BOLI INTERNE

Puncte-cheie în diagnosticul diferenţial al distensiei abdominale la animalele de companie

 Key points in diferential diagnosis of abdominal distension in companion animals

Mario Codreanu, Alexandra Mihaela Popa, Mădălina Iacobescu

First published: 18 decembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/PV.33.4.2018.2102

Abstract

Abdominal distension is a common sign in veterinary medicine. Some patients with abdominal enlargement require emergency intervention, particularly when it is associated with tachycardia, dyspnea, hypotension, abdominal pain, prolonged capillary refill time, fever, profound lethargy, and/or weakness. A thorough medical history is vital for assessing the need for such emergent intervention and for developing a complete differential diagnosis list. The medical history should include, but is not limited to the description and duration of clinical signs, of the the pet’s environment, travel history, drug administration and previous medical history.

Keywords
abdominal distension, organomegaly, obesity

Rezumat

Distensia abdominală este o afecţiune frecvent întâlnită în ca­zu­istica medicală veterinară. Unii pacienţi care prezintă dis­ten­sie abdominală necesită intervenţie de urgenţă, în special atunci când este asociată cu tahicardie, dispnee, hipotensiune arterială, durere abdominală, timp de reumplere capilară pre­lun­git, febră, letargie profundă şi/sau slăbiciune. Un istoric cer­ce­tat amănunţit este vital pentru a evalua necesitatea unei ast­fel de intervenţii emergente şi pentru elaborarea unei liste com­plete de diagnostic diferenţial. Istoricul ar trebui să includă, dar nu se limitează la: descrierea semnelor clinice şi durata aces­tora, mediul de viaţă al animalelor de companie, istoricul că­lă­toriilor, administrarea medicamentelor şi istoricul medical an­terior.

Distensia abdominală este reprezentată de creşterea circumferinţei abdominale ca rezultat al măririi presiunii intraabdominale ce împinge peretele abdominal spre exterior. În funcţie de intensitatea presiunii, aceasta se poate manifesta uşor ori sever, poate fi localizată sau difuză, sau instalată treptat sau brusc.

Originea afecţiunii poate fi de la nivelul abdomenului (perete sau cavitate abdominală) ori de la nivelul organelor digestive sau nedigestive din cavitatea abdominală. Astfel, se disting următoarele aspecte:

  • abdomen „de paie”: mărirea diametrului transversal al abdomenului în supraîncărcări sau hepatomegalii;

  • abdomen şi torace „în butoi”: când se măreşte diametrul transversal al abdomenului şi toracelui – în emfizemul pulmonar cronic (concomitent cu abdomenul „de paie”);

  • abdomen „de pară”: apare în urma scăderii tonusului musculaturii abdominale, consecutiv acumulării cronice de lichide în cavitatea abdominală sau în endocrinopatii (HAC);

  • abdomen „de batracian” (de broască): cantitatea mare de lichid acumulată în cavitatea abdominală forţează tonusul musculaturii pereţilor abdominali, iar animalul stă cu abdomenul pe sol.

De cele mai multe ori, proprietarii observă mărirea în volum a abdomenului şi o asociază cu creşterea în greutate, letargie, intoleranţă la efort, creşterea frecvenţei cardiace şi respiratorii.

Organomegaliile (hepatomegalia, splenomegalia, nefromegalia şi prostatomegalia) apar consecutiv proceselor inflamatorii, proceselor neoplazice, obstrucţiilor vasculare/limfatice şi/sau torsiunii organului.

Hepatomegalia apreciată palpatoriu, când marginea inferioară depăşeşte rebordul costal, este întâlnită la adulţi şi geriatrici, atât la câine, cât şi la pisică, iar în cazul tineretului poate să apară pe baza etiologiei de ordin infecţios (PIF) sau neoplazic (limfom), manifestându-se clinic prin distensie abdominală, poliurie, polidipsie, anorexie, letargie, vomă/diaree, paliditatea mucoaselor aparente, coagulopatie, ascită şi icter.

Splenomegalia se defineşte prin creşterea dimensională a splinei, focală sau difuză, cu aspecte clinice precum anorexie, letargie, pierdere în greutate, vomitări cronice şi hipercalcemie. Distensia abdominală consecutivă extinderii severe a splinei sau în cazul apariţiei hemoperitoneului, determinat de ruptura splenică, poate fi depistată clinic prin colaps, mucoase palide/anemice şi tahicardie şi paraclinic prin examen biochimic şi hematologic, diagnostic imagistic şi teste specifice.
 

Tabelul 1. Distensia abdominală – diagnostic diferenţial
Tabelul 1. Distensia abdominală – diagnostic diferenţial

Afecţiunile prostatei şi tumorile testiculare domină patologia aparatului genital la câinii adulţi. Principalele simptome ale afecţiunilor prostatei sunt: tendinţa la constipaţie, hematurie iniţială şi disconfort abdominal, inapetenţă, uneori evoluând cu sindrom febril şi apatie. Distensia abdominală este moderată şi apare în cazul prostatomegaliei severe sau în chisturi intraprostatice şi paraprostatice impre­sio­nante ca dimensiune.

Figura 1. Formaţiuni hipoecogene bine delimitate în parenchimul hepatic, cu aspect neuniform
Figura 1. Formaţiuni hipoecogene bine delimitate în parenchimul hepatic, cu aspect neuniform
Figura 2. Colestază, cu dilataţia ductusurilor
Figura 2. Colestază, cu dilataţia ductusurilor
Figura 3. Splenomegalie, cu creşterea dimensiunilor dia­metrului transversal, ecostructură neomogenă
Figura 3. Splenomegalie, cu creşterea dimensiunilor dia­metrului transversal, ecostructură neomogenă
Figura 4. Splenomegalie, contur neregulat, eco­struc­tu­ră neomogenă
Figura 4. Splenomegalie, contur neregulat, eco­struc­tu­ră neomogenă
Figura 5. Chist prostatic, formaţiune anecogenă, însoţită de fenomen de întărire posterioară
Figura 5. Chist prostatic, formaţiune anecogenă, însoţită de fenomen de întărire posterioară
Figura 6. Chisturi paraprostatice de dimensiuni mari
Figura 6. Chisturi paraprostatice de dimensiuni mari
Figura 7. Formaţiune tumorală abdominală
Figura 7. Formaţiune tumorală abdominală

Procesele neoplazice cu localizare abdominală de dimensiuni variate pot genera distensie abdominală, în funcţie de talia animalului.

Diagnosticul se stabileşte prin intermediul in­ves­ti­gaţiilor imagistice şi citologice.
 

Figura 8. Formaţiune tumorală abdominală ecogenă
Figura 8. Formaţiune tumorală abdominală ecogenă
Figura 9. Diagnostic de gestaţie prin tehnica ecografică
Figura 9. Diagnostic de gestaţie prin tehnica ecografică

Obezitatea poate declanşa afecţiuni ce pot determina în final decesul animalului. Evaluarea scorului ponderal şi a distensiei abdominale poate orienta medicul şi proprietarul asupra gravităţii afecţiunii.
 

Figura 10. Ascită, colecţie transsonică
Figura 10. Ascită, colecţie transsonică
Figura 11. Aspect ecografic al lichidului ascitic,
Figura 11. Aspect ecografic al lichidului ascitic,
Figura 12. Hemoperitoneu. Lichid liber în abdomen, cu particule în suspensie şi celularitate abunden
Figura 12. Hemoperitoneu. Lichid liber în abdomen, cu particule în suspensie şi celularitate abunden
Figura 13. Chist hepatic. Formaţiune anecogenă, cu formă anfractuoasă, însoţită de fenomen de întări
Figura 13. Chist hepatic. Formaţiune anecogenă, cu formă anfractuoasă, însoţită de fenomen de întări
Figura 14. Distensie evidentă a sistemului pielocaliceal şi a ureterului în regiunea hilului UHN IV
Figura 14. Distensie evidentă a sistemului pielocaliceal şi a ureterului în regiunea hilului UHN IV
Figura 15. Retenţie urinară de tip paralitic (paralizie vezicală posttraumatică)
Figura 15. Retenţie urinară de tip paralitic (paralizie vezicală posttraumatică)
Tabelul 2. Aspecte macroscopice şi microscopice ale fluidelor acumulate în abdomen
Tabelul 2. Aspecte macroscopice şi microscopice ale fluidelor acumulate în abdomen

În cazul gestaţiei la căţea, către a 25-a sau a 30-a zi, începe să se observe lărgirea abdomenului în zona din spatele coastelor. Dacă sarcina nu este numeroasă, schimbările sunt puţin sau chiar deloc vizibile. Dacă e numeroasă, distensia va fi vizibilă în a patra săptămână. Distensia este mult mai marcantă la femelele care au fătat deja, din cauza elasticităţii mai mari a ţesuturilor peretului abdominal.

Localizarea fluidelor acumulate în abdomen poate fi la nivelul organelor, în interiorul abceselor sau structurilor chistice, sau libere în spaţiul peritoneal sau retroperitoneal. În cadrul organelor, acumularea de lichide poate să apară în tractul gastrointestinal secundar ileusului funcţional sau obstrucţiei, de exemplu la nivelul uterului (piometru), rinichilor (hidroneroza secundară obstrucţiei ureterale) sau vezicii urinare (obstrucţia uretrală, întreruperea reflexului de micţiune). Lichidul poate fi, de asemenea, prezent în abcese sau structuri chistice în rinichi, ficat, pancreas sau prostată, în timp ce chisturile pot fi asociate cu boala polichistică renală sau cu boala hepatică.

Lichidele peritoneale şi retroperitoneale pot fi repartizate în mai multe categorii, pe baza aspectului macroscopic, a conţinutului de proteine, a numărului de celule din compoziţie şi pe baza caracteristicilor citologice.

Caracteristice generale ale lichidului abdominal

Ascita este un sindrom caracterizat prin acumularea unei colecţii neinflamatorii (transsudat) în spaţiul peritoneal, cunoscută clinic prin două faze: faza preascitică, dominată de apetit capricios, dispepsie gastrică, slăbire progresivă, apatie, intoleranţă la efort minim, şi faza ascitică, manifestată în principal prin distensia abdominală, cu aspectul caracteristic de „abdomen de batracian”, urmată de senzaţia de val la palpaţie, matitate hidrică ventrală, orizontală şi deplasabilă, colecţie transsonică la examenul ecografic şi ectazia venelor periombilicale. 

Hemoperitoneul reprezintă o acumulare de sânge în cavitatea peritoneală. Apare în urma unei hemoragii, la pacienţii cu traumatisme abdominale (închise/deschise), fiind rar de etiologie netraumatică.

Clinic, se manifestă prin paliditatea mucoaselor, tahicardie şi modificări calitative ale pulsului, distensie abdominală, trombocitopenie, prezenţa matităţii deplasabile intraabdominale, acidoză metabolică, anorexie, vomitări şi letargie.

Chisturile simple adesea sunt asimptomatice şi sunt descoperite accidental la un screening medical imagistic de rutină. Ocazional, un chist poate fi suficient de mare pentru a putea fi perceptibil la palpare, însă rareori produce distensie abdominală notabilă. Ruptura chistică determină infecţii secundare, similare unui abces hepatic, cu dureri abdominale, febră şi leucocitoză.

Hidronefroza este reprezentată de dilatarea bazinetului renal şi uneori a ureterelor (ureterohidronefroză), fiind urmată de atrofia progresivă a substratului filtrant (consecutivă retenţiei). În cazuri severe, în tabloul simptomatologic este înregistrată şi distensia abdominală, care poate varia în funcţie de specia afectată. Clinic, în hidronefroza unilaterală rinichiul afectat apare mult mărit în volum, fluctuent, fără sensibilitate dureroasă la palpare, în timp ce în hidronefroza bilaterală semnele clinice predominante sunt slăbirea, scăderea apetitului, mersul rigid şi oliguria, cu instalarea semnelor de insuficienţă urinară.
 

Figura 16. Piometru – uter destins de conţinut an­eco­gen, cu particule în suspensie, cu fenomen de
Figura 16. Piometru – uter destins de conţinut an­eco­gen, cu particule în suspensie, cu fenomen de

Ecografic sunt decelate dilataţiile la nivelul sistemului caliceal, distensia bazinetului şi a ureterului (în ureterohidronefroză) prin conţinut abundent anecogen, alături de identificarea cauzei determinante (calcul, coagul, formaţiune tumorală etc.).
 

Figura 17. Aspect radiologic – dilataţie gastrică
Figura 17. Aspect radiologic – dilataţie gastrică

Retenţia urinară sau imposibilitatea evacuării urinei din vezica urinară este însoţită de acumularea progresivă de urină la nivel vezical (şi ulterior antegrad) în uretere şi bazinet (cu instalarea unui grad diferit de UHN) şi se clasifică în retenţie urinară mecanică, spastică şi paralitică. Predominant clinice în retenţia mecanică/spastică sunt distensia abdominală, absenţa urinării, tenesmele, poziţia persistentă pentru micţiune şi aspectul vezicii urinare de „glob vezical”, iar în retenţia paralitică, semnele clinice sunt reprezentate de distensie abdominală, disurie şi eliminarea de urină la adoptarea/părăsirea decubitului.

Piometrul, sau endometrita purulentă, este o afecţiune caracterizată de acumularea de material purulent în lumenul sau corpul uterin şi clasificată în piometru cu cervix închis şi piometru cu cervix deschis. Simptomatologia în cadrul piometrului cu cervix închis este dominată de anorexie, poliurie/polidipsie, vomă, letargie, depresie, abdomen acut, distensie abdominală, deshidratare şi stare de subfebrilitate sau febră, în timp ce în cazul piometrului cu cervix deschis semnele clinice sunt mai puţin numeroase, reprezentate de scurgeri vulvare mucoide, purulente, mucopurulente sau hemoragice.
 

Figura 18. Chist de glandă suprarenală, cu dimensiune de 14 mm, formaţiune anecogenă, însoţită de fe
Figura 18. Chist de glandă suprarenală, cu dimensiune de 14 mm, formaţiune anecogenă, însoţită de fe

Dilataţia-torsiunea gastrică reprezintă o urgenţă în medicina animalelor, cu o evoluţie foarte rapidă şi frecvent cu sfârşit funest, întâlnită în special la câinii adulţi din rasele de talie mare. De obicei, se produce în direcţia acelor de ceasornic (perspectivă ventro-dorsală) – blochează intrarea gastrică esofagiană şi duodenală, produce schimbări cardiovasculare şi metabolice complexe, cu morbiditate şi mortalitate ridicate, şi este mai rar întâlnită la rasele de talie mică şi la feline.
 

Figura 19. Conţinut fecaloid dens
Figura 19. Conţinut fecaloid dens

Simptomatologia este dominată de distensie gastrică şi abdominală severă, stare de nelinişte, durere abdominală, vomă (dilataţie) şi, ulterior, vomituriţie şi pseudoptialism (torsiune), tahipnee şi dispnee, stare de şoc, cu slăbiciune, depresie, tahicardie, puls periferic slab, mucoase palide, reumplere capilară întârziată şi splenomegalie, cu modificarea topografiei organului.
 

Figura 20. Ileus intestinal cu formarea ansei prestenotice anterior corpului străin
Figura 20. Ileus intestinal cu formarea ansei prestenotice anterior corpului străin
Figura 21. Invaginaţie
Figura 21. Invaginaţie

Hiperadrenocorticismul, sau sindromul Cushing, este dominat clinic de sindromul PU-PD, alopecie simetrică dorsală, ptoza abdominală, hepatomegalie, polifagie şi slăbiciune musculară (amiotrofie), cu apariţia distensiei abdominale, tulburări ale ciclului estral (anes­tru)/atrofie testiculară, hiperpigmentare, calcificări cutanate (calcinoză) şi paraclinic de creşteri ale activităţii ALAT şi ASAT, hiperlipidemie, scăderea nivelului ureei serice, hiperglicemie, hipofosfatemie, scăderea densităţii urinare (<1.015-1.020) şi proteinurie.

Constipaţie şi megacolon

Constipaţie=eliminarea dificilă a fecalelor, prin creşterea consistenţei materiilor fecale.

Megacolon=dilatarea persistentă a intestinului gros, asociată constipaţiei cronice sau secundară pierderii idiopatice a funcţiei colonului.

Clinic, se traduc prin defecare redusă, absentă sau dureroasă, la palparea abdomenului se înregistrează sensibilitate dureroasă şi colon destins, cu fecale de consistenţă crescută şi distensie abdominală.

Constiparea prelungită poate conduce la anorexie, letargie, pierderea în greutate sau chiar la vomă, deshidratare şi iritaţie perineală.

Obstrucţia/ocluzia intestinală poate fi rezultatul leziunilor extraluminale, intramurale sau intraluminale. Majoritatea obstrucţiilor intraluminale sunt cauzate de corpi străini, dar pot apărea şi consecutiv unor procese neoplazice, paraziţi intestinali, hematoame sau granuloame.

Obstrucţia extraluminală apare în urma aderenţelor congenitale şi invaginaţiilor.  

 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Saunders WB, Tobias KM. Pneumoperitoneum in dogs and cats: 39 cases (1983-2002). JAVMA. 2003;223(4):462-468. 
  2. Mehl ML, Sequin B, Noordin RW, et al. Idiopathic pneumoperitoneum in a dog. JAAHA. 200;37(6):549-551. 
  3. Mahaffey MB, Barber DL. The peritoneal space. In: Thrall DE (ed.). Textbook of veterinary diagnostic radiography. 4th Ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002:516-539. 
  4. Thariani-Mizra TF, Williams J, Jaffe M. What is your diagnosis? Pneumo­peri­to­neum with mild abdominal effusion, caused by rupture of the stomach. JAVMA. 1998;213(10):1403-1404. 
  5. Strom AM, Pacchiana P. What is your diagnosis? Pneumoperitoneum. JAVMA. 2007;230(4):505-506. 
  6. Probst CW, Stickle RL, Bartlett PC. Duration of pneumoperitoneum in the dog. Am J Vet Res. 1986;47:176-178.
  7. Lasser RB, Bond JH, Levitt MD. The role of intestinal gas in functional abdominal pain. N Engl J Med. vol. 293. 1975. pp. 524-526.
  8. Runyon BA. Management of adult patients with ascites caused by cirrhosis. Hepatology. vol. 27. 1998. pp. 264-272.
  9. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA. Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc. vol. 56. 2002. pp. 789-792.