Figurile 8 și 9. Voce normală
Figurile 8 și 9. Voce normală
Figurile 10 și 11. Pacientul cu buton fonator are un spectru mai bogat în armonice, precum şi o intensitate sonoră superioară
Figurile 10 și 11. Pacientul cu buton fonator are un spectru mai bogat în armonice, precum şi o intensitate sonoră superioară
Figurile 12 și 13. La pacientul cu voce de hipofaringe se constată doar modulaţii sporadice în durată, greu sincronizate, fără a putea genera un spectru sonor minimal
Figurile 12 și 13. La pacientul cu voce de hipofaringe se constată doar modulaţii sporadice în durată, greu sincronizate, fără a putea genera un spectru sonor minimal
Figurile 14 și 15. La pacientul cu voce esofagiană apare sunetul fundamental şi armonice grupate în formanţi. Neregularităţile impulsurilor se explică prin neregularităţi de la nivelul neoglotei, prin prezenţa secreţiilor din hipofaringe ori prin diferenţele de presiune din esofag
Figurile 14 și 15. La pacientul cu voce esofagiană apare sunetul fundamental şi armonice grupate în formanţi. Neregularităţile impulsurilor se explică prin neregularităţi de la nivelul neoglotei, prin prezenţa secreţiilor din hipofaringe ori prin diferenţele de presiune din esofag


Valva traheală

Există posibilitatea închiderii automate şi complete a orificiului traheal prin diferite tipuri de valvă. Variantele implantului fonator respectă aceleaşi principii funcţionale. Există o membrană suplă ce permite o respiraţie normală, care va obstrua implantul fonator în momentul unui expir brusc, permiţând producerea vocii. Valva se poate manevra uşor în timpul unui puseu de tuse sau al unui efort fizic. Astfel, pacientul învaţă să respire normal, calm, şi să expire în forţă pentru a provoca închiderea valvei.
Contraindicaţii la montarea protezei fonatorii: 
  • fragilitatea excesivă a ţesuturilor din regiunea cervicală a pacientului; 
  • diabet zaharat; 
  • insuficienţa respiratorie severă; 
  • dificultăţi în coordonarea motorie; 
  • pacienţi puţin motivaţi. 
Avantajele protezei interne sunt:
  • reabilitarea rapidă a vocii;
  • debitul verbal fluid, rapid, cu un timp maxim fonator;
  • sunt posibile intonaţia, controlul intensităţii şi a expresivităţii vorbirii;
  • coordonarea gest - fonaţie, cuplajul pneumo-fonic devine natural şi spontan.
Dezavanajele sunt: 
  • imposibilitatea de a avea mâinile libere în comunicare (dacă proteza nu are valvă automată);
  • menţinerea dificilă a igienei;
  • înlocuirea periodică a protezei fonatorii;
  • lipsa de motivaţie;
  • granulaţii locale;
  • infecţia fungică.
Comunicarea mixtă reprezintă un procedeu ce include şi o voce de salvare, crescând posibilitatea pacientului de a comunica continuu. Pacientul care a dobândit o voce esofagiană mai slabă în intensitate va putea folosi şi un laringofon - voce artificială - pentru a vorbi la telefon sau într-un mediu cu zgomot. Pacientului care va vorbi cu voce traheoesofagiană i se poate recomanda să înveţe şi vocea esofagiană. 
Pentru evaluarea psihoacustică a vocii de substituţie (post-laringectomie) folosim o scală analitică ce cuprinde mai mulţi parametri de calitate a noii voci: 
  • uşurinţa de utilizare a noii voci 
  • regularitatea sonoră
  • intensitatea 
  • articularea 
  • fluiditatea frazei
  • calitatea timbrului 
  • intonaţia cu fluctuaţia frecvenţială corectă
  • suflu traheal
  • zgomotul parazitar.
Analiza spectrală a vocii 
În cazul pacienţilor laringectomizaţi se constată un nivel de intensitate sonoră a vocii diminuat dar suficient pentru a comunica şi o sărăcire a armonicelor de ordin par ce nu afectează major înţelegerea cuvintelor, deoarece sistemul auditiv al interlocutorilor poate restabili rapoartele corecte şi implicit înţelege mesajul transmis (figurile 8-15). 

Concluzii

Considerăm necesară dispensarizarea oncologică şi funcţională a pacientului laringectomizat total. Vocea de substituţie, creată prin diferite metode, se poate optimiza, realizând inserţia socioprofesională şi anulând handicapul de comunicare. 
Sistematizarea unitară a modului de abord al pacientului prin protocolul de evaluare, cât şi a protocolului de tehnici de reabiliatare ne-a eficientizat activitatea clinică. Se realizează astfel colaborarea între echipa oncologică şi cea foniatrică. 
Din 1976, în cadrul serviciului de foniatrie ne-am îmbogăţit continuu experienţa, reînnoindu-ne competenţele. Prin evoluţia metodelor chirurgicale, dar şi prin dezvoltarea tehnologiei protetice s-au îmbunătăţit posibilităţile de reabilitare a vocii pacientului laringectomizat total.   n

Bibliografie

1. Constantin I. Bogdan, Foniatrie clinică - Vocea, Ed. Viaţa medicală, 2001.
2. http://trachs.com/laryngectomy/
3. François Le Huche, André Allali, La voix sans larynx, Ed. SOLAL, 2008.
4. Bateman GH, Negus VE, Speech after laryngectomy, Ed. British Medical 1994.
5. Van den Berg J, Moolenaar-Bijl AJ & Damsté PH, Oesophageal speech after laryngectomy, Ed. Folia phoniatrica et Logopopedica, 1958.
6. Geneviève Heuillet-Martin, Liliane Conrad, Du silence à la voix; nouveau manuel de réeducation après laryngectomie totale, Ed. Solal, 2003.
7. Seeman M., Speech and voice without larynx, Cas Lek Cesk, 1922.
8. Singer MI, Blom ED. An endoscopic technique for restoration of voice after laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1980.
9. Traissac L, Devars F, Gioux M, La réhabilitation vocale du laryngectomisé total par implant phonatoire. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord), 1987.
10. Lafon, Jean-Claude, Étude de la voix oesophagienne, Revue de laryngologie, 1960.
11. http://dribrook.blogspot.ro/p/basic-skills-for-new-laryngectomees.html
12. http://www.headandneckcancerguide.org/adults/cancer-diagnosis-treatments/surgery-and-rehabilitation/cancer-removal-surgeries/laryngectomy/
13. http://www.inhealth.com/category_s/61.htm