Dermatita atopică și riscul sensibilizării de contact – mecanisme patogenice și relevanță clinică

Introducere

Dermatita atopică (DA) și dermatita de contact alergică (DCA) reprezintă patologii inflamatorii cutanate care afectează toate grupele de vârstă. Prevalența globală a DA este de aproximativ 13% în populația pediatrică și de 5% în populația adultă^(1,2), însă cifrele variază semnificativ la nivel regional; de exemplu, în Europa de Nord, incidența poate depăși 30%^(3,4). În ceea ce privește DCA, studiile din Statele Unite raportează o prevalență de minimum 20% în populația generală, fiind considerată și cea mai frecventă boală profesională, iar testele cutanate patch reprezintă singura metodă certă de diagnostic^(5–7).

Relația dintre DA și riscul de sensibilizare de contact rămâne un subiect controversat în literatura de specialitate^(3,8,9).Studiile timpurii sugerau o prevalență redusă a sensibilizării de contact la pacienții cu DA, ipoteză bazată pe mecanisme imunologice distincte: profilul Th2 dominant în DA ar putea împiedica dezvoltarea DCA, care este mediată primar de răspunsul imun de tip Th1^(9,10). În populația pediatrică diagnosticată cu DA, studiile indică totuși o frecvență a sensibilizării la alergenii de contact similară cu cea a copiilor fără afecțiuni atopice, în timp ce, în populația adultă, date specifice indică o prevalență semnificativ mai mare a sensibilizării la nichel în rândul femeilor care au suferit de DA în copilărie comparativ cu cele fără acest istoric^(3,11,12).În prezent, se consideră însă că bariera epidermică alterată și expunerea prelungită sau repetată la tratamente topice în DA facilitează penetrarea percutanată a alergenilor, crescând astfel riscul de sensibilizare^(9,13–15). În studiul realizat de Caroppo et al.⁽¹³⁾, în care a fost analizată retrospectiv o cohortă de pacienți cu DA din Italia, au fost raportate rate de sensibilizare la alergeni de contact similare între cohorta studiată și lotul de control (65,4%), dar cu diferențe la nivelul alergenilor specifici: pacienții cu DA au prezentat rate semnificativ mai mari de sensibilizare la formaldehidă și mixturi de tiuram, în timp ce pacienții sănătoși au prezentat sensibilizări mai frecvente la nichel și coloranți textili. Există, de asemenea, opinii conform cărora DA și DCA sunt complet independente una de cealaltă^(9,16).

Atât prezentarea clinică a acestor patologii, cât și aspectul histopatologic (caracterizat în ambele situații prin spongioză) sunt similare, motiv pentru care diagnosticul diferențial este dificil. DCA poate mima distribuția flexurală tipică a DA, conducând adesea la erori de diagnostic, în special în rândul copiilor^(17,18).În acest context, testarea patch reprezintă un instrument diagnostic esențial, mai ales la pacienții cu DA fără răspuns favorabil la terapia convențională, care prezintă distribuție atipică a leziunilor sau expunere profesională la alergeni frecvent incriminați în DCA^(8,9).

Identificarea unei DCA concomitente în contextul unui pacient diagnosticat cu DA este vitală, deoarece evitarea alergenului sensibilizant poate duce la o îmbunătățire semnificativă a cazurilor de dermatită atopică refractară la tratament⁽⁸⁾. Totuși, trebuie avut în vedere că testarea patch reprezintă o probă cu dificultăți inerente în execuție și interpretare, rezultatele putând varia în funcție de pacient și de medic^(9,11).

Interrelația fiziopatologică dintre DA și DCA

Dermatita atopică și dermatita de contact alergică prezintă mecanisme fiziopatologice complexe și coexistă frecvent, în ciuda faptului că implică activarea unor căi de semnalizare și a unor tipuri de răspuns imun diferite⁽⁸⁾.

Un rol central în etiopatogeneza DA este jucat de variantele genetice cu pierdere de funcție („loss-of-function”; LoF) ale genei FLG, responsabilă pentru codificarea proteinei numite filagrină, prezente la 2-12% din populația europeană și la aproximativ o treime dintre pacienții cu DA, fiind asociate cu debutul precoce, severitatea crescută și persistența bolii^(9,19–21). Deficitul de filagrină, care poate fi accentuat inclusiv sub acțiunea poluanților atmosferici, compromite integritatea stratului cornos prin scăderea nivelului de hidratare și a cantității de lipide cutanate, creșterea pH-ului și a pierderii transepidermice de apă^(22,23). Totodată, s-a demonstrat că afectarea integrității barierei cutanate facilitează sensibilizarea la diferiți alergeni de contact, variantele LoF ale FLG fiind puternic corelate cu dezvoltarea DCA la nichel, proces datorat cel mai probabil compromiterii chelării asigurate în mod fiziologic de filagrină^(24–26).

În continuare, descriem aspectele relevante pentru etiopatogenia DA și DCA, în mod comparativ.

Etiopatogenia DA

Dermatita atopică reprezintă o afecțiune cutanată inflamatorie cronică și recidivantă, definită clinic prin prurit intens și prezența leziunilor papuloveziculare. Prezentarea clinică a DA este marcată de o eterogenitate pronunțată, deoarece morfologia, distribuția și evoluția leziunilor eczematoase variază semnificativ în funcție de vârsta pacientului și de etnie^(27,28). Din punct de vedere fiziopatologic, boala este caracterizată printr-o anomalie structurală a barierei epidermice, însoțită de inflamație cutanată, disfuncție imună cu un răspuns sistemic de tip Th2 și o colonizare frecventă cu Staphylococcus aureus^(29,30).

În ciuda faptului că aproximativ 50% din cazurile de DA debutează în primele șase luni de viață, marea majoritate a acestora tind spre remisiune spontană înainte de adolescență. Cu toate acestea, în unele situații, afecțiunea persistă până la vârsta adultă, generând un grad ridicat de disconfort și alterând sever calitatea vieții. Studii recente indică o creștere a incidenței formelor de DA cu debut tardiv^(4,31,32).

Etiopatogenia DA implică interacțiuni între factorii genetici, biologici și de mediu, care determină disfuncția barierei epiteliale și alterarea răspunsului imun⁽⁸⁾. Un element central este reprezentat de variantele genetice cu pierdere de funcție la nivelul genei FLG, situată în complexul de diferențiere epidermică pe cromozomul 1q21, acesta fiind cel mai semnificativ factor de risc genetic cunoscut. Exonul 3 al genei FLG, unul dintre cei mai mari exoni din genomul uman, codifică proteina profilagrină; variantele la acest nivel conduc la o formă trunchiată a moleculei, rezultând într-o deficiență de filagrină matură în stratul cornos, determinând o anomalie intrinsecă a barierei cutanate, independent de prezența altor factori de stres^(33,34). În studiile de cohortă, variante ale genei FLG (precum R501X sau 2282del4) au fost identificate la 9,8% dintre pacienții cu DA, comparativ cu 6,3% în populația generală, majoritatea purtătorilor fiind heterozigoți⁽⁴⁾.

Integritatea precară a barierei epiteliale, caracterizată și prin niveluri reduse de ceramide și perturbarea joncțiunilor strânse, facilitează penetrarea haptenelor și a alergenilor, creând un micromediu prosensibilizant accentuat de traumatismul cronic prin grataj. Această predispoziție este nuanțată de dinamica imunologică: în timp ce leziunile acute de DA sunt dominate de un profil de citokine Th2 (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13), stadiul cronic al DA și DCA prezintă o polarizare spre Th1, Th17 și Th22 (figura 1). Această tranziție citokinică poate explica de ce doar un subgrup specific de pacienți atopici dezvoltă sensibilizare de contact concomitentă⁽⁸⁾.

Din punct de vedere fiziopatologic, contactul iritanților cutanați nespecifici sau al alergenilor cu o barieră epitelială alterată promovează eliberarea de alarmine (TSLP, IL-25, IL-33), declanșând un răspuns inflamator de tip 2, caracterizat prin concentrații mari de IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 și IL-31. Citokina IL-31 este implicată în mod direct în mecanismul apariției pruritului, prin efectul iritativ asupra terminațiilor nervoase cutanate libere exercitat prin stimularea directă a receptorilor specifici de la acest nivel. În paralel, IL-5 promovează proliferarea și activarea eozinofilelor, cu eliberarea de molecule citotoxice care contribuie la leziunile tisulare. Evoluția cronică a bolii implică și inflamația de tip Th1, Th17 și Th22, conducând în final la hiperplazie epidermică^(35,36).

Etiopatogenia DCA

Dermatita de contact alergică (DCA) este o afecțiune inflamatorie cutanată caracterizată prin plăci eritematoase pruriginoase, edem și, ocazional, vezicule la locul contactului cu un alergen incriminat și care apare în urma unei reacții de hipersensibilitate de tip IV (întârziată), declanșată de expunerea cutanată la alergeni sau haptene. DCA implică o interacțiune complexă dintre sistemul imunitar înnăscut și cel adaptativ, desfășurată în două faze distincte: faza de sensibilizare (prima expunere, asimptomatică, în care celulele prezentatoare de antigen de la nivel cutanat procesează haptenele și migrează către ganglionii limfatici, inducând proliferarea limfocitelor T) și faza de declanșare/efectorie (reexpunerea la agentul cauzal determină recrutarea limfocitelor T cu memorie în tegument, declanșând răspunsul inflamator). Consecința fazei efectorii, caracterizată printr-un răspuns imun predominant de tip Th1, este activarea limfocitelor Th1 și Tc1, care eliberează ulterior interferon gama (IFN-γ) și factor de necroză tumorală (TNF), stimulând keratinocitele să producă citokine suplimentare care prelungesc și întrețin procesul inflamator^(6,8,9,37).

Studii recente indică faptul că fiziopatologia DCA nu este omogenă, demonstrând o polarizare imună specifică în funcție de alergen: nichelul activează preponderent axa Th1/Th17, în timp ce parfumurile induc un răspuns de tip Th2/Th22^(6,8). Mai mult, deficiența de filagrină asociată variantelor LoF ale genei FLG va scădea pragul de declanșare a inflamației, aceste variante genetice constituind un factor de risc major pentru sensibilizarea la nichel, în special în absența piercingurilor care ar putea cauza sensibilizare, „ocolind” bariera cutanată^(26,34).

În prezent, testarea cutanată patch rămâne standardul de aur pentru diagnostic, gestionarea afecțiunii bazându-se pe evitarea alergenului și tratamente topice sau sistemice imunomodulatoare^(5,8). Este necesar să se facă distincția dintre sensibilizarea de contact, care reprezintă doar prezența memoriei imunologice, și DCA, deoarece sensibilizarea nu progresează inevitabil către o manifestare clinică⁽⁴⁾.

Indicații și contraindicații pentru testare patch în DA

Aproximativ 25% dintre pacienții cu dermatită atopică prezintă agravare de contact, ceea ce face ca testarea patch să reprezinte un instrument diagnostic valoros pentru optimizarea managementului terapeutic și evitarea necesității unei terapii sistemice⁽⁹⁾. Decizia de a efectua testarea se bazează pe istoricul medical și prezentarea clinică.

Conform consensului experților din 2016, testarea patch este indicată pacienților cu DA în cazurile în care boala nu răspunde la terapia convențională, prezintă o recidivă imediată după întreruperea tratamentului topic sau are o distribuție sugestivă (la nivelul feței, gâtului, mâinilor, pleoapelor sau zonei periorale). De asemenea, testarea este recomandată pentru eczema mâinilor rezistentă la terapie în populația cu risc de expunere profesională la alergeni de contact, în DA cu debut la vârsta adultă și în formele severe, extinse, înainte de inițierea imunosupresiei sistemice; în schimb, testarea patch este mai puțin utilă în formele cu distribuție clasică, stabile și bine controlate^(8,17).

Contraindicațiile includ dermatita severă fără zone de piele sănătoasă disponibilă sau istoricul de reacții alergice severe la alergenii suspectați. În ceea ce privește medicația imunomodulatoare și imunosupresoare concomitentă, dozele mici de imunomodulatori ar putea să nu interfereze semnificativ cu rezultatele, însă pentru agenți precum ciclosporina sau micofenolatul de mofetil există un risc de supresie dependentă de doză. Se recomandă evitarea administrării de prednison în doze mai mari de 10 mg/zi, a triamcinolonului administrat intramuscular în ultima lună sau a steroizilor topici aplicați pe locul testării cu trei-șapte zile înainte de efectuarea testării cutanate patch în contextul pacienților cu DA^(8,9,38). Datele actuale privind influența administrării de dupilumab asupra testării patch sunt încă limitate și contradictorii, impunând o analiză atentă a expunerilor recente ale pacientului în momentul interpretării^(39,40). De asemenea, testele cutanate efectuate în timpul perioadelor de activitate intensă a bolii pot genera rezultate fals negative din cauza polarizării Th2 pronunțate, care poate împiedica elicitarea răspunsului, sau rezultate fals pozitive secundare iritabilității cutanate crescute⁽⁹⁾. Indicațiile și contraindicațiile pentru testarea patch la pacienții cu DA sunt rezumate în tabelul 1.

Deși riscurile procedurale sunt minime, trebuie menționate posibilitatea rară de inducere a sensibilizării prin expunerea la alergeni în cursul testării cutanate patch (sub 1%) și incidența crescută a fenomenului de „angry back” („sindromul spatelui furios”) la pacienții cu DA, aspect care poate complica stabilirea diagnosticului de certitudine^(41,42). La pacienții atopici, reacțiile iritative la metale, parfumuri, formaldehidă sau lanolină pot fi confundate eronat cu reacții alergice.

Alergeni de contact cu impact clinic major în DA

Selecția panelurilor de testare patch pentru pacienții cu DA necesită o abordare riguroasă, care să combine seriile standardizate cu selecții personalizate, bazate pe expunerile specifice ale fiecărui individ⁽⁸⁾. Până în prezent nu există un consens universal privind momentul și modul în care pacienții cu DA ar trebui testați patch, însă omiterea acestei proceduri poate duce la trecerea cu vederea a unei comorbidități curabile⁽¹⁷⁾. O atenție deosebită trebuie acordată tratamentelor topice, inclusiv dermatocosmeticelor cu rol de emoliente, deoarece s-a observat că o proporție semnificativă din produsele etichetate drept „hipoalergenice” (între 88% și 89%) conțin, în realitate, cel puțin un alergen de contact, cele mai frecvente fiind amestecurile de parfumuri, parabenii și tocoferolul^(8,43,44). Sensibilizarea la ingredientele terapiilor topice este corelată statistic cu severitatea și debutul precoce al DA, reflectând faptul că riscul de agravare de contact crește proporțional cu gradul de perturbare a barierei epidermice și cu durata tratamentului^(9,45).

Alergenii care induc frecvent sensibilizare de contact la pacienții cu DA includ parfumurile, metalele, surfactanții, conservanții și medicația topică^(8,46,47). În timp ce Mortz et al.⁽³⁾ indică sulfatul de nichel drept cel mai frecvent alergen implicat în agravarea de contact în rândul adulților cu DA, urmat de colofoniu și clorura de cobalt, studii recente au evidențiat diferențe semnificative în profilul de sensibilizare al pacienților cu DA comparativ cu populația generală.

La pacienții pediatrici, testarea patch prezintă provocări tehnice suplimentare, în special când suprafața cutanată disponibilă pe spate este limitată sau afectată de leziuni active. În aceste situații, pot fi utilizate zone alternative precum coapsele sau abdomenul, ori efectuarea de testări patch seriate, începând cu cei mai probabili alergeni⁽⁸⁾.

Metale

DCA cu sensibilizare la metale este o comorbiditate frecvent întâlnită în rândul pacienților cu DA, sulfatul de nichel și clorura de cobalt reprezentând cei mai frecvenți alergeni identificați la această grupă de populație.

Sulfatul de nichel constituie principalul alergen incriminat în DCA la nivel mondial, având o prevalență de 14,5% în rândul populației generale din Uniunea Europeană și fiind responsabil pentru 18,2% din reacțiile pozitive la testarea patch în raportările recente. Sursele de expunere sunt extrem de variate, incluzând bijuterii, catarame, monede, jucării, dispozitive electronice, aparate de ras, dar și surse precum apa potabilă sau anumite alimente, piercingul urechii fiind raportat drept cel mai frecvent factor de sensibilizare^(5,11,48). În contextul DA, deși s-a sugerat că variantele genetice nule ale FLG ar putea constitui un factor de risc pentru sensibilizare, studiile indică faptul că prevalența alergiei la nichel este, paradoxal, semnificativ mai mică la pacienții cu DA comparativ cu cei nonatopici. Această observație se aliniază cu ipoteza unor mecanisme de reglare negativă: citokinele IL-4 și IL-13, specifice profilului Th2 din DA, inhibă receptorul TLR-4 prin care nichelul își exercită direct efectele proinflamatorii. În plus, reducerea producției de IL-17 în mediul atopic tipic contribuie suplimentar la scăderea ratei de sensibilizare la nichel. Pe lângă factorii biologici, această prevalență redusă poate reflecta și un comportament precaut al pacienților cu DA, care evită adesea expunerea ca urmare a campaniilor de sănătate publică ce promovează produsele „fără nichel”^(5,6).

Sensibilizarea de contact la clorura de cobalt are o prevalență de aproximativ 7,3% în America de Nord și de 6,2% în Europa^(8,49). Este utilizat într-o gamă largă de produse, inclusiv dispozitive biomedicale, în piese dentare, fiind utilizat și în ortopedie. Intră în componența multor aliaje, bijuterii din metal închis la culoare, în obiecte de uz cotidian precum catarame de curea, unelte sau magneți. Poate fi prezent și în materiale precum cimentul și masele plastice; de asemenea, este utilizat ca pigment în vopsele, cerneală, tatuaje, ceramică, sticlă, articole din piele și vopsea de păr^(5,8). Studiile clinice nu au identificat diferențe semnificative statistic între pacienții cu DA și cei nonatopici în ceea ce privește prevalența sensibilizării de contact la clorura de cobalt sau la dicromatul de potasiu. Această observație sugerează că, spre deosebire de nichel, riscul de sensibilizare la cobalt nu pare să fie influențat în aceeași măsură de mecanismele imune specifice profilului atopic⁽¹³⁾.

Aurul (tiosulfatul de aur și sodiu) rămâne un alergen de contact controversat, cu o relevanță clinică demonstrată doar în cazuri izolate, în special la pacienții cu lucrări dentare. Deși este unul dintre cei mai frecvenți alergeni implicați în dermatita pleoapelor, aurul este considerat în Europa un agent cu relevanță redusă, testarea fiind recomandată doar în cazul unei suspiciuni specifice. Deși rata testelor pozitive este ridicată (peste 20%), relevanța clinică este scăzută, motiv pentru care includerea sa în seriile de rutină este intens dezbătută⁽⁵⁾. La pacienții cu DA s-a observat o prevalență mai mare a testelor pozitive pentru tiosulfatul de aur și azotatul de argint, însă fără a atinge pragul semnificației statistice⁽¹³⁾.

Conservanți

Conservanții sunt substanțe regăsite frecvent în compoziția produselor de îngrijire personală și a tratamentelor topice, precum emolientele, corticosteroizii și cremele cu efect antibacterian. Pacienții cu DA prezintă un risc sporit de a dezvolta o agravare de contact în urma expunerii la acești compuși, în special la agenții eliberatori de formaldehidă, cum sunt quaternium-15, imidazolidinil ureea, DMDM hidantoina și bronopolul. În ansamblu, rata de sensibilizare de contact la conservanți în rândul adulților cu DA este considerabilă, fiind estimată la aproximativ 10% în cadrulstudiilor europene⁽⁸⁾.

Metilizotiazolinona (MI) și combinația metilcloroizotiazolinonă/metilizotiazolinonă (MCI/MI) reprezintă unii dintre cei mai importanți alergeni de contact emergenți în Europa și America de Nord, cu rate de sensibilizare deosebit de ridicate la persoanele cu dermatită atopică, probabil din cauza utilizării crescute a produselor și a unei bariere cutanate afectate. MI și MCI sunt utilizate pe scară largă drept conservanți potenți în produse cosmetice, agenți de curățare de uz casnic, vopsele, adezivi și produse industriale. Utilizarea lor extinsă a generat o creștere globală a sensibilizării, în special între 2005 și 2015, perioadă urmată de implementarea unor măsuri stricte de reglementare în Uniunea Europeană. În timp ce în Europa prevalența sensibilizării la MI a scăzut semnificativ după intervențiile de reglementare din 2013-2014, în America de Nord cifrele continuă să crească, pe fondul absenței unor restricții oficiale similare. Deși sensibilizarea a fost raportată mai frecvent în grupul pacienților cu DA, diferențele față de populația nonatopică nu au atins întotdeauna pragul semnificației statistice^{(10,13,47,50)}.

Formaldehida, având o greutate moleculară de doar 30 Da, este unul dintre cei mai mici alergeni de contact, fiind un compus volatil și hidrosolubil. Studiile clinice au demonstrat o prevalență semnificativ mai mare a sensibilizării la acest compus în rândul pacienților cu DA comparativ cu grupul nonatopic. În prezent, deși impregnările textile au devenit în mare parte irelevante, expunerea principală are loc prin intermediul agenților eliberatori de formaldehidă utilizați drept conservanți în cosmetice și medicația topică. Este important de subliniat faptul că până și concentrațiile scăzute pot produce agravarea de contact la pacienții cu DA sensibilizați la formaldehidă. În ceea ce privește alți conservanți eliberatori de formaldehidă, precum quaternium-15 sau imidazolidinil urea, nu au fost identificate diferențe semnificative între grupurile DA și nonatopici^(5,9,13).

Tiomersalul (cunoscut și sub denumirea de mertiolat sau mercurocrom) este un conservant derivat din mercur, utilizat în trecut pe scară largă în compoziția vaccinurilor și a preparatelor topice. Începând cu anul 2000, utilizarea sa în Statele Unite și Uniunea Europeană a scăzut drastic din motive de siguranță, fiind în prezent regăsit cu precădere în anumite soluții oftalmice sau pentru lentile de contact. Din acest motiv, a fost eliminat din trusa standard de testare europeană, deși rămâne unul dintre cei mai frecvenți alergeni identificați atât la pacienții cu DA, cât și la cei nonatopici, fără diferențe statistice semnificative între cele două grupuri^(5,13,34). În ciuda unei rate ridicate de pozitivitate la testarea patch, relevanța sa clinică actuală este considerată limitată. Rezultatele pozitive reflectă adesea o sensibilizare istorică (din expuneri trecute) sau reprezintă reacții fals pozitive, în special în absența unei expuneri active demonstrate^(5,8,13,32).

Parfumuri

DCA la parfumuri reprezintă o problemă clinică majoră, fiind raportată la până la 16% dintre pacienții cu eczemă supuși testării patch. Deși unele studii nu au identificat diferențe semnificative statistic între pacienții cu DA și cei nonatopici, prevalența ridicată în ambele grupuri subliniază relevanța clinică a acestei clase de alergeni, studiile confirmând că amestecul de parfumuri I (fragrance mix I, FMI) reprezintă unul dintre cei mai frecvenți inductori ai agravării de contact în populația atopică. Din punct de vedere imunologic, parfumurile demonstrează o polarizare puternică de tip Th2 și Th22, similară mediului citokinic caracteristic DA. Produsele care conțin parfumuri sunt extrem de variate, de la cosmetice până la articole de curățenie și jucării. Evaluarea prin testare patch include, de regulă, amestecurile de parfumuri I și II, precum și balsamul de Peru și hidroperoxizii de limonen și linalool. Balsamul de Peru este un produs natural aromatic extras din scoarța unor arbori specifici Americii de Sud, având o compoziție complexă care include benzoați, cinamați și vanilină. O importanță deosebită o au linaloolul și limonenul, substanțe prezente în diverse plante și fructe. În timp ce moleculele de origine sunt rareori sensibilizante, acestea suferă procese de autooxidare în contact cu aerul, formând hidroperoxizi (Lin-OOHs și Lim-OOHs), care reprezintă agenții cu potențial sensibilizant major^(5,8,13).

Surfactanți

Surfactanții reprezintă o clasă de substanțe recunoscute pentru capacitatea de a altera bariera epitelială și de a produce agravare de contact la pacienții cu DA⁽⁵¹⁾.

Cocamidopropil betaina (CAPB) este un surfactant utilizat pe scară largă drept agent de spumare în diverse produse de igienă personală, precum săpunuri lichide, șampoane, balsamuri de păr, geluri de duș, paste de dinți și soluții pentru curățarea lentilelor de contact⁽⁵²⁾. Deși nu este inclusă în trusa standard europeană (S-1000), CAPB a fost desemnată „alergenul anului” de către American Contact Dermatitis Society în 2004, ca urmare a creșterii constante a prezenței sale în produsele de consum. În prezent, CAPB se numără printre principalii alergeni de contact identificați la populația pediatrică, copiii cu DA prezentând un risc semnificativ mai mare de a dezvolta o sensibilizare la acest compus comparativ cu cei fără un istoric de atopie^(13,53). Shaughnessy et al. au evidențiat o asociere directă între sensibilizarea la CAPB și istoricul de DA, concluzionând că populația pediatrică de pacienți cu DA ar trebui protejată de expunerea la acest alergen⁽⁵⁴⁾. Un aspect problematic din punct de vedere clinic este faptul că acest surfactant este regăsit frecvent în compoziția produselor etichetate drept „hipoalergenice”, promovate specific pentru pielea sensibilă sau pentru îngrijirea copiilor care suferă deja de DCA sau DA, ceea ce poate conduce la expuneri accidentale și la exacerbarea inflamației cutanate^(13,55).

Medicamente aplicate topic

Sensibilizarea la medicamente topice este prezentă la 10-17% dintre pacienții cărora li se aplică teste cutanate patch. Cele mai comune substanțe implicate în declanșarea DCA includ corticosteroizii topici, antibioticele topice, anes­tezicele locale și antiinflamatoarele nesteroidiene, acestea regăsindu-se constant în topul alergenilor care induc agravare de contact în rândul pacienților cu DA⁽⁸⁾. Deși nu s-au identificat diferențe semnificativ statistic între pacienții atopici și cei nonatopici în ceea ce privește sensibilizarea generală la medicația topică, în grupul pacienților cu DA s-a observat o prevalență ridicată pentru sensibilizarea la neomicină, benzocaină, budesonid și hidrocortizon⁽¹³⁾.

O atenție deosebită trebuie acordată bacitracinei, un agent utilizat pe scară largă în formulele triple combinate de antibiotice eliberate fără rețetă, în bandaje medicale impregnate și soluții de lavaj. Deși nu este inclusă în trusa standard europeană (S-1000), bacitracina a fost raportată de către North American Contact Dermatitis Group (NACDG) ca fiind a 11-a cea mai frecventă substanță sensibilizantă în seriile de testare din perioada 2019-2020⁽⁵⁾.

Neomicina reprezintă unul dintre principalii inductori ai DCA atât la copii, cât și la adulți, deși rămâne încă incert dacă DA constituie un factor de risc specific pentru această sensibilizare. În populația generală din Uniunea Europeană, prevalența rezultatelor pozitive la testarea patch pentru neomicină este de aproximativ 0,4%. Sursele de expunere sunt extrem de diverse, depășind sfera preparatelor topice clasice; acestea includ soluții de lavaj (intraperitoneal sau al plăgilor), preparate stomatologice (pentru tratamente de canal), medicamente de uz veterinar, hrană pentru animale, soluții pentru tratarea acvariilor și chiar anumite vaccinuri. Din punct de vedere imunologic, este documentată o sensibilitate încrucișată marcantă între neomicină și alte antibiotice aminoglicozidice înrudite, precum gentamicina, kanamicina, tobramicina, amikacina sau streptomicina. De asemenea, cosensibilizarea cu bacitracină este frecvent întâlnită în practica clinică, fiind cel mai probabil rezultatul utilizării extinse a produselor de tip „antibiotic triplu” care conțin ambii agenți în compoziția lor^(5,8).

Limitele testării patch în DA

Efectuarea testelor cutanate patch la pacienții cu DA prezintă dificultăți metodologice specifice, în special în puseurile de activitate a bolii. Aplicarea testelor pe un tegument deja inflamat poate genera rezultate fals pozitive sau fals negative, iar declanșarea unei reacții de DCA poate provoca exacerbarea afecțiunii de bază. Un obstacol major este reprezentat de riscul crescut de reacții iritative la pacienții atopici, acestea fiind frecvent interpretate eronat drept rezultate pozitive la testare. Pacienții cu forme severe de boală pot necesita testarea sub tratament imunosupresor, deși valoarea testării cutanate patch este limitată prin riscul mare de rezultate fals negative. Totodată, aplicarea testelor cutanate patch la nivelul toracelui posterior poate fi dificilă la pacienții cu DA în cazul în care există leziuni în zona respectivă, ceea ce limitează spațiul disponibil pentru aplicarea testelor, cu implicații mai ales în cazul populației pediatrice^(8,17).

De asemenea, pacienții cu DA sunt mult mai vulnerabili la modificările barierei cutanate induse de factorii climatici; de exemplu, climatul uscat din perioada iernii accentuează pierderea transepidermică de apă și xeroza, având un efect mai pronunțat asupra ratelor de pozitivitate în rândul pacienților atopici față de persoanele nonatopice. Atât erorile de tip fals pozitiv, cât și cele fals negative au potențialul de a interfera semnificativ cu planul de gestionare, cu eficacitatea terapeutică și cu stabilitatea calității vieții pacientului⁽⁸⁾.

Concluzii

Dermatita atopică și dermatita de contact alergică reprezintă patologii inflamatorii cutanate frecvente, care se manifestă clinic în mod similar și pot coexista, generând adesea dileme diagnostice și terapeutice. Riscul de sensibilizare de contact în rândul pacienților cu DA și dezvoltarea consecutivă a DCA sunt influențate de bariera cutanată compromisă, de disfuncția imună, disbioza microbiană și de expunerea repetată la alergenii regăsiți în produsele topice⁽⁹⁾.

Testarea cutanată patch rămâne standardul de referință pentru diagnosticul DCA, iar evitarea alergenilor la care sensibilizarea este demonstrată este esențială pentru managementul ambelor afecțiuni. Datele clinice, care indică o frecvență semnificativ mai mare a anumitor alergeni, precum conservanți, parfumuri sau surfactanți care se regăsesc în produsele dermatocosmetice utilizate frecvent în grupul pacienților cu DA, susțin necesitatea utilizării unor serii de testare personalizate.

În concluzie, relația dintre DA și DCA este guvernată de o interdependență complexă, în care bariera cutanată deficitară și expunerea cronică la tratamente topice facilitează sensibilizarea, în ciuda profilurilor imunitare aparent divergente. Deși diagnosticul poate fi îngreunat de diagnosticul diferențial dificil și de limitările tehnice ale testării pe o piele cu leziuni active de DA, testarea cutanată patch este esențială pentru gestionarea cazurilor severe de dermatită atopică, refractare la tratament sau cu localizare atipică.

Autor corespondent:  Maria-Simona Panciu, e-mail: maria-simona.panciu0125@rez.umfcd.ro

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.