RINOLOGIE

Tehnici chirurgicale în hipertrofia cornetelor nazale inferioare

 Surgical techniques in the inferior turbinates hypertrophy

Alexandra Schnaider, Andreea Nicoleta Costache, Bogdan Mocanu, I. Bulescu, Mihai Tușaliu, Vlad Andrei Budu, Tatiana  Decuseară

First published: 24 septembrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.32.3.2016.145

Abstract

In the current medical practice, nasal congestion is one of the most frequent symptoms that bring the patients at doctor. One of the most common causes of chronic nasal obstruction is inferior turbinate hypertrophy. Surgical therapy is reserved for those patients who remain symptomatic despite proper medical therapy. The authors bring into question a number of procedures and surgical techniques addressed to the inferior turbinate hypertrophy, choosing one or another depending on the surgeon’s personal experience, the existing pathology and, not at least, the patient’s wish.

Keywords
inferior turbinates hypertrophy, endoscopic sinus surgery

Rezumat

În practica medicală curentă, obstrucția nazală este unul dintre cele mai frecvente simptome care aduc pacientul la medic. Una din cauzele cel mai des întâlnite de obstrucție cronică a foselor nazale este hipertrofia cornetelor nazale inferioare. Terapia chirurgicală este rezervată pacienților la care un tratament medicamentos corect efectuat nu aduce rezultatele scontate. Autorii aduc în discuție o serie de procedee și tehnici chirurgicale care se adresează hipertrofiei cornetelor nazale inferioare, alegerea uneia sau alteia rămânând la aprecierea medicului chirurg, în funcție de experiența personală, patologia existentă și, nu în ultimul rând, de dorința pacientului.  
 

Cuvinte cheie

Obstrucția nazală cronică, deși nu este o patologie cu risc vital, poate afecta calitatea vieții pacientului și este unul din cele mai frecvente simptome ce aduc pacientul la medic(1).

Una din cauzele cel mai des întâlnite de obstrucție cronică a foselor nazale este hipertrofia cornetului nazal inferior(2). Cele mai comune cauze non-infecțioase de hipertrofie a mucoasei cornetului nazal inferior și scădere a fluxului aerian în cavitatea nazală sunt rinitele alergice(3,4) și non-alergice (vasomotorii, medicamentoase)(5,6).

Tratamentul farmacologic al hipertrofiei cornetului inferior include decongestionantele nazale, corticosteroizii topici, antihistaminicele, uneori cu rezultate bune. Pacienții care nu răspund la tratament medicamentos pot beneficia de tratament chirurgical.

În literatura de specialitate au fost descrise numeroase metode chirurgicale pentru tratamentul hipertrofiei de cornet nazal inferior, ca de exemplu: mucotomia parțială sau totală cu instrumente reci (foarfeca, shaverul), turbinoplastia, chirurgia laser, crioterapia, reducția volumetrică cu ultrasunete, chirurgia cu argon plasmă, cauterizarea clasică monopolară sau bipolară etc. La rândul lor, aceste metode se pot împărți în metode sângerânde (electrocauterizarea, mucotomia cu microdebriderul, turbinoplastia) sau nesângerânde (chirurgia laser, cauterizarea cu radiofrecvență, reducția volumetrică cu ultrasunete).

Cel mai important lucru care trebuie avut în vedere în chirurgia cornetelor nazale este faptul că o cavitate nazală mai largă nu implică neapărat o funcționare mai bună a acesteia. Scopul intervenției chirurgicale este de a diminua acuzele bolnavului, cu păstrarea funcției organului, și de a efectua o reducție volumetrică optimă cu păstrarea funcției(7). În principiu, ca în orice intervenție chirurgicală, trebuie respectate, pe de-o parte, eficacitatea metodei în diminuarea obstrucției respiratorii, hipersecreției, strănutului, durerilor de cap și, pe de altă parte, efectele secundare pe termen scurt și lung(8).

Vom trece în revistă câteva dintre tehnicile chirurgicale nesângerânde și sângerânde ale hipertrofiei cornetului inferior.

Printre metodele nesângerânde se numără:

1. Criochirurgia - se bazează pe necroza produsă printr-o înghețare, sub anestezie locală, a cornetului nazal. În afară de o durere de cap tranzitorie, această tehnică chirurgicală nu are alte sechele postoperatorii. După o lună de la intervenția chirurgicală se constată o scădere marcată a acinilor glandulari, țesut cicatriceal și cili de aspect normal. După unii autori, criochirurgia ar fi mai eficientă în rinita alergică decât în hipertrofia non-alergică a cornetelor nazale inferioare și are un efect bun în mod special în controlul rinoreei. Dezavantajele acestei tehnici sunt predicția dificilă a reducției volumetrice a cornetului nazal inferior și recăderile pe termen lung(7,9,10).

 

Figura 1. Vaporizare laser CNI
Figura 1. Vaporizare laser CNI

2. Reducția volumetrică cu ultrasunete se bazează pe distrucția tisulară prin folosirea frecvențelor foarte ridicate (până la 50.000 Hz). Este o tehnică minim invazivă, nesângerândă, care reușește reducția volumetrică intratisulară importantă a țesutului hipertrofiat al cornetului nazal. Rezultatele la distanță sunt încurajatoare; tehnica se aplică în anestezie locală în condiții de ambulator. Inconvenientul metodei constă în dimensiunea și forma neconvenabilă a piesei de mână(11).

3. Chirurgia laser este una din metodele frecvent folosite în reducția volumetrică a cornetelor nazale inferioare. Principalele avantaje ale utilizării laserului în practica chirurgicală le reprezintă: lipsa ulterioară a sângerărilor (proprietățile hemostatice ale tratamentului laser fiind atât de puternice, încât sângerările postoperatorii sunt foarte rare), avantajul unei rezecții controlate cu efect tisular minim, posibilitatea efectuării în anestezie locală, în majoritatea cazurilor, și o bună hemostază la nivelul câmpului operator și, prin urmare, lipsa necesității tamponamentului nazal(12,13,14).

Formarea de fibrină și cruste postoperatorii au loc ca rezultat al lezării termice a mucoasei și sugerează necesitatea unei îngrijiri corecte postoperatorii(12,15,16,17). Rănile produse se vindecă, în medie, în 3-6 săptămâni, în funcție de gradul și întinderea lezării mucoasei.

La ora actuală, cele mai folosite tipuri de laser pentru chirurgia cornetelor nazale inferioare sunt: laserul Diodă, laserul Potasiu - Titan - Fosfat (KTP), laserul CO2(18). Avantajul primelor două sisteme îl reprezintă posibilitatea conducerii razei laser pe fibră și se face prin contact nemijlocit al acesteia cu țesutul hipertrofiat turbinal.

Indiferent de tipul de laser utilizat, un deziderat important al chirurgiei turbinale laser îl constituie efectuarea acestei intervenții sub direct control endoscopic, cu tija endoscopică de 0º.

Laserul se folosește în chirurgia turbinală de elecție în rinita vasomotorie, cu rezultate foarte bune în rinita alergică și în unele cazuri de rinită cronică hipertrofică.
 

100
100
Figura 2. Reducția volumetrică cu radiofrecvență a cornetului inferior stâng
Figura 2. Reducția volumetrică cu radiofrecvență a cornetului inferior stâng

4. Radiofrecvența - reducerea volumetrică prin această metodă se produce în urma fibrozei prin necroză de coagulare. Efectul maxim are loc la 7-14 zile de la procedură, ea având o serie de avantaje: nu necesită tamponament nazal postoperator, durata scurtă a intervenției (aproximativ 10 minute) se poate efectua sub anestezie locală, în ambulatoriu.

Dezavantajele radiofrecvenței sunt date de persistența rinoreei crescute în primele 48 de ore și afectarea ușoară a calității vieții; în cazul folosirii intempestive există riscul formării crustelor, de aceea electrocauterul de radiofrecvență se poziționează submucos (la distanță de osul cornetului nazal inferior); fiind simplu și ușor de acceptat de către pacient, se poate reface la 1-2 ani în funcție de simptomatologie și de calitatea vieții(19,20). Intervenția se realizează sub control endoscopic, ceea ce permite și abordul zonelor dificil de accesat (coada de cornet degenerată). Metoda este indicată în rinita vasomotorie, rinita alergică, precum și în rinita hipertrofică. 

Dintre metodele sângerânde putem aminti:
 

Figura 3. Tehnica turbinoplastiei
Figura 3. Tehnica turbinoplastiei

1. Electrocauterizarea este indicată în hipertrofiile moi ale cornetului nazal inferior (stadiul vasomotor) și constă în diminuarea dimensiunilor cornetului nazal inferior prin cauterizare datorită eliminării unor porțiuni din țesutul cavernos după cauterizare și prin retractarea restului de țesut datorită procesului de cicatrizare care urmează. Se poate efectua cu ajutorul unui galvanocauter sau cauter bipolar, în anestezie locală sau generală, și necesită tamponament nazal postoperator.

Galvanocauterizarea este una dintre metodele care au fost intens folosite și constă în trasarea a două linii paralele de coagulare în peretele medial al cornetelor nazale inferioare; această coagulare tisulară va produce necroză, care ulterior este urmată de fibroză secundară, superficială a mucoasei, diminuarea vascularizației și micșorarea în dimensiuni a peretelui medial al cornetelor nazale inferioare(9,21).

Electrocauterizarea bipolară se adresează în special pacienților cu rinită cronică hipertrofică, având un efect limitat în micșorarea cozii cornetului nazal inferior degenerat muriform. Tehnica se poate efectua prin anestezie locală sau generală, sub directă vizualizare endoscopică și necesită tamponament nazal postoperator. După cauterizare, cornetele nazale se vor tumefia și astfel obstrucția nazală se va accentua. Mucoasa arsă se va elimina în aproximativ 7 zile, timp în care se efectuează zilnic toaleta foselor nazale.

 

Figura 4. Reducția volumetrică cu shaverul a cornetului nazal inferior stâng
Figura 4. Reducția volumetrică cu shaverul a cornetului nazal inferior stâng

2. Turbinoplastia constă în rezecția osului cornetului nazal inferior, cu reducerea volumetrică a celor două lambouri (lateral și medial), intervenție ce poate fi efectuată cu instrumentarul endoscopic. Este o alternativă pertinentă în tratamentul chirurgical al sindromului de obstrucție nazală generat de hipertrofia de cornete nazale inferioare, adresându-se rinitei cronice hipertrofice în stadiile avansate la care există modificări de tip hipertrofic și hiperplazic la nivel turbinal(21,22,23,24). Se efectuează sub control endoscopic, de preferat sub anestezie generală. De regulă, se însoțește de lateralizarea cornetului restant, mărind astfel spațiul respirator. Tehnica turbinoplastiei se adresează hipertrofiei de cap și corp al cornetului nazal inferior și mai puțin degenerării muriforme a cozii sale.

3. Mucotomia cu microdebriderul (shaverul) se realizează prin triturarea și morselarea țesuturilor moi de către lamele tăietoare ale shaverului, țesuturi care apoi sunt aspirate pe sistemul de aspirație al aparatului.

Avantajul folosirii microdebriderului constă în faptul că redă peisajul anatomic, acționează strict la locul unde este aplicat și are un înalt grad de siguranță datorită protecției lamei tăietoare. Shaverul este indicat în special în ablația endoscopică a polipilor nazali și în hipertrofia cornetului inferior, pentru îndepărtarea surplusului de țesut.

Mucotomia cu shaverul este o alternativă benefică în rinita cronică hipertrofică constituită, având avantajul reducerii țesutului hipertrofiat și hiperplaziat al cornetului inferior sub directă vizualizare, fără leziuni osoase și fără efect termic în profunzime. Principalul inconvenient al tehnicii constă în obligativitatea tamponării fosei nazale postoperator.

Tehnica mucotomiei cu shaverul se poate face cu anestezie locală, prin infiltrație, sau cu anestezie generală, în funcție de mărimea hipertrofiei turbinale, a comorbidităților existente, dar și a dorințelor pacientului. Se rezecă întreg țesutul turbinal hipertrofiat și cu predilecție a treimii posterioare și a cozii cornetului nazal inferior. Shaverul se dovedește a fi cel mai eficace pe coada cornetului nazal inferior degenerat muriform, pe care o rezecă în totalitate.

Rezultatele chirurgiei turbinale cu microdebriderul se dovedesc a fi foarte bune, cu rezultate funcționale favorabile pe termen îndelungat(25,26,27).

După cum se poate observa, tehnicile chirurgicale în hipertrofia cornetelor nazale inferioare sunt foarte variate, numeroase (în literatura de specialitate fiind descrise mult mai amplu), utilizarea uneia sau alteia dintre acestea fiind în funcție de fiecare patologie în parte. Toate aceste tehnici au un rezultat funcțional favorabil, de aceea putem concluziona că nici una dintre acestea nu poate fi considerată de elecție, tehnica folosită fiind cea mai indicată patologiei existente, precum și aceea care este cel mai ușor acceptată de către pacient.  

Bibliografie

1. Larrabee, YC, Kacker A. Which inferior turbinate reduction technique best decreases nasal obstruction?, The Laryngoscope. 2014; 124: 814 – 815.
2. Bridger GP, Proctor DF. Maximum nasal inspiratory flow and nasal resistance. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1970; 79(3): 481 – 488.
3. Heung-Man L, Sook AP, Seung-Won C, et al. Interleukin-18/-607 gene polymorphism in allergic rhinitis. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2006; 70: 1085 – 1088.
4. Juniper EF. Impact of upper respiratory allergic diseases on quality of life. J Allergy Clin Immunol. 1998; 101(2 Pt 2): S386 – 391.
5. Kimmelman CP, Gamal HA. Vasomotor rhinitis. Otolaryngol Clin North Am. 1986; 65: 65 – 71.
6. Passali D, Passali MF, Damiani V, Passali GC, and Bellussi L. Treatment of inferior turbinate hypertrophy: a randomized clinical trial. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003; 112(8): 683-688.
7. Myrthe KS, Huizing H., Huizing E. Treatment of inferior turbinate pathology: a review and critical evaluation of the different techniques. Rhinology. 2000; 38: 157 – 166. 
8. Mehta U, Huber TC, Sindwani R. Patient expectations and recovery following endoscopic sinus surgery. Otolaryngol – Head and Neck surg. 2006; 134: 483 – 487.
9. Passali D, Lauriello M, Anselmi M, et al. Treatment of hypertrophy of the inferior turbinate: long-term results în 382 patients randomly assigned to therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999; 108: 569 – 575.
10. Tokano H, Maehara H., Nakamura H, et al. Short-term effect of argon plasma coagulation of the inferior turbiante in patients with perennial nasal allergy. Auris Nasus Larinx. 2005; 32: 145 – 150.
11. Bhattacharyyan N, Kepnes LJ. Clinical effectiveness of coblation inferior turbinate reduction. Head and Neck Surg. 2003; 129: 365 – 371.
12. Huttenbrink KB, Lasers in otorhinolaryngology. Current topics in otolaryngology – head and neck surgery. Thieme, New York. 2005. 53 – 57.
13. Lippert BM, Werner JA, CO2 laser surgery of hypertrophied inferior turbinates. Rhinology. 1997; 35: 33 – 36.
14. Testa B, mesorella M, Squeglia C, et al. Carbon Dioxide laser turbinate surgery for chronic pbstructive rhinitis. Lasers Surg Med. 2000; 27: 49 – 54.
15. Englender M. Nasal laser mucotomy (L-mucotomy) of the inferior turbinates. J Laryngol Otol. 1995; 109: 226 – 299.
16. Lippert BM, Werner JA. Comparison of carbon dioxide and neodymium: YAG lasers in surgery of the inferior turbinate. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997; 106: 1036 – 1042.
17. Werner JA, Rudert H. Der Einsatz des Nd-YAG-lasers in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. HNO. 1992; 40: 248 – 258.
18. Jones AS, et al. Nasal airflow: resistance and sensation. J Laryngol Otol. 1989; 103:909 – 911.
19. Cavaliere M, Mottola G, Iemma. Monopolar and bipolar radiofrequency thermal ablation of the inferior turbinates: 20-month follow-up. Otolaryngol – head neck Surg. 2007; 137: 256 – 263.
20. Lin HC, Lin PW, Su CY et al. Radiofrequency for the treatment of allergic rhinitis refractory to medical therapy. Laryngoscope. 2003; 113: 673 – 678.
21. Hol MKS, Huizing EH. Treatment of inferior turbinate pathology: a review and critical evaluation of the different techniques. Rhinology. 2000; 38: 157 – 166.
22. Berenholz L, Kessler A, Sarfati S et al. Chronic sinusitis: A sequel of inferior turbinectomy. Am J Rhinol. 1998; 12: 257 – 261.
23. Cavaliere M, Mottola G, Iemma. Comparison of the effectiveness and safety of radiofrequency turbinoplasty and traditional surgical technique in treatment of inferior turbinate hypertrophy. Head Neck Surg. 2005; 133: 972 – 978.
24. Delden MR, van Cook PR, Davis WE. Endoscopic partial inferior turbinoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 121: 406 – 409.
25. Chen YL, Liu CM, Huang HM. Comparison of microdebrider-assisted inferior turbinoplasty and submucosal resection for children with hypertrophic inferior turbinates. Int J Ped Otorhinolaryngol. 2007; 71: 921 – 927.
26. Friedman NR. Inferior turbinate reduction: An application for the microdebrider. Operative techniques in Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 2005; 16: 232 – 234.
27. Lee JY, Lee JD. Comparative study of the long-term effectiveness between coblation- and microdebrider-assisted partial turbinoplasty. Laryngoscope. 2006; 116: 729 – 734.