Din aceeași categorie

Ginecologia.ro

Valoarea ecografiei transvaginale în diagnosticul polipilor endometriali

Ginecologia.ro

Evaluarea velocimetrică a fibroamelor uterine - indicator pentru evoluţia ulterioară

Ginecologia.ro

Introducere

Obiectivul examinării colposcopice în timpul sarcinii este, pe de o parte, de a exclude prezenÅ£a cancerului invaziv, iar pe de altă parte, de a oferi suportul suplimentar pentru managementul conservator al leziunilor intraepiteliale⁽¹⁾.

Prin prisma faptului că majoritatea femeilor cu factori de risc pentru apariÅ£ia CIN sau a cancerului cervical sunt de vârstă fertilă, instalarea stării de gestaÅ£ie reprezintă o oportunitate pentru realizarea screeningului cervical^(1,2).

Testul BabeÅŸ-Papanicolau este un test de screening de încredere în timpul sarcinii. Aproximativ 5-8% din rezultatele citologice în timpul sarcinii sunt anormale. Cancerul invaziv este rar (1/3.000 de sarcini)⁽¹⁾.

Zona de transformare este de obicei examinată integral în această situaÅ£ie, deoarece epiteliul columnar endocervical devine exteriorizat după cea de-a 20-a săptămână gestaÅ£ională^(1,2).

Colposcopia este recomandată pentru toate gravidele, incluzând adolescentele cu HSIL^(1-3).

Biopsierea leziunilor suspecte CIN 2, 3 sau neoplazice este de preferat. Colposcopia este, de asemenea, recomandată gravidelor HPV-pozitive, cu ASC-US sau LSIL^(1-5).

În plus, incidenÅ£a infecÅ£iei persistente cu HPV, care este asociată cu dezvoltarea CIN, este mai mare la femeile cu vârsta de 20-25 de ani^(2,4,6-8).

Diagnosticul cancerului cervical pe durata sarcinii reprezintă nu doar o ameninÅ£are pentru pacientă, ci, în anumite situaÅ£ii, o constatare clinică.

Chiar dacă este rar, cancerul cervical reprezintă cea mai frecventă neoplazie a tractului reproductiv asociată sarcinii^(1,2,8-10).

Modificările cervicale în sarcină

Modificările cervicale stromale şi glandulare care survin pe durata sarcinii sunt similare cu cele de la nivelul endometrului, fiind atribuite statusului estrogenic crescut^(1,11).

Glandele endocervicale devin hiperplazice, fiind răspunzătoare pentru hiperplazia microglandulară sau generând protruzia de tip polipoid^(1,12,13).

Stroma cervicală este supusă distrucţiei colagenice masive prin colagenaze şi acumulare de mucopolizaharide (tabelul 1)^(1,12,13).
 

Epidemiologia infecÅ£iei cu HPV în sarcină

Istoria naturală a infecÅ£iei cu HPV în sarcină este influenÅ£ată de statusul imunitar al gazdei ÅŸi de modificările hormonale caracteristice stării de gestaÅ£ie⁽²⁾.

Sarcina induce în mod tipic afectarea temporară a imunităţii mediate celular, care facilitează adesea expresia clinică a infecÅ£iei cu HPV, atât a celei recent dobândite, cât ÅŸi a celei latente pe termen lung^(1,2,14).

IncidenÅ£a HPV la femeile gravide în comparaÅ£ie cu loturile de control de paciente non-gravide s-a dovedit a fi cu 48-72% mai mare în cohortele de studiu reprezentând pacientele gravide^(1,2,4,15).

De asemenea, incidenţa HPV cu risc crescut (oncogenic) a fost cu 52-100% mai mare pentru loturile de gravide, comparativ cu cohortele de studiu de paciente non-gravide^{(2,4,7,8,10,17)}.

Femeile gravide sunt cunoscute a avea mai puÅ£ine limfocite T, în special un nivel redus de limfocite T CD4 +, în mod deosebit în al treilea trimestru de sarcină^(1,2).

Cu toate acestea, fătul este în mod inerent antigenic mamei ÅŸi acesta nu este respins, cel puÅ£in în parte, deoarece subsetul reglator de limfocite T CD4+ poate limita răspunsul imun matern. În timp ce acest mecanism este implicat în toleranÅ£a maternă a fătului, nu este clar dacă o astfel de supresie imunitară se aplică în privinÅ£a toleranÅ£ei la infecÅ£ia cu HPV^(1,2,18).

Evaluarea citologică, histologică ÅŸi colposcopică în sarcină

Caracteristicile testului Babeş-Papanicolau la femeia gravidă reflectă modificările fiziologice ale stării de gestaţie la acest nivel^(1,19-21).

Celulele de tip inflamator sunt prezente, în asociere cu metaplazia imatură. Celule deciduale, reacÅ£ii de tip Arias-Stella, celule naviculare, hipervacuolate sau coloraÅ£ii citoplasmative variabile ÅŸi nuclei mari sunt modificări comune în prezenÅ£a sarcinii^(2,22-27) (tabelul 2).
 

Modificările histologice caracteristice stării de gestaţie sunt reprezentate la nivel cervical de edemul stromal şi de decidualizare, iar epiteliul columnar endocervical răspunde la valul estrogenic prin proliferare şi pliere sub formă de proiecţii polipoide^(1,28-30) (tabelul 3).
 

În contextul stării de gestaÅ£ie, anumite condiÅ£ii benigne pot să mimeze aspecte colposcopice suspecte sau leziuni severe^(1,31-33) (figurile 1-5).

Obiectivul colposcopiei în sarcină este fie să identifice, fie să excludă cancerul⁽²⁾.

Multe dintre aspectele colposcopice identificate în sarcină apar secundar modificărilor fiziologice induse de starea de gestaÅ£ie (tabelul 4).
 

Metaplazia imatură este dificil de diferenţiat de leziunile intraepiteliale cu grad scăzut. Suprafeţele aceto-albe, reprezentate de epiteliul metaplazic imatur, sunt chiar mai evidente, pe măsură ce sarcina progresează.

Eversiunea epiteliului columnar endocervical are loc după primul trimestru de sarcină şi pare a fi mai frecventă cu ocazia primei sarcini^(1,34-38).

Managementul infecÅ£iei cu HPV în sarcină

În general, leziunile CIN 1 apar similar în sarcină ÅŸi în afara stării de gestaÅ£ie. Leziunile cu grad redus observate pe durata sarcinii pot avea aspect condilomatos exofitic sau papular, sau pot fi leziuni aceto-albe maculare cu margini neregulate^(2,39-42).

Majoritatea studiilor şi Societatea Americană pentru Colposcopie şi Patologie Cervicală (The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology - ASCCP) recomandă abordarea conservatoare a gravidelor cu patologie cervicală^(1,2,43-48) (tabelul 5).
 

Concluzii

În mod optim, evaluarea colposcopică ÅŸi genotiparea HPV trebuie efectuate la 8-12 săptămâni post-partum, când majoritatea reacÅ£iilor inflamatorii ÅŸi a proceselor reparatorii locale s-au constituit. Recomandarea de consens este colposcopia iniÅ£ială la momentul unui test anormal ÅŸi, dacă invazia este exclusă (prin evaluarea colposcopică ÅŸi/sau prin biopsie Å£intită în anumite situaÅ£ii, dacă este cazul), apoi reevaluare colposcopică după naÅŸtere. În cazul în care în acest moment evaluarea este sugestivă pentru persistenÅ£a sau progresia bolii preinvazive, atunci tratamentul adecvat poate fi instituit. CIN ca entitate nu creÅŸte riscul pierderii sarcinii, însă complicaÅ£iile sau manevrele diagnostice pot contribui la creÅŸterea riscului de avort sau naÅŸtere prematură. Orientările ÅŸi ghidurile actuale recomandă o abordare conservatoare la pacientele gravide. Riscurile de boală malignă în timpul sarcinii sunt mici ÅŸi există probabilitatea ca CIN să regreseze în timpul perioadei antenatale. InfecÅ£ia cu HPV diminuează potenÅ£ialul de regresie al leziunii. Colposcopia trebuie să fie practicată în corelaÅ£ie cu circumstanÅ£ele clinice ÅŸi, în cazul în care există incertitudine, biopsia direcÅ£ionată prezintă un risc minim pentru mamă sau făt. Cu excepÅ£ia bolii invazive, tratamentul trebuie amânat post-partum.