PREZENTARE DE CAZ

Caz particular de diabet zaharat prin agenezie de pancreas într-un sindrom plurimalformativ

 Particular case of diabetes mellitus by pancreatic agenesis in a pluri­malfor­mative syndrome

Anca Orzan, Carmen Novac, Mihaela Bălgrădean

First published: 28 decembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.52.4.2018.2157

Abstract

Pancreatic agenesis is a rare condition that occurs when the pancreas fails to develop before birth. The severity depends on how much functional pancreatic tissue is present. Children with this pathology experience neonatal diabetes due to lack of insulin. Pancreatic agenesis may occur in association with a number of other birth defects. Martinez-Frias syndrome is an extremely rare, autosomal recessive disorder, characterized by the combination of multiple malformations: duodenal atresia, biliary atresia, hypoplastic pancreas, intrauterine growth restriction. There are only 6 cases presented so far in the literature. We present the case of a child diagnosed at birth with complex cardiac malformations (interrupted aortic arch, VSD, pulmonary artery hypoplasia, tricuspid valve dysplasia), agenesis of the pancreas, gallbladder agenesis and hypospadias. The child underwent cardiac surgery when he was 2 days old and, three days afterwards, he presented with ketoacidosis. Pancreatic insufficiency was controlled initially with continuous intravenous insulin therapy and subsequently with subcutaneous insulin, associated with pancreatic enzymes, maintaining a HbA1c value between 6% and 7%, with favorable outcome, which allowed the child a normal physical and neuropsychological development until the age of 2. As for the cardiac disease, he developed severe heart failure with cardiac fibroelastosis demonstrated during the surgery, which subsequently led to death.

Keywords
diabetes, pancreatic agenesis, Martinez-Frias syndrome

Rezumat

Agenezia de pancreas este o afecţiune rară, care apare când pancreasul nu se dezvoltă înainte de naştere. Severitatea de­pin­de de cât de mult ţesut pancreatic funcţional este sau nu prezent. Copiii cu această patologie se confruntă cu diabet za­harat neonatal din cauza lipsei de insulină. Agenezia pan­­crea­tică poate să apară în asociere cu o serie de alte mal­­for­maţii congenitale. Sindromul Martinez-Frias este o afec­ţiune extrem de rar întâlnită, cu transmitere autozomal re­ce­sivă, caracterizată prin asocierea de multiple malformaţii: atre­zie duodenală, atrezie biliară extrahepatică, hipoplazie de pan­creas, retard de creştere intrauterină. Se prezintă cazul unui co­pil diagnosticat cu malformaţie cardiacă complexă (arc aor­tic întrerupt, defect septal ventricular, defect septal atrial, per­sis­tenţă de canal arterial, hipoplazie de arteră pulmonară, displazie de valvă tricuspidă), agenezie de pancreas, agenezie de vezică biliară şi hipospadias. Pacientul a fost operat la vârs­ta de 2 zile pentru malformaţia cardiacă, iar ulterior, la 3 zile post­ope­rator, a debutat diabetul zaharat, prin cetoacidoză diabetică. Insuficienţa pancreatică a fost controlată iniţial prin insulinoterapie intravenoasă, apoi administrată subcutanat, asociată cu enzime pancreatice, cu menţinerea unei HbA1c cu valori între 6% şi 7%, cu evoluţie favorabilă, care a permis dez­vol­tarea fizică şi neuropsihică normală a copilului până la vârs­ta de 2 ani. Din punctul de vedere al bolii cardiace, evoluţia a fost spre insuficienţă cardiacă severă, cu demonstrarea intra­ope­ratorie a fibroelastozei cardiace, care a condus ulterior la deces.

Introducere

Diabetul zaharat este o patologie cunoscută încă din Antichitate, prima descriere a bolii datând din secolul al II-lea î.H. Termenul „diabet” a fost introdus de Aretaeus din Cappadocia şi provine din limba greacă („diabaino”), sugerând scurgerea fluidelor. În secolul al XVII-lea, Thomas Willis a adăugat termenul „zaharat”, pentru a descrie gustul dulce al urinei. În ciuda unei istorii atât de vaste a bolii, diabetul continuă să reprezinte o problemă de sănătate publică la nivel mondial. În patologia pediatrică din Statele Unite ale Americii, prevalenţa diabetului este a treia în rândul bolilor cronice, fiind depăşită de astm şi de obezitate.

Diabetul zaharat este un sindrom eterogen genetic, etiopatogenic şi clinic, datorat unui deficit absolut sau relativ de insulină. Acest deficit insulinic determină o incapacitate a celulei de a utiliza glucoza ca sursă de energie, drept urmare producându-se hiperglicemie cu glicozurie, cu utilizarea de către celulă a celorlalte substraturi energetice (proteine, lipide) şi perturbări hidroelectrolitice secundare hiperosmolarităţii serice şi a diurezei osmotice.

De-a lungul timpului, diabetul a cunoscut o serie de clasificări, dintre care menţionăm: 1) diabet zaharat de tip 1, 2 şi alte tipuri specifice de diabet datorate unor defecte ale funcţionării celulelor b (Mody 1, 2, 3,...), defecte genetice ale acţiunii insulinei, endocrinopatii, infecţii, administrări de droguri, boli ale pancreasului exocrin, sindroame genetice (sindroamele Down, Klinefelter, Turner, Wolfram, Prader-Willi, Martinez-Frias).

Agenezia de pancreas este o afecţiune rară, care apare atunci când pancreasul nu reuşeşte să se dezvolte înainte de naştere. Severitatea depinde de cât de mult ţesut pancreatic funcţional este sau nu prezent. Copiii cu această patologie se confruntă cu diabet zaharat neonatal, din cauza lipsei de insulină. Agenezia pancreatică poate să apară în asociere cu o serie de alte malformaţii congenitale.

În 1992, Martinez Frias et al. descriau cazul unor gemeni cu malformaţie cardiacă, greutate mică la naştere şi malformaţie biliară, duodenală şi esofagiană, ajungând ca mai târziu să se contureze definiţia sindromului Martinez-Frias ca o afecţiune extrem de rar întâlnită, cu transmitere autozomal recesivă, caracterizată prin asocierea de multiple malformaţii: atrezie duodenală, atrezie biliară extrahepatică, hipoplazie de pancreas, retard de creştere intrauterină. Mai multe cazuri anterioare au fost raportate la copiii proveniţi din consangvinitate, sugerând o puternică transmitere autozomal recesivă. Alte anomalii observate la pacienţii cu acest sindrom includ atrezia rectoanală, malformaţiile cardiace şi diabetul neonatal.

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unui pacient de sex masculin, născut în Germania, cu o greutate la naştere de 2200 g, SA=8/9, diagnosticat in utero cu malformaţie cardiacă complexă (arc aortic întrerupt, DSV, DSA, PCA, hipoplazie de arteră pulmonară, displazie de valvă tricuspidă). Din antecedentele heredocolaterale menţionăm bunica maternă cu diabet zaharat de tip 2. La examenul clinic, pacientul se prezintă cu stare generală mediocră, polipneic, cu tiraj intercostal şi subcostal, fără raluri, alură ventriculară de 150 bătăi/minut, suflu sistolic de grad III/VI pe toată aria cardiacă, abdomen suplu, fără hepatosplenomegalie, hipospadias, tonus şi reactivitate bune. La vârsta de 2 zile se intervine chirurgical pentru malformaţia cardiacă. La 3 zile postoperator debutează diabetul zaharat, cu cetoacidoză diabetică severă: glicemie=487 mg/dl, sumar de urină cu cetonurie şi glicozurie, Astrup – cu acidoză metabolică (pH=7,28, BE=-16 mmol/l, CHCO3=14 mmol/L), anticorpii anti-GAD, ICA, IA 2 au fost negativi. S-a instituit tratament conform protocolului de cetoacidoză diabetică cu perfuzie cu glucoză şi electroliţi în paralel cu perfuzie continuă cu insulină. S-a efectuat imagistică RMN, care a evidenţiat agenezie de pancreas şi agenezie de vezică biliară. Ulterior s-a continuat tratamentul cu perfuzie cu glucoză şi electroliţi, perfuzie continuă cu insulină, tratament substitutiv cu enzime pancreatice şi alimentaţie orală în cantităţi mici, până la vârsta de 2 luni. La această vârstă, pacientul este transferat în clinica noastră, cu o greutate 2800 g, unde a continuat alimentaţia orală în cantităţi progresiv crescute, substituţia cu enzime pancreatice şi s-a trecut la administrarea de insulină subcutanat tip BBT (bazal bolus terapie) [Actrapid (AR)+AR+AR+Levemir], pacientul prezentând o evoluţie favorabilă din punctul de vedere al diabetului, menţinând valori ale HbA 1 c între 6% şi 7%. Dezvoltarea neuropsihică a fost bună; la vârsta de 1 an pacientul avea o greutate de 8800 g şi mergea fără sprijin, iar la 1 an şi 6 luni vorbea. Însă controalele cardiologice periodice au evidenţiat stenoză aortică valvulară severă, insuficienţă tricuspidiană severă, HTP severă, motiv pentru care la vârsta de 3 ani a necesitat reintervenţie chirurgicală, cu evidenţierea fibroelestozei cardiace intraoperator. Din cauza malformaţiilor cardiace care au condus la insuficienţă cardiacă seve­ră, evoluţia pacientului a fost nefavorabilă, acesta de­ce­dând la vârsta de 3 ani şi 2 luni.

Discuţii

În cele descrise mai sus s-a prezentat un caz de sindrom Martinez-Frias, o tulburare genetică autozomală recesivă care a fost raportată iniţial în 1992, iar la momentul respectiv autorii se refereau la aspectele legate de malformaţia cardiacă, greutate mică la naştere, malformaţie biliară, duodenală şi esofagiană. Pacientul prezentat – un băiat provenit din părinţi neînrudiţi – suferea de malformaţie cardiacă complexă (arc aortic întrerupt, DSV, DSA, PCA, hipoplazie de arteră pulmonară, displazie de valvă tricuspidă) diagnosticată încă din perioada intrauterină, agenezie de pancreas şi agenezie biliară. În 2004, Mitchell şi colab. descriau o afecţiune care implica pancreas hipoplazic, atrezie intestinală, atrezia vezicii biliare şi diabet neonatal, ca fiind o formă particulară a sindromului Martinez-Frias. Astfel, astăzi putem spune că profilul larg al malformaţiilor care întregesc sindromul Martinez-Frias poate fi atribuit descoperirii sale relativ recente şi numărului limitat de raportări de caz.
 

Figura 1. Pacientul la vârsta de 1 an
Figura 1. Pacientul la vârsta de 1 an
Figura 2. Pacientul la vârsta de 3 ani
Figura 2. Pacientul la vârsta de 3 ani

Concluzii

Agenezia de pancreas determină o formă RARĂ de diabet zaharat la copil, care debutează precoce şi necesită insulinoterapie, fiind dificil de manageriat, date fiind vârsta şi greutatea mică la debutul bolii.

În cazul prezentat, evoluţia a fost dictată în principal de patologia cardiacă şi, în egală măsură, de malformaţiile asociate.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Chappell L, Gorman S, Campbell F, Ellard S, Rice G, Dobbie A, et al. A further example of a distinctive autosomal recessive syndrome comprising neonatal diabetes mellitus, intestinal atresias and gall bladder agenesis. Am J Med Genet A. 2008; 146A, pp. 1713-1717.
  2. Mitchell J, Punthakee Z, Lo B, Bernard C, Chong K, Newman C, et al. Neonatal diabetes, with hypoplastic pancreas, intestinal atresia and gallbladder hypoplasia: search for the etiology of a new autosomal recessive syndrome. Diabetologia. 2004; 47, pp. 2160-2167.
  3. Gálan-Gómez E, Sánchez EB, Atrias-Castro S, Cardesa-Garcia JJ. Intrauterine growth retardation, duodenal and extrahepatic biliary atresia, hypoplastic pancreas and other intestinal anomalies: further evidence of Martinez-Frias syndrome. Eur J Med Genet. 2007; 50, pp. 144-148.
  4. Savran B, Kocak A, Tugrul-Karakus Y, Durmaz Y, Deger AN. Association of duodenal and biliary atresias in Martinez-Frias Syndrome: a very rare case. J Pediatr Surg Case Rep. 2013; 1, pp. 60-64.
  5. American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes – 2018. Diabetes Care. 2018; 41(suppl 1):S13-S27.
  6. World Health Organisation. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia: report of a WHO/IDF consultation. Geneva, Switzerland; 2006.
  7. Palmer BF, Clegg DJ. Electrolyte and acid-base disturbances inpatients with diabetes mellitus. N Engl J Med. 2015; 373(6):548-559.
  8. Foster DW, McGarry JD. The metabolic derangements and treatment of diabetic ketoacidosis. N Engl J Med. 1983; 309(3):159-169.