Probleme de terapie medicamentoasă la vârstnic. Criteriile STOPP/START (I)

Criteriile STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) și START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) au fost dezvoltate ca instrumente explicite pentru identificarea medicamentelor potențial inadecvate și a omisiunilor terapeutice la persoanele în vârstă, cu scopul de a reduce riscul de reacții adverse și de a îmbunătăți calitatea vieții. Publicarea versiunii a treia a acestor criterii în 2023 reprezintă un pas semnificativ în actualizarea și extinderea acestui ghid, reflectând noi dovezi clinice și evoluțiile din farmacoterapia geriatrică. Această versiune a fost elaborată de un panel internațional de experți în farmacoterapia geriatrică, utilizând o metodologie riguroasă de validare Delphi^(1,2).

Criteriile Beers, elaborate de American Geriatrics Society, utilizate pe scară largă pentru identificarea prescripțiilor potențial inadecvate la vârstnici, reflectă în principal realitățile clinice, farmacologice și reglementările din Statele Unite (n.b. 1). În contrast, criteriile STOPP/START, elaborate inițial în Europa, oferă o abordare mai cuprinzătoare și adaptabilă la sistemele de sănătate europene, incluzând atât medicația inadecvată (STOPP), cât și lipsa tratamentelor necesare (START), un aspect frecvent ignorat în alte ghiduri. Versiunea a treia a acestor criterii aduce o acuratețe sporită și o actualizare riguroasă pe baza celor mai noi dovezi clinice, având în vedere particularitățile demografice, farmacologice și de acces la tratament din Europa. Astfel, STOPP/START v3 devine un instrument esențial pentru medicii europeni care doresc să optimizeze terapia în geriatrie într-un mod echilibrat, atât prin evitarea riscurilor, cât și prin maximizarea beneficiilor potențiale ale tratamentului.

În această primă parte a lucrării, ne vom referi la problemele de terapie medicamentoasă reprezentate de medicamentele potențial inadecvate.

Prescrierea tratamentului medicamentos trebuie să se bazeze întotdeauna pe o justificare clinică solidă, susținută de dovezi și adaptată nevoilor specifice ale pacientului. Utilizarea unui medicament fără o indicație terapeutică clară nu este recomandată, deoarece poate expune pacientul la riscuri inutile și poate complica evoluția bolii prin apariția reacțiilor adverse, interacțiunilor medicamentoase sau a supramedicației. Această precauție este cu atât mai importantă în cazul pacienților vârstnici, unde fragilitatea fiziologică, polipatologia și modificările farmacocinetice și farmacodinamice specifice vârstei cresc susceptibilitatea la efectele secundare⁽³⁾.

Un alt principiu fundamental al terapiei medicamentoase responsabile este respectarea duratei recomandate de administrare. Continuarea tratamentului dincolo de perioada indicată, în special în cazurile în care există protocoale bine stabilite, poate conduce la acumularea toxicității, pierderea eficacității sau apariția fenomenelor de toleranță sau dependență, mai ales în cazul anumitor clase de medicamente. De aceea, reevaluarea periodică a necesității menținerii tratamentului este esențială în cursul îngrijirii continue a pacientului vârstnic⁽³⁾.

Un aspect important în practica medicală curentă este evitarea prescrierii mai multor medicamente din aceeași clasă farmacologică. Utilizarea concomitentă a două medicamente care acționează prin mecanisme similare poate duce la potențarea efectelor adverse, fără a aduce un beneficiu terapeutic suplimentar. Excepție pot face situațiile în care administrarea unuia dintre medicamente se face „la nevoie”, iar utilizarea acestuia este justificată clinic și monitorizată atent. Exemple riscante de astfel combinații includ utilizarea concomitentă a două antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)⁽⁴⁾, două inhibitoare selective ale recaptării serotoninei (ISRS)⁽⁵⁾, două diuretice de ansă, două inhibitoare ale enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), două anticoagulante, două antipsihotice sau două analgezice opioide⁽⁶⁾. Înainte de a introduce un al doilea agent din aceeași clasă terapeutică, este imperativ să se urmeze o strategie de optimizare a monoterapiei. Aceasta presupune ajustarea dozei, schimbarea formei de administrare, luarea în considerare a aderenței la tratament sau chiar substituirea cu un alt agent din aceeași clasă, dar cu profil farmacologic mai potrivit pentru pacient. Numai în situațiile în care monoterapia s-a dovedit ineficientă sau incompletă, și doar cu o justificare clinică bine argumentată, poate fi avută în vedere asocierea unui al doilea medicament din aceeași clasă – iar aceasta trebuie făcută cu maximă precauție și supraveghere⁽²⁾.

Medicația aparatului cardiovascular

La pacienții vârstnici, unele medicamente utilizate frecvent în patologia cardiovasculară pot fi considerate inadecvate în anumite contexte clinice, ca urmare a lipsei de beneficii demonstrate sau a riscului crescut de reacții adverse.

Utilizarea digoxinei la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție păstrată nu este susținută de dovezi clinice solide privind eficiența. În absența disfuncției de ejecție, riscurile pot depăși beneficiile. Digoxina, un glicozid cardiac clasic utilizat în principal pentru tratamentul insuficienței cardiace cu disfuncție sistolică și pentru controlul frecvenței ventriculare în fibrilația atrială, acționează prin inhibarea pompei Na⁺/K⁺-ATP-ază din miocard, ceea ce duce la creșterea concentrației intracelulare de calciu și, implicit, la o îmbunătățire a contractilității cardiace (efect inotrop pozitiv). În același timp, digoxina are efecte parasimpatomimetice care contribuie la scăderea frecvenței cardiace, în special prin influența asupra nodului atrioventricular. Printre cele mai frecvente efecte adverse se numără: greață, vărsături, tulburări de vedere, confuzie, aritmii periculoase (bradicardie, bloc atrioventricular, bigeminism ventricular sau tahicardie ventriculară). Toxicitatea este agravată de dezechilibre electrolitice (hipopotasemie, hipomagneziemie) și de interacțiuni medicamentoase. Digoxina are un interval terapeutic îngust, iar tratamentul trebuie să fie bine monitorizat, cu ajustări atente, ţinând cont de funcția renală și de nivelurile serice ale medicamentului^(3,7,8).

Asocierea verapamilului sau diltiazemului la pacienții cu insuficiență cardiacă avansată, în stadiile NYHA III sau IV, este problematică. Aceste blocante ale canalelor de calciu nondihidropiridinice pot agrava insuficiența cardiacă atunci când fracția de ejecție este redusă, deoarece au efect inotrop negativ^(3,9).

Utilizarea concomitentă a unui beta-blocant cu verapamil sau diltiazem crește riscul de bloc atrioventricular, în special la vârstnici, la care conducerea cardiacă poate fi deja afectată. Această asociere necesită mare prudență sau evitarea completă în absența unei indicații clar justificate, deoarece toate aceste medicamente au efecte asemănătoare asupra inimii: scad ritmul cardiac (efect cronotrop negativ), încetinesc conducerea prin nodul atrioventricular (efect dromotrop negativ) și reduc forța de contracție a miocardului (efect inotrop negativ). Administrarea lor concomitentă poate duce la bradicardie severă, bloc atrioventricular, hipotensiune arterială sau decompensare cardiacă^(3,7,10).

Utilizarea medicamentelor care încetinesc frecvența cardiacă, cum sunt beta-blocantele, verapamilul, diltiazemul sau digoxina, este contraindicată la pacienții cu bradicardie severă (sub 50 de bătăi pe minut), bloc atrioventricular de gradul II sau bloc AV complet. În astfel de cazuri, există un risc crescut de agravare a blocului cardiac, până la asistolie^(3,7,8).

Prescrierea unui beta-blocant ca monoterapie în hipertensiunea arterială necomplicată, fără indicații asociate (precum angină pectorală, anevrism de aortă sau alte afecțiuni în care beneficiile beta-blocantelor sunt ­clare), nu este susținută de dovezi ferme privind eficiența. În angina pectorală, beta-blocantele reduc consumul de oxigen al inimii prin scăderea frecvenței cardiace, a contractilității și a tensiunii arteriale, ameliorând astfel simptomele și prevenind episoadele ischemice. În anevrismul de aortă, în special în anevrismele disecante, beta-blocantele sunt utile pentru că scad forțele mecanice care acționează asupra peretelui aortic (în special presiunea arterială și viteza de ejecție a sângelui din ventriculul stâng), reducând astfel riscul de ruptură sau de progresie a disecției. Beta-blocantele devin antihipertensive de ales și în insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție redusă, când anumite molecule precum carvedilol, bisoprolol și metoprolol succinat s-au dovedit eficiente în îmbunătățirea prognosticului și reducerea mortalității⁽¹¹⁾. După un infarct miocardic acut, beta-blocantele sunt utilizate în prevenția secundară pentru a scădea riscul de reinfarctizare și deces. În fibrilația atrială cu frecvență ventriculară rapidă, acestea sunt utile pentru controlul ritmului, la fel ca în tahiaritmiile supraventriculare, prin încetinirea conducerii prin nodul atrioventricular. În cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, beta-blocantele reduc obstrucția din tractul de ejecție și atenuează simptomele. De asemenea, beta-blocantele sunt de ales și la pacienții hipertensivi care asociază migrene, tremor esențial sau hipertiroidism. În orice alte situații, alte clase de antihipertensive (de exemplu, inhibitoarele enzimei de conversie a angiotensinei, blocantele canalelor de calciu, diureticele tiazidice) au un profil mai favorabil^(2,3,10).

Amiodarona nu este recomandată ca tratament antiaritmic de primă linie în tahiaritmiile supraventriculare. Amiodarona, un antiaritmic din clasa III, are un mecanism de acțiune complex, principalul său efect constând în blocarea canalelor de potasiu, ceea ce duce la prelungirea repolarizării miocardice și a perioadei refractare, prevenind astfel apariția circuitelor de reintrare. În plus, amiodarona blochează canalele de sodiu, încetinind conducerea impulsurilor electrice și canalele de calciu, influențând conducerea prin nodul atrioventricular; are și efecte de tip beta-blocant, reducând automatismul sinusal și excitabilitatea miocardică. Prin această acțiune multiplă, amiodarona este eficientă atât în controlul ritmului, prin restaurarea ritmului sinusal, cât și în controlul frecvenței ventriculare, fiind utilă mai ales la pacienții cu fibrilație atrială și disfuncție de ventricul stâng sau la cei la care alte antiaritmice sunt contraindicate. Amiodarona are însă un profil de reacții adverse semnificativ mai sever în comparație cu beta-blocantele, digoxina, verapamilul sau diltiazemul. Efectele toxice asupra tiroidei, plămânilor, ficatului și ochilor sunt frecvente, mai ales în tratamentul pe termen lung^(2,3,10).

Utilizarea diureticelor de ansă (de tipul furosemidului) ca tratament de primă linie pentru hipertensiune, în absența insuficienței cardiace, este considerată inadecvată. Furosemidul acționează la nivelul ansei Henle ascendente, unde inhibă cotransportorul Na⁺/K⁺/2Cl^-. Astfel, scade reabsorbția sodiului și a apei, ducând la creșterea diurezei și la scăderea volumului circulant. Această reducere a volumului plasmatic determină scăderea debitului cardiac și a presiunii arteriale. Pe termen lung, furosemidul poate avea și un efect vasodilatator modest, contribuind suplimentar la scăderea tensiunii arteriale⁽¹²⁾. La vârstnici, administrarea furosemidului este asociată cu un risc crescut de reacții adverse, ca urmare a sensibilității accentuate la modificările de volum și electroliți. Printre cele mai frecvente efecte secundare se numără hipovolemia și hipotensiunea ortostatică, care pot duce la amețeli, căderi și sincope. De asemenea, pot apărea tulburări electrolitice semnificative, precum hipokaliemie, hiponatremie sau hipomagneziemie, cu risc de aritmii, confuzie sau slăbiciune musculară. Deshidratarea severă și insuficiența renală acută pot apărea mai ales în contextul unui aport hidric inadecvat sau al terapiei combinate cu alte diuretice. În plus, la doze mari sau administrare intravenoasă rapidă, există risc de ototoxicitate, manifestată prin tinitus sau pierdere temporară a auzului. Așadar, deoarece furosemidul are durată de acțiune scurtă şi un profil de reacții adverse mai nefavorabil, se consideră că există opțiuni mai eficiente și mai sigure pentru controlul tensiunii arteriale^(3,7,10,13).

Prescrierea unui diuretic de ansă pentru edem la nivelul gleznelor, fără o cauză clară (cum ar fi insuficiența cardiacă, hepatică, sindromul nefrotic sau boala renală), este nejustificată, deoarece poate fi ineficient și poate duce la deshidratare, hipotensiune sau tulburări electrolitice, fără să amelioreze cauza reală a edemului. De exemplu, în insuficiența venoasă cronică, edemul apare din cauza presiunii venoase crescute și a stazei, nu din cauza retenției de sodiu și apă, iar edemele asociate blocantelor canalelor de calciu nu se datorează excesului de volum intravascular, deci nu răspund la diuretic⁽¹²⁾. În aceste cazuri, metode nonfarmacologice precum ridicarea picioarelor, utilizarea ciorapilor compresivi sau ajustarea medicației sunt preferabile^(3,10).

Utilizarea diureticelor tiazidice este contraindicată la pacienții care prezintă tulburări semnificative ale electroliților: hipokaliemie severă (K⁺ < 3 mmol/l), hiponatremie (Na⁺ < 130 mmol/l) sau hipercalcemie (calciu seric corectat > 2,65 mmol/l). Hipokaliemia apare deoarece tiazidele cresc eliminarea de sodiu în tubul contort distal, ceea ce determină o reabsorbție crescută de sodiu în segmentul cortical, la schimb cu potasiu, care este astfel eliminat în urină. Hiponatremia, mai frecventă la vârstnici și la femei, se produce prin combinația dintre pierderea de sodiu și reținerea compensatorie de apă, influențată și de stimularea secreției de ADH. Spre deosebire de alte diuretice, tiazidele determină hipercalcemie, deoarece cresc reabsorbția calciului în tubul contort distal, ceea ce le face utile în unele cazuri de litiază renală recurentă cu hipercalciurie⁽⁸⁾. De asemenea, pacienții cu istoric de gută nu trebuie să utilizeze tiazide, deoarece acestea pot declanșa crize prin creșterea uricemiei⁽¹⁴⁾. Nerespectarea acestor precauții pot duce la aritmii, confuzie, tulburări neuromusculare și la agravarea simptomatologiei în bolile metabolice⁽³⁾.

Diureticele de ansă, precum furosemidul, nu sunt recomandate pentru tratamentul hipertensiunii la pacienții care suferă simultan de incontinență urinară, deoarece pot accentua simptomele, prin creșterea volumului urinar și a urgenței micționale. Aceasta poate reduce calitatea vieții și crește riscul de căderi⁽³⁾.

Medicamentele antihipertensive cu acțiune centrală, cum sunt metildopa, clonidina, moxonidina sau rilmenidina, sunt slab tolerate de către vârstnici⁽¹⁵⁾. Acestea acționează prin stimularea receptorilor adrenergici centrali: metildopa și clonidina acționează asupra receptorilor α2-adrenergici centrali, reducând eliberarea de noradrenalină (cu scăderea tonusului simpatic și a rezistenței vasculare periferice), în timp ce moxonidina și rilmenidina stimulează receptorii imidazolinici din trunchiul cerebral (cu scăderea activității simpatice și a presiunii arteriale). Deși pot fi eficiente în anumite situații clinice specifice, aceste medicamente sunt în general slab tolerate de către pacienții vârstnici, la care reacțiile adverse sunt mai frecvente și mai severe. Printre acestea se numără hipotensiunea ortostatică, care crește riscul de amețeli și căderi, sedarea excesivă, somnolența diurnă, dar și tulburările cognitive și episoadele de depresie, care pot compromite autonomia și calitatea vieții. Mai mult, unele dintre aceste medicamente (în special clonidina) pot produce efect de rebound hipertensiv la întrerupere bruscă⁽¹⁰⁾. Profilul lor de siguranță este inferior altor opțiuni antihipertensive moderne la această categorie de vârstă⁽³⁾.

Inhibitoarele enzimei de conversie a angiotensinei și blocantele receptorilor de angiotensină (BRA) nu trebuie administrate pacienților cu hiperkaliemie (K⁺>5,5 mmol/l), deoarece pot agrava dezechilibrul potasic, crescând riscul de aritmii severe sau stop cardiac. Aceste medicamente scad secreția de aldosteron, ceea ce favorizează retenția potasiului. Hiperpotasemia apare mai frecvent la vârstnicii cu insuficiență renală cronică sau la diabetici. De aceea, la inițierea sau în timpul tratamentului cu IECA/BRA, este esențială monitorizarea periodică a funcției renale și a potasiului seric^(3,15).

Antagoniștii aldosteronului, precum spironolactona și eplerenona, nu trebuie administrați împreună cu alte medicamente care economisesc potasiul, cum sunt IECA, BRA, amilorid sau triamteren, în absența unei monitorizări regulate a potasiului seric. Aceste combinații cresc semnificativ riscul de hiperkaliemie severă (K⁺ > 6,0 mmol/l), putând conduce la aritmii ventriculare și stop cardiac. Mecanismul implică inhibarea excreției renale de potasiu: fiziologic, angiotensina II stimulează secreția de aldosteron din glandele suprarenale, iar aldosteronul acționează la nivel renal pentru a promova reabsorbția sodiului și excreția potasiului în tubii colectori; când IECA sau BRA inhibă acest sistem, scade secreția de aldosteron și, ca urmare, excreția renală de potasiu este diminuată. Monitorizarea potasiului este esențială, ideal la inițiere, apoi periodic, cel puțin o dată la șase luni sau mai frecvent, dacă pacientul prezintă factori de risc renal sau metabolic^(3,13).

Inhibitorii fosfodiesterazei de tip 5, precum sildenafil, tadalafil și vardenafil, sunt contraindicați în insuficiența cardiacă severă, mai ales dacă aceasta este însoțită de hipotensiune (tensiune arterială sistolică sub 90 mmHg) sau dacă pacientul urmează tratament concomitent cu nitrați pentru angină⁽³⁾. Aceste medicamente acționează prin vasodilatație periferică, ceea ce poate accentua hipotensiunea deja prezentă și poate duce la colaps cardiovascular. În prezența nitraților, efectul hipotensiv devine sinergic, determinând o scădere bruscă și periculoasă a tensiunii arteriale^(10,13).

Administrarea medicamentelor cunoscute pentru prelungirea intervalului QTc este contraindicată la pacienții cu prelungire demonstrată a intervalului QTc (peste 450 ms la bărbați, peste 470 ms la femei)⁽³⁾. În categoria medicamentelor care prelungesc QT intră antibiotice (quinolone, macrolide), antiemetice (ondansetron), antidepresive (citalopram >20 mg/zi, escitalopram >10 mg/zi, triciclice), stabilizatori ai dispoziției (litiu), antipsihotice (haloperidol, fenotiazine), antiaritmice din clasele IA și III, dar și alte medicamente precum tizanidina, astemizolul sau mirabegronul⁽¹⁶⁾. Prin prelungirea repolarizării ventriculare, aceste medicamente cresc riscul de torsada vârfurilor, o aritmie ventriculară potențial fatală. Vârstnicii sunt deosebit de vulnerabili la aceste reacții, din cauza scăderii rezervelor electroliților (în special potasiu și magneziu), a polimedicației și a scăderii clare a funcției metabolice hepatice și renale^(10,13).

Statinele utilizate în prevenția cardiovasculară primară la persoanele cu vârsta de 85 de ani sau mai mult, care prezintă fragilitate clinică evidentă și o speranță de viață estimată sub trei ani, nu aduc beneficii demonstrate⁽³⁾. Studiile clinice care susțin eficiența statinelor în prevenția primară includ puțini pacienți din această grupă de vârstă și nu oferă suficiente dovezi că tratamentul reduce semnificativ mortalitatea sau morbiditatea cardiovasculară pe termen scurt⁽¹⁷⁾. În plus, riscul de efecte adverse (mialgii, afectare hepatică, interacțiuni medicamentoase) poate depăși beneficiile la această populație vulnerabilă⁽¹⁰⁾.

Administrarea cronică de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sistemice la pacienții cu antecedente de boli coronariene, cerebrovasculare sau arteriale periferice este asociată cu un risc crescut de evenimente trombotice, cum sunt infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral. Mecanismul implică inhibarea ciclooxigenazei-2 (COX-2), ceea ce reduce producția de prostaciclină (vasodilatatoare și antiagregantă) și favorizează un dezechilibru protrombotic. În plus, AINS pot induce retenție hidrosalină și creșterea tensiunii arteriale, agravând riscul cardiovascular global^(3,10,13).

Antipsihoticele utilizate pe termen lung la pacienții cu antecedente de boală cardiovasculară sunt și ele asociate cu un risc crescut de evenimente trombotice. Acest risc este accentuat de efectele adverse metabolice (hiperglicemie, dislipidemie), de efectele proaritmice (prin prelungirea QTc) și de sedarea excesivă, care poate contribui la imobilizare și stază venoasă. Riscul este crescut atât pentru antipsihoticele tipice, cât și pentru cele atipice^(3,10,13).

Utilizarea AINS sau a corticosteroizilor sistemici la pacienții cu insuficiență cardiacă care necesită tratament cu diuretice de ansă este contraindicată. Aceste medicamente pot duce la retenție hidrosalină, reducând eficiența diureticelor și agravând congestia cardiacă. Corticosteroizii pot activa receptorii mineralocorticoizi, favorizând edemul și hipertensiunea, iar AINS reduc perfuzia renală prin inhibarea prostaglandinelor vasodilatatoare, afectând diureza și funcția renală^(3,7,8).

Administrarea de medicamente antihipertensive la pacienții cu stenoză aortică severă simptomatică trebuie evitată, deoarece reducerea presiunii arteriale sistemice poate duce la scăderea perfuziei coronariene și la sincope⁽³⁾. În această patologie, debitul cardiac este fix, iar scăderea postsarcinii prin vasodilatație poate avea efecte periculoase, medicația trebuind administrată cu precauție extremă. Astfel de cazuri pot beneficia de tratament chirurgical (valvuloplastie sau înlocuire valvulară)⁽¹⁰⁾.

Digoxina nu este recomandată ca terapie de primă linie pentru controlul frecvenței ventriculare la pacienții cu fibrilație atrială pe termen lung (mai mult de 3 luni)⁽³⁾. Utilizarea îndelungată a digoxinei a fost asociată cu o mortalitate crescută în unele studii observaționale, mai ales la doze care duc la niveluri serice peste limita terapeutică⁽¹⁰⁾. Blocantele beta-cardioselective (de exemplu, bisoprolol, metoprolol) sunt în general preferate datorită eficienței superioare în controlul frecvenței și profilului de siguranță mai bun⁽¹³⁾.

Medicația sângelui

Administrarea aspirinei în scopul prevenției cardiovasculare primare, adică la pacienți fără antecedente de infarct miocardic, accident vascular cerebral sau boală arterială periferică, nu este susținută de dovezi solide⁽³⁾. Studiile recente arată că reducerea relativ modestă a evenimentelor ischemice este compensată sau chiar depășită de creșterea riscului de sângerare, în special gastrointestinală sau intracraniană. Astfel, la pacienții vârstnici fără istoric de boală cardiovasculară, riscul net al aspirinei în prevenția primară este considerat prea mare pentru a justifica utilizarea de rutină. Excepțiile pot include anumite categorii de pacienți cu risc cardiovascular înalt, unde evaluarea risc-beneficiu este individualizată⁽¹⁸⁾.

Administrarea de aspirină în doză zilnică mai mare de 100 mg pe termen lung nu este recomandată. Efectul antiagregant al aspirinei este atins la doze de 75-100 mg, iar peste această limită riscul de reacții adverse crește, fără a spori eficiența⁽³⁾.

Utilizarea de medicamente anticoagulante sau antiagregante plachetare, precum aspirina, clopidogrelul, antagoniștii vitaminei K (de exemplu, warfarină), inhibitorii direcți ai trombinei (de exemplu, dabigatran) sau ai factorului Xa (de exemplu, apixaban, rivaroxaban), este contraindicată la pacienții cu risc major de sângerare. În această categorie intră pacienții cu hipertensiune arterială severă necontrolată, diateze hemoragice sau sângerări recente semnificative (de exemplu, hemoragii digestive sau cerebrale spontane). În astfel de cazuri, beneficiul anticoagulării este depășit de riscul potențial de hemoragie severă, cu prognostic vital^(3,13).

Administrarea combinată de aspirină și clopidogrel pentru prevenția secundară a accidentului vascular cerebral nu trebuie continuată pe termen lung (mai mult de patru săptămâni), cu excepția pacienților care au avut implantate stenturi coronariene în ultimele 12 luni, prezintă sindrom coronarian acut sau au stenoză carotidiană simptomatică severă. Clopidogrelul, un inhibitor ireversibil al receptorilor P2Y12 de pe trombocite, s-a dovedit eficient în monoterapie, iar dubla terapie antiplachetară crește semnificativ riscul de hemoragii, fără beneficii suplimentare în majoritatea cazurilor de prevenție cerebrovasculară^(3,13).

Combinarea unui antiagregant plachetar (aspirină, clopidogrel) cu un anticoagulant oral (warfarină, dabigatran, rivaroxaban, apixaban) la pacienții cu fibrilație atrială cronică este nejustificată în lipsa unei indicații clare, precum stenturi coronariene recente sau leziuni coronariene semnificative dovedite angiografic. Terapia anticoagulantă singură este suficientă pentru prevenirea evenimentelor tromboembolice la acești pacienți. Asocierea crește riscul de hemoragii majore, fără a aduce beneficii adăugate în protecția cardiovasculară^(3,13).

Administrarea combinată de antiagregante plachetare (de exemplu, aspirină, clopidogrel, prasugrel sau ticagrelor) cu anticoagulante orale (antagoniști ai vitaminei K, inhibitori direcți ai trombinei sau ai factorului Xa) la pacienții cu boală coronariană, cerebrovasculară sau arterială periferică stabilă nu este justificată. În absența unor evenimente recente (de exemplu, sindrom coronarian acut sau stenturi recente), terapia duală nu aduce beneficii suplimentare în prevenirea recurențelor ischemice, însă crește semnificativ riscul de hemoragii majore^(3,13,10).

Ticlopidina nu ar trebui utilizată în niciun context clinic în prezent. Ticlopidina este un antiagregant plachetar de generație mai veche, înlocuită cu succes de clopidogrel și prasugrel, care au eficiență comparabilă sau superioară și un profil de siguranță mult mai favorabil. Ticlopidina este asociată cu reacții adverse hematologice severe, inclusiv neutropenie și purpură trombotică trombocitopenică, ceea ce a dus la abandonarea sa aproape completă în practica clinică actuală^(3,13).

Utilizarea antiagregantelor plachetare (aspirină, clopidogrel) în locul anticoagulantelor orale (warfarină, dabigatran, rivaroxaban, apixaban) pentru prevenția accidentului vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială cronică nu este eficientă. Antiagregantele nu reduc în mod semnificativ riscul de evenimente tromboembolice cardioembolice, iar anticoagularea orală a dovedit superioritate clară în studiile clinice randomizate⁽³⁾.

Continuarea tratamentului anticoagulant (indiferent de clasă: anticoagulante orale cumarinice, inhibitor direct de trombină, inhibitor de factor Xa) pentru mai mult de șase luni după un prim episod de tromboză venoasă profundă, în absența unor factori de risc persistenți (de exemplu, trombofilie, neoplazie, imobilizare cronică), nu aduce beneficii suplimentare demonstrate. În aceste cazuri, riscul de sângerare crește proporțional cu durata tratamentului, fără o reducere semnificativă a riscului de recurență^(3,10).

Similar, tratamentul anticoagulant prelungit pentru mai mult de 12 luni după un prim episod de embolie pulmonară este nejustificat în lipsa unor factori declanșatori persistenți. Terapia anticoagulantă pentru trei-șase luni este suficientă în majoritatea cazurilor neprovocate. Extinderea tratamentului peste un an crește riscul hemoragic, fără a demonstra o reducere semnificativă a mortalității sau recurențelor în studiile disponibile^(3,10).

Utilizarea combinată a antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) cu anticoagulante orale, fie ele antagoniști ai vitaminei K (acenocumarol, warfarină), inhibitori direcți ai trombinei (dabigatran) sau inhibitori ai factorului Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban), este asociată cu un risc semnificativ de hemoragii gastrointestinale majore. Mecanismul implică două căi complementare: AINS afectează integritatea mucoasei gastrointestinale și inhibă sinteza prostaglandinelor protectoare, în timp ce anticoagulantele reduc capacitatea organismului de a controla sângerarea odată ce aceasta apare. Riscul este deosebit de ridicat la vârstnici, mai ales în lipsa unei protecții gastrice cu inhibitori de pompă de protoni sau în prezența ulcerului peptic în antecedente^(3,10,13).

Antagoniștii vitaminei K (adică anticoagulantele orale cumarinice precum acenocumarol sau warfarină) nu mai reprezintă prima alegere în tratamentul anticoagulant al fibrilației atriale, cu excepția situațiilor particulare: prezența unei proteze valvulare cardiace mecanice, stenoză mitrală moderată-severă sau un clearance glomerular estimat sub 15 ml/min/1,73 m². În toate celelalte cazuri, noile anticoagulante orale (NOACs), care includ inhibitorii direcți ai trombinei și ai factorului Xa, sunt preferate. Acestea au eficiență similară cu a warfarinei în prevenția accidentului vascular cerebral de cauză cardioembolică, dar oferă un risc semnificativ mai mic de hemoragii intracraniene, au mai puține interacțiuni medicamentoase și nu necesită monitorizare constantă a INR-ului. De exemplu, studiile ROCKET-AF și ARISTOTLE au confirmat superioritatea profilului de siguranță al acestor agenți față de antivitaminele K^(3,19,20).

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), când sunt administrați împreună cu anticoagulante orale și pacientul are un istoric de hemoragie majoră, cresc semnificativ riscul de sângerare. Aceasta se datorează efectului antiagregant plachetar al ISRS, care reduc recaptarea serotoninei în trombocite, afectând astfel agregarea plachetară. În combinație cu anticoagulante, acest efect poate destabiliza echilibrul hemostatic și facilita apariția sângerărilor, în special gastrointestinale și intracraniene. Pacienții în vârstă, cei cu antecedente de ulcerații, fragilitate vasculară sau cu multiple tratamente cronice, sunt deosebit de vulnerabili. În astfel de cazuri este indicată reconsiderarea tratamentului antidepresiv sau alegerea unei alternative cu profil hematologic mai sigur (de exemplu, utilizarea unor inhibitori de recaptare a noradrenalinei și dopaminei, precum bupropion)^(3,10,13).

Administrarea de anticoagulante orale directe, cum sunt apixaban, dabigatran, edoxaban și rivaroxaban, împreună cu inhibitori ai proteinei de eflux P-gp, crește semnificativ riscul de hemoragii majore. Inhibitorii P-gp, printre care se numără amiodarona, verapamilul, azitromicina, carvedilolul, dronedarona, itraconazolul, ketoconazolul, unele macrolide, chinina, ranolazina, tamoxifenul și ticagrelorul, interferează cu eliminarea anticoagulantelor la nivel intestinal și renal, ducând la creșterea concentrațiilor plasmatice ale acestora. Această acumulare amplifică efectul anticoagulant și reduce controlul hemostatic fiziologic. Monitorizarea atentă și ajustarea dozelor este crucială, iar la pacienții cu risc hemoragic crescut este preferabilă evitarea acestor combinații^(3,10,13).

Terapia hormonală sistemică cu estrogeni sau androgeni este contraindicată la persoanele cu istoric de tromboembolism venos (TEV), deoarece crește semnificativ riscul de recurență. Estrogenii favorizează procesul de coagulare prin modificarea echilibrului factorilor de coagulare (creșterea factorilor II, VII, IX, X și scăderea activității antitrombinei III), precum și prin reducerea activității proteinei S, ceea ce favorizează apariția evenimentelor trombotice, mai ales la pacientele cu predispoziție genetică (de exemplu, mutația factorului V Leiden) sau istoric personal de TEV. Acest efect este accentuat în cazul preparatelor orale, care trec prin metabolizare hepatică de prim pasaj. Androgenii pot induce policitemie, care favorizează staza și hipercoagulabilitatea. La pacienții cu tromboembolism venos anterior, riscul de tromboembolie este crescut, iar terapia hormonală trebuie evitată sau înlocuită cu opțiuni nonhormonale^(3,10,13).

Medicația sistemului nervos central (SNC)

Antidepresivele triciclice inhibă neselectiv recaptarea noradrenalinei și serotoninei. Medicamente precum amitriptilina, imipramina sau nortriptilina sunt inadecvate la pacienții vârstnici cu demență, glaucom cu unghi îngust, tulburări de conducere cardiacă, hipertrofie benignă de prostată (prostatism), constipație cronică, istoric de retenție urinară, căderi recente sau hipotensiune ortostatică⁽³⁾. Acest lucru se datorează profilului anticolinergic pronunțat al antidepresivelor triciclice, care blochează receptorii muscarinici centrali și periferici, agravând aceste afecțiuni. De exemplu, blocarea muscarinică în tractul urinar poate duce la retenție urinară, iar la nivelul intestinului, scăderea peristaltismului poate accentua constipația. La nivelul SNC, pot induce confuzie și delir, în special la pacienții cu demență. De asemenea, antidepresivele triciclice prelungesc intervalul QT și pot provoca aritmii severe la pacienții cu boli de conducere cardiacă^(10,13).

Inițierea tratamentului depresiei majore cu antidepresive triciclice ca primă linie de tratament este contraindicată, mai ales la vârstnici⁽³⁾. Deși sunt eficace, antidepresivele triciclice au un profil de reacții adverse semnificativ mai sever decât inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (de exemplu fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, citalopramul sau sertralina) sau inhibitorii recaptării serotoninei și noradrenalinei (ISRN, precum duloxetina sau venlafaxina). Efectele adverse includ sedare excesivă, tulburări cognitive, hipotensiune ortostatică, cardiotoxicitate și risc crescut de supradozaj fatal. Comparativ, ISRS și ISRN sunt mai bine tolerate, au mai puține efecte anticolinergice și un risc mai mic de afectare cardiacă, fiind astfel recomandate în ghidurile actuale ca tratament inițial, mai ales la vârstnici^(10,13).

Utilizarea inhibitorilor recaptării de serotonină și noradrenalină este contraindicată la pacienții cu hipertensiune arterială severă (presiune sistolică >180 mmHg și/sau presiune diastolică >105 mmHg), deoarece aceste medicamente pot crește suplimentar tensiunea arterială^(3,10,13). Acest efect este mai pronunțat cu venlafaxină, care crește nivelurile sinaptice de noradrenalină, stimulând receptorii alfa-adrenergici periferici și ducând la vasoconstricție și creștere a presiunii arteriale. În cazul pacienților cu HTA necontrolată, utilizarea ISRN poate precipita crize hipertensive sau complicații cerebrovasculare^(10,13).

Antipsihoticele cu efecte anticolinergice moderate până la severe, precum olanzapina, clozapina, clorpromazina, flupentixol, levomepromazina și altele, sunt contraindicate la pacienții cu istoric de simptome de tract urinar inferior asociate hiperplaziei benigne de prostată sau cu retenție urinară⁽³⁾. Aceste medicamente blochează receptorii muscarinici din vezica urinară, reducând contractilitatea detrusorului și crescând tonusul sfincterian intern, ceea ce poate agrava retenția urinară. La bărbații vârstnici, în special, aceste efecte pot duce la retenție urinară acută, care face necesară cateterizarea, putând, de asemenea, crește riscul de infecții de tract urinar^(10,13).

Antipsihoticele utilizate pentru simptomele comportamentale și psihologice din demență nu trebuie menținute la aceeași doză pentru mai mult de trei luni fără reevaluare clinică⁽²⁾. Riscul unei utilizări îndelungate este multiplu: apariția efectelor extrapiramidale (rigiditate, tremor, akinezie), agravarea tulburărilor cognitive și creșterea semnificativă a morbidității și mortalității cardiovasculare. Antipsihoticele, în special cele de primă generație sau cele cu efect anticolinergic marcant (cum sunt risperidona sau olanzapina), pot crește riscul de accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă și aritmii la pacienții vârstnici cu demență. Aceste efecte sunt probabil legate de interacțiuni complexe asupra receptorilor dopaminergici și serotoninergici, de sedarea excesivă și de impactul asupra tensiunii arteriale și ritmului cardiac. Ghidurile internaționale recomandă utilizarea lor doar pe termen scurt și exclusiv în cazuri severe, refractare la alte intervenții nonfarmacologice sau care afectează semnificativ calitatea vieții pacientului ori siguranța celor din jur; utilizarea antipsihoticelor în aceste contexte necesită reevaluare periodică obligatorie^(10,13).

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, administrați la pacienți cu hiponatremie semnificativă (Na⁺ seric < 130 mmol/l), prezentă sau recentă, pot agrava sau declanșa această tulburare electrolitică^(3,10,13). ISRS-urile cresc secreția de hormon antidiuretic (ADH) printr-un mecanism dependent de serotonină, favorizând retenția de apă și scăderea concentrației serice de sodiu (fenomenul poartă numele de sindromul secreției inadecvate de ADH – SIADH). Acest efect este mai frecvent la vârstnici și poate determina confuzie, letargie, convulsii sau chiar comă. Evaluarea electroliților trebuie făcută înainte de inițiere și monitorizată ulterior, mai ales la pacienții fragili sau polimedicați^(10,13).

Administrarea de ISRS la pacienți cu sângerări recente sau active este contraindicată, deoarece aceste medicamente au efecte antiagregante plachetare⁽³⁾. Serotonina este necesară pentru funcționarea normală a trombocitelor în procesul de agregare plachetară, iar ISRS inhibă recaptarea serotoninei în trombocite, ceea ce le reduce capacitatea de agregare. Acest efect este aditiv când se administrează împreună cu anticoagulante sau antiagregante (de exemplu, aspirină sau clopidogrel), crescând riscul de hemoragii gastrointestinale, intracraniene sau postoperatorii. Pacienții cu istoric de hemoragii trebuie atent evaluați înainte de reintroducerea unui ISRS, iar soluțiile alternative terapeutice fără acest efect trebuie luate în considerare^(10,13).

Utilizarea benzodiazepinelor pentru o perioadă mai lungă de patru săptămâni nu este justificată în lipsa unor indicații foarte bine documentate⁽³⁾. Tratamentul insomniei cu benzodiazepine pe termen mai lung de două săptămâni este inadecvat la vârstnici, din cauza riscului crescut de dependență psihică și fizică, precum și a efectelor adverse asupra siguranței și funcționalității pacientului⁽³⁾. Aceste medicamente, prin efectele lor sedative și anxiolitice, pot duce la somnolență diurnă persistentă, confuzie, tulburări de echilibru, căderi și accidente rutiere. Benzodiazepinele pot afecta arhitectura somnului, scurtând somnul cu unde lente și REM, ceea ce duce la un somn superficial, neodihnitor, chiar dacă pacientul doarme mai mult. Sensibilitatea pacienților vârstnici la benzodiazepine este accentuată de modificările farmacocinetice (scăderea clearance-ului hepatic, creșterea timpului de înjumătățire). În plus, utilizarea prelungită duce la dezvoltarea toleranței și dependenței fizice, iar întreruperea bruscă poate provoca un sindrom de sevraj, manifestat prin insomnie, anxietate, iritabilitate și chiar convulsii. Întreruperea unui tratament îndelungat cu benzodiazepine se face treptat, prin reducerea progresivă a dozelor, conform unor protocoale de deprescriere validate. Prin urmare, utilizarea cronică este inadecvată, iar insomniile cronice ar trebui gestionate prin intervenții nonfarmacologice și, dacă este necesar, cu soluții alternative mai sigure^(10,13).

Prescrierea benzodiazepinelor (precum diazepam, lorazepam sau alprazolam) la pacienții vârstnici cu demență în scopul gestionării comportamentului agitat, anxietății sau simptomelor psihotice nu este recomandată, deoarece nu există dovezi solide care să susțină eficacitatea acestor medicamente în această indicație⁽³⁾. Benzodiazepinele acționează ca agoniști ai receptorilor GABA-A, potențând efectul inhibitor al GABA la nivelul sistemului nervos central. Acest lucru duce la sedare, efect anxiolitic și relaxare musculară. Cu toate acestea, la vârstnici, mai ales la cei cu demență, aceste efecte pot agrava tulburările cognitive deja existente, pot accentua confuzia, delirul și scăderea funcției executive, fără a aduce beneficii comportamentale reale. Mai mult, există un risc crescut de reacții paradoxale, cum ar fi agitația, agresivitatea sau hiperactivitatea motorie, ceea ce face tratamentul potențial periculos^(10,13).

Alți agoniști selectivi ai receptorilor GABA-A (Z-drug-urile: zolpidem, zopiclonă, zaleplon), deși au structură chimică diferită de a benzodiazepinelor, acționează în mod similar, având efecte sedative și hipnotice⁽³⁾. Deși sunt percepute ca fiind mai sigure, studiile au arătat că, la pacienții vârstnici, ele prezintă aceleași riscuri ca benzodiazepinele. De asemenea, administrarea pe termen mai lung de două săptămâni poate duce la toleranță și dependență, iar întreruperea poate provoca insomnie de rebound. În plus, efectele lor se pot acumula în contextul metabolizării hepatice lente, întâlnită frecvent la vârstnici, crescând toxicitatea. Astfel, utilizarea cronică a acestor medicamente pentru insomnie este considerată neadecvată și riscantă, fiind recomandate soluții alternative nonfarmacologice (igiena somnului, terapie cognitiv-comportamentală) sau, la nevoie, tratamente cu profil de siguranță superior^(10,13).

Utilizarea antipsihoticelor ca hipnotice este contraindicată, cu excepția cazurilor în care tulburarea de somn este secundară unei psihoze sau simptomelor comportamentale asociate demențelor⁽³⁾. Ele induc somnolență profundă, dar și confuzie, hipotensiune ortostatică, efecte extrapiramidale (cum sunt rigiditatea și tremorul) și cresc semnificativ riscul de căderi. La pacienții vârstnici, aceste reacții adverse sunt frecvente și pot avea consecințe severe, inclusiv fracturi și spitalizări^(10,13).

Fenotiazinele (de exemplu, clorpromazina, levomepromazina, promazina, tioridazina) nu ar trebui utilizate ca tratament de primă linie în psihoze sau simptome noncognitive din demență⁽³⁾. Acestea au efecte sedative puternice și toxicitate antimuscarinică marcantă (uscăciunea gurii, constipație, retenție urinară, confuzie), făcându-le periculoase la pacienții vârstnici. Excepțiile includ utilizarea proclorperazinei ca antiemetic în greață și vărsături, a clorpromazinei pentru sughițuri persistente și a levomepromazinei ca antiemetic în îngrijiri paliative, unde beneficiile depășesc riscurile. În celelalte situații, antipsihoticele atipice (de exemplu, risperidonă în doză mică) sunt preferate, având un profil mai bun de tolerabilitate^(10,13).

La pacienții cu parkinsonism sau demență cu corpi Lewy, utilizarea antipsihoticelor (în special cele de generație veche, cum ar fi haloperidol, sau de generație nouă, cu efect dopaminergic antagonist puternic, precum risperidona sau olanzapina) este contraindicată sau extrem de riscantă. Aceste medicamente acționează prin blocarea receptorilor dopaminergici D2, reducând transmiterea dopaminică în sistemul nervos central. În bolile parkinsoniene, unde deficitul de dopamină este deja prezent, blocarea suplimentară a receptorilor agravează simptomele motorii – tremor, rigiditate, bradikinezie și instabilitate posturală. În demența cu corpi Lewy, pacienții sunt hipersensibili la antipsihotice, iar administrarea acestora poate duce la reacții severe, inclusiv agravarea marcantă a simptomelor motorii, confuzie profundă, sedare excesivă sau chiar catatonie și deces. Clozapina, quetiapina și pimavanserina reprezintă excepții, date fiind că au un profil farmacologic atipic, cu afinitate scăzută pentru receptorii D2 și o tolerabilitate mai bună în acest context neurologic^(10,13).

Folosirea medicamentelor anticolinergice centrale (precum biperiden, orfenadrină, prociclidină sau trihexifenidil) pentru combaterea efectelor extrapiramidale (rigiditate, tremor, distonie) induse de antipsihotice este considerată inadecvată la vârstnici, deoarece ele posedă un risc crescut de toxicitate anticolinergică⁽³⁾. Farmacologic, aceste substanțe inhibă receptorii muscarinici centrali și periferici, reducând tonusul colinergic. La pacienții vârstnici, care au deja un declin fiziologic al neurotransmisiei colinergice, blocarea suplimentară poate duce la confuzie, halucinații, delir, retenție urinară, constipație severă, uscăciunea mucoaselor și chiar căderi. De asemenea, pot accentua declinul cognitiv la pacienții cu demență. De aceea, tratamentul efectelor extrapiramidale la vârstnici se face, în general, prin ajustarea dozei de antipsihotic, trecerea la un antipsihotic cu mai puțin potențial extrapiramidal sau, în cazuri rare, cu doze minime de anticolinergice, doar pe termen scurt și cu monitorizare atentă^(10,13).

În general, la pacienții vârstnici, este recomandată evitarea medicamentelor cu efect anticolinergic puternic, indiferent de indicație, din cauza riscului crescut de toxicitate cumulativă asupra sistemului nervos central și periferic⁽³⁾. Acest efect apare la multe clase de medicamente, inclusiv antihistaminice H1 de primă generație (de exemplu, difenhidramină), antidepresive triciclice (de exemplu, amitriptilină) sau unele antispastice urinare utilizate în incontinența urinară sau vezica hiperactivă (de exemplu, oxibutinină). Mecanismul implică blocarea receptorilor muscarinici, ceea ce duce la uscăciunea gurii, constipație, retenție urinară, vedere încețoșată, dar și la tulburări cognitive, confuzie și delir. La vârstnici, bariera hematoencefalică este mai permeabilă, iar sensibilitatea la aceste efecte este crescută, ceea ce poate contribui la declinul cognitiv accelerat sau la agravarea demenței preexistente^(10,13).

Inhibitorii de colinesterază (donepezil, rivastigmină, galantamină), utilizați în tratamentul demenței Alzheimer, sunt contraindicați la pacienții cu bradicardie persistentă (sub 60 bătăi/minut), bloc atrioventricular sau episoade repetate de sincopă inexplicabilă⁽³⁾. Aceste medicamente cresc activitatea colinergică, inclusiv asupra sistemului nervos autonom, unde pot încetini conducerea electrică prin nodul sinoatrial și atrioventricular. Acest efect poate precipita sincopa și poate duce la căderi sau traumatisme, în special în contextul fragilității cardiovasculare a vârstnicului^(10,13).

Administrarea inhibitorilor de colinesterază împreună cu alte medicamente care induc bradicardie, precum beta-blocantele, digoxina, diltiazemul sau verapamilul, amplifică riscul de tulburări de conducere cardiacă. Efectul sinergic asupra nodului sinusal poate duce la bradicardie severă, bloc AV sau asistolă. Aceste combinații necesită o monitorizare ECG atentă și reevaluarea constantă a frecvenței cardiace și a simptomelor precum amețeala, leșinul sau episoadele de cădere^(3,10,13).

Memantina, utilizată în formele moderat-severe de demență Alzheimer, este contraindicată la pacienții cu epilepsie sau istoric de convulsii. Deși mecanismul principal al memantinei este antagonismul receptorilor NMDA (cu efect neuroprotector teoretic), această acțiune poate destabiliza rețelele neuronale și poate scădea pragul convulsivant, în special la pacienții cu patologie neurologică preexistentă^(3,10,13).

Utilizarea medicamentelor antiepileptice la pacienții vârstnici cu căderi repetate este considerată nepotrivită, exceptând cazurile în care acestea sunt absolut necesare pentru controlul convulsiilor, din cauza efectelor lor asupra sistemului nervos central⁽³⁾. Majoritatea antiepilepticelor (precum fenitoina, carbamazepina, acidul valproic, levetiracetamul sau gabapentina) acționează prin modularea canalelor de sodiu sau de calciu, potențarea activității GABA-ergice ori inhibarea glutamatului, ceea ce reduce excitabilitatea neuronală. Deși utile în prevenirea crizelor, aceste mecanisme induc frecvent efecte depresive centrale, manifestate prin somnolență, amețeli, ataxie, tulburări de coordonare motorie și, uneori, confuzie sau sedare excesivă. La pacienții vârstnici, care prezintă deja un echilibru postural fragil și reflexe întârziate, aceste efecte pot agrava instabilitatea la mers și crește semnificativ riscul de căderi. În plus, multe antiepileptice afectează funcția cerebeloasă, interferând cu controlul mișcărilor fine, iar unele pot duce la declin cognitiv, în special în cazul utilizării cronice sau în doze mari. Farmacocinetica acestor medicamente este adesea modificată la vârstnici din cauza reducerii funcției hepatice și renale, ceea ce crește riscul de acumulare și toxicitate^(10,13).

Utilizarea nootropicelor la pacienții cu demență nu este susținută de dovezi științifice convingătoare⁽³⁾. Substanțe precum Ginkgo biloba, piracetam, modafinil, L-theanina, omega-3 sau plante adaptogene (rhodiola, ginseng) au fost discutate pentru efectele lor pozitive asupra cogniției, însă studiile clinice controlate nu au arătat beneficii semnificative în boala Alzheimer sau alte forme de demență⁽²¹⁾. Mai mult, unele dintre acestea (de exemplu, Ginkgo biloba) pot interacționa cu tratamente anticoagulante și pot induce efecte adverse precum hemoragii sau convulsii⁽¹³⁾.

Levodopa și agoniștii dopaminergici (de exemplu, pramipexol, ropinirol) nu sunt eficienți în tratamentul tremorului esențial benign, iar utilizarea lor în acest context este inadecvată⁽³⁾. Tremorul esențial are o patogeneză diferită de boala Parkinson; el este un tremor de acțiune, predominant postural, în timp ce levodopa este eficientă în tremorul de repaus din boala Parkinson, unde există un deficit dopaminergic striatal. Studiile clinice nu au demonstrat o îmbunătățire semnificativă a tremorului esențial cu tratamente dopaminergice. Mai mult, aceste medicamente pot provoca reacții adverse semnificative, precum greață, halucinații, tulburări de control al impulsurilor și somnolență excesivă, fără beneficiu clar în această indicație^(10,13).

Prescrierea levodopei sau a agoniștilor dopaminergici pentru tratamentul efectelor adverse extrapiramidale cauzate de antipsihotice (de exemplu, rigiditate, tremor, akinezie) sau în forme de parkinsonism indus medicamentos este o practică inadecvată⁽³⁾. Aceste simptome extrapiramidale apar din cauza blocadei receptorilor dopaminergici de către antipsihotice, iar soluția corectă este reprezentată de reevaluarea și reducerea dozei de antipsihotic sau înlocuirea cu un agent cu profil extrapiramidal mai puțin marcant. Administrarea de levodopa în acest context poate exacerba simptomele psihiatrice (prin creșterea dopaminei centrale) și adaugă un risc inutil de efecte secundare dopaminergice. Corectarea cauzei, nu tratarea simptomelor cu alt medicament, este principiul fundamental în aceste cazuri^(10,13).

Antihistaminicele de primă generație (de exemplu, difenhidramina, clorfeniramina sau hidroxizina) nu ar trebui utilizate ca tratament de primă linie pentru alergii sau prurit⁽³⁾. Aceste medicamente au o afinitate crescută pentru receptorii H1, dar și pentru receptorii muscarinici, ceea ce le conferă un profil anticolinergic puternic. Aceste efecte includ somnolență, confuzie, retenție urinară, constipație și risc crescut de căderi, mai ales la pacienții vârstnici. În plus, pot trece bariera hematoencefalică și pot determina sedare profundă sau delir. Antihistaminicele de generația a doua, cum ar fi loratadina, cetirizina sau fexofenadina, sunt preferate, deoarece sunt selective pentru receptorii H1 periferici și au un profil de siguranță mult mai bun, fără efecte semnificative asupra sistemului nervos central^(10,13).

Utilizarea antihistaminicelor de primă generație pentru insomnie este de asemenea contraindicată, din cauza riscului semnificativ de reacții adverse neurocognitive și vegetative⁽³⁾. Sedarea pe termen scurt poate părea benefică, dar, la vârstnici și la pacienții fragili, efectele anticolinergice pot duce la confuzie, căderi, amețeli, retenție urinară și interacțiuni medicamentoase multiple. În plus, aceste medicamente au un timp de înjumătățire variabil și pot determina somnolență reziduală diurnă, afectând funcționarea zilnică. În cazurile în care este necesar un hipnotic pe termen scurt, agoniștii non-benzodiazepinici ai receptorilor GABA-A (de exemplu, Z-drug-urile zolpidem, zopiclonă) sunt mai bine tolerați și mai ușor de gestionat, deși și aceștia necesită prudență și limitarea duratei tratamentului^(10,13).

Utilizarea opioidelor puternice (precum morfina, oxicodona, fentanilul, buprenorfina, diamorfina, metadona, tramadolul, petidina sau pentazocina) administrate oral sau transdermic, ca primă linie de tratament pentru durerea ușoară sau moderată, este considerată neadecvată din punct de vedere clinic și farmacologic⁽³⁾. Conform principiilor scalei analgezice OMS, tratamentul durerii ar trebui să înceapă cu analgezice nonopioide, precum paracetamolul sau AINS, iar opioidele să fie introduse progresiv, doar în cazurile de durere moderată sau severă, refractară la alte clase de medicamente. Opioidele acționează prin agonismul receptorilor opioizi µ din sistemul nervos central și periferic, inhibând transmisia nociceptivă și modificând percepția durerii. În durerea ușoară, beneficiul clinic al acestor substanțe este disproporționat față de riscul de reacții adverse: somnolență, confuzie, amețeli, deprimare respiratorie, toleranță și dependență. La vârstnici, aceste riscuri sunt și mai pronunțate, crescând pericolul de căderi, delir sau internări repetate^(10,13,22).

O altă practică inadecvată este administrarea zilnică, regulată (nu doar la nevoie) a opioidului fără prescrierea concomitentă a unui laxativ, ceea ce duce frecvent la constipație severă, una dintre cele mai frecvente și persistente reacții adverse ale opioidelor⁽³⁾. Acestea reduc motilitatea intestinală prin acțiune asupra receptorilor µ din plexul mienteric al intestinului, ceea ce determină încetinirea tranzitului, absorbția excesivă de apă și formarea unui scaun dur, dificil de eliminat. Fără un laxativ prescris profilactic (cum ar fi lactuloza sau un stimulent precum bisacodilul), pacientul poate dezvolta complicații serioase, cum ar fi impactarea fecală, ileus paralitic sau chiar ocluzie intestinală. Aceasta este o problemă deosebit de gravă la vârstnici și la pacienții imobilizați, la care constipația poate agrava confuzia sau duce la reducerea aderenței la tratament. În constipația severă indusă de opiode la pacienții neoplazici se poate utiliza antagonistul opioidergic metilnaltrexon^(10,13,22).

Utilizarea opioidelor cu eliberare prelungită fără asocierea unui opioid cu acțiune rapidă pentru controlul durerii acute de tip „breakthrough” (apariție bruscă a durerii în ciuda tratamentului de fond) este considerată suboptimală și poate duce la persistența durerii moderate sau severe, cu afectarea marcantă a calității vieții⁽³⁾. Opioidele cu durată lungă de acțiune (de exemplu, fentanil transdermic, oxicodonă cu eliberare prelungită, metadonă) oferă un control constant al durerii, dar nu pot acoperi eficient episoadele dureroase intermitente sau exacerbarile acute. Fără un opioid cu acțiune rapidă, formulat și administrat astfel încât să aibă latență scurtă (de exemplu, fentanil comprimate sublinguale sau spray nazal, oxicodonă cu eliberare imediată), pacientul rămâne vulnerabil la episoade de durere netratată, ceea ce favorizează suferința inutilă și activarea excesivă a sistemului nervos simpatic, cu efecte negative asupra stării generale^(10,13).

Medicamente problematice în disfuncții ale aparatului renal

Odată cu scăderea funcției renale consecutive înaintării în vârstă, este necesară prudență sporită la administrarea multor medicamente excretate renal. Nerespectarea contraindicațiilor și a ajustărilor de doză în cazul insuficienței renale poate crește riscurile asociate acestor medicamente.

Administrarea cronică de digoxină în doze ≥125 µg/zi la pacienții cu o rată estimată a filtrării glomerulare (eGFR) < 30 ml/min/1,73m² este contraindicată fără monitorizarea nivelului plasmatic al digoxinei⁽³⁾. La vârstnici cu insuficiență renală, clearance-ul digoxinei este redus, ducând la acumulare progresivă și la un risc crescut de toxicitate: greață, vărsături, confuzie, halucinații, aritmii ventriculare și chiar stop cardiac. Toxicitatea digoxinică este adesea subdiagnosticată și agravată de hipokaliemie sau hipomagneziemie, frecvente la această populație^(10,13).

Inhibitorii direcți ai trombinei, precum dabigatranul, nu trebuie utilizați dacă eGFR < 30 ml/min/1,73 m², din cauza riscului crescut de hemoragii majore⁽³⁾. Dabigatranul este eliminat predominant renal (circa 80%), iar acumularea sa în contextul funcției renale reduse poate duce la complicații hemoragice severe: epistaxis, hematurie, hemoragii digestive sau intracraniene. Acestea sunt dificil de controlat, din cauza lipsei unor antidoturi universal disponibile în toate centrele și a timpului lung de eliminare la pacienții cu clearance scăzut^(10,13).

Inhibitorii factorului Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) sunt contraindicați la pacienții cu eGFR < 15 ml/min/1,73m², când eliminarea lor este semnificativ compromisă⁽³⁾. Acumularea acestor anticoagulante poate determina sângerări necontrolate, iar eficiența monitorizării este limitată, întrucât nu există teste standardizate de laborator care să reflecte în mod fidel concentrația activă^(10,13).

Administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) la pacienți cu eGFR < 50 ml/min/1,73m² este asociată cu agravarea insuficienței renale, până la insuficiență renală acută⁽³⁾. AINS inhibă sinteza prostaglandinelor renale, necesare pentru menținerea perfuziei glomerulare, în special în condiții de perfuzie sistemică scăzută. La vârstnici cu boală renală cronică, utilizarea chiar și pe termen scurt poate duce la creșterea creatininei, retenție hidrosalină, hipertensiune și necesitatea dializei^(10,13).

Colchicina, medicament cu efect antiinflamator specific în criza de gută, este potențial toxică la eGFR < 10 ml/min/1,73m², când eliminarea renală este aproape complet abolită⁽³⁾. Reacțiile adverse includ diaree severă, mielosupresie, miopatie şi insuficiență respiratorie, uneori cu risc letal. Deoarece colchicina are o fereastră terapeutică foarte îngustă, ajustarea dozei este esențială, iar în insuficiența renală severă este, de regulă, contraindicată^(10,13).

Antidiabeticul metformină este contraindicat dacă eGFR < 30 ml/min/1,73 m² din cauza riscului de acidoză lactică, o complicație metabolică rară, dar potențial letală⁽³⁾. La vârstnici, riscul este accentuat de infecții, deshidratare sau insuficiență hepatică, care pot reduce clearance-ul renal în mod acut. Monitorizarea funcției renale este obligatorie înainte și în timpul tratamentului cu metformină^(10,13).

Antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi (spironolactonă, eplerenonă) sunt contraindicați dacă eGFR < 30 ml/min/1,73m², deoarece reduc excreția renală de potasiu și pot provoca hiperkaliemie severă⁽³⁾. Aceasta poate evolua cu aritmii ventriculare fatale, mai ales la pacienții vârstnici care primesc și IECA, BRA sau AINS. Monitorizarea potasiului este esențială, iar în caz de funcție renală sever afectată, tratamentul trebuie întrerupt^(10,13).

Chimioterapicul antimicrobian nitrofurantoină este contraindicat dacă eGFR (3). La acest nivel de funcție renală, concentrațiile urinare ale medicamentului nu ating valori terapeutice, iar riscul de toxicitate sistemică crește. Pot apărea reacții pulmonare cronice (fibroză), neuropatie periferică și insuficiență hepatică. De asemenea, eficiența antibacteriană este compromisă, ceea ce favorizează rezistența bacteriană^(10,13).

Bisfosfonații utilizați în osteoporoză (de exemplu, alendronat, risedronat, ibandronat) trebuie evitați la pacienții cu eGFR < 30 ml/min/1,73 m², deoarece pot induce insuficiență renală acută prin precipitarea la nivel tubular sau prin efecte toxice directe asupra epiteliului renal^(3,10,13).

Metotrexatul este periculos la eGFR < 30 ml/min/1,73 m², întrucât este eliminat în principal renal, iar acumularea sa duce la toxicitate severă: mielosupresie, pancitopenie, toxicitate hepatică și gastrointestinală. La vârstnici, riscul este amplificat de deshidratare, hipoproteinemie și interacțiuni cu alte medicamente (de exemplu, AINS sau antibiotice). Doza trebuie ajustată potrivit funcției renale și nivelul seric trebuie monitorizat^(3,10,13).

Medicația aparatului gastrointestinal și medicamente problematice la acest nivel

Administrarea de proclorperazină sau metoclopramid ca antiemetice este contraindicată la pacienții cu parkinsonism, deoarece ambele medicamente acționează ca antagoniști ai receptorilor dopaminergici D2, în special la nivelul ganglionilor bazali⁽³⁾. Acest mecanism poate exacerba simptomele bolii Parkinson, precum rigiditatea, bradikinezia și tremorul. În plus, metoclopramidul, prin traversarea barierei hematoencefalice, poate induce reacții extrapiramidale chiar și la persoane fără diagnostic anterior de parkinsonism. Aceste reacții sunt mai frecvente la vârstnici și pot include distonie acută, akatizie și, pe termen lung, dischinezie tardivă, uneori ireversibilă. La pacienții cu tulburări de motilitate gastrică, alternative mai sigure, cum ar fi domperidona (care are efect antiemetic predominant periferic, deoarece glicoproteina P limitează pătrunderea domperidonei în creier), pot fi luate în considerare, cu precauție^(10,13).

Inhibitorii pompei de protoni (IPP), când sunt folosiți la doze terapeutice maxime pentru tratamentul ulcerului gastric sau duodenal necomplicat pentru perioade mai lungi de opt săptămâni, devin potențial inadecvați⁽³⁾. După vindecarea leziunii, doza trebuie redusă sau tratamentul întrerupt, iar în unele cazuri poate fi continuat un antagonist H2 pentru profilaxie minimă. Utilizarea pe termen lung a IPP este asociată cu multiple riscuri: hipomagneziemie, malabsorbție de vitamina B12, infecții enterice (de exemplu, Clostridioides difficile), osteoporoză cu risc crescut de fracturi și nefrită interstițială acută. Aceste riscuri sunt mai pronunțate la vârstnici, care au deja rezerve minerale reduse, absorbție intestinală scăzută și polimedicație^(10,13).

Medicamentele care au ca efect advers inducerea constipației (antimuscarinice sistemice, fier oral, opioide, verapamil, antiacide cu aluminiu) nu trebuie administrate pacienților care suferă deja de constipație cronică, mai ales când există soluții alternative terapeutice mai sigure⁽³⁾. Constipația indusă medicamentos poate duce la complicații semnificative la vârstnici, cum ar fi impactarea fecală, ileus paralitic, confuzie, delir și incontinență paradoxală. De exemplu, opioidele reduc motilitatea intestinală prin activarea receptorilor µ în tractul gastrointestinal, în timp ce verapamilul, prin acțiune asupra musculaturii netede, încetinește tranzitul la nivelul colonului. La pacienții cu istoric de constipație, ajustarea tratamentului este esențială pentru prevenirea complicațiilor^(10,13).

Administrarea de fier oral în doze elementale mai mari de 200 mg/zi (de exemplu, peste 600 mg de sulfat feros) nu este justificată, deoarece absorbția intestinală este saturabilă și nu crește proporțional cu doza administrată⁽³⁾. Dozele excesive cresc doar riscul de reacții adverse gastrointestinale, precum greață, dureri abdominale, constipație, diaree și colorarea închisă a scaunului, fără a oferi un beneficiu terapeutic suplimentar. La vârstnici, tolerabilitatea scăzută a fierului oral determină adesea întreruperea tratamentului, compromițând eficiența acestuia. Dozele fracționate sau administrarea în zile alternative pot îmbunătăți profilul de tolerabilitate și absorbție^(10,13).

Administrarea corticosteroizilor la pacienții cu antecedente de ulcer gastric sau duodenal ori esofagită erozivă implică un risc crescut de recidivă a leziunilor mucoasei⁽³⁾. Corticosteroizii cresc secreția de acid gastric și reduc secreția de mucus protector, iar în prezența unui istoric de ulcer, pot reactiva boala ulcerativă, ducând la sângerări, perforații sau stenozări esofagiene. Acest risc este amplificat dacă pacientul este în vârstă, are un stil de viață sedentar, utilizează concomitent AINS sau este infectat cu Helicobacter pylori. Pentru reducerea acestor riscuri, este recomandată coprescrierea unui IPP pe durata terapiei cortizonice^(10,13).

Utilizarea medicamentelor antiplachetare (aspirină, clopidogrel) sau anticoagulante (warfarină, NOACs) la pacienții cu istoric de sindrom GAVE (ectazia vasculară antrală a stomacului, afecțiune cunoscută și ca „stomac în pepene verde”) este periculoasă, din cauza riscului ridicat de sângerări digestive majore⁽³⁾. Sindromul GAVE este o cauză frecventă de hemoragie digestivă cronică sau acută la vârstnici, caracterizată prin dilatații vasculare fragile în mucoasa antrală gastrică. Anticoagularea într-un astfel de context poate duce la sângerări profunde, la necesitatea transfuziei sau la intervenții endoscopice repetate. Tratamentul sindromului GAVE presupune adesea abordări locale (terapie cu laser) și evitarea agresiunilor sistemice care pot destabiliza mucoasa⁽²³⁾.

Antipsihoticele administrate pacienților cu disfagie prezintă un risc semnificativ de pneumonie de aspirație⁽³⁾. Aceste medicamente induc sedare, reduc coordonarea neuromusculară și pot afecta reflexele de deglutiție, mai ales în rândul pacienților vârstnici, cu boală neurologică sau fragilitate generală. Riscul de aspirație crește și mai mult în cazul formelor parenterale sau orale solide greu de înghițit. Odată aspirat, conținutul alimentar sau medicamentos poate declanșa pneumonie chimică sau bacteriană, o complicație severă și frecventă în geriatrie, adesea responsabilă de spitalizări prelungite și creșterea mortalității^(10,13).

Administrarea de megestrol acetat pentru stimularea apetitului la pacienții subponderali sau cu scădere ponderală neintenționată este o practică riscantă, cu eficiență discutabilă și potențial dăunătoare⁽³⁾. Megestrolul este un progestativ sintetic care poate induce retenție de lichide, hiperglicemie și, mai grav, tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară, mai ales la populația geriatrică cu mobilitate redusă. Dovezile privind beneficiile reale asupra greutății sau stării funcționale sunt limitate, iar unele studii sugerează chiar o mortalitate crescută în rândul celor tratați. În contextul fragilității, riscurile depășesc beneficiile, iar intervențiile nutriționale personalizate sau suportul enteral sunt preferabile⁽²⁴⁾.

Medicația sistemului respirator

Utilizarea teofilinei ca monoterapie în boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este considerată inadecvată, în special la pacienții vârstnici. Teofilina are o fereastră terapeutică foarte îngustă, ceea ce înseamnă că diferența dintre doza eficientă și cea toxică este mică. Nivelurile plasmatice trebuie monitorizate frecvent, întrucât ușoarele variații în metabolism (influențate de vârstă, fumat, interacțiuni medicamentoase) pot duce la toxicitate: tulburări de ritm cardiac, greață, vărsături, convulsii. În plus, eficiența ei ca monoterapie este limitată comparativ cu a bronhodilatatoarelor inhalatorii moderne. Astăzi, terapiile cu beta2-agoniști și anticolinergice cu durată lungă de acțiune sunt preferate datorită eficienței superioare și profilului de siguranță mai bun^(10,13).

Administrarea de corticosteroizi sistemici în locul corticosteroizilor inhalatori ca tratament de fond în BPOC moderat-sever este o practică inadecvată⁽³⁾. Corticosteroizii sistemici (de exemplu, prednison) pot produce, la utilizarea cronică, reacții adverse severe: hiperglicemie, hipertensiune, osteoporoză, cataractă, atrofie musculară, supresie suprarenală și infecții. La vârstnici, aceste efecte sunt și mai pronunțate. Corticosteroizii inhalatori au efecte antiinflamatoare locale, având risc sistemic mult mai redus și sunt indicați în combinație cu bronhodilatatoare pentru prevenirea exacerbărilor. Utilizarea cronică a corticosteroizilor sistemici trebuie rezervată cazurilor refractare sau în tratamentul exacerbărilor acute^(10,13).

Antagoniștii muscarinici cu durată lungă de acțiune, cum sunt tiotropium, aclidinium, umeclidinium și glicopironiu, trebuie utilizați cu prudență la pacienții cu antecedente de glaucom cu unghi îngust sau cu hiperplazie benignă de prostată⁽³⁾. Aceste medicamente au efecte anticolinergice periferice, ceea ce înseamnă că pot agrava glaucomul prin creșterea presiunii intraoculare și pot induce retenție urinară prin relaxarea musculaturii detrusorului^(10,13).

Benzodiazepinele sunt contraindicate la pacienții cu insuficiență respiratorie acută sau cronică, definită prin pO₂ < 8 kPa și/sau pCO₂ > 6,5 kPa, deoarece pot deprima centrul respirator⁽³⁾. Aceste medicamente reduc sensibilitatea centrilor bulbari la nivelul CO₂, cresc riscul de hipoventilație, apnee nocturnă și exacerbare a insuficienței respiratorii. La pacienții cu BPOC avansat sau cu sindrom de hipoventilație, benzodiazepinele pot induce comă hipercapnică sau chiar stop respirator^(10,13).

Medicația sistemului musculoscheletal

Administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene inhibitoare neselective ale ciclooxigenazelor COX1/COX2 la pacienții cu antecedente de ulcer gastric sau sângerări digestive este contraindicată, cu excepția cazului în care se asociază un inhibitor de pompă de protoni sau, mai rar, un antagonist H2⁽³⁾. Toxicitatea digestivă apare prin inhibarea COX-1, responsabilă pentru sinteza prostaglandinelor protectoare ale mucoasei gastrice. În lipsa acestor prostaglandine, riscul de recidivă ulcerativă crește semnificativ, mai ales la pacienții vârstnici, care sunt adesea și polimedicați. Sângerările digestive la această populație pot avea consecințe severe, cu necesar de transfuzie sau chiar risc vital^(10,13).

Utilizarea AINS la pacienții cu hipertensiune arterială severă (tensiune sistolică >170 mmHg și/sau diastolică >100 mmHg) este riscantă, deoarece aceste medicamente pot agrava gestionarea hipertensiunii arteriale⁽³⁾. AINS reduc sinteza de prostaglandine vasodilatatoare la nivel renal, ceea ce determină retenție hidrosalină, creșterea debitului cardiac și vasoconstricție sistemică. La vârstnici, care au deja o rigiditate vasculară crescută și comorbidități cardiovasculare, acest efect poate duce la decompensări hipertensive, insuficiență cardiacă sau accidente vasculare cerebrale^(10,13).

Administrarea timp de peste trei luni a AINS pentru ameliorarea durerii în osteoartrită este nejustificată dacă paracetamolul nu a fost încercat anterior⁽³⁾. Paracetamolul are eficiență similară în formele ușoare-moderate de artroză și un profil de siguranță net superior, fără efecte gastrointestinale sau cardiovasculare semnificative. AINS, deși eficienți pe termen scurt, induc riscuri cumulative de ulcer, sângerare, afectare renală și creșteri de tensiune arterială, toate relevante în contextul pacientului geriatric. Paracetamolul, utilizat corect (sub 4 g/zi), rămâne analgezicul de primă linie în ghidurile internaționale^(10,13).

Corticosteroizii utilizați ca monoterapie mai mult de trei luni în poliartrita reumatoidă nu sunt recomandați⁽³⁾. Deși pot controla temporar inflamația și durerea, nu au efecte modificatoare de boală (DMARD), iar utilizarea cronică se asociază cu reacții adverse sistemice importante: osteoporoză, diabet zaharat, cataractă, atrofie musculară, hipertensiune, imunosupresie. La pacienții vârstnici, aceste riscuri sunt amplificate și trebuie evitate, prin utilizarea unor terapii modificatoare adecvate (de exemplu, metotrexat, sulfasalazină sau biologice), conform ghidurilor reumatologice^(10,13).

Utilizarea corticosteroizilor sistemici în tratamentul osteoartritei, în afara injecțiilor intraarticulare ocazionale pentru durere monoarticulară, este inadecvată⁽³⁾. Osteoartrita este o boală degenerativă, nu inflamatorie sistemică, iar corticosteroizii nu modifică evoluția bolii. În schimb, expun pacientul la riscuri sistemice considerabile, menționate anterior. Pentru durerea localizată, injecțiile intraarticulare pot fi utile pe termen scurt, dar utilizarea sistemică trebuie evitată, mai ales în formele generalizate sau în prezența comorbidităților^(10,13).

Tratamentul pe termen lung (peste trei luni) cu AINS sau colchicină în guta cronică, în condițiile în care pacientul nu are contraindicație la inhibitori de xantin-oxidază (de exemplu, alopurinol sau febuxostat), este inadecvat. AINS și colchicina sunt indicate pentru tratamentul crizelor acute, nu pentru prevenția pe termen lung⁽³⁾. Xantin-oxidaza este enzima responsabilă de formarea acidului uric, iar inhibitorii acesteia reduc nivelul seric de urat, prevenind formarea cristalelor și atacurile recurente. Utilizarea prelungită a AINS sau a colchicinei, în schimb, implică riscuri majore: AINS pot induce ulcer, insuficiență renală și hipertensiune, iar colchicina, în special la vârstnici sau în insuficiența renală, poate provoca toxicitate severă, cu miopatie, supresie medulară, neuropatie periferică și tulburări digestive severe^(10,13).

Administrarea concomitentă de AINS și corticosteroizi la pacienții cu artrită sau reumatism crește considerabil riscul de boală ulceroasă peptică și sângerare digestivă⁽³⁾. Ambele clase de medicamente reduc apărarea mucoasei gastrointestinale: AINS inhibă COX-1, iar corticosteroizii afectează regenerarea epitelială și secreția de mucus protector. Combinația lor are un efect sinergic dăunător asupra mucoasei gastrice și duodenale. La vârstnici, acest risc este amplificat, mai ales în absența unei terapii de protecție gastrică. Complicațiile pot include hemoragii, perforații sau stenozări, necesitând adesea intervenții chirurgicale^(10,13).

Bisfosfonații orali (de exemplu, alendronat sau risedronat) sunt contraindicați la pacienții cu istoric actual sau recent de boli ale tractului digestiv superior (disfagie, esofagită, gastrită, ulcer gastric sau duodenal, sângerare digestivă superioară)⁽³⁾. Aceste medicamente pot irita sever mucoasa esofagiană dacă nu sunt administrate corect (pe stomacul gol, cu apă, în poziție verticală), provocând esofagită, ulcere esofagiene, stricturi esofagiene sau chiar perforații. La vârstnici, unde motilitatea esofagiană este deseori afectată și toleranța digestivă este scăzută, riscul de reacții adverse esofagiene este semnificativ. În astfel de cazuri, se recomandă variante parenterale (de exemplu, zoledronat) sau alte terapii osteoprotectoare^(10,13).

Utilizarea cronică a opioidelor pentru tratarea durerii din osteoartrită este considerată inadecvată⁽³⁾. Studiile arată că eficiența pe termen lung este modestă, în timp ce riscurile sunt substanțiale: dependență fizică și psihologică, constipație severă, confuzie, sedare excesivă, delir, căderi și fracturi, toate cu impact major asupra autonomiei pacientului vârstnic. Opioidele ar trebui rezervate doar pentru episoade acute, de durere refractară, și pentru perioade scurte, preferabil în combinație cu alte măsuri farmacologice și nonfarmacologice. Ghidurile internaționale recomandă evitarea opioidelor ca tratament cronic în osteoartrită, favorizând analgezicele nonopioide, infiltrațiile intraarticulare sau intervențiile de reabilitare^(10,13).

Medicamente care afectează sistemul urogenital

Administrarea de antimuscarinice sistemice (cum sunt oxibutinina, tolterodina, trospium, darifenacina sau solifenacina) la pacienții cu demență sau tulburări cognitive cronice este contraindicată⁽³⁾. Aceste medicamente blochează receptorii muscarinici la nivel central, interferând cu funcțiile cognitive și accentuând confuzia, agitația, delirul și declinul funcțional. Pacienții vârstnici, în special cei cu boala Alzheimer, sunt extrem de sensibili la efectele anticolinergice sistemice, care pot apărea chiar și la doze terapeutice, iar acumularea este mai frecventă la vârstnici, din cauza modificărilor de metabolism și excreție^(10,13).

Utilizarea antimuscarinicelor sistemice la pacienții cu glaucom cu unghi îngust este periculoasă, deoarece aceste medicamente pot precipita o criză acută de glaucom⁽³⁾. Acțiunea lor anticolinergică determină midriază, reducând drenajul umorii apoase, ceea ce duce la creșterea rapidă a presiunii intraoculare. Criza de glaucom acut este o urgență oftalmologică, iar dacă nu este tratată prompt, poate duce la pierderea vederii. La vârstnici, acest risc este adesea subevaluat, deoarece glaucomul poate fi asimptomatic până la o exacerbare severă⁽¹³⁾.

Prescrierea antimuscarinicelor la bărbații cu simptome de tract urinar inferior și hiperplazie benignă de prostată este riscantă când volumul rezidual postmicțional este ridicat (peste 200 ml)⁽³⁾. Antimuscarinicele inhibă contracția detrusorului, ceea ce poate duce la retenție urinară acută, în special în prezența unui obstacol subvezical deja existent. La pacienții vârstnici, retenția urinară poate complica evoluția prin distensie vezicală, infecții de tract urinar, insuficiență renală obstructivă și necesitatea cateterizării cronice. Abordările alternative (cum ar fi blocantele alfa-adrenergice de tip alfuzosin) sunt preferate^(10,13).

Utilizarea antimuscarinicelor sistemice la pacienții cu constipație cronică este contraindicată, deoarece aceste medicamente scad motilitatea intestinală și tonusul muscular de la nivelul colonului⁽³⁾. Prin blocarea receptorilor muscarinici M3 de la nivelul mușchiului neted intestinal, ele agravează constipația existentă, pot induce ileus paralitic sau impactare fecală, ceea ce la vârstnici poate conduce la delir, durere abdominală severă și complicații septice^(10,13).

Blocanții receptorilor alfa-1 (de exemplu, alfuzosin, doxazosin, tamsulosin, terazosin, dar nu silodosin) pot induce hipotensiune ortostatică și sincopă, mai ales la vârstnici, unde mecanismele de autoreglare hemodinamică sunt alterate⁽³⁾. Aceste medicamente induc vasodilatație periferică, scăzând tensiunea arterială brusc la schimbarea poziției. Pacienții cu antecedente de căderi, sincopă sau hipotensiune simptomatică sunt la risc crescut de episoade recurente. Silodosin, care are o afinitate mai selectivă pentru receptorii din tractul urinar inferior, are un profil ceva mai sigur din acest punct de vedere^(10,13).

Mirabegron, un agonist beta-3 adrenergic utilizat în tratamentul vezicii hiperactive, poate crește tensiunea arterială, prin stimularea receptorilor beta din sistemul vascular. De aceea, este contraindicat la pacienții cu hipertensiune severă sau instabilă⁽³⁾. La vârstnicii cu boală cardiacă asociată, această creștere tensională poate fi semnificativă și periculoasă. Monitorizarea tensiunii arteriale este recomandată la inițierea tratamentului și periodic ulterior^(10,13).

Duloxetina, un inhibitor al recaptării serotoninei și nor­adrenalinei, este autorizată pentru incontinența urinară de efort, dar nu este eficientă în formele de incontinență prin imperiozitate sau urgență micțională, în care nu trebuie folosită⁽³⁾. Mecanismul său de acțiune implică creșterea tonusului sfincterelor prin potențarea căilor noradrenergice. În schimb, nu influențează contractilitatea detrusorului hiperactiv, motiv pentru care utilizarea sa în urgența micțională este inadecvată, deoarece poate induce reacții adverse precum greață, amețeli, insomnie sau hipertensiune, fără a aduce beneficii clinice^(10,13).

Tratamentul infecției urinare asimptomatice (bacteriurie fără simptome) nu este indicat, în special la pacienții vârstnici⁽³⁾. Studiile au arătat că antibioterapia în acest context nu reduce complicațiile, dar crește riscul de rezistență bacteriană, reacții adverse medicamentoase și colită cu Clostridioides difficile. Tratamentul antibiotic poate fi adecvat în această situație doar pentru pacienți care urmează proceduri urologice invazive. În rest, monitorizarea atentă și evitarea tratamentului empiric sunt practici recomandate de toate ghidurile internaționale⁽²⁵⁾.

Medicația sistemului endocrin

Utilizarea sulfonilureelor cu timp de înjumătățire lung (de exemplu, glibenclamida, clorpropamida sau glimepirida) la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 este inadecvată, în special la vârstnicii cu funcție renală afectată⁽³⁾. Aceste medicamente stimulează secreția de insulină prin blocarea canalelor de potasiu ATP-dependente de pe celulele beta pancreatice, independent de nivelul glicemiei. Astfel, pot produce hipoglicemie prelungită și severă, deoarece secreția de insulină continuă chiar și când glicemia este scăzută. Timpul lung de eliminare al acestor sulfoniluree accentuează riscul, în special în cazul aportului alimentar neregulat, al insuficienței renale sau al interacțiunilor medicamentoase. Hipoglicemia la vârstnici poate avea consecințe grave (confuzie, căderi, convulsii, comă), motiv pentru care se recomandă soluții alternative mai sigure, precum inhibitorii DPP-4 sau metformina, în lipsa contraindicațiilor^(10,13).

Tiazolidindionele rosiglitazonă și pioglitazonă sunt contraindicate la pacienții cu insuficiență cardiacă din cauza riscului de exacerbare a retenției de lichide⁽³⁾. Aceste medicamente sunt agoniști ai receptorilor PPAR-γ și acționează prin creșterea sensibilității periferice la insulină. Cu toate acestea, ele determină retenție de sodiu și apă la nivel renal, ceea ce poate agrava sau decompensa o insuficiență cardiacă preexistentă, ducând la edeme, dispnee sau internări repetate^(10,13).

În cazul pacienților cu diabet zaharat și episoade frecvente de hipoglicemie, utilizarea beta-blocantelor neselective (precum propranololul sau nadololul) este inadecvată, deoarece acestea pot masca simptomele adrenergice ale hipoglicemiei, cum ar fi tremorul, tahicardia, agitația sau transpirațiile⁽³⁾. Acest lucru face mai dificilă recunoașterea unui episod hipoglicemic și poate întârzia intervenția, crescând riscul de evoluție spre hipoglicemie severă. Mecanismul implică blocarea receptorilor β-adrenergici, care, în mod normal, mediază răspunsul compensatoriu la scăderea glicemiei. Dacă este necesară terapia cu beta-blocante, se preferă formele cardioselective (de exemplu, bisoprolol sau metoprolol), care au un impact redus asupra receptorilor β2 implicați în răspunsul glicemic^(10,13).

Inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză de tip 2 (SGLT2) (de exemplu, canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin sau ertugliflozin) pot fi problematici la pacienții cu hipotensiune simptomatică, deoarece favorizează pierderi de lichide și sodiu prin urină⁽³⁾. Aceste medicamente acționează la nivelul tubului contort proximal renal, inhibând reabsorbția glucozei și sodiului, ceea ce duce la diureză osmotică. În consecință, pot reduce tensiunea arterială, ceea ce este util în unele cazuri, dar la pacienții cu hipotensiune preexistentă sau risc crescut de deshidratare (vârstnici, persoane cu aport scăzut de lichide sau care iau diuretice) pot provoca amețeli, leșin sau sincope. De asemenea, inhibitorii SGLT2i pot crește riscul de infecții urinare și genitale și, rar, de cetoacidoză euglicemică^(10,13).

Administrarea de estrogeni sistemici (oral, transdermic, injectabil) la femei cu antecedente de cancer mamar este contraindicată, deoarece poate duce la recurența bolii⁽³⁾. Din punct de vedere farmacologic, multe forme de cancer de sân, în special cele care exprimă receptori estrogenici (ER+), sunt dependente hormonal. Estrogenii stimulează proliferarea celulelor tumorale sensibile la hormon, inclusiv a celor maligne reziduale, crescând astfel riscul de recidivă. De aceea, la pacientele cu istoric oncologic mamar, terapia hormonală cu estrogen trebuie evitată, iar simptomele din perimenopauză datorate oscilațiilor hormonale bruște sau scăderii estrogenilor (de exemplu, bufeuri, atrofie vaginală) sunt tratate cu alternative nonhormonale sau cu preparate topice cu absorbție sistemică minimă, doar dacă beneficiile depășesc clar riscurile^(10,13).

Terapia hormonală combinată (estrogen + progestativ), utilizată în menopauză pentru ameliorarea simptomelor vasomotorii sau pentru prevenirea osteoporozei, este contraindicată la femeile cu antecedente de boală coronariană, cerebrovasculară sau arteriopatie periferică de tip stenozant⁽³⁾. Aceste paciente au deja o predispoziție la evenimente arteriale trombotice, iar hormonii sexuali, în special estrogenii, pot agrava disfuncția endotelială și favoriza formarea de trombi pe plăcile de aterom instabile. Astfel, riscul de infarct miocardic acut, accident vascular cerebral ischemic sau ischemie periferică acută este semnificativ crescut. Din acest motiv, în cazul pacientelor cu boală cardiovasculară aterosclerotică, terapia hormonală sistemică este evitată, iar dacă tratamentul simptomelor menopauzei este necesar, se preferă strategii alternative cu risc vascular redus^(10,13).

Concluzii

Versiunea a treia a criteriilor STOPP/START oferă un instrument actualizat și extins pentru identificarea medicamentelor potențial inadecvate și a omisiunilor terapeutice la vârstnici, reflectând progresele recente în farmacoterapia geriatriei. Implementarea acestor criterii în practica clinică poate contribui la îmbunătățirea siguranței și eficacității tratamentelor la persoanele în vârstă, reducând riscul de reacții adverse și optimizând rezultatele clinice. Totuși, utilizarea eficientă a acestor criterii necesită integrarea lor în sistemele de sprijin decizional clinic și adaptarea la contextul individual al fiecărui pacient. Astfel, criteriile STOPP/START versiunea a treia reprezintă un pas important în promovarea unei farmacoterapii sigure și eficiente în geriatrie, susținând eforturile continue de îmbunătățire a îngrijirii medicale pentru populația vârstnică.​ 

Autor corespondent: Conf. dr. Cristian‑Daniel Marineci E-mail: daniel.marineci@umfcd.ro

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.