AUDIOLOGY

Mascarea în audiometria tonală liminară

 Masking in pure tone audiometry

Conf. univ. dr. Mădălina Georgescu, Magdalena Cernea, Alexandru Pascu

First published: 13 decembrie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.45.4.2019.2728

Abstract

Hearing testing is particularly important both as a me­thod of prevention (auditory screening) and as a me­thod of diag­nosing hearing loss and monitoring it. Determining the type of hearing loss, conductive, sen­so­ri­neu­ral or mixed is es­sen­tial in recommending the ap­pro­pria­te treatment for each patient. In addition, the sudden hearing loss must be au­dio­lo­gi­cal­ly diagnosed within the first 72 hours, given the me­di­cal urgency of the sudden onset of deafness. Masking is an audiometric me­thod essential in differentiating these types of hearing loss. It is a difficult to perform technique, which requires in­tense practice of the audiologist or audiometrist, un­der­stan­ding of the physiology of the auditory system and permanent observation of the tested patient. 

Keywords
air conduction, bone conduction, interaural attenuation, masking

Rezumat

Testarea auzului este deosebit de importantă atât ca me­to­dă de prevenţie (screening auditiv), cât şi ca metodă de diag­nos­­tic al hipoacuziei şi de monitorizare a acesteia. Sta­bi­li­rea ti­pului hipoacuziei – de transmisie, neurosenzorială sau mix­tă – este esenţială în recomandarea tratamentului adec­vat fie­­că­rui pacient. În plus, pierderea bruscă a auzului tre­bu­ie diagnosticată audiologic în primele 72 de ore, având în vedere ca­rac­terul de urgenţă medicală al surdităţii brusc in­sta­late. Mas­carea este o metodă audiometrică esenţială în di­fe­ren­ţie­rea tipului de hipoacuzie. Este o tehnică dificil de efec­tuat, care necesită o practică intensă a audiologului sau audio­me­tris­tu­lui, înţelegerea fiziologiei sistemului auditiv şi ob­ser­va­rea permanentă a pacientului testat.

Audiologia reprezintă ştiinţa, aflată la graniţa medicinei şi a biofizicii, care studiază auzul subiecţilor testaţi. Audiologia clinică include totalitatea metodelor subiective şi obiective de evaluare a nivelului de auz al persoanelor de orice vârstă, pe care un audiolog trebuie să le stăpânească foarte bine, pentru a oferi un rezultat concludent pentru medicul ORL privind prezenţa sau absenţa hipoacuziei, precum şi tipul şi severitatea pierderii auditive.

Audiologul, specialist cu studii superioare în domeniul audiologiei, are la îndemână metode subiective şi obiective de evaluare a nivelului de auz la fiecare ureche a subiectului testat.

Metodele subiective constau în determinarea pragurilor de auz pe baza răspunsurilor persoanei testate în urma stimulării sonore a fiecărei urechi, adică cele mai mici intensităţi sonore pe care pacientul semnalizează că le aude. De asemenea, la recomandarea medicului ORL, audiologul are rolul de a participa activ la reabilitarea protetică a scăderilor de auz care nu pot beneficia de tratamente medicale (medicamentoase sau chirurgicale). Protezarea auditivă presupune reglajele periodice obligatorii, în vederea utilizării eficiente a unei proteze auditive convenţionale sau semiimplantabile.

Audiometria subiectivă cuprinde audiometria tonală liminară (ATL) şi audiometria vocală (AV). ATL utilizează pentru stimularea căii auditive tonuri pure, de diferite frecvenţe, din spectrul auditiv frecvenţial uman şi are drept scop determinarea pragurilor de auz pe frecvenţele testate. AV măsoară inteligibilitatea limbajului, prin folosirea diferitelor materiale verbale de testare (foneme, cuvinte mono- sau bisilabice ori propoziţii).

Senzaţia auditivă, formată la nivelul cortexului auditiv, rezultă din stimularea sistemului auditiv printr-un sunet. Pentru ca sunetul să stimuleze calea senzorială auditivă şi să fie perceput la nivel cortical, trebuie să aibă o amplitudine care să depăşească un anumit prag (amplitudine liminară), să nu fie prea puternic încât să determine senzaţie dureroasă în loc de senzaţie auditivă şi să aibă o frecvenţă din domeniul frecvenţelor percepute de urechea umană (20-20.000 Hz).

Câmpul auditiv normal se întinde în domeniul:

  • frecvenţial, între 20 Hz şi 20.000 Hz (sub 20 Hz este domeniul infrasunetelor, iar peste 20.000 Hz cel al ultrasunetelor);

  • de intensitate, cupri ns între 0 şi 130 dB HL (peste valoarea de 130 dB HL, senzaţia de auz se transformă în senzaţie de durere; dB HL=dB „hearing level”).

Testarea audiometrică foloseşte tonuri pure, de preferat pulsate (astfel încât perioada impulsurilor să fie reglabilă, cu o durată situată între 250 şi 300 ms), pentru a facilita identificarea lor şi a reduce riscul fatigabilităţii nervului auditiv. La fiecare nivel, timpul de stimulare trebuie să fie situat între 1 şi 2 secunde. Intervalul de timp dintre prezentări poate să varieze.  

Testarea începe în conducere aeriană, cu urechea cea mai bună (ţinând cont de părerea subiectului), la frecvenţa de 1000 Hz. Apoi se testează, în mod convenţional, în ordine, frecvenţele de 2000, 4000, 8000, 500, 250 şi 125 Hz. La sfârşit se retestează frecvenţa de 1000 Hz. Dacă valoarea obţinută prin retestare diferă cu 5 dB faţă de valoarea iniţială, se ia în considerare valoarea cea mai bună din punctul de vedere al sensibilităţii auditive.

Ulterior se testează conducerea osoasă a fiecărei urechi, în aceeaşi ordine a frecvenţelor, dar exceptând frecvenţele de 125 şi 8000 Hz.

Graficul obţinut, audiograma tonală liminară, reprezintă intensităţile cele mai mici (liminare) semnalizate de subiectul testat de trei ori la rând pentru fiecare din frecvenţele testate (figura 1).
 

Figura 1. Audiogramă tonală liminară
Figura 1. Audiogramă tonală liminară

Stimularea sonoră se realizează prin diferiţi transductori (figura 2).
 

Figura 2. Transductori utilizaţi în audiometrie: a) căşti supraaurale  b) căşti circumaurale  c) căşti insert
Figura 2. Transductori utilizaţi în audiometrie: a) căşti supraaurale b) căşti circumaurale c) căşti insert

De regulă, audiometria tonală este executată ca un test monoaural, adică pragurile de auz sunt determinate separat pentru fiecare ureche. Deşi căştile permit sunetului să fie prezentat la o ureche într-un anumit moment, nu este întotdeauna sigur că urechea testată este cea care detectează sunetul. Când acuitatea auditivă a urechilor este foarte diferită, este posibil ca, atunci când se testează urechea cu auz mai slab, urechea mai bună (netestată) să detecteze prima semnalele sonore, în ciuda faptului că ajung atenuate.

Dacă există vreun risc ca semnalul de testare să fie transmis prin transcraniere la urechea netestată (urechea cu auz mai bun) (figura 3), acesta trebuie să fie mascat printr-un sunet de mascare în timp ce se testează urechea cu auz mai slab. 
 

Figura 3. Căile de propagare transcraniană a sunetului
Figura 3. Căile de propagare transcraniană a sunetului

Dacă mascarea nu se execută corect, atunci pragul auditiv consemnat pe audiogramă nu va reflecta sensibilitatea auditivă reală a urechii testate.

Mascarea se poate folosi în conducere aeriană, osoasă sau în audiometria vocală. Necesitatea mascării urechii mai bune este corelată cu atenuarea interaurală, care reprezintă nivelul cu care este atenuat sunetul în timp ce traversează craniul.

Atenuarea interaurală variază între persoane şi cu frecvenţa folosită pentru testare, dar se consideră a fi de minimum 40dB pentru căşti supraaurale şi de minimum 50 dB pentru căşti insert. În ceea ce priveşte conducerea osoasă, atenuarea interaurală este de minimum 0 dB, deci sunetele folosite în audiometrie traversează craniul la urechea netestată permanent cât timp durează testarea (figurile 4 a, b). Acest lucru trebuie luat în calcul în audiometrie, precum şi în testarea audiologică prin potenţiale auditive în conducere osoasă.
 

Figura 4a. Transcranierea în conducere aeriană
Figura 4a. Transcranierea în conducere aeriană
Figura 4b. Transcranierea în conducere osoasă
Figura 4b. Transcranierea în conducere osoasă

Astfel, când diferenţa între pragurile auditive ale celor două urechi este mai mare decât pierderea transmisiei transcraniene, poate apărea atenuarea inter­aurală ca un prag aparent al urechii cu auz mai slab, care de fapt este „umbra” celui din urechea mai bună.

Când este necesară mascarea?

În conducerea aeriană, mascarea trebuie aplicată pentru fiecare frecvenţă la care există o diferenţă de minimum 40 dB între pragurile din conducerea aeriană de la o ureche şi conducerea osoasă de la cealaltă ureche sau între pragurile din conducere aeriană de la cele două urechi, când se folosesc căşti supraaurale, sau o diferenţă de minimum 55 dB când se folosesc căşti insert (figura 5).
 

Figura 5. Mascarea în conducere aeriană (căşti supra­au­rale) este necesară pentru fiecare frecvenţă la care exis­tă diferenţe mai mari de 40 dB HL între pragurile din con­du­cerea aeriană ale celor două urechi
Figura 5. Mascarea în conducere aeriană (căşti supra­au­rale) este necesară pentru fiecare frecvenţă la care exis­tă diferenţe mai mari de 40 dB HL între pragurile din con­du­cerea aeriană ale celor două urechi

În conducere osoasă, mascarea este necesară ori de câte ori există un Rinne negativ, adică o diferenţă de minimum 15 dB între pragurile din conducerea aeriană şi conducerea osoasă la aceeaşi ureche (figura 6).
 

Figura 6. Atenuarea interaurală depinde de transductorul utilizat
Figura 6. Atenuarea interaurală depinde de transductorul utilizat

Cum se face mascarea?

În trecut, pentru mascare se folosea zgomotul de bandă largă. În prezent se foloseşte zgomotul de bandă îngustă, de tipul specificat în BS EN ISO 389-4 (ISO 389-4). Acesta este generat prin filtrarea trece-bandă a zgomotului alb, cu frecvenţa centrală care coincide cu frecvenţa sunetului-test care trebuie mascat. Lăţimea benzii de zgomot este între o treime şi o jumătate de octavă. 

S-a dovedit că acest tip de masker este cel mai eficace pentru tonurile pure. Zgomotul care are frecvenţele situate în interiorul acestei benzi contribuie la mascarea tonului din centrul benzii, în timp ce zgomotul situat în afara benzii maschează prost şi nu face altceva decât să provoace oboseala urechii şi să necesite folosirea unei intensităţi inutil de mari pentru mascare.

La frecvenţele mai mari de 1 kHz, banda critică este foarte aproape de 1/3 din octavă.

Zgomotul cu bandă prea îngustă are caracter tonal, ceea ce îl apropie prea mult de sunetul cu care se testează şi poate genera confuzii pacientului. De aceea, de obicei se foloseşte un zgomot care are banda puţin mai largă decât cea critică.

Nivelul zgomotului necesar pentru a realiza o mascare corectă trebuie calculat.

Plecăm de la prezumţia că cea mai mică valoare a transcranierii este de 40 dB. Deoarece atenuarea reală transcraniană este adesea mai mare de 40 dB, un nivel de mascare suficient este obţinut la un nivel inferior acestei valori.

Dacă sunetul de mascare creşte la un nivel suficient de mare, acesta este perceput datorită transcranierii şi în urechea testată, interferând cu capacitatea pacientului de a detecta tonul test. Acest fenomen se numeşte overmasking. Din aceleaşi cauze ca şi în cazul mascării, fenomenul de overmasking apare de obicei la niveluri mai mari decât ar fi de aşteptat.

Metoda cel mai frecvent folosită pentru a determina nivelul corect al intensităţii zgomotului de mascare se bazează pe găsirea platoului de mascare – metoda Hood (figura 7).
 

Figura 7. Situarea stimulării în zona platoului asigură corectitudinea determinării pragului auditiv
Figura 7. Situarea stimulării în zona platoului asigură corectitudinea determinării pragului auditiv

Mascarea nu se poate efectua în cazul copiilor cu vârsta mai mică de 3-4 ani, în funcţie de nivelul de dezvoltare mintală şi al limbajului la fiecare copil.

Mascarea trebuie efectuată în condiţii de insonorizare, conform regulilor în vigoare – zgomot ambiental mai mic de 35 dB A.

Metodologia mascării în conducere aeriană

Se face instruirea pacientului, prin care i se spune că va auzi două tipuri diferite de sunete:

  • în urechea netestată va auzi un zgomot pe care trebuie să îl ignore şi să se concentreze asupra sunetului pur, pe care îl va auzi în urechea testată (cu auz mai slab), pentru a putea semnaliza doar prezenţa acestuia din urmă;

  • tonul poate fi auzit în oricare dintre urechi (şi nu necesar în urechea în care este prezentat), de aceea pacientul trebuie să menţioneze în care ureche aude tonul pur;

  • pacientul este instruit să semnalizeze imediat ce aude ton, oricât de slab este acesta.

Determinarea pragului

1. Se prezintă fără mascare un ton sigur perceptibil.

2. Se verifică nivelurile pragurilor nemascate, aşa cum au fost determinate în conducere aeriană. Dacă apar diferenţe egale sau mai mari de 10 dB, se repetă determinarea pragurilor.

3. Se prezintă la urechea controlaterală (care nu este testată) un zgomot de bandă îngustă la un nivel egal cu pragul în conducere aeriană al urechii netestate, la frecvenţa semnalului-test. Este recomandat ca pragul să fie verificat (pacientul a auzit zgomotul la acest nivel). Dacă nu, se creşte nivelul de zgomot până ce este auzit.

4. Se prezintă un ton în urechea testată la nivelul pragului nemascat. Dacă tonul nu este auzit, se creşte nivelul în trepte de 5 dB, până când pacientul răspunde.

5. Când pacientul răspunde, se creşte nivelul de mascare în trepte de 5 dB.

6. Dacă tonul-test este încă auzit după ce nivelul de mascare a fost crescut cu cel puţin 3 trepte de câte 5 dB, a fost atins platoul de mascare (figura 7) şi se presupune că a fost atins pragul real al tonului de testat.

7. Dacă tonul nu se aude când a fost crescut nivelul de mascare, se creşte nivelul tonului-test până când este auzit din nou. Apoi, se repetă procedura de la punctul 4.

8. Se continuă cu alte frecvenţe pe care este necesară mascarea.

Riscul de supramascare (zgomotul de mascare poate fi auzit de urechea internă testată propagân­du-se prin craniu) poate apărea când nivelul de mascare este egal sau mai mare decât pragul în conducere osoasă al urechii testate plus 40 dB. Totuşi, dacă a fost găsit platoul de mascare, aceasta este o dovadă că supramascarea nu a apărut, deşi, teoretic, riscul poate exista (atenuarea craniană este mai mare de 40 dB). Dacă riscul de supramascare este prezent şi platoul de mascare nu poate fi identificat, se poate folosi mascarea cu căştile intraaurale.

Valoarea finală a nivelului de mascare găsită la punctul 6 trebuie să fie notată pe audiogramă.

Principiile mascării

Problemele transcranierii pot fi depăşite de obicei prin creşterea temporară a pragului de auz al urechii netestate cu o cantitate cunoscută de semnal, astfel încât să permită o corectă evaluare a pragului de auz. Acest lucru poate fi realizat prin prezentarea zgomotului de mascare în urechea netestată la o intensitate corespunzătoare pentru a preveni detectarea semnalului-test şi în acelaşi timp măsurarea pragului aparent al urechii testate prin intermediul semnalului-test. Există o relaţie de aproximativ 1 la 1 între creşterea zgomotului de mascare şi creşterea pragului mascat la urechea netestată.

Pentru a descrie măsurătoarea făcută fără mascare, este folosit termenul de „nemascat” mai degrabă decât termenul „fără mascare”, care se referă la un fenomen psihofizic diferit.

Metodologia mascării în conducere osoasă

Mascarea în conducere osoasă este necesară la fiecare frecvenţă la care pragul de auz nemascat în conducere osoasă diferă faţă de cel în conducere aeriană cu minimum 15 dB. Urechea mai slabă (în conducere osoasă) trebuie testată, iar urechea mai bună (netestată) trebuie să fie mascată. Deşi această regulă poate indica frecvent necesitatea mascării, vor fi ocazii unde nu se justifică, iar acest lucru depinde de scopul investigaţiei.

Mascarea în conducere osoasă depinde de frecvenţa testată. Zgomotul de mascare se păstrează la nivel constant şi se creşte în paşi de 5 dB tonul pur în conducere aeriană prezentat la urechea testată, astfel:

  • pentru frecvenţa de 250 Hz, nivelul de mascare este egal cu PT + 40 dB

  • pentru frecvenţa de 500 Hz, nivelul de mascare este egal cu PT + 30 dB

  • pentru frecvenţa de 1000 Hz, nivelul de mascare este egal cu PT + 20 dB

  • pentru frecvenţa de 2000 Hz, nivelul de mascare este egal cu PT + 10 dB

  • pentru frecvenţa de 4000 Hz, nivelul de mascare este egal cu PT  + 10 dB, PT fiind pragul tonal obţinut în conducere aeriană la urechea controlaterală.

Notă: Dacă pragul în conducere osoasă cu mascare rămâne acelaşi sau creşte doar cu 5 sau 10 dB, este posibil ca pragul nemascat să fi fost de la urechea cu un prag mai slab în conducere aeriană şi poate fi necesară testarea urechii mai bune, în timp ce se aplică mascarea urechii mai slabe. Acest lucru va stabili pragul real în conducere osoasă al urechii cu o mai bună conducere aeriană.

Testul Weber şi variaţii ale metodei de mascare în conducere osoasă

Weberul audiometric este destinat să pună în evidenţă o eventuală asimetrie a percepţiei sonore în conducere osoasă, permiţând precizarea modalităţilor de mascare. El ar trebui efectuat la începutul examenului, după care să se înceapă măsurarea pragurilor în conducere aeriană. Vibratorul osos este plasat pe frunte, iar stimularea se realizează la 250, 500, 1000, 2000 şi 4000 Hz, la un nivel supraliminar suficient de tare, cu ton continuu sau pulsat. În cazul răspunsului lateralizat, chiar şi o singură lateralizare trebuie luată în considerare.

În anumite cazuri (un Rinne important al urechii mascate sau Rinne bilateral), acest tip de mascare poate fi imposibil. În aceste cazuri trebuie utilizate alte tehnici de mascare, testul lui Rainville de exemplu (testul Rainville reprezintă mascarea ipsilaterală pe cale osoasă progresivă, până la dispariţia semnalului emis pe cale aeriană de aceeaşi parte. La nivelul găsit trebuie eliminată valoarea zgomotului de mascare la fiecare frecvenţă – definită în urma testărilor efectuate la subiecţi cu auz normal). 

Pentru pacienţii cu tinitus, trebuie avută o şi mai mare grijă la niveluri ridicate ale zgomotului de mascare, deoarece acesta poate exacerba tinitusul. În anumite cazuri este mai bine să se evite mascarea. 

Dacă mascarea nu se execută corect, atunci pragul nu va reflecta sensibilitatea reală a urechii testate (figura 8).
 

Figura 8. Consecinţele mascării incorecte: (a) mas­ca­re in­completă, (b) mascare efectivă corectă, (c) supra­mas­ca­re
Figura 8. Consecinţele mascării incorecte: (a) mas­ca­re in­completă, (b) mascare efectivă corectă, (c) supra­mas­ca­re

 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of intersts.

 

Bibliografie

  1. Pascu A. Audiometrie. Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 2000.
  2. Ataman T. Audiologie clinică, Ed. SITECH, Craiova. 2009; 195-202.
  3. Ataman T. Neurootologia. Ed. SITECH, Craiova. 2011; 242-248, 276-311, 360-364, 396-399.
  4. Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Robbins KT, Thomas JR, Lesperance MM. Cummings Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 6th Edition. 2014.
  5. Beth A, Prieve, Fitzgerald TS. Physiologic Tests of Auditory and Related Functions. Handbook of Clinical Audiology, fifth edition, Jack Katz (ed), Lippincott, Williams & Wilkins. 2002; 22: 440-63.
  6. Donaldson LL. Masking - Practical Applications of Masking Principles and Procedures. Michigan: International Institute for Hearing Instrument Studies. 1999.
  7. Donaldson LL. Masking: Purpose, Principles and Procedures in R. Sandlin (ed.). Hearing Instrument Science and Fitting Practices, National Institute for Hearing Instrument Studies, Livonia, Michigan. 1996; pp. 187-235.
  8. Martin FN, Clark JG. Introduction to Audiology. Boston: Allyn and Bacon. 2003.