PREZENTĂRI DE CAZ

Reacţiile de hipersensibilitate la AINS – adevăr sau provocare?

 NSAIDs hypersensitivity reactions – truth or dare?

First published: 01 martie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Aler.2.1.2018.1474

Abstract

Introduction. About 30% of all systemic reactions are modulated by cofactors, of which the most documented are: the physical exercise, alcohol consumption and drugs (in order of frequency  – NSAIDs, gastric antisecretory, beta blockers and ACEI). Occasionally, drugs, especially NSAIDs, can hide the real triggers, making it harder to find or delaying the diagnosis, meaning that the patients are at risk of recurrence of these high-severity reactions. 
Case report. Patient A.M., female, 35 years old, came to the clinic after a severe immediate reaction caused by ibuprofen administration for dysmenorrhea. The oral provocation test with COX2 selective inhibitors was negative. The patient received the recommendation to avoid the NSAIDs and to use, if is necessary, the tolerated drugs. A few months later, the patient comes back after a moderate immediate reaction to one of the selective COX2 inhibitors previously tolerated. This time there are clearly mentioned, as cofactors, not only the physical exercise, but also the alcohol consumption. Specific IgE antibodies to omega 5 gliadina was 17.8 ku/l, showing the true sensitivity to wheat. After that, the patient was provoked again to the COX2 selective inhibitor, which was tolerated. Given the severity of the first reaction, she refused the ibuprofen provocation test. 
Conclusion. In the modern allergy practice we have to overcome the paradigm „NSAID = the main character“ in anaphylaxis, because a significant percentage of patients with systemic reactions in the context of NSAID administration can have another real trigger.

Keywords
systemic reaction, cofactors, NSAID, wheat allergy

Rezumat

Introducere. Aproximativ 30% din reacţiile sistemice sunt modulate de cofactori, dintre care cei mai documentaţi sunt: efortul fizic, consumul de alcool şi medicamentele (în ordinea frecvenţei, AINS, antisecretoarele gastrice, betablocantele şi IECA).Ocazional, medicamentele, în special AINS, pot masca triggerii reali, îngreunând sau întârziind diagnosticul, pacienţii fiind astfel expuşi riscului de recidivă a acestor reacţii cu potenţial evolutiv de mare severitate. 
Prezentare de caz. Pacienta A.M., în vârstă de 35 de ani, se prezintă la clinica noastră după o reacţie sistemică precoce severă apărută în contextul administrării de ibuprofen pentru dismenoree. Testul de provocare orală la inhibitorii selectivi COX2 a fost negativ. Pacienta a primit recomandarea să evite AINS clasice şi să utilizeze, în caz de nevoie, medicamentele tolerate. La câteva luni, aceasta revine după o reacţie sistemică moderată dezvoltată în contextul administrării unuia din inhibitorii selectivi COX2 toleraţi anterior. De această dată sunt menţionaţi clar, drept cofactori, atât efortul fizic, cât şi consumul de alcool. Titrul de IgE specifice omega 5 gliadină a fost de 17,80 kU/l, demascând astfel sensibilizarea reală la grâu. Ulterior, pacienta este provocată din nou la inhibitorul selectiv COX2, care a fost tolerat. Din cauza severităţii primei reacţii, pacienta a refuzat provocarea la ibuprofen. 
Concluzie. În practica modernă alergologică ar trebui să depăşim paradigma „AINS = personajul principal“ în reacţia sistemică, deoarece un procent important de pacienţi cu reacţii sistemice în contextul administrării de AINS pot avea alt trigger real. 

Reacţiile sistemice, cele mai severe reacţii alergice de tip 1, pot fi modulate în aproximativ 25-39% din cazuri de cofactori sau factori de augmentare, a căror prezenţă reduce semnificativ cantitatea de alergen necesară pentru declanşarea lor. Pe lângă efortul fizic sau consumul de alcool, coadministrarea de medicamente (AINS, antisecretoare/antiacide gastrice, betablocante, IECA etc.), bolile infecţioase concomitente şi menstruaţia sunt cofactori de anafilaxie bine documentaţi(2).

Ghidurile EAACI definesc cofactorii drept circumstanţe externe sau dependente de pacient care sunt asociate cu reacţii alergice de severitate mai mare. Literatura îi mai indică drept factori de augmentare, adiţionali sau asociaţi(2,4,5). Mecanismele prin care induc amplificarea reacţiilor anafilactice, în special alimentare, sunt încă în studiu. Modelul clasic de astfel de reacţii cu cofactori este anafilaxia de efort dependentă de alimente, cu monosensibilizare (frecvent la grâu) sau cu polisensibilizare(6,7). Ocazional, efortul fizic poate fi substituit de administrarea de medicamente (AINS) sau de starea de excitabilitate nervoasă.

În unele circumstanţe, medicamentele pot masca triggerii reali, îngreunând sau întârziind diagnosticul, pacienţii fiind astfel expuşi riscului de recidivă a acestor reacţîi cu potenţial evolutiv de mare severitate(1,8,9)

Prezentăm cazul pacientei A.M., de 35 de ani, din mediul urban, în tratament de fond cu esomeprazol 20 mg/zi pentru gastrită cronică, care s-a prezentat în Clinica de Alergologie după un episod de reacţie sistemică severă precoce ce a succedat administrării unui comprimat de ibuprofen de 200 mg pentru dismenoree. Pacienta descrie la aproximativ 15 minute după administrare: prurit palmo-plantar sever, erupţie urticariană generalizată, angioedem facial, strănut, dispnee, wheezing, dureri abdominale, pierdere de conştienţă, incontinenţă urinară. Cu tratament acordat în urgenţă (ambulanţă şi UPU), pacienta şi-a revenit în aproximativ 12 ore.

Aceasta nu îşi amintea dacă anterior de debutul reacţiei şi de administrarea de ibuprofen consumase alimente. Incidentul nu era documentat medical.

Diagnosticul stabilit a fost de reacţie de hipersensibilitate imediată la AINS clasice, iar pacienta a fost provocată la inhibitori selectivi şi parţial selectivi COX2 (etoricoxib, paracetamol), pe care i-a tolerat. Decizia a fost luată din cauza severităţii reacţiei, deşi, având în vedere că era inaugurală şi ar fi putut fi selectivă, ar fi avut indicaţie teoretică de provocare la acid acetilsalicilic.

Pacienta a primit recomandarea să evite AINS clasice şi să utilizeze, în caz de nevoie, medicamentele tolerate.

La aproximativ două luni revine în consult, menţionând un episod de urticarie, angioedem, dispnee şi dureri abdominale, dezvoltat la o oră după administrarea unui comprimat de paracetamol de 500 mg pentru o rinofaringită acută, remis după tratament de urgenţă acordat în ambulanţă şi la UPU. De această dată, pacienta avea documente medicale care confirmau cele prezentate.

Anamneza amănunţită a relevat prezenţa a cinci cofactori consacraţi de anafilaxie: consumul de medicamente (paracetamol şi esomeprazol), efortul fizic (pacienta se afla la o petrecere unde dansase), consumul de alcool (aproximativ 50 ml de băutură spirtoasă), menstruaţie, infecţie acută de căi respiratorii superioare. Pacienta a consumat la petrecere, pe parcursul câtorva ore, în cantităţi mici, o largă varietate de alimente.

În aceste condiţii, diagnosticul este reconsiderat, ridicându-se suspiciunea de anafilaxie de efort dependentă de alimente, în care, eventual, iniţial (în contextul primei reacţii), efortul fizic a fost substituit de AINS puternic inhibitor COX1 (ibuprofen).

Au fost efectuate:

  • teste cutanate prick la aeroalergene (seria de referinţă europeană) – negative;
  • panel alimentar (albuş de ou, gălbenuş de ou, lapte de vacă, cazeină, făină de grâu, făină de secară, soia, susan, arahide, alune de pădure, migdale, măr, kiwi, piersică, tomate, morcov, cartof, ţelină, peşte, crab): IgE specifice – negativ;
  • triptază serică totală bazală – în limite normale;
  • IgE specifice rTri a 19 omega 5 gliadină = 17,80 kU/l (clasa 4 EAST de sensibilizare).
  • Pacienta este provocată din nou la paracetamol, pe care l-a tolerat, fără reacţii de hipersensibilitate imediată. Din cauza severităţii reacţiei, pacienta a refuzat provocarea la ibuprofen.
  • În aceste condiţii, diagnosticul final este de anafilaxie de efort dependentă de alimente, cu cofactori cumulativi.

Indicaţiile primite au fost:

  • Să utilizeze în caz de nevoie trusa farmacoterapeutică de urgenţă:
  • Autoinjector cu adrenalină 300 micrograme, o administrare i.m. la nevoie.
  • Metilprednisolon 32 mg, 1 comprimat p.o. la nevoie sau dexametazonă 8 mg, 1 fiolă i.m. la nevoie.
  • Levocetirizină 5 mg 1 comprimat p.o. la nevoie.
  • Dietă fără gluten, din cauza imposibilităţii cuantificării şi anticipării posibilelor riscuri asociative, şi să utilizeze variante substitutive pentru acesta (porumb, orez, ovăz, cartof, cartof dulce, mei, quinoa, lupin, manioc, tapioca).
  • Administrarea, la nevoie, de inhibitori parţiali selectivi şi selectivi COX2.

Discuţii

Este de menţionat absenţa reacţiilor în relaţie exclusivă cu efortul fizic. În aceste condiţii, este posibil să vorbim despre o anafilaxie cu cofactori cumulativi (anafilaxie de sumare)?

Severitatea reacţiei este dependentă de tipul cofactorului medicamentos (AINS puternic sau slab inhibitor de COX1), nu numai de doza acestuia?

Profilaxia recomandată este sigură sau exagerată, având în vedere că unii autori recomandă încă evitarea consumului de gluten doar anterior/după efortul fizic?

Menstruaţia este factor relevant de risc? Dacă da, ar trebui menţionată în cazul provocărilor la medicamente la paciente?

În cazul de faţă este vorba de o asociere de reacţii concomitente (anafilaxie de efort dependenţă de alimente şi reacţie de hipersensibilitate imediată la AINS)?

Concluzie

În practica modernă alergologică ar trebui depăşită paradigma „AINS clasic = personajul principal“ în reacţiile sistemice, deoarece un procent important al acestora ar putea avea alt trigger real.

Bibliografie

  1. Sampson H.A., Muñoz-Furlong A., Campbell R.L., Adkinson N.F., Bock S.A., Branum A., et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report – Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium. J Allergy Clin Immunol (2006) 117:391–7.10.1016/j.jaci.2005.12.1303
  2. Wolbing F., Fischer J., Koberle M., Kaesler S., and Biedermann T. 2013. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 68(9):1085–1092. 
  3. Niggemann B., and Beyer K. 2014. Factors augmenting allergic reactions. Allergy 69(12):1582–1587.
  4. Smith P.K., Hourihane J.O., and Lieberman P. 2015. Risk multipliers for severe food anaphylaxis. World Allergy Organ J 8(1):30‐015‐0081‐0. eCollection 2015. 
  5. Ansley L., Bonini M., Delgado L., Del Giacco S., Du Toit G., Khaitov M., Kurowski M., Hull J. H., Moreira A., Robson‐Ansley P.J. 2015. Pathophysiological mechanisms of exercise‐induced anaphylaxis: an EAACI position statement. Allergy 70(10):1212–1221.
  6. Brockow K., Kneissl D., Valentini L., Zelger O., Grosber M., Kugler C., Werich M., Darsow U., Matsuo H., Morita E., et al. 2015. Using a gluten oral food challenge protocol to improve diagnosis of wheat‐dependent exercise‐induced anaphylaxis. J. Allergy Clin. Immunol. 135(4):977–84.e4.
  7. Scherf K.A., Brockow K., Biedermann T., Koehler P., and Wieser H. 2016. Wheat‐dependent exercise‐induced anaphylaxis. Clin. Exp. Allergy 46(1):10–20.
  8. Simons F.E., Ebisawa M., Sanchez-Borges M., et al. 2015 Update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organ J. 2015; 8:32.
  9. Muraro A., Roberts G., Worm M., et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69:1026–1045.

Articole din ediţiile anterioare

RUBRICA SPECIALISTULUI | Ediţia 1 3 / 2019

Alergia la grâu – aspecte clinice şi de management

Adriana Muntean, Corina Bocșan, Prof. dr. Diana Deleanu

Alergia la cereale este printre cele mai comune forme de alergie alimentară. Răspunsurile imunologice induse de proteinele din cereale pot fi IgE ş...

25 martie 2019
RUBRICA SPECIALISTULUI | Ediţia 1 1 / 2017

Reacţiile de hipersensibilitate la antiinflamatoare nesteroidiene

Camelia Elena Berghea

Medicamentele pot induce câteva tipuri diferite de reacții adverse cu mecanism imun și, alături de reacțiile de hipersensibilitate nonalergice, con...

16 noiembrie 2017
RUBRICA SPECIALISTULUI | Ediţia 1 3 / 2019

Sensibilitatea la gluten – adevăr sau tendinţe?

Selda Ali, Roxana Silvia Bumbăcea

În ultima decadă, ingestia glutenului, un complex de componente proteice de origine vegetală, a fost asociată cu diverse afecţiuni, cum sunt boala ...

25 martie 2019