Selecţia şi importanţa haptenelor din testarea patch cu alergene de contact la pacienţii cu eczemă atopică

Introducere

Fiziopatologia dermatitei atopice este complexă şi multifactorială, la dezvoltarea ei contribuind predispoziţia genetică, defectele de barieră cutanată, colonizarea bacteriană şi dereglarea sistemului imunitar. Răspunsul inflamator din dermatita atopică este în principal mediat de activitatea celulelor T helper (Th) 2, cu implicarea Th1, Th17 şi Th22. Dată fiind penetrabilitatea crescută pentru alergene la nivelul pielii, utilizarea frecventă a emolientelor şi medicamentelor topice contribuie la predispoziţia dezvoltării dermatitei alergice de contact. Fiziopatologia dermatitei de contact alergice este în principal indusă de celulele T citotoxice (Tc)/celulele inflamatorii Th1, dar Th2, Th17 şi Th22 pot avea şi ele un rol în răspunsul inflamator.

Dermatita atopică şi dermatita alergică de contact reprezintă afecţiuni cutanate inflamatorii comune, ele putând coexista. Chiar dacă aceste erupţii cutanate pot părea similare, etiologia, distribuţia şi opţiunile terapeutice diferă frecvent. Diagnosticul corect este un aspect esenţial în vederea obţinerii unei conduite terapeutice optime⁽¹³⁾.

Testarea patch pentru alergenele de contact reprezintă standardul de aur în diagnosticul dermatitei de contact alergice⁽¹⁰⁾, fiind recomandată când există suspiciunea clinică de dermatită de contact şi când copiii au un istoric de dermatită cronică refractară care durează mai mult de două luni, dermatită care se înrăutăţeşte în ciuda tratamentului sau când există localizări ale leziunilor precum pleoapele, regiunea inghinală, mâinile şi picioarele⁽¹⁴⁾.

În funcţie de agentul declanşator, există două tipuri principale de dermatite de contact: iritativă şi alergică. Dermatita de contact iritativă se dezvoltă atunci când un agent de contact chimic caustic perturbă bariera cutanată. Se prezintă ca o leziune eritematoasă, bine demarcată, localizată la locul de contact al substanţei şi, în mod clasic, apare în câteva ore după expunere. Este de departe cel mai frecvent tip de dermatită de contact. Dermatita alergică de contact în schimb este o reacţie de hipersensibilitate de tip IV mediată celular, care apare după expuneri repetate la un alergen. Această reacţie cutanată se extinde dincolo de aria de contact cu alergenul şi poate fi nevoie de câteva ore sau zile după expunere pentru a dezvolta semne clinice cutanate⁽³⁾.

Factori de risc implicaţi

Este unanim acceptat că, la o vârstă timpurie, copiii au fie expunere redusă la alergenele de contact în comparaţie cu adulţii (ca doză de expunere cumulativă) şi/sau sistemul lor imunitar este mai puţin responsiv la alergenele de contact în comparaţie cu adulţii. Totuşi, se consideră faptul că nou-născuţii şi copiii pot avea un risc mai mare de sensibilizare, pentru că pielea lor este încă în stadiul de dezvoltare, fiind mai subţire şi, astfel, potenţial mai permeabilă (există o suprafaţă mai mare în raport cu greutatea lor). În plus, copiii au un strat cornos mai subţire faţă de adulţi şi celelalte straturi epidermice nu se formează în totalitate decât în adolescenţă⁽¹⁵⁾. Dermatita de contact alergică se dezvoltă ca urmare a absorbţiei şi metabolizării unei haptene printr-un mecanism imun. Pacienţii cu dermatită atopică prezintă o perturbare a barierei cutanate, existând astfel potenţialul unei absorbţii mai mari de alergene. Afectarea barierei cutanate este demonstrată prin pierderea crescută de apă transepidermică (TEWL = transepidermal water loss). Un studiu european a demonstrat că penetrarea sodium laurel sulfat în concentraţie de 1% a fost mai mare în grupul celor cu dermatită atopică, precum şi pierderea apei la nivel transepidermic în comparaţie cu grupul de control. Mai mult decât atât, mutaţiile în gena filagrinei au fost implicate în dermatita de contact cronică iritativă, care contribuie şi ea la afectarea barierei cutanate şi a fost asociată cu un risc mai crescut de sensibilizare de contact la nichel.

Perturbarea funcţiei de barieră cutanată în dermatita atopică poate duce la semnale imune exagerate care permit sensibilizarea la alergene cu potenţă scăzută, precum propilen glicol, cocamidopropil betaină sau vanilină. Într-un studiu recent, s-a descoperit că 89% din 187 de produse revizuite şi promovate drept „hipoalergenic/recomandat de medici dermatologi/testat dermatologic/fără parfum/fără parabeni” au conţinut cel puţin un alergen de contact⁽¹⁸⁾.

În contrast cu studiile anterioare, pacienţii care suferă de dermatită atopică severă se pare că au fost mai predispuşi să fie sensibilizaţi la tratamente topice, în comparaţie cu pacienţii cu dermatită atopică moderată. Autorii sugerează că tratamentele topice cu antiseptice şi emoliente ar trebui incluse în seria standard de testare patch la copiii cu dermatită atopică, atunci când se suspectează dermatita de contact alergică.

Relevanţa testării patch

Rolul alergiei alimentare în eczeme este uneori supraestimat, în schimb ce rolul substanţelor de contact sensibilizante externe este neglijat. Mulţi medici consideră dermatita atopică ca unicul diagnostic când un copil (de orice vârstă) suferă de eczemă. Deşi prevalenţa alergiilor de contact şi a dermatitelor de contact la copii este în creştere, posibilitatea ca ele să coexiste nu este mereu luată în considerare. În realitate, orice copil (atopic sau nu) se poate sensibiliza la substanţe chimice ambientale, precum produse farmaceutice topice, produse cosmetice proprii ori ale părinţilor sau orice alt material care intră în contact prelungit cu pielea lui⁽¹⁶⁾.

Testarea patch la copii este considerată sigură şi este recomandată când dermatita alergică de contact este suspectată sau este necesar a fi exclusă.

Orice copil cu eczemă cronică sau recurentă ar trebui să efectueze teste patch, pentru că:

• dermatita alergică de contact este un diagnostic diferenţial obligatoriu cu alte afecţiuni din spectrul dermatitelor/eczemelor;

• dermatita alergică poate să apară ca urmare a contactului secundar sensibilizant la medicamente topice, produse de îngrijire personală şi alte substanţe de contact, în cursul bolii primare⁽⁹⁾.

Interpretarea testelor patch poate fi dificilă, având în vedere pielea atopică hiperreactivă, riscul fiind de reacţii fals pozitive. Mutaţiile filagrinei care duc la perturbarea funcţiei barierei epidermice par să crească riscul de sensibilizare de contact alergică.

Selecţia haptenelor

Testarea cutanată începe cu seria standard recomandată reprezentativă pentru regiunea geografică respectivă, ţară, hobby-uri, iar alergene adiţionale pot fi selectate în funcţie de expunerea individuală. Nu se vor testa produse al căror conţinut este necunoscut, cu pH< 4 sau pH>9 ori în cazul în care un ingredient depăşeşte concentraţia recomandată pentru testarea patch. Toracele posterior este zona preferată pentru testare.

Chiar dacă în prezent nu există ghiduri în ceea ce priveşte selecţia alergenelor care trebuie incluse în testarea patch la pacienţii cu dermatită atopică, există câteva recomandări de la diferiţi autori. Majoritatea studiilor recomandă o serie extinsă pentru cele mai comune alergene:

• metale (nichel, dicromat de potasiu)

• formaldehidă, neomicină sulfat, balsam de Peru, parfumuri şi conservanţi

• medicamente aplicate topic (steroizi, antibiotice)

• produse de îngrijire cutanată folosite de pacient (de spălare, emoliente, alte cosmetice)

• alte produse aplicate topic sunt cauze frecvente pentru dezvoltarea dermatitei alergice de contact.

Alergenii principali într-un studiu în SUA sunt listaţi în ordinea descendentă a frecvenţei – cocamidopropil betaină, propylen glycol, Parfum mix 2, metilizotiazolinonă, Compositae mix.

În literatura de specialitate au fost discutate o varietate de concentraţii pentru testarea patch cu utilizare la copii. Majoritatea autorilor folosesc aceleaşi concentraţii ca la adulţi. Cu toate acestea, riscul reacţiilor iritative trebuie să fie luat în considerare cu atenţie, în special la testarea cu săruri metalice la copii.

Multe substanţe pentru testarea patch sunt disponibile de la furnizori, iar altele pot fi confecţionate din materialele proprii ale pacientului. În cazul în care produsele proprii ale pacientului sunt fabricate pentru aplicare directă pe piele („fără clătire”), acestea pot fi testate „aşa cum sunt”, adică fără a fi diluate. Produsele care „necesită clătire”, cum ar fi săpunurile şi detergenţii, ar trebui diluate în apă la o concentraţie de 1-10% sau ar trebui testate ca ingrediente individuale, în funcţie de alergenele incluse în produs. Multe plante sunt iritative (de exemplu, familia Brassicaceae), iar testarea patch cu substanţe iritante din plante cunoscute nu este recomandată. Testarea cu materiale aduse de pacient/părinţi necesită informaţii despre condiţiile de expunere, compoziţie, cunoştinţe suficiente despre substanţele chimice şi experienţă pentru a evita testarea cu substanţe iritante şi compuşi corozivi⁽¹¹⁾. Testele patch suplimentare sunt recomandate la indicaţia medicului. Se ia în considerare adăugarea metilizotiazolinonei (MI), a Lyral şi a alcoolului cetostearil, în special în cazurile în care se suspectează alergia la un medicament. Trebuie luate în considerare, de exemplu, limonen linaloolul oxidat, uleiul de arbore de ceai, clorura de benzalconiu adăugate multor emoliente de baie, mixul carbamic din încălţăminte şi metilizotiazolinona (şerveţele pentru sugari a.o.)⁽⁷⁾.

Pacienţii cu dermatită atopică sunt colonizaţi cu bacterii diverse, care s-a demonstrat că pot contribui la răspunsul inflamator determinat de sensibilizarea de contact. De aceea, când există un puseu la pacienţii atopici (dermatita este activă), rata de răspuns fals negativ la testarea patch pare a fi mai crescută, în timp ce testele patch cu adevărat pozitive par să fie mai frecvente la pacienţii fără leziuni atopice. Din acest motiv, sunt foarte importante optimizarea funcţiei de barieră şi reducerea inflamaţiei prin utilizarea agresivă a emolientelor, utilizarea compreselor umede (wet wraps), a corticosteroizilor adecvaţi, precum şi a băilor cu hipoclorit pentru controlul stafilococului auriu, pentru realizarea de teste patch corect interpretate şi îmbunătăţirea clinică a leziunilor.

Descrierea alergenelor de contact frecvent întâlnite la pacienţii atopici

Sulfatul de nichel – alergia la nichel este una dintre cele mai comune cauze de dermatită alergică de contact. La pacienţii afectaţi, dermatita se dezvoltă în zone în care acest metal atinge pielea. Nichelul a fost declarat alergenul anului în 2008 de către Societatea Americană pentru Dermatite de Contact. Bijuteriile copiilor, precum lănţişoarele, cerceii, brăţările, dar şi alimente precum cacaua pot provoca dermatite alergice de contact la cei susceptibili.

Cobaltul este unul dintre cele mai frecvente metale cauzatoare de dermatite de contact alergice. A fost denumit alergenul de contact al anului în 2016 de către Societatea Americană pentru Dermatite de Contact. Se găseşte în bijuterii, monede, tacâmuri, chei, fermoare, component în vopselurile pentru porţelan şi sticle.

Tiuram Mix (Tetramethylthiuram monosulfide, Tetramethylthiuram disulfide, Tetraethylthiuram disulfide, Dipentamethylenethiuram disulfide) reprezintă un amestec de substanţe utilizate ca aditivi la fabricarea cauciucului, datorită faptului că ei previn degradarea acestuia. Se găsesc în baloane, în costume de baie, în saltele de pat, în perne, în pantofi de sport şi în mănuşi chirurgicale.

Colofoniul – cunoscut şi sub denumirea de sacâz, este o răşină lipicioasă cu provenienţă din conifere. Se găseşte în produse cosmetice precum săpunuri transparente, creme pentru zona scutecului, creme cu factor de protecţie solar, unguente, medicamente topice sau aţe dentare.

Parfumul a fost declarat alergenul de contact al anului în 2007 de către Societatea Americană pentru Dermatite de Contact. Există mai mult de 5000 de parfumuri diferite utilizate în zilele noastre. Într-un produs pot coexista mai multe tipuri de parfum. Din fericire, doar o mică parte din acestea sunt agenţi sensibilizanţi comuni. Pacienţii sunt expuşi la parfumuri prin produse de îngrijire personală, produse de curăţare şi aromaterapie.

Uleiurile esenţiale reprezintă un trend popular care continuă să sensibilizeze pacienţi.

Uniunea Europeană a decis ca produsele care conţin unul sau mai multe tipuri de parfum din lista celor publicate (adică cele 26 de substanţe) să specifice acest lucru pe lista de ingrediente^(8,12).

* Adaptat după Comitetul Ştiinţific pentru Siguranţa Consumatorilor. Bruxelles. Uniunea Europeană; 2011

Parfum Mix I

• Cinnamyl alcohol – ester în parfumuri naturale precum Balsamul de Peru, frunze de scorţişoară sau propolis. Se găseşte în parfumuri, produse cosmetice, deodorante, hârtie, detergenţi de rufe, săpun, produse de igienă intimă şi ca agent aromatizant în băuturi precum cola, bitter, vermut, pastă de dinţi şi apă de gură.

• Cinnamal este un agent aromatizant din scorţişoară.

• Hydroxycitronellal este un parfum obţinut sintetic cu aromă proaspătă de liliac; se găseşte în parfumuri, săpunuri, produse cosmetice, creme de ochi, aftershave. Se adaugă şi în insecticide sau în produse antiseptice.

• Amyl cynnamal este un agent de aromatizare şi ameliorator de aromă; se găseşte, de exemplu, în ceaiul de iasomie, parfumuri, ape de toaletă sau loţiuni după ras.

• Geraniol – aromă dulce de trandafir, constituie o proporţie mare din uleiul esenţial de trandafir, palmarosa, lavandă, jasmin şicitronella. Este prezent în peste 250 de uleiuri esenţiale. Este cea mai utilizată aromă din parfumuri, colonii, cosmetice şi farduri.

• Eugenol – aromă puternică de cuişoare, condimentată. Predomină gustul picant. Se găseşte în uleiurile frunzei de cuişoare şi scorţişoară, trandafiri, garoafe, zambile sau violete.

• Oakmoss absolute – aromă masculină, reprezintă uleiul esenţial produs de lichen (arbore). Utilizat frecvent în ape de colonie, aftershave şi produse parfumate pentru bărbaţi.

• Isoeugenol are o aromă mai puţin intensă faţă de cea a eugenolului. Este constituentul uleiului esenţial de ylang-ylang şi nucşoară.

Parfum Mix II

• Hexyl cinnamic aldehyde este similar aldehidei cinamice alfa, dar este mai fin şi are un miros mai floral. Se găseşte în produse lichide de curăţare acide, detergenţi TAED (tetraacetylethylenediamine- c ompus organic folosit in produsele de înălbire a hainelor), loţiuni alcoolice, balsam de rufe, antiperspirante, spume de baie, deodorante stick, şampoane, săpunuri.

• Hydroxyisohexyl 3-cyclohexane carboxaldehyde, cunoscut şi sub denumirea Lyral, este un ingredient utilizat pe scară largă în industria parfumurilor⁽¹²⁾.

• Farnesol este un compus natural, un alcool prezent în multe uleiuri esenţiale precum citronella, neroli, cyclamen, lemongrass, tuberoză, trandafir, mosc. Este utilizat în industria parfumurilor pentru a accentua aromele parfumurilor dulci-florale. Este, de asemenea, un pesticid şi un feromon natural pentru insecte⁽²⁾.

• Coumarin este o lactonă naturală din diferite plante precum boabele tonka, lavandă, căpşuni şi scorţişoară sau produsă sintetic dintr-un aminoacid – fenilalanina. Derivatele cumarinice sunt utilizate în anticoagulante (precum warfarina). Coumarin are aroma caracteristică boabelor de vanilie, fiind astfel utilizat în prepararea parfumurilor, săpunurilor şi a mirodeniilor.

• Citral este un agent aromatizant utilizat în parfumuri şi se foloseşte în amestecuri cu note citrice şi florale.

• Citronellol – uleiul de citronella este un ulei esenţial gălbui, distilat din frunzele celor două plante, Cymbopogon nardus sau C. winterianus. Acest ulei este ieftin şi este utilizat pe scară largă în parfumuri şi săpunuri sau ca repelent pentru insecte. Citronellol este constituentul principal din uleiul geranium, iar celălalt este geraniolul. Ambele sunt folosite în producţia parfumurilor (trandafir, liliac, geranium).

Pe etichetele unor produse există specificaţii precum „produs fără parfum/neparfumat”, însă aceşti termeni nu înseamnă neapărat că aceste produse nu conţin substanţe chimice aromatizante. Înseamnă doar că produsul nu are miros perceptibil, astfel că ele pot conţine parfumuri care maschează aroma celorlalte ingrediente⁽¹⁴⁾.

Cuaterniumul are rol de conservant, fiind un agent eliberator de formaldehidă din creme de mâini, loţiuni, creme de faţă, şampoane sau medicamente topice.

Metilizotiazolinone/metilcloroisotiazolinone (MI) este răspunzător de o epidemie de reacţii alergice de contact, fiind declarat în 2013 alergenul anului de către Societatea Americană pentru Dermatite de Contact. Comitetul Ştiinţific European pentru Siguranţa Consumatorului a revizuit literatura şi în iulie 2015 a interzis utilizarea MI în Europa în produsele leave-on şi a scăzut concentraţia pentru produsele leave-off. Se adaugă cu rol de conservant în produse cosmetice, precum şerveţele umede, detergenţi lichizi, produse de curăţare domestice, şampoane şi balsam de păr, creme şi loţiuni de corp, geluri spumante de baie, creme cu factor de protecţie solară, medicamente topice sau produse de curăţenie⁽³⁾.

Budesonidul (triamcinolon acetonid) este un marker bun pentru alergiile de contact la corticosteroizi.

Dicromatul de potasiu are întrebuinţări multiple, dar pentru scopul lucrării vom menţiona rolul lui de colorant textil, ceară de parchet, pigmenţi, lipici, cosmetice de culoare galbenă sau verde, agenţi dezinfectanţi şi de albire.

Formaldehida este utilizată drept conservant, agent antiseptic şi dezinfectant, germicid şi fungicid pentru legume şi alte plante, mătase artificială, uree, pentru a preveni apariţia mucegaiului din grâu şi putrezirea ovăzului. În produsele cosmetice este utilizată ca agent de conservare (de exemplu, în şampoane sau antiperspirante), dar are şi rol astringent şi dezinfectant.

Sulfatul de neomicină are rol antimicrobian, în România fiind folosit frecvent în preparate topice:

• alături de antibiotice polipeptidice (bacitracină)

• alături de corticosteroizi de tip prednisolon/triamcinolon sau

• alături de combinaţii cu corticosteroizi topici + antifungice.

Se găseşte în preparate de uz oftalmic, auricular, pudre sau creme/unguente cu rol antibiotic şi antiinflamator, antifungic. Poate exista şi cross-reactivitate cu antibiotice aminoglicozide precum kanamicina, gentamicina, amikacina şi streptomicina, dar şi cosensibilizare cu bacitracina⁽⁶⁾.

Compositae Mix – cele mai comune alergene din această grupă sunt sesquiterpene lactone. Dermatita de contact apare din cauza contactului direct cu plante/uleiuri esenţiale sau a contactului cu o gamă variată de creme, loţiuni ori suplimente alimentare naturiste care conţin aceste substanţe.

Compositae mix constă dintr-un extract de plante din familia Astracea (coada-şoricelului, arnică montană, muşeţel, muşeţel german, tanacet comun, popular denumit cenuşă-de-munte).

Conţine un mix de Tanacetum vulgare, Arnica montana, Parthenolide, Chamomilla romana (muşeţel), Chamomilla recutita şi Tanacetum millefolium⁽¹⁾.

Cocamidopropyl betaine (CAPB) este un surfactant adăugat în şampoane şi în alte produse de curăţare. CAPB sintetic a fostpatentat  prima dată în 1967 în produse de curăţare noniritante (tear free). Este compus dintr-un derivat din ulei de cocos şi, în plus, dimethylaminopropylamin şi acid monocloracetic. Societatea Americană pentru Dermatite de Contact l-a numit alergenul anului în 2004, fiindcă a devenit repede cunoscut drept alergen asociat cu produsele de curăţare pentru copii.

Dermatita indusă de CAPB este localizată adesea pe pleoape, pe faţă, pe scalp şi pe gât, dar poate cauza şi dermatită generalizată – mai ales în dermatita atopică. Unii autori au sugerat ca medicii chiar să recomande pacienţilor atopici să diminueze contactul cutanat cu produsele cosmetice care conţin aceşti surfactanţi, mai ales CAPB⁽¹⁷⁾.

Lanolina este un compus pe bază de ulei extras din lână naturală, prin utilizarea solvenţilor sau a detergenţilor, fiind utilizată în multe produse cosmetice. Are rol emolient, hidratant, emulsifiant, adeziv şi se regăseşte astfel în multe produse de îngrijire pentru pacienţii cu dermatită atopică. Lanolina este o substanţă naturală şi fiecare produs în care este utilizată poate avea o compoziţie diferită în funcţie de sursa de lână naturală şi de solvenţii sau detergenţii utilizaţi în obţinerea lanolinei. Prin urmare, unii pacienţi pot dezvolta dermatite alergice de contact la anumite produse care conţin lanolină, dar nu şi la altele. Alcoolii din lână pot fi îndepărtaţi din compuşii lanolinei, ceea ce poate scădea reactivitatea cutanată la unii pacienţi.

Tixocortol pivalate este substanţa regăsită în testele patch, utilizată drept marker de alergie la corticosteroizii de clasă I. Corticosteroizii de clasă I îi includ pe cei topici, cum este acetatul de hidrocortizon. Eşecul în îmbunătăţirea simptomelor sau chiar înrăutăţirea dermatitei, care necesită timp îndelungat cu corticosteroizi topici potenţi, sugerează dermatită de contact subiacentă. Datorită efectului antiinflamator al corticosteroizilor, rezultatul testelor patch poate fi fals negativ, fiind recomandată o citire tardivă a acestora şi în ziua 7. Corticosteroizii de clasă I pot reacţiona încrucişat cu cei de clasă III, precum butiratul de hidrocortizon.

Propilenul glicol este o substanţă sintetică lichidă care absoarbe apa şi se utilizează ca agent antiîngheţare în industria chimică, alimentară şi farmaceutică. Menţine umiditatea în anumite medicamente, cosmetice, produse alimentare şi este folosit pentru a crea fum artificial^(4,5).

Balsamul de Peru (Myroxylon pereirae) este un agent aromatizant adăugat în tabac, prăjituri, vinuri, lichioruri, condimente şi produse de patiserie. Este adăugat şi în produse cosmetice precum fixativul de păr sau parfumurile⁽⁵⁾.

Concluzii

Mecanismul de apariţie a dermatitei de contact alergice la pacienţii cu dermatită atopică include disfuncţia barierei cutanate, care permite penetrabilitatea alergenelor şi iritanţilor, expunerea repetitivă la alergene secundară utilizării frecvente de medicaţie topică şi produse de îngrijire personală, colonizarea bacteriană care promovează inflamaţia şi potenţează sensibilizarea de contact. Sunt necesare studii pentru a determina seria optimă de testare la pacienţii cu dermatită atopică⁽¹³⁾.

Mesaje-cheie – se testează patch:

• dacă dermatita pacientului se exacerbează/îşi modifică distribuţia/sau reapare imediat după sistarea tratamentului topic;

• dacă pacientul are o distribuţie anormală a dermatitei, precum predominanţa la nivelul scalpului, pe mână şi picior, pe pleoape, cheilită/zonă periorală;

• dacă un pacient cu eczemă la nivelul mâinilor are un loc de muncă şi aceasta nu se îmbunătăţeşte cu terapia topică corect aplicată;

• dacă pacienţii cu dermatită atopică cu debut în adolescenţă nu au istoric de eczemă în copilărie;

• dacă pacienţii au dermatită generalizată sau severă care necesită medicaţ
  ie imunosupresivă sistemică.

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.