STUDIU CAZ

Tulburări psihice în epilepsia de lob temporal

 Mental and behavioral disorders in temporal lobe epilepsy

Diana Vulea, Simona Butnăraşu, Ciprian Băcilă

First published: 24 septembrie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.58.3.2019.2526

Abstract

The evolution of temporal lobe epilepsy often implies complex psychiatric manifestations, as the elements can be part of an aura, as well as of a psychiatric pathology of its own.

This paper presents the case of a patient diagnosed with focal epilepsy of the right mesial temporal lobe, who subsequently developed psychotic disorder due to a general medical condition with medico-legal implications, treatment noncompliance and difficulties in controlling epileptic seizures.

Keywords
temporal lobe epilepsy, psychotic episode, treatment compliance

Rezumat

În epilepsia de lob temporal, evoluţia bolii neurologice presupune adesea manifestări psihiatrice complexe, atât ca elemente componente ale aurei, cât şi ale unei patologii psihiatrice de sine stătătoare. 

Această lucrare prezintă cazul unui pacient diagnosticat cu epilepsie focală de lob temporal mezial drept, care ulterior dezvoltă tulburare psihotică datorată unei condiţii medicale generale, cu implicaţii medico-legale, noncompliantă la tratament şi dificultăţi în controlul crizelor epileptice.

Introducere

Asocierea între epilepsie în toate formele ei şi simptome specifice tulburării mintale este bine cunoscută, cu toate că nu este nici în prezent înţeleasă relaţia directă între afectarea neurologică de tip epileptic şi tabloul clinic de tulburare mintală specifică. Dintre pacienţii cu diagnostic de epilepsie, 30-50% prezintă simptomatologie psihiatrică de-a lungul evoluţiei bolii. Cele mai frecvente probleme sunt reprezentate de: afectarea personalităţii, a cogniţiei, apariţia psihozei şi a tulburărilor de comportament cu agresivitate(1,2,3).

Asocierea între epilepsia temporală şi tabloul clinic psihotic este frecventă. Simptomele psihotice apar atât preictal, în timpul crizei, cât şi interictal(4,5).

Cazul prezentat descrie un tablou complex în care simptomatologia delirant-halucinatorie este predominantă, cu implicaţii majore asupra vieţii pacientului, generând consecinţe sociale, relaţionale şi funcţionale.

Prezentare de caz

B.V., de 27 de ani, de sex masculin, domiciliat în mediul urban, căsătorit, cu un copil, cu studii superioare, în funcţie de conducere.

Datele de referinţă au fost furnizate la internare de către poliţie, ulterior de către soţie, mamă şi obţinute prin anchetă socială.

Data internării: 25 aprilie 2019, ora 23:15

Circumstanţele internării

Pacientul a fost adus în regim de urgenţă de către poliţie, familia declarând dispariţia de la domiciliu în dimineaţa zilei precedente internării. Pacientul a fost găsit în afara oraşului, deambulând. Nu s-a putut realiza un dialog coerent cu pacientul la preluare, acesta prezentând stare de agitaţie psihomotorie, incoerenţă, motiv pentru care, după identificare, pacientul a fost transportat în serviciul de urgenţă psihiatric. Datele de identificare au fost obţinute de poliţie şi furnizate de familie, care s-a prezentat ulterior la camera de gardă a spitalului de psihiatrie. Internarea s-a făcut în regim nevoluntar, documentele au fost întocmite de poliţie ca urmare a faptului că pacientul a refuzat internarea, ţinându-se cont de statusul mintal al pacientului, de starea de agitaţie psihomotorie, lipsa de cooperare şi de pericolul legat de starea pacientului, incapacitatea lui de a realiza gravitatea situaţiei şi consecinţele acesteia.

Statusul mintal la internare

Aspectul general al pacientului era neglijent, dezordonat, cu haine murdare, stare de igienă relativă. Câmpul conştiinţei era clar, relativ orientat temporo-spaţial, corect orientat auto‑ şi allopsihic, conştiinţa bolii fiind absentă. Pacientul prezenta hiperprosexie selectivă orientată pe tematică delirantă. Deşi postura şi mersul erau în relaţii normale, mişcările spontane şi la instructaj, la cerere, fiind prezente, acesta prezenta un comportament inadecvat şi mişcări stereotipe, bizare, fără scop. În timpul examinării, pacientul era parţial cooperant, susţinea parţial contactul vizual, cu abilitate de a se concentra la interviu fiind alterată.

Din punctul de vedere al limbajului şi al eficienţei discursului, pacientul prezintă comprehensiune alterată, înţelegea cu dificultate întrebările, discursul fiind axat pe tematică delirant-halucinatorie. Discursul s-a stabilit spontan, cu o tonalitate a vocii crescută în momentul în care se aborda tematica delirantă, în cadrul prozolaliei utilizând cuvinte şi fraze care aparţineau vocabularului uzual. De asemenea, erau prezente elemente repetitive pe tematică delirantă. Numirea de obiecte, culori, praxia de comandă nu s-au putut evalua.

În sfera gândirii, fluxul ideativ era încetinit, cu latenţă crescută a răspunsurilor, însă devenea mai accelerat în momentul abordării ideaţiei aparţinând tematicii delirante. Erau prezente idei delirante sistematizate de influenţă, interpretare, urmărire, micromanice, precum şi fenomene de automatism mintal.

În plan perceptiv s-au decelat elemente de productivitate psihosenzorială sub forma halucinaţiilor auditive imperative şi vizuale complexe.

În sfera afectului şi a dispoziţiei nu se poate evidenţia dispoziţia de fond, aceasta fiind artefactată de o stare de disforie, anxietate psihotică, iritabilitate, irascibilitate, toleranţă scăzută la frustrări, inversiune afectivă faţă de soţie, iar expresivitatea emoţională era redusă, alternând cu stări de exaltare însoţite de râs nemotivat.

Ca urmare a absenţei conştiinţei bolii, abilitatea de a-şi descrie starea, înţelegerea situaţiei, a rolurilor şi a responsabilităţilor sale erau imposibile. Pacientul prezenta o stare de agitaţie psihomotorie, comportament delirant-halucinator, heteroagresivitate verbală faţă de personalul medical şi faţă de organele de poliţie şi automatism ambulator.

La evaluarea cogniţiei s-au decelat hipomnezie de fixare, hipermnezie sectorială de evocare axată pe tematică delirantă. Abilităţile vizuo-spaţiale, abilităţile de construcţie, matematice, scrisul, cititul, funcţionalitatea senzorială fină, stereognozia, grafestezia, discriminarea de puncte, grozia digitală, orientarea stânga-dreapta, funcţiile executive şi abstractizarea nu au putut fi evaluate.

Antecedente heredocolaterale

Mama: DZ tip 2, HTA

Tatăl: HBV

Bunicul patern: suicid prin defenestrare

Antecedente personale patologice

2009: o internare în secţia neurologie infantilă – la vârsta de 17 ani, diagnostic: epilepsie focală de lob temporal mezial drept.

2011, 2013: două internări în Clinica de neurologie Sibiu şi tratament în ambulatoriul de neurologie, urmat cu intermitenţe de-a lungul ultimilor cinci ani.

2014: internări în Spitalul de Psihiatrie „Dr. Gh. Preda”, Sibiu, cu diagnosticul: tulburare psihotică acută.

2017, 2018: se stabileşte diagnosticul de tulburare psihotică datorată unei condiţii medicale generale, epilepsie focală de lob temporal mezial drept.

2011: Fractură tibio-perineală stângă.

2017: Plagă prin tăiere antebraţ stâng.

Tratamentul în ambulatoriul de psihiatrie şi neurologie a fost urmat cu intermitenţe. Ultimul tratament cunoscut: Carbamazepină 600 mg 1-1-1 tb/zi; Olanzapină 15 mg 0-0-1; tratament sistat la aproximativ 5 luni după ultima internare din 2018.

Condiţii de viaţă şi de muncă

Pacientul a absolvit studiile universitare în 2014, masteratul fiind absolvit în 2016. Tot în 2016 a început studiile doctorale pe care încă nu le-a finalizat; din 2016 lucrează ca inginer într-o companie multinaţională.

Pe parcursul liceului a avut rezultate foarte bune la învăţătură, fiind atras de ştiinţele exacte, era o persoană sociabilă, având mulţi prieteni. S-a căsătorit în 2015, iar în prezent are un copil. Locuieşte cu soţia şi copilul în condiţii corespunzătoare.

În 2017 au debutat problemele de ordin legal pentru furt şi distrugere (a încercat să spargă un magazin, deşi avea asupra lui o sumă mare de bani, fără explicaţie logică, în timpul spargerii suferind o leziune profundă prin tăiere la nivelul antebraţului stâng). După acest eveniment a fost internat în Spitalul de Psihiatrie „Dr. Gh. Preda”.

Are repetate plecări neanunţate de la domiciliu, bizare şi nemotivate, fiind găsit de poliţie vagabondând.

Toxice

Heteroanamneza relevă consum ocazional de alcool, neagă consumul de tutun şi cafea.

Istoricul afecţiunii neurologice

Pacient cunoscut cu antecedente neurologice, cu o internare în secţia de neurologie infantilă la vârsta de 17 ani şi două internări în clinica de neurologie la 19, respectiv 21 de ani, internări care au survenit din cauza faptului că pacientul refuza tratamentul neurologic deoarece îl moleşea, nu îl lăsa să se concentreze şi să înveţe. Heteroanamnestic, mama descrie stările care au dus la internarea în secţia de neurologie astfel: „Timp de câteva minute, fiul meu se pierdea, dintr-odată nu mai răspundea la întrebări şi se uita fix. Începea să dea din mâini incontrolabil şi, după ce îşi revenea, nu mai ştia unde este sau ce s-a întâmplat. Uneori nu mai putea să pronunţe cuvintele normal, le stâlcea şi încurca silabele”.

Istoricul afecţiunii psihiatrice

Afecţiunea actuală a debutat în 2014, la 22 de ani, când, în urma despărţirii de prietenă, pe care o avea încă din liceu, a început să se manifeste bizar, revenindu-i în minte cuvintele prietenei : „Nu eşti în stare de nimic, nu ştiu de ce am stat atât timp cu tine”. Descria o senzaţie de „cap gol”, a plecat de acasă fără niciun motiv şi a fost găsit pe un deal de lângă oraş, în hipotermie. Echipajul de ambulanţă l-a transportat la Unitatea de Primiri Urgenţe a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, unde s-a manifestat ciudat, era incoerent şi a avut un raptus de agresivitate faţă de personalul medical, ulterior fiind transferat în serviciul de urgenţă psihiatric.

A rămas internat aproximativ 30 de zile în spitalul de psihiatrie, fiind externat cu tratament la domiciliu.

Internarea din 2017 s-a realizat tot în regim de urgenţă, fiind adus direct de către poliţie, după ce a fost reţinut lângă un magazin pe care pacientul l-a vandalizat (pacientul afirmă că a fost în scop de furt, deşi avea asupra lui o sumă mare de bani, iar intrarea în magazin s-a produs prin spargerea directă a vitrinei, cu pumnul, fapt care i-a provocat o plagă profundă la nivelul antebraţului). Auzea vocile unor îngeri care erau atât în limba română, cât şi în limba engleză, care l-au făcut să plece de acasă şi să vagabondeze trei zile, fără reper şi care l-au îndemnat să fure din acel magazin pentru a da banii unor cerşetori care se aflau în colţul străzii. Afirmă că persoanele pe care le-a întâlnit îi puteau citi gândurile şi că organizaţii secrete îl urmăresc pentru a-i fura secrete de serviciu.

Internarea din 2018, la 26 de ani, a fost făcută tot în regim de urgenţă, adus de soţie, pe care spunea că o urăşte şi care a constatat că înainte cu o zi a venit de la serviciu, s-a închis în cameră, de unde nu a ieşit 24 de ore, şi care a constatat că atât în maşină, cât şi în casă se afla un număr mare de dosare cu documente de la locul de muncă. Soţia afirma că vorbeşte singur şi în camera în care s-a închis avea ascunse două cuţite. Nu dormea de aproximativ o săptămână, soţia susţine că de aproximativ 8 luni şi-a întrerupt tratamentul.

Între cele trei internări la psihiatrie, pacientul a urmat tratament antipsihotic şi anticonvulsivant, o perioadă scurtă, abandonând tratamentul şi ascunzând acest lucru familiei, aceasta relatând că înaintea fiecărei internări la psihiatrie pacientul era foarte stresat atât legat de studii, cât şi de activitatea profesională.

La internare, pacientul este agitat psihomotor, colaborează cu dificultate, refuză să rămână internat, afirmă: „Vreau să mă lăsaţi în pace, să dorm. Nu mai ştiu când am plecat de acasă, pentru că nu mă puteam opune dorinţei de a părăsi casa aceea. Nu am spus la nimeni şi m-am ascuns şi de soţia mea. Mi-am făcut bagajele pe ascuns, parcă o forţă din exterior m-a determinat să îmi îndes hainele într-o geantă. Forţa îmi vorbeşte şi îmi spune să mă duc să omor pe cineva şi să distrug lumea asta. Vocea îmi vorbeşte în limba română şi în limba engleză şi îmi spune să merg la o biserică, să îi dau foc şi să mă arunc şi eu în foc. Voi toţi ştiţi ce gândesc şi vă distraţi pe seama mea. Ştiţi că maşinile alea negre de afară vor să îmi fure secretele de la serviciu din minte şi nu faceţi nimic. Voi mă faceţi să mă mişc şi să fac tot ce fac şi nevastă-mea e de partea voastră, de asta o urăsc”.

Pacientul simte că iese din corpul său şi se priveşte din exterior, are senzaţia că ceea ce se întâmplă îi este cunoscut şi s-a întâmplat deja. Afirmă că soţia contribuie la ceea ce i se întâmplă rău şi că o urăşte, prezintă un comportament bizar, râde nemotivat, se enervează şi devine agresiv verbal cu personalul medical când acesta încearcă să realizeze anamneza şi să îi monitorizeze funcţiile vitale. Prezintă vestimentaţie murdară, dezordonată, plină de noroi şi îi lipseşte un pantof.

Examen somatic

Stare generală bună, tegumente palide, uscate, excoriaţii la nivelul membrelor inferioare, cicatrice posttraumatică la nivelul feţei anterioare a antebraţului stâng, examenul obiectiv pe aparate şi sisteme relevă relaţii normale. TA = 145/90 mmHg, AV = 87 b/min.

Examen psihiatric la 7 zile după internare

Mimică mobilă, contact vizual parţial susţinut, gestică neliniştită, bizarerism stereotipic

Ţinută vestimentară: de spital, igienă corespunzătoare

Contact verbal: posibil, discurs eficient

Conştiinţa: clară, conştiinţa bolii absentă

Orientare: parţial orientat temporo-spaţial, orientat auto şi allopsihic

Percepţie: prag perceptiv ridicat, halucinaţii auditive imperative şi vizuale complexe

Atenţie: hipoprosexie spontană

Memorie: uşoară hipomnezie de fixare, hipermnezie de evocare axată pe tematică delirantă

Gândire: flux ideativ uşor încetinit, relativ coerent, fenomene de automatism mintal, idei delirante de influenţă, interpretare, urmărire şi micromanice

Limbaj: relativ coerent

Intelect: normal

Afectivitate: iritabilitate, irascibilitate, toleranţă scăzută la frustrări, disforie, ambivalenţă afectivă faţă de soţie, modulare afectivă diminuată

Voinţă şi activitate voluntară: hipobulie, nelinişte psihomotorie, comportament delirant-halucinator, automatism ambulator

Viaţa instinctuală: scăderea instinctului de autoconservare

Ritm nictemeral: insomnii mixte

Personalitate: modificată în contextul bolii

Explorări paraclinice

Examen de laborator: nu indică modificări patologice

EKG: traseu normal, AV = 85 b/min

EEG: Traseu EEG normovoltat. Ritm de fond alfa localizat posterior, modulat în fusuri, blocat la deschiderea ochilor, fără asimetrie interemisferică. Spontan, se evidenţiază apariţia sporadică a unor vârfuri şi unde ascuţite, moderat hipervoltate, prezente în derivaţiile temporale bilateral. Hiperpneea determină o încetinire difuză a traseului cu apariţia undelor lente şi ascuţite, hipervoltate, generalizate, mai exprimate temporal drept; anomaliile persistă cu amplitudine redusă şi după încetarea hiperpneei.

Probe toxicologice: negative

Examen psihologic: QI 120, la proba Raven; cu scăderea eficacităţii funcţiilor cognitive; testul Szondi: trecerea realului spre ireal, reflexul morţii; personalitate dizarmonic structurată, predominant introvertă, tendinţe schizoide şi paranoide, depresie, instabilitate emoţională, impulsivitate.

Examenul psihologic nu oferă date legate de personalitate, cogniţie, afectivitate.

Examen neurologic. Dg: Epilepsie focală de lob temporal mezial drept

RMN: Fără modificări patologice

Diagnostic pozitiv

Pe baza anamnezei, a examenului psihiatric şi a examinărilor paraclinice (EEG, examen psihologic) s-a stabilit diagnosticul de: tulburare psihotică datorată unei condiţii medicale generale; epilepsie focală de lob temporal mezial drept. Diagnosticul este susţinut de documentarea certă a epilepsiei focale de lob temporal mezial stâng şi de tabloul psihotic, în strânsă legătură cu crizele epileptice. Toate internările precedente la psihiatrie s-au efectuat în regim de urgenţă, postcritic.

Conform ICD-10: tulburare delirantă organică schizofrenia-like

  • Existenţa unei etiologii organice certe

  • Idei delirante persistente sau recurente (idei delirante de influenţă, urmărire şi micromaniace)

  • Halucinaţii (auditive imperative şi vizuale complexe)

  • Tulburări de gândire (automatism mintal, citirea gândurilor)(6)

  • Conştiinţa bolii prezentă.

Conform DSM IV TR: Tulburare psihotică datorată unei condiţii medicale generale (datorată epilepsiei focale de lob temporal mezial drept)

  • Halucinaţii sau idei delirante

  • Din istoric, examene somatice şi de laborator se evidenţiază faptul că tulburarea este consecinţa unei condiţii medicale

  • Perturbarea nu se explică mai bine de altă tulburare mintală(7).

  • De specificat: cu idei delirante; cu halucinaţii.

 

Diagnosticul pe axe

Axa I: tulburare psihotică datorată unei condiţii medicale generale (epilepsie focală de lob temporal mezial drept)

Axa II: -

Axa III: Epilepsie focală de lob temporal mezial drept

Axa IV: Relaţii dizarmonice cu familia, probleme medico-legale

Axa V: GAF 50

Diagnostic diferenţial

  • tulburările psihotice din spectrul schizofreniei: se exclud prin evoluţia bolii fără declin funcţional semnificativ, absenţa simptomelor negative, prezervarea afectivităţii, episoade psihotice rapid responsive la tratament antipsihotic şi antiepileptic;

  • fugă amnestică şi disociaţie: se exclud prin existenţa certificată prin EEG a epilepsiei;

  • tulburări factice şi simulare: excluse prin diagnosticul cert de epilepsie;

  • tulburarea de personalitate epileptoidă şi tulburările de comportament în epilepsie: existenţa simptomelor psihotice care certifică diagnosticul. Actele medico-legale sunt aparent legate de ictus;

  • manifestările psihice asociate epilepsiei de lob temporal drept (manifestări halucinatorii, anxietate, fenomene de deja-vu, jamais-vu, disociere, derealizare) sunt excluse prin examinarea EEG şi prin datele obţinute heteroanamnestic referitor la crizele suferite de pacient.

Tratament

Obiectivele terapeutice

Profilaxia crizelor şi tratamentul medicamentos se fac prin susţinerea unui stil de viaţă echilibrat, cu evitarea situaţiilor conflictuale, a stresului fizic şi psihic, igiena somnului, evitarea consumului de substanţe neuroexcitante şi administrarea corectă a tratamentului neurologic în ambulatoriu, controlul crizelor, psihoterapie suportivă, prevenirea şi combaterea tulburărilor psihice şi neurologice.

Tratament medicamentos

Tratament antipsihotic de faza acută: Risperidonă sol. 0-0-6 ml/zi; Levomepromazin 25 mg 1/2-1/2-1; Gerodorm 40 mg 0-0-1; asociat cu tratament anticonvulsivant: Levetiracetam 500 mg 1 ½-0-1 ½.

Tratamentul anticonvulsivant trebuie să ţină cont de forma electroclinică a crizei, de efectele secundare şi de caracterul individual, toleranţa pacientului.

De asemenea, sunt importante conştientizarea posibilelor interacţiuni medicamentoase între psihotrope şi antiepileptice şi alegerea medicaţiei în funcţie de aceşti factori. Antiepilepticele cresc metabolizarea psihotropelor, scăzând astfel efectul terapeutic al acestora, iar sistarea antiepilepticelor poate precipita creşterea nivelului plasmatic al psihotropelor. Iniţierea tratamentului cu medicaţie psihotropă determină inhibarea competitivă a metabolismului antiepilepticului, cu creşterea nivelului anticonvulsivant şi a efectelor toxice.

Dacă tratamentul de întreţinere neurologic şi psihiatric în contextul unei bune complianţe are efectul scontat, pe termen lung se încearcă scăderea dozelor de antipsihotic în funcţie de răspunsul terapeutic şi menţinerea unei doze minime de anticonvulsivant care să cupeze crizele temporale.

Tot ca parte a tratamentului de întreţinere se recomandă la externarea din serviciul psihiatric o internare în clinica de neurologie pentru monitorizarea EEG pe o perioadă mai lungă şi evaluarea statusului neurologic şi a tratamentului antiepileptic.

Psihoterapia presupune măsuri de suport, de creştere a complianţei la tratament şi terapie familială.

Măsurile socio-igieno-dietetice şi de adaptare socioprofesională implică bolnavul şi familia acestuia prin evitarea toxicelor, a eforturilor fizice şi psihice mari, evitarea privărilor de somn, orientare profesională şi suport familial.

De asemenea, se pot asocia terapii complementare, precum ergoterapie şi terapie prin teatru(8,9).

Evoluţia bolii

Este strâns legată de colaborarea pacientului cu echipa multidisciplinară formată din psihiatru, neurolog şi psiholog.

Pe termen scurt, evoluţia bolii este favorabilă; sub tratament, crizele epileptice şi tulburările psihice pot fi controlate.

Pe termen lung, prognosticul este defavorabil, din cauza lipsei de complianţă la tratament, a prezenţei manifestărilor neurologice şi tulburărilor psihice şi a implicaţiilor medico-legale.

În aceste circumstanţe, evoluţia bolii este îndelungată, controlul crizelor şi al tulburărilor psihice realizându-se cu dificultate, deoarece complianţa la tratament a pacientului este redusă.

Prognosticul bolii

Factori de prognostic pozitiv: suport sociofamilial, lipsa afectării cognitive şi afective semnificative, funcţionalitatea socioprofesională adecvată;

Factori de prognostic negativ: debutul afecţiunii neurologice în adolescenţă, crize epileptice necontrolate terapeutic, lipsa complianţei la tratamentul medicamentos, lipsa conştientizării consecinţelor comportamentale şi a gravităţii acestora, implicaţiile medico-legale.

Discuţie şi particularitatea cazului

Din cauza complianţei reduse la tratament, pacientul sistând tratamentul după fiecare episod neurologic sau psihiatric la maxim 6 luni, se încearcă îmbunătăţirea complianţei terapeutice. Acest lucru se poate efectua prin consiliere, psihoterapie şi minimalizarea efectelor adverse ale terapiei, fie neurologice, fie psihiatrice. În faza de întreţinere a tratamentului farmacologic, dacă răspunsul terapeutic este pozitiv, se încearcă reducerea antipsihoticului până la doza minimă eficientă la care simptomatologia psihotică este absentă şi de asemenea se stabileşte o doză de medicaţie anticonvulsivantă minimă care să asigure controlul crizelor astfel încât se pot obţine efecte adverse minime la terapia medicamentoasă.

Deşi în evoluţia bolii au fost prezente şi antecedente penale pe fondul manifestărilor psihotice, pacientul nu pare a realiza consecinţele sistării tratamentului, acest fapt ridicând discuţii cu privire la capacitatea de conştientizare a gravităţii bolii şi a discernământului, luându-se în considerare şi eventuala încadrare a pacientului în Cod Penal 109.

Se ridică întrebarea dacă atenţia trebuie îndreptată spre afecţiunea neurologică sau cea psihiatrică, dat fiind faptul că tulburările psihiatrice sunt ulterioare afectării neurologice. Este bine cunoscut faptul că în crizele „aware” din epilepsia lobului temporal, manifestările intracritice sunt de ordin psihiatric: anxietate, halucinaţii auditive, vizuale, gustative, olfactive, senzaţii de déjà-vu, jamais-vu, disforie, derealizare, disociere, nervozitate, frică nemotivată, foarte asemănătoare cu tabloul clinic al unei schizofrenii, astfel punându-se problema a două afecţiuni coexistente, lucru infirmat de susţinerea diagnosticului(10).

O problemă de diagnostic diferenţial este legată de manifestările psihice ale epilepsiei focale de lob temporal lateral drept (halucinaţii, anxietate, fenomene de deja-vu, jamais-vu, disociere, derealizare), dar, în cazul pacientului nostru, acesta a fost diagnosticat cu epilepsie focală de lob temporal mezial drept, al cărui tablou clinic nu include manifestările menţionate anterior(11,12).

Ca urmare a complianţei reduse la tratament, manifestările psihice şi neurologice episodice pot deveni cvasipermanente, din cauza absenţei tratamentului adecvat. În cazul pacientului vizat se evidenţiază creşterea frecvenţei şi intensităţii automatismelor motorii, a plecărilor intempestive şi intensificarea dromomaniei în ultimii ani. De asemenea, este de remarcat menţinerea capacităţii cognitiv-intelectuale în contrast cu evoluţia fluctuantă a bolii psihice şi neurologice.

Faptul că epilepsia a debutat în adolescenţă (o internare în secţia de neurologie pediatrică), crizele nu sunt controlate terapeutic, va determina în timp deteriorarea nu doar din cauza fenomenologiei psihotice, ci mai ales a crizelor epileptice repetate. În administrarea unui tratament adecvat psihotrop şi antiepileptic, trebuie ţinut cont de posibilele interacţiuni medicamentoase care ar putea determina abandon terapeutic prematur. În special la iniţierea tratamentului psihotrop trebuie urmărită interacţiunea psihotrop-antiepileptic (psihotropul determina inhibarea competitivă a antiepilepticului), având ca rezultat creşterea reacţiilor adverse şi scăderea complianţei. Este necesară monitorizarea atentă a pacienţilor epileptici cu risc crescut de tulburări psihice. În aceste circumstanţe, evoluţia bolii este îndelungată, controlul crizelor şi al tulburărilor psihice realizându-se cu dificultate, deoarece complianţa la tratament a pacientului este redusă(13).

În momentul actual nu sunt clarificate elementele specifice epilepsiei care determină apariţia episoadelor psihotice şi substraturile epilepsiei care pot orienta evoluţia episodului psihotic în legătură cu epilepsia(14).  

Bibliografie

  1. Kanemoto K, Tadokoro Y, Oshima T. Psychotic illness in patients with epilepsy. Therapeutic advances in neurological disorders. 2012; 5(6), 321–334.
  2. Toone BK. The psychoses of epilepsy. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2000; 69:1-3.
  3. Clancy MJ, Clarke MC, Connor DJ, Cannon M, Cotter DR. The prevalence of psychosis in epilepsy; a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2014; 14:75.
  4. Andres MK. Psychosis of Epilepsy: A Neurologist’s Perspective. Epilepsy & Behavior. 2000; 1, 219-227.
  5. Shukla G, Prasad AN. Natural history of temporal lobe epilepsy: antecedents and progression. Epilepsy research and treatment. 2012; 195073.
  6. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical description and diagnostic guidelines. Geneva, WHO, 1992.
  7. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., Text Revision). Washington, DC, 2000.
  8. Curia G, Lucchi C, Vinet J, Gualtieri F, Marinelli C, Torsello A, Biagini G. Pathophysiogenesis of mesial temporal lobe epilepsy: is prevention of damage antiepileptogenic?. Current medicinal chemistry. 2014; 21(6), 663–688.
  9. Sachdev PS. Alternating and postictal psychoses: review and a unifying hypothesis. Schizophrenia Bulletin. 2007; 33(4), 1029–1037.
  10. Blair RD. Temporal lobe epilepsy semiology. Epilepsy research and treatment. 2012; 751510.
  11. Morita S, Taniguchi G, Tamune H, Kumakura Y, Kondo S, Kasai K. A case of interictal dysphoric disorder comorbid with interictal psychosis: Part of the same spectrum or separate entities?. Epilepsy & Behavior Case Reports. 2018; 10, 102–105.
  12. Beletsky V, Mirsattari SM. Epilepsy, mental health disorder, or both?. Epilepsy research and treatment. 2012; 163731.
  13. Horinouchi T, Oyanagi Y, Umemoto Y, Hosokawa Y, Honma H, Matsubara S. A patient with epileptic psychosis who had rare acute episodic symptoms. Epilepsy & Behavior Case Reports. 2014; 2, 133–135.
  14. Qian W, Pengfei T, Guoming L. Schizophrenia-Like Psychosis of Epilepsy: From Clinical Characters to Underlying Mechanisms. Neuropsychiatry. 2017; S(1), 10–15.