SINTEZE TERAPEUTICE

Managementul sevrajului la alcool

 Management of alcohol withdrawal syndrome

Alina Roşca, Ana Giurgiuca

First published: 29 noiembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.55.4.2018.2091

Abstract

The management of alcohol withdrawal syndrome is rather complex because of the frequently associated comorbidities which need to be taken into account, and also because this syndrome is characterized by an unpredictable evolution. International guidelines recommend pharmacological treatment not only as a solution to alleviate the withdrawal syndrome, but also to prevent the further development of medical conditions with a high mortality rate. An accurate administration of the pharmacological treatment is actually not enough. The careful monitoring of vital functions, as well as evaluating both the prognostic and the severity using scales, markers or functional indicators, further contribute to treatment effectiveness. As for the treatment per se, benzodiazepine anxiolytics along with restoring the hydro-electrolytic balance represent the first choice in dealing with alcohol withdrawal syndrome. Other drug classes which have proven their efficacy are anticonvulsants, adrenergic, anesthetic or antipsychotic drugs.

Keywords
alcohol withdrawal, pharmacological treatment, guidelines

Rezumat

Managementul sevrajului la alcool este unul complex, atât din cauza frecventelor comorbidităţi asociate care trebuie luate în considerare, cât şi a evoluţiei imprevizibile care caracterizează acest sindrom. Ghidurile internaţionale recomandă tratamentul farmacologic nu doar ca o soluţie pentru atenuarea sindromului de sevraj, ci şi pentru prevenţia evoluţiei către condiţii medicale cu mortalitate ridicată. O administrare corectă a tratamentului nu este însă suficientă. Monitorizarea atentă a funcţiilor vitale, precum şi evaluarea prognosticului şi a severităţii folosind scale, markeri sau indicatori funcţionali contribuie la eficientizarea tratamentului. În ceea ce priveşte medicaţia, anxioliticele din clasa benzodiazepinelor concomitent cu reechilibrarea hidroelectrolitică rămân de primă intenţie. Alte clase de medicamente care şi-au dovedit eficacitatea sunt anticonvulsivantele, medicaţia adrenergică, anestezică sau cea antipsihotică.

Introducere

Se estimează ca aproximativ 40% dintre pacienţii care se prezintă pentru o evaluare în spitalele generale şi până la 30% dintre cei care necesită îngrijire în unităţile de terapie intensivă au o tulburare în legătură cu consumul de alcool(1).

Sindromul de sevraj la alcool (SSA) este o condiţie medicală dinamică şi complexă, cu potenţial vital, care intervine la întreruperea sau scăderea consumului de alcool şi apare la aproximativ 10-15% dintre pacienţii spitalizaţi cu tulburări în legătură cu consumul de etanol. Identificarea precoce şi tratamentul adecvat al sevrajului la alcool au condus la scăderea mortalităţii la sub 1%(2,3). Societăţile profesionale (Societatea Americană de Medicina Adicţiei – American Society of Addiction Medicine; ASAM)(4), Federaţia Mondială a Societăţilor de Psihiatrie Biologică (World Federation of Societies of Biological Psychiatry; WFSBP)(5), Asociaţia Americană de Psihiatrie (APA)(6) şi Institutului Naţional pentru Sănătate şi Îngrijire din Marea Britanie (The National Institute for Health and Care Excellence; NICE)(7) au elaborat, de-a lungul timpului, ghiduri terapeutice cu scopul de a oferi linii directoare care să ghideze tratamentul cât mai rapid şi adecvat al pacienţilor.

Prezentare clinică

Simptomele de sevraj apar de obicei în intervalul de 6 până la 24 de ore de la întreruperea consumului de alcool şi se dezvoltă adesea în timp ce pacienţii au încă o concentraţie semnificativă de alcool în sânge. Pentru unii pacienţi, SSA este de scurtă durată, iar pentru alţii severitatea simptomelor creşte până la 48-72 de ore, pacientul fiind extrem de vulnerabil la stres psihologic şi fiziologic în această perioadă(3).

Simptomele minore de sevraj se datorează hiperactivităţii sistemului nervos central şi pot include: insomnie, tremor al extremităţilor, anxietate uşoară, tulburări gastrointestinale, cefalee, diaforeză, palpitaţii(3,4).

În sevrajul complicat, o atenţie deosebită trebuie acordată halucinaţiilor, deliriumului tremens (DT) şi convulsiilor.

Halucinaţiile auditive şi vizuale tranzitorii pot apărea în primele două zile de la scăderea sau întreruperea consumului de alcool şi pot fi separate de episoade de delirium (8).

DT poate apărea în decurs de două până la patru zile de la ultimul consum (şi poate dura până la 3-7 zile). DT este un sindrom acut, organic-cerebral, fiind caracterizat prin: dezorientare, halucinaţii vizuale şi auditive persistente, agitaţie, tremor şi semne de hiperactivitate vegetativă – tahicardie, hipertensiune arterială şi hipertermie. În cadrul episoadelor, mortalitatea poate ajunge până la 5%, decesul producându-se din cauza complicaţiilor metabolice. DT este de 5,3 ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei; cu toate acestea, femeile pot prezenta mai puţine simptome vegetative, ceea ce face ca DT la femei să fie mai dificil de diagnosticat. Practic, toţi pacienţii care dezvoltă DT au simptome de sevraj anterior(9). În general, în cadrul DT apare starea de agitaţie psihomotorie; există însă şi forme de delirium care se pot manifesta prin hipoactivitate, aceste forme fiind în general asociate cu prognostic rezervat(3,9).

Convulsiile prezente în cadrul SSA sunt în general tonico-clonico generalizate şi pot apărea la 25% dintre pacienţi, în contextul absenţei tratamentului(2). În general, crizele convulsive apar în decurs de 48 de ore de la întreruperea consumului de alcool, dar pot apărea până la 5 zile după sistarea consumului. Pacienţii care au istoric de crize convulsive sunt la risc pentru noi crize în cadrul unui nou episod de sevraj. Crizele convulsive din sevraj sunt în general singulare, crizele recurente sau prelungite nu apar de obicei în sevraj, astfel că sunt necesare investigaţii suplimentare pentru identificarea unei cauze structurale sau infecţioase; benzodiazepinele, fenobarbitalul sau propofolul pot fi folosite pentru tratarea statusului epileptic în timp ce sunt efectuate investigaţii suplimentare (CT cerebral şi/sau puncţie lombară). Totuşi, crizele convulsive netratate din cadrul sevrajului pot progresa către status epilepticus la aproximativ 5% dintre pacienţii care prezintă crize epileptice repetate. La mai mult de jumătate dintre pacienţii cu crize epileptice manifestate în cadrul SSA se pot identifica factori de risc, ca epilepsia, leziuni cerebrale preexistente sau utilizarea altor substanţe psihoactive(10,11).

Hipopotasemia în cadrul SSA este frecventă ca urmare a pierderilor renale şi extrarenale de potasiu, a modificărilor concentraţiilor de aldosteron şi a modificărilor în distribuţia de potasiu prin membrana celulară(12). Hipomagneziemia este frecventă la pacienţii cu DT şi poate predispune la aritmii şi convulsii. Hipofosfatemia poate apărea în SSA din cauza malnutriţiei, iar dacă este severă, poate contribui la insuficienţa cardiacă şi la rabdomioliză(13).

Factorii de risc care prelungesc durata sau complică sevraj sunt: durata consumului de alcool, numărul anterior de episoade de abstinenţă, crizele convulsive anterioare, episoadele anterioare de delirium şi intensitatea cravingului(14,15).

Predictori pentru severitatea sevrajului:(14,15)

  1. Vârsta – pacienţii vârstnici dezvoltă mai frecvent sevraj complicat.

  2. Simptome severe la debutul sevrajului pot prezice o intensitate crescută a sevrajului.

  3. Episoade anterioare de sevraj complicat.

  4. Consumul concomitent de alte substanţe – benzodiazepine, stimulente, opioide – poate complica SSA.

  5. Comorbidităţi psihiatrice sau somatice – pacienţii cu afecţiuni medicale concomitente (sepsis, epilepsie, afecţiuni hepatice, traumatisme craniene, leziunii structurale cerebrale etc.) sau afecţiuni psihiatrice (anxietate, psihoză, depresie) dezvoltă mai frecvent sevraj complicat.

  6. Prezenţa deshidratării.

  7. Modificări hidroelectrolitice (hiponatremie sau hipokaliemie).

  8. Patternul de consum – severitatea sevrajului este moderat prezisă de cantitatea medie de alcool consumată, în sensul că pacienţii cu un istoric de consum moderat de alcool pot experimenta simptome severe de sevraj.

Monitorizări şi determinări utile în timpul managementului sevrajului la alcool

Ghidurile de tratament, precum ASAM, WFSBP, APA şi NICE, recomandă o serie de evaluări iniţiale în vederea internării pacienţilor, precum şi monitorizări specifice în timpul sevrajului(4-7,17).

Înaintea iniţierii tratamentului trebuie efectuată o examinare fizică riguroasă, deoarece simptomele iniţiale din cadrul sevrajului sunt nespecifice şi pot să apară şi în alte afecţiuni medicale. Evaluarea iniţială trebuie să includă: condiţiile medicale şi psihiatrice comorbide, precum şi tratamentul specific al acestora, severitatea episoadelor de sevraj anterioare, identificarea factorilor de risc pentru dezvoltarea sevrajului complicat. De asemenea, trebuie identificate alte condiţii medicale induse de consumul de alcool (gastrită, afecţiuni hepatice, cardiomiopatii, pancreatită, dezechilibre hidroelectrolitice, hemoragii digestive). Trebuie efectuate teste toxicologice urinare, precum şi determinarea alcoolemiei. SSA rămâne un diagnostic clinic; poate fi necesară efectuarea unor teste elaborate, cum ar fi puncţia lombară sau computer tomograf cerebral, pentru excluderea altor diagnostice (meningită, hemoragie intracraniană, supradoză de droguri, insuficienţă hepatică). Un diagnostic prematur de sevraj la alcool poate conduce la utilizarea necorespunzătoare a sedativelor, ceea ce poate întârzia stabilirea diagnosticului de certitudine şi tratarea adecvată(6,7,17,18).

După evaluarea iniţială este necesară stabilizarea pacientului. Anumiţi pacienţi necesită administrarea de fluide intravenos, pentru a corecta deshidratarea (ca urmare a vărsăturilor, transpiraţiilor sau sindromului febril). Tiamina trebuie administrată înaintea glucozei, pentru a evita riscul de a precipita apariţia sindromului Wernicke(5,19).

Monitorizarea atentă de către personalul medical specializat este necesară pentru a putea obţine informaţii clare care să ghideze managementul fiecărui caz. În multe situaţii, mai ales în cazul celor cu DT, monitorizarea continuă, unu la unu, este necesară pentru a asigura un management sigur şi adecvat pentru pacienţii agitaţi sau dezorientaţi(4,17).

Toţi pacienţii care dezvoltă simptome de SSA trebuie monitorizaţi frecvent pentru:

1. Semne fizice – alură ventriculară, valori ale tensiunii arteriale, temperatură, puls-oximetrie, nivelul hidratării şi funcţionare neurologică (în special nivelul conştienţei, dacă pacientul primeşte medicaţie); frecvenţa monitorizărilor depinde de frecvenţa administrării medicaţiei, de existenţa comorbidităţilor somatice şi de gradul dezechilibrelor înregistrate la evaluarea iniţială(7,9,17-19). În cazul pacienţilor care necesită doze mari de benzodiazepine pentru controlul simptomelor de sevraj sau pentru cei cu comorbidităţi somatice importante, trebuie asigurată monitorizarea continuă a semnelor vitale, eventual în unităţi de terapie intensivă(17,18).

2. Markeri biologici – trombocitopenia şi hipokaliemia par a avea valoare predictivă pentru apariţia crizelor convulsive şi a DT(9,14,15).

Alţi indicatori indirecţi, cum ar fi aspartat amino-transferaza (AST), alanin amino-transferaza (ALT), gama glutamil-transferaza (gGT) şi volumul corpuscular mediu (MCV), pot fi utilizaţi, dar valoarea lor predictivă este limitată din cauza specificităţii scăzute (interpretarea valorilor se face ţinând cont de o serie de alţi factori – sexul, vârsta, tulburările comorbide şi medicaţia adiacentă – care, de asemenea, pot creşte valorile acestor markeri). Studii recente au arătat că nivelurile de homocisteină la evaluarea iniţială ar putea fi o metodă utilă de screening pentru riscul de apariţie a convulsiilor în cadrul SSA, în special în combinaţie cu transferina deficitară în carbohidrat (CDT)(20).

Scale clinice pentru evaluarea severităţii SSA. Există mai multe scale validate pentru cuantificarea severităţii SSA şi ajustarea intervenţiei farmacoterapeutice.

  • Scala de predicţie a severităţii sevrajului (PAWSS – Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale) este primul instrument validat pentru identificarea pacienţilor cu risc de dezvoltare a sevrajului complicat. Scala permite profilaxia în timp util a SSA complicat(22).

  • Scala CIWA-Ar (The Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale) este cel mai utilizat instrument în SSA – este o scală cu 10 itemi, care necesită câteva minute pentru evaluare. Un scor ≤8 sugerează o intensitate uşoară a sevrajului, iar un scor ≥15 sugerează un risc crescut pentru dezvoltarea unui SSA complicat. Pacienţii cu un scor mai mare de 10 sunt consideraţi la risc să dezvolte sevraj complicat dacă nu primesc medicaţie. CIWA-Ar este o scală fiabilă, scurtă, necomplicată şi utilă din punct de vedere clinic, care poate fi folosită pentru monitorizarea răspunsului la tratament. Utilizarea CIWA-Ar de rutină, fără alte determinări şi monitorizări, nu este suficientă, deoarece mulţi dintre pacienţii cu sevraj la alcool au şi alte comorbidităţi, iar scala utilizată singură nu ia în considerare simptomele de delirium de alte cauze. Abordarea cea mai practică şi pragmatică presupune folosirea CIWA-Ar ca instrument de ghidaj, iar decizia asupra tipului de medicaţie, a dozelor, frecvenţei şi modalităţii de administrare trebuie să fie luată de către medic în mod individualizat, bazat pe totalitatea simptomelor şi particularităţilor pacientului(7,9,23-24).

Alte scale care pot fi utilizate sunt:

  • Alcohol Withdrawal Symptoms – Rating Scale (AWS): un scor mai mare de 4 indică un SSA uşor şi este recomandată o monitorizare din 4 în 4 ore, un scor între 5 şi 7 indică un SSA moderat, iar un scor între 8 şi 14 indică un SSA sever şi în acest caz este indicată monitorizarea din două în două ore(25).

  • The Short Alcohol Withdrawal Scale (SAWS) este o scală autoadministrată, care poate fi folosită pentru pacienţii la care se opinează managementul ambulatoriu al sevrajului; se recomandă completarea o dată pe zi(26).

Scalele folosite pentru evaluarea severităţii sevrajului nu trebuie folosite ca scale diagnostice. O serie de alte afecţiuni somatice (sepsis, encefalopatie hepatică etc) sau psihiatrice (tulburări de anxietate, sevraj la alte substanţe) pot prezenta simptome similare, astfel că utilizarea acestor scale este limitată în aceste circumstanţe(7,23-26).

Limitarea majoră a scalelor utilizate pentru evaluarea severităţii sevrajului este că practicabilitatea şi obiectivitatea depind de cooperarea pacienţilor. În unităţile de terapie intensivă se utilizează ca instrumente de evaluare obiectivă, care nu presupune cooperarea pacientului, cum ar fi Scala Agitaţie-Sedare a lui Richmond (Richmond Agitation-Sedation Scale)(21).

Managementul SSA în ambulatoriu sau prin internare

Majoritatea pacienţilor care traversează sindromul de sevraj la alcool pot fi trataţi în siguranţă fie în ambulatoriu, fie prin internare(5-7,18,20,27).

Pacienţii cu simptome severe de sevraj (scor CIWA-Ar ≥ 15), cei cu istoric de DT sau crize convulsive, pacienţii cu istoric de consum de alte substanţe (benzodiazepine, psihostimulente, opioide) şi cei cu comorbidităţi psihiatrice sau medicale importante trebuie luaţi în considerare pentru managementul sevrajului prin internare. Pentru pacienţii cu simptome uşoare-moderate de sevraj (CIWA-Ar < 15) şi fără comorbidităţi somatice sau psihiatrice importante, managementul ambulatoriu s-a dovedit la fel de eficient şi sigur ca şi tratamentul prin internare(5-7,17,24,28).

Avantaje ale managementului în ambulatoriu: suport social mai mare, posibilitatea continuării activităţilor zilnice, costuri mai mici. Avantaje ale managementului sevrajului prin internare: disponibilitatea asistenţei medicale permanente, posibilitatea intervenţiei rapide în cazul apariţiei complicaţiilor, îndepărtarea pacientului de factorii sociali stresori care contribuie la întreţinerea dependenţei(24,27-29).

Dezavantaje ale internării: costurile ridicate ale spitalizării; Hayashida şi colegii au arătat că tratamentul sevrajului prin spitalizare este semnificativ mai costisitor decât tratamentul ambulatoriu (3,319-3,665 $ faţă de 175-388 $)(29). Pe termen lung, spitalizările frecvente pentru managementul sevrajului nu aduc un beneficiu terapeutic în plus. Costurile mai ridicate de tratament pentru pacienţii spitalizaţi pot fi datorate simptomelor mai severe ale SSA, precum şi comorbidităţilor somatice mai frecvente în rândul pacienţilor spitalizaţi comparativ cu pacienţii din ambulatoriu.

Înainte de anii 1980, SSA era tratat în general în condiţii de spitalizare; actualmente, mai puţin de 20% dintre pacienţii cu sevraj au nevoie de spitalizare şi mai mult de 70% dintre pacienţii care primesc tratament ambulatoriu finalizează programul terapeutic(30).

Indicatori relativi pentru managementul sevrajului la alcool prin internare(5-7,17,25,28-31):

  1. Simptome moderat-severe de sevraj (CIWA-Ar ≥ 15)

  2. Antecedente de sevraj complicat cu DT, convulsii

  3. Multiple episoade anterioare de SSA

  4. Consum recent mare de alcool

  5. Riscul de auto/heteroagresivitate

  6. Existenţa comorbidităţilor somatice/psihiatrice

  7. Lipsa de suport social

  8. Sarcina.

În anumite cazuri sunt necesare monitorizarea şi tratamentul pacienţilor în unităţi de terapie intensivă. Indicatori relativi pentru adresarea cazurilor către unităţile de terapie intensivă sunt: dezechilibrele hidroelectrolitice severe, în special cu modificări de EKG, insuficienţă res­piratorie, hipoxemie, infecţii severe (sepsis), patologie gastrointestinală (pancreatită, insuficienţă hepatică), hipertermie persistentă, rabdomioliză, insuficienţă renală, antecedente de episoade de DT, necesitatea utilizării administrării de benzodiazepine intravenos, pacienţii cu vârstă de peste 40 de ani cu afecţiuni cardiace comorbide (infarct recent, angină)(31).

Tratament farmacologic

Ghidul ASAM recomandă utilizarea tratamentului medicamentos pentru pacienţii care experimentează simptome de sevraj moderat-sever cu scopul de a trata SSA şi de a reduce riscul de crize convulsive sau delirium tremens (DT). Deşi o mare parte dintre pacienţi experimentează iniţial simptome de sevraj uşor-moderat, medicaţia este folosită adesea, deoarece este dificil de preconizat dacă SSA se va complica. În plus, tratamentul iniţial al sevrajului îmbunătăţeşte şansele de menţinere a abstinenţei, iar medicamentele utilizate (în special benzodiazepinele) sunt simplu de utilizat, eficiente, ieftine şi cu risc scăzut de reacţii adverse(4).

WFSBP recomandă ca tratamentul medicamentos să se concentreze pe ameliorarea simptomelor, prevenţia complicaţiilor şi iniţierea reabilitării. Pentru pacienţii cu simptome moderat-severe, cu consum ridicat de alcool, cu comorbidităţi somatice sau psihiatrice, se recomandă ca tratamentul sevrajului să se efectueze într-o unitate medicală specializată(5).

Benzodiazepinele (BZD)

Benzodiazepinele reprezintă principala modalitate de tratament în cazul sevrajului la alcool, datorită eficacităţii şi siguranţei, fiind recunoscute ca primă linie de tratament. Benzodiazepinele acţionează prin modularea legării GABA la nivelul receptorilor GABA-A(4-7).

Utilizarea benzodiazepinelor a fost asociată cu scăderea riscului de apariţie a crizelor convulsive comparativ cu placebo, scăzând incidenţa crizelor cu până la 84% în primele două zile şi prevenind dezvoltarea DT. Datele din literatură nu sugerează superioritatea unui produs faţă de celelalte, diferenţele farmacocinetice ghidând selecţia(32-34).

Medicamentul ideal ar trebui să aibă un debut rapid al acţiunii, o durată lungă de acţiune, reacţii adverse scăzute, un potenţial adictiv scăzut şi un metabolism independent de funcţia hepatică, pentru a evita suprasedarea(34).

Cele mai utilizate BZD sunt: clordiazepoxid, diazepam (acţiune lungă), lorazepam, oxazepam (acţiune scurtă/intermediară). Agenţii cu acţiune lungă, cum ar fi diazepamul şi clordiazepoxidul, care au un timp de înjumătăţire mai mare (de exemplu, de până la câteva zile), nu prezintă riscul apariţiei simptomelor de rebound (ex.: convulsii), deoarece nivelurile sangvine sunt stabile pe parcursul zilei(4-7,34).

Diazepamul se absoarbe bine după administrarea orală, are un debut rapid al acţiunii (aproximativ o oră) şi durată lungă de acţiune, aspecte importante în prevenirea recurenţei simptomelor între doze. Cu toate acestea, un dezavantaj al acestuia este riscul de acumulare la pacienţii cu afecţiuni hepatice(34,35).

Echivalenţii de benzodiazepine: pentru 5 mg diazepam sunt 25 mg chlordiazepoxid, 1 mg de lorazepam şi 15 mg de oxazepam(35).

La pacienţii cu disfuncţie hepatică severă şi la pacienţii cu risc crescut de a suferi consecinţe medicale grave după sedare, cum ar fi persoanele cu afecţiuni pulmonare severe, cei care au suferit traumatisme cerebrale recente, pacienţii vârstnici sau pacienţii obezi (din cauza riscului de acumulare), ar trebui utilizate benzodiazepinele cu durată scurtă de acţiune. Benzodiazepinele cu durată scurtă de acţiune sunt probabil eficace, dar sunt asociate cu un risc mai mare de simptome de rebound. Pentru a preveni recurenţa simptomelor de sevraj, aceşti agenţi trebuie administraţi în doze reduse treptat înainte de a fi întrerupte. Lorazepamul este preferat în cazurile enumerate mai sus, datorită debutului rapid al acţiunii (aproximativ 2 ore) şi datorită efectului relativ lung (timp de înjumătăţire de 10-20 de ore). Oxazepamul are un debut al acţiunii de 2 ore şi un timp de înjumătăţire de 5-10 ore. Midazolamul în administrare intravenoasă este preferat când este necesară o sedare rapidă, dar reversibilă. Dezavantajul produselor cu durată scurtă de acţiune este necesitatea administrării mai frecvente (35).

Regimul cu doze fixe

În cadrul acestui regim de administrare, pacienţii primesc medicaţia conform unei scheme predeterminate pentru câteva zile (două-trei zile), la fiecare 6 ore, apoi doza de medicaţie este scăzută gradual.

Dozele iniţiale se decid în funcţie de severitatea simptomatologiei şi de timpul scurs de la ultimul consum. Un asemenea regim de administrare poate fi preferat când nu se poate realiza administrarea în funcţie de simptomatologie sau în cazul existenţei comorbidităţilor psihiatrice care împiedică evaluarea simptomatologiei în funcţie de scorul CIWA-Ar. Administrarea benzodiazepinelor trebuie monitorizată cel puţin o dată pe zi pentru a evita subdozarea sau supradozarea(2,4-7,23,36).

Diazepamul şi clordiazepoxidul rămân medicamentele cele mai utilizate în cadrul acestui regim de administrare, datorită duratei lungi de acţiune. Doza de 60 mg de diazepam pe zi sau echivalentul acesteia sunt indicate în primele zile, iar după 2-3 zile de stabilizare dozele sunt scăzute gradual în decurs de 7-10 zile(2,4-7,23,36).

 

Regimul cu doze de încărcare

Regimul cu doze de încărcare în cadrul căruia se administrează doze mari de BZD la începutul sevrajului este indicat pentru pacienţii cu istoric de sevraj complicat şi pentru cei care se prezintă cu SSA complicat.

Un regim comun cu doze de încărcare constă în administrarea de 10-20 mg de diazepam oral sau 100 mg de clordiazepoxid, la fiecare 1-2 ore, până la 60-80 mg sau până când pacientul este sedat, iar severitatea sevrajului, precum şi condiţia medicală generală trebuie monitorizate înaintea administrării fiecărei doze. Dacă pacientul rămâne agitat după 80 mg de diazepam, trebuie efectuată obligatoriu o reevaluare medicală, pentru excluderea altor posibile cauze de agitaţie. Dozele de 80 mg de diazepam au efect sedativ pentru câteva zile, ceea ce este suficient pentru a preveni înrăutăţirea sevrajului(2,34).

După administrarea dozelor de încărcare, de obicei este necesară continuarea cu doze mai mici în următoarele zile, cu scădere graduală, până la excluderea în 5-7 zile. Un avantaj al acestui tip de administrare este faptul că necesitatea monitorizării intensive este limitată la primele zile. Deoarece regimul cu doze de încărcare poate cauza sedare şi detresă respiratorie, severitatea sevrajului şi condiţia medicală generală trebuie monitorizate înainte de administrarea fiecărei doze, în special în cazul pacienţilor vârstnici şi al celor cu disfuncţie hepatică(2,34).

 

Regimul de administrare în funcţie de simptomatologie

În cadrul acestui regim de administrare, dozele sunt stabilite în funcţie de simptomatologie, evaluată cu ajutorul CIWA-Ar, iar cotările sunt efectuate după un program fix (la fiecare oră sau la maximum două ore), iar medicaţia este administrată numai în cazul în care scorul creşte. Avantajele acestui regim de administrare constau în: necesitatea unor doze mai mici de medicaţie pentru controlul simptomatologiei, scăderea duratei de spitalizare, asocierea cu rate mai mici de sedare excesivă.

Acest regim de administrare nu este pretabil pentru managementul ambulatoriu al sevrajului, de asemenea nu trebuie utilizat la pacienţii care au istoric de crize convulsive de sevraj, deoarece acestea apar, de obicei, înaintea altor simptome de sevraj, şi nu trebuie utilizat la pacienţii cu istoric de consum concomitent de alte substanţe sau care au condiţii medicale sau psihiatrice comorbide care pot invalida utilizarea scalei CIWA-Ar. Administrarea unui asemenea regim necesită personal medical instruit în administrarea scalei; de aceea, acolo unde această condiţie nu poate fi îndeplinită, este preferat regimul cu doze fixe. De asemenea, acest regim de administrare nu este sigur pentru pacienţii cu istoric de crize convulsive(8,23,38).

În regimul de administrare în funcţie de simptomatologie la un scor CIWA-Ar 8 se administrează o doză de 5-10 mg de diazepam/doza echivalentă, evaluarea trebuie repetată la o oră, iar dacă simptomatologia persistă, se repetă dozele la fiecare oră până când scorul scade sub 8; după stabilizarea pacientului, evaluările se repetă la 4-8 ore şi se adaugă tratament dacă scorul creşte peste 8(2,8). Regimul de administrare în funcţie de simptomatologie este comparabil cu regimul cu doze fixe în ceea ce priveşte eficacitatea şi incidenţa reacţiilor adverse(39).

Avantajele acestui regim de administrare sunt: durata mai scurtă a sevrajului, necesitatea unor doze mai mici de benzodiazepine cu un efect sedativ mai scăzut şi cu un risc de detresă respiratorie mai mic(8,38).

Durata tratamentului cu benzodiazepine: pacienţii cu istoric de sevraj complicat pot necesita până la 10 zile de tratament, până ce benzodiazepinele pot fi excluse complet din schema de tratament; regula generală este că benzodiazepinele trebuie excluse cât mai curând(8,38,39).

Alte clase de medicamente utilizate în sevrajul la alcool

Anticonvulsivantele

Utilizarea anticonvulsivantelor în tratamentul SSA a fost investigată în mai multe studii. Anticonvulsivantele s-au dovedit la fel de eficiente ca benzodiazepinele în prevenţia crizelor convulsive din cadrul SSA(40-42).

Utilizarea anticonvulsivantelor poate avea următoarele avantaje: nu au efect sedativ şi potenţial adictiv atât de pronunţate ca BZD, motiv pentru care pot fi utilizate în special pentru pacienţii la care se decide tratamentul în regim ambulatoriu(4-7,40-42).

Carbamazepina în doze de 600-800 mg/zi, în primele două zile, cu scădere gradată, s-a dovedit eficientă în prevenirea crizelor convulsive din cadrul SSA. Carbamazepina este superioară placebo şi egală ca eficienţă cu fenobarbitalul şi oxazepamul pentru pacienţii cu SSA uşor-moderat(4). Carbamazepina s-a dovedit a fi superioară oxazepamului în ameliorarea distresului şi în reducerea agresivităţii şi anxietăţii, iar în cazul sevrajelor cu durată mai mare de 5 zile, carbamazepina a fost superioară în ceea ce priveşte scăderea scorului CIWA(43).

Utilizarea carbamazepinei în tratamentului SSA a fost asociată cu scăderea riscului de a consuma alcool după detoxificare, aceste diferenţe fiind evidente în special la pacienţii cu istoric de mai multe încercări de a opri consumul. De asemenea, carbamazepina s-a dovedit superioară oxazepamului în ceea ce priveşte ameliorarea distresului psihologic, în reducerea anxietăţii şi a agresivităţii. Una dintre limitările utilizării carbamazepinei o reprezintă interacţiunea cu multiple medicamente, ceea ce limitează utilizarea în special la pacienţii vârstnici(43,44).

WFSB oferă un grad de recomandare de nivel B (susţinut de cel puţin două studii moderate, randomizate, dublu-orb)(5).

Ghidurile NICE recomandă utilizarea carbamazepinei la acelaşi nivel cu benzodiazepinele, cu specificarea că este necesară semnarea unui consimţământ informat separat(7).

 

Acidul valproic

Utilizarea acidului valproic a fost asociată cu scăderea necesarului de benzodiazepine, cu scăderea riscului de crize convulsive, scăderea ratelor de renunţare şi cu scăderea severităţii simptomelor de sevraj. Utilizarea este limitată din cauza profilului reacţiilor adverse (confuzie, tremor, somnolenţă), care pot mima simptomele de sevraj, împiedicând evaluarea corectă (44).

 

Gabapentin datorită toxicităţii scăzute şi eficacităţii, însă nu superioară benzodiazepinelor, poate fi utilizat în cazurile de sevraj uşor-moderat(45).

 

Medicaţia adrenergică

Medicamentele adrenergice (agoniştii a-2 cu acţiune centrală, cum ar fi clonidina, şi antagoniştii b adrenergici, cum ar fi propranololul) sunt utilizate în general ca adjuvanţi în tratamentul sevrajului la alcool, având efect în special pe simptomele autonome, prin reducerea alurii ventriculare şi a valorii tensiunii arteriale, fără a avea un efect dovedit în prevenirea/tratarea deliriumului sau a convulsiilor. Utilizarea acestor agenţi a fost asociată cu scăderea necesarului de benzodiazepine. Dexmedetomidine (DEX) este un agonist a2 mai potent decât clonidina, cu debut rapid al acţiunii şi timp de înjumătăţire scurt(46).

WFSBP oferă un grad de recomandare de nivel C (dovezi de la cel puţin un studiu randomizat, dublu-orb, cu comparator) acestui tip de medicaţie, cu specificarea de a fi evitate la pacienţii deshidrataţi, la cei cu boală de nod sinusal sau cu bloc de ramură(5).

APA nu recomandă utilizarea acestor medicamente singure, ci numai în combinaţie cu benzodiazepinele(6).

 

O atenţie deosebită trebuie acordată riscului de apariţie a deliriumului ca reacţie adversă la administrarea de antagoniştii b adrenergici, iar ASAM recomandă utilizarea cu foarte mare prudenţă a acestor agenţi(4).

Antipsihoticele

WFSBP nu recomandă utilizarea antipsihoticelor în tratamentul sevrajului la alcool(5).

Ghidurile NICE recomandă utilizarea haloperidolului sau olanzapinei în managementul deliriumului tremens(7).

APA recomandă utilizarea Haloperidolului pentru tratamentul deliriumului numai ca adjuvant la tratamentul cu benzodiazepine(6).

Utilizarea antipsihoticelor în cadrul sevrajului la alcool este limitată, acestea fiind utilizate numai ca medicaţie adjuvantă, din cauza riscului de aritmii cardiace, de prelungire a intervalului QTc. Ca urmare a scăderii pragului convulsivant, antipsihoticele nu ar trebui utilizate în primele două zile ale sevrajului, când riscul de convulsii este crescut. Utilizarea trebuie limitată numai pentru cazurile în care agitaţia şi tulburările perceptuale nu pot fi controlate numai cu benzodiazepine(2,47).

 

Agenţii anestezici

Propofolul şi barbituricele nu sunt recomandate de rutină în cazurile de sevraj la etanol, ci numai ca terapie adjuvantă şi numai în contextul monitorizării în unităţi de terapie intensivă. Barbituricele au un timp de înjumătăţire mare, ceea ce le face dificil de titrat, iar supradoza induce detresă respiratorie şi comă, astfel că decizia de utilizare a acestor agenţi trebuie luată cu precauţie, după ce au fost epuizate toate celelalte metode de tratament şi au fost excluse alte comorbidităţi somatice(2,47).

  • Baclofen este un agonist al receptorilor GABA B cu efect miorelaxant. Utilizarea baclofenului a fost asociată cu reducerea rapidă a severităţii simptomelor de sevraj şi cu scăderea cravingului. Dat fiind că s-au realizat puţine studii, nu există suficiente dovezi care să susţină eficacitatea în tratamentul sevrajului(48).

  • Clometiazolulderivat de tiamină cu efecte anticonvulsivante şi hipnoinductoare, timpul de înjumătăţire este de 4 ore, poate fi administrat oral sau intravenos; administrarea intravenoasă trebuie atent monitorizată, din cauza riscului de reacţii adverse cardiace(49). WFSBP oferă un grad de recomandare de nivel B(5). Ghidurile NICE recomandă utilizarea ca alternativă la benzodiazepine sau carbamazepină, pentru pacienţii spitalizaţi, cu prudenţă la reacţiile adverse(7).

  • Acidul-hidroxibutiric (GHB) are un timp de înjumătăţire scurt, are eficacitate superioară placebo şi comparabilă cu a benzodiazepinelor în ceea ce priveşte simptomele de sevraj la alcool, însă din cauza efectelor are un potenţial adictiv mare, iar sevrajul la GHB poate fi foarte sever. WFSBP oferă un nivel de recomandare C(5,50).

  • Tiamina suplimentarea cu tiamină este recomandată atât de WFSB (nivel de recomandare A), cât şi de NICE, pentru toţi pacienţii aflaţi la risc să dezvolte encefalopatie Wernicke, cu recomandarea de administrare intravenoasă pentru cazurile în care se suspicionează encefalopatia(5,7).

Concluzii

Managementul sevrajului la alcool este unul complex atât din cauza frecventelor comorbidităţi asociate care trebuie luate în considerare, cât şi a evoluţiei imprevizibile care caracterizează acest sindrom. Ghidurile internaţionale recomandă tratamentul farmacologic nu doar ca o soluţie pentru atenuarea sindromului de sevraj, ci şi pentru prevenţia evoluţiei către condiţii medicale cu mortalitate ridicată. O administrare corectă a tratamentului nu este însă suficientă. Monitorizarea atentă a funcţiilor vitale, precum şi evaluarea prognosticului şi a severităţii folosind scale, markeri sau indicatori funcţionali contribuie la eficientizarea tratamentului. În ceea ce priveşte medicaţia, anxioliticele din clasa benzodiazepinelor concomitent cu reechilibrarea hidroelectrolitică rămân de primă intenţie. Alte clase de medicamente care şi-au dovedit eficacitatea sunt anticonvulsivantele, medicaţia adrenergică, anestezică sau cea antipsihotică.  

Bibliografie

  1. de Wit M, Jones DG, Sessler CN, Zilberberg MD, Weaver MF. Alcohol-use disorders in the critically ill patient. Chest. 2010;138:994–1003.
  2. Perry EC. Inpatient management of acute alcohol withdrawal syndrome. CNS Drugs. 2014;28:401–410
  3. Mainerova B, Prasko J, Latalova K, et al. Alcohol withdrawal delirium-diagnosis, course and treatment. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015;159:44–52
  4. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA. 1997; 278:144–151.
  5. Soyka M, Kranzler RH, Berglund M, Gorelick D, Soyka M, Kranzler RH, Berglund M, Gorelick D, Hesselbrock V, Johnson BA, Möller HJ & The Wfsbp Task Force On Treatment Guidelines For Substance Use Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Substance Use and Related Disorders, Part 1: Alcoholism. The World Journal of Biological Psychiatry. 2008; 9(1): 6-23.
  6. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/substanceuse.pdf
  7. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence (CG100): 2010 June.
  8. Kattimani S, Bharadwaj B. Clinical management of alcohol withdrawal: A systematic review. Ind Psychiatry J. 2013;22:100–108.
  9. Schuckit MA. Recognition and management of withdrawal delirium (delirium tremens). N Engl J Med. 2014;371:2109–2113
  10. Rathlev NK, Ulrich AS, Delanty N, D’Onofrio G. Alcohol-related seizures. J Emerg Med. 2006;31:157–163.
  11. Brathen G, Brodtkorb E, Helde G, Sand T, Bovim G. The diversity of seizures related to alcohol use. A study of consecutive patients. Eur J Neurol. 1999;6:697–703
  12. Elisaf M, Liberopoulos E, Bairaktari E, Siamopoulos K. Hypokalaemia in alcoholic patients. Drug Alcohol Rev. 2002; 21:73.
  13. Victor M. The role of hypomagnesemia and respiratory alkalosis in the genesis of alcohol-withdrawal symptoms. Ann N Y Acad Sci. 1973; 215:235.
  14. Goodson CM, Clark BJ, Douglas IS. Predictors of severe alcohol withdrawal syndrome: a systematic review and meta-analysis. Alcohol Clin Exp Res. 2014;38:2664–2677.
  15. Kim DW, Kim HK, Bae EK, Park SH, Kim KK. Clinical predictors for delirium tremens in patients with alcohol withdrawal seizures. Am J Emerg Med. 2015;33:701–4.
  16. Kasser C, Geller A, Howell E, Wartenberg A. Detoxification: principles and protocols. American Society of Addiction and Medicine, 2000, Available from: http://www.asam.org/pub1/detoxification.htm.
  17. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Arch Intern Med. 2004; 164:1405-1412.
  18. Hecksel KA, Bostwick JM, Jaeger TM, Cha SS. Inappropriate use of symptom-triggered therapy for alcohol withdrawal in the general hospital. Mayo Clin Proc. 2008; 83:274.
  19. Lingford-Hughes AR, Welch S, Nutt DJ. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology. 2004; vol. 18, no. 3, pp. 293–335.
  20. Hillemacher T, Frieling H, Wilhelm J, et al. Indicators for elevated risk factors for alcohol-withdrawal seizures: an analysis using a random forest algorithm. J Neural Transm. 2012;119:1449–1453.
  21. Sessler CN, Gosnell MS, Grap M Jet al. The Richmond Agitation–Sedation Scale. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2002; 166: 1338-1344.
  22. Maldonado JR, Sher Y, Das S, et al. Prospective Validation Study of the Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale (PAWSS) in Medically Ill Inpatients: A New Scale for the Prediction of Complicated Alcohol Withdrawal Syndrome. Alcohol Alcohol. 2015;50:509–518.
  23. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: The revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989;84:1353-1357.
  24. Bostwick JM, Lapid MI. False positives on the clinical institute withdrawal assessment for alcohol-revised: is this scale appropriate for use in the medically ill? Psychosomatics. 2004;45:256-261.
  25. NSW Health Department 1999, New South Wales Detoxification Clinical Practice Guidelines, NSW Health Department, ISBN 0 7347 3034.
  26. Gossop M, Keaney, F, Stewart D, Marshall E. Strang, JA. ‘Short Alcohol Withdrawal Scale (SAWS) development and psychometric properties. Addiction Biology. 2002; 7: 37–43.
  27. Mattick RP, Jarvis T. In-patient setting and long duration for the treatment of alcohol dependence: out-patient care is as good. Drug Alcohol Rev. 1994; 13:127–135.
  28. Hayashida M. An overview of outpatient and inpatient detoxification. Alcohol Health Res World. 1998; 22:44–46.
  29. Hayashida M. Alterman AI, McLellan AT, et al. Comparative effectiveness and costs of inpatient and outpatient detoxification of patients with mild-to-moderate alcohol withdrawal syndrome. N Engl J Med. 1989; 320:358–365.
  30. Abbott PJ, Quinn D, Knox L. Ambulatory medical detoxification for alcohol. Am J Drug Alcohol Abuse. 1995; 21:549–563.
  31. Carlson RW, Keske B, Cortez A. Alcohol withdrawal syndrome: alleviating symptoms, preventing progression. J Crit Illness. 1998;13(5):311-7.
  32. Amato L, Minozzi S, Vecchi S, Davoli M. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD005063.
  33. Schaefer TJ, Hafner JW. Are benzodiazepines effective for alcohol withdrawal? Ann Emerg Med. 2013;62:34–35. Epub 2012/05/01.
  34. Muzyk AJ, Leung JG, Nelson S, Embury ER, Jones SR. The role of diazepam loading for the treatment of alcohol withdrawal syndrome in hospitalized patients. Am J Addict. 2013;22:113–118.
  35. Sachdeva A., Choudhary M., Chandra M., Alcohol Withdrawal Syndrome: Benzodiazepines And Beyond. Journal of Clinical and Diagnostic Research [serial online]2015 Sep 9 VE01 – VE07Available from http://www.jcdr.net//back_issues.asp
  36. Manasco A, Chang S, Larriviere J, Hamm LL, Glass M. Alcohol withdrawal. South Med J. 2012;105:607–612
  37. Daeppen JB, Gache P, Landry U, et al. Symptom-triggered versus fixed-schedule doses of benzodiazepines for alcohol withdrawal: a randomized treatment trial. Arch Intern Med. 2002; 162:1117–1121
  38. Sachdeva A, Chandra M, Deshpande SN. A comparative study of fixed tapering dose regimen versus symptom-triggered regimen of lorazepam for alcohol detoxification. Alcohol Alcohol. 2014;49:287–291
  39. Skinner RT. Symptom-Triggered vs Fixed-Dosing Management of Alcohol Withdrawal Syndrome. Medsurg Nurs. 2014;23:307–315.
  40. Barrons R, Roberts N. The role of carbamazepine and oxcarbazepine in alcohol withdrawal syndrome. J Clin Pharm Ther. 2010;35:153–167.
  41. Bonnet U, Hamzavi-Abedi R, Specka M, Wiltfang J, Lieb B, Scherbaum N. An open trial of gabapentin in acute alcohol withdrawal using an oral loading protocol. Alcohol Alcohol. 2010;45:143–145. 
  42. Minozzi S, Amato L, Vecchi S, Davoli M. Anticonvulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD005064.
  43. Stuppaeck CH, Pycha R, Miller C, Whitworth AB, Oberbauer H, Fleischhacker WW. Carbamazepine versus oxazepam in the treatment of alcohol withdrawal: a double blind study. Alcohol & Alcoholism. 1992; 27:153–158.
  44. Malcolm R, Myrick H, Brady KT, Ballenger JC. Update on anticonvulsants for the treatment of alcohol withdrawal. Am J Addict. 2001; 10(Suppl):16–23
  45. Bonnet U, Hamzavi-Abedi R, Specka M, Wiltfang J, Lieb B, Scherbaum N. An open trial of gabapentin in acute alcohol withdrawal using an oral loading protocol. Alcohol Alcohol. 2010;45:143–145.
  46. Bielka K, Kuchyn I, Glumcher F. Addition of dexmedetomidine to benzodiazepines for patients with alcohol withdrawal syndrome in the intensive care unit: a randomized controlled study. Ann Intensive Care. 2015;5:33.
  47. Wong A, Benedict NJ, Kane-Gill SL. Multicenter evaluation of pharmacologic management and outcomes associated with severe resistant alcohol withdrawal. J Crit Care. 2015;30:405–409.
  48. Imbert B, Alvarez JC, Simon N. Anticraving Effect of Baclofen in Alcohol-Dependent Patients. Alcohol Clin Exp Res. 2015;39:1602-1608.
  49. Bonnet U, Lensing M, Specka M, Scherbaum N. Comparison of two oral symptom-triggered pharmacological inpatient treatments of acute alcohol withdrawal: clomethiazole vs. clonazepam. Alcohol Alcohol. 2011;46:68–73.
  50. McDonough M, Kennedy N, Glasper A, Bearn J. Clinical features and management of gamma-hydroxybutyrate (GHB) withdrawal: a review. Alcohol Drug Depend. 2004; 75:3-9.